Deze voordracht gaf Harriet Hall tijdens het World Skeptics Congress 2012 in Berlijn.
Complementary and Alternative Medicine (CAM): Fairy Tale Science and Placebo Medicine
Het Voynich-manuscript is een handgeschreven middeleeuwse tekst, geïllustreerd met afbeeldingen van ondere andere planten en astronomische objecten. Het manuscript lijkt voor een belangrijk deel te gaan over recepten met kruiden, hun bereidingswijzen en toepassingen. Lijkt, want de enige aanwijzing daarvoor ligt in die afbeeldingen. De tekst is namelijk tot op heden een onkraakbare puzzel gebleken. Talloze wetenschappers en cryptografen hebben er iets van proberen te maken, maar tevergeefs. De mogelijkheid dat het hele werk een hoax is, werd steeds meer als waarschijnlijk aangenomen. Een maand geleden kwamen onderzoekers van de universiteit van Manchester echter met de resultaten van hun analyse van het intrigerende document: er zijn duidelijk aanwijzingen dat het geen willekeurige verzameling onzinwoorden en zinnen is en dat er dus wel degelijk een boodschap in de tekst verstopt kan zitten. Niet iedereen is echter overtuigd dat die conclusie getrokken kan worden.
Kunsttaal …
Zelfs met een lekenoog valt het op dat de teksten in het Voynich-manuscript veel weg hebben van een echte taal. Er zijn woorden en zinnen van verschillende lengte, korte woordjes lijken vaker voor te komen dan lange en meer van dat soort kenmerken. Het is zeker niet uitgesloten dat hem om een kunsttaal zou gaan, zoiets als Esperanto, maar dan zonder enige relatie met bekende talen. Maar waarom zou iemand in de 15de eeuw die moeite doen voor één zo’n manuscript? Er is immers geen enkel ander document bekend dat in dezelfde ‘taal’ is geschreven. De geschiedenis van het manuscript laat echter zien dat er in de loop van de tijd door verschillende mensen toch behoorlijke bedragen voor zijn betaald om er eigenaar van te worden. Het is genoemd naar Wilfred Voynich die het document in 1912 kocht. De moeite die het gekost moet hebben om het te vervaardigen, kan best een lucratieve bezigheid zijn geweest. Het manuscript is nu eigendom van de Beinecke Rare Book and Manuscript Library of Yale University en kan in zijn geheel online worden ingezien.
In hun recente artikel ‘Keywords and Co-Occurrence Patterns in the Voynich Manuscript: An Information-Theoretic Analysis‘ leggen auteurs Marcelo Montemurro en Damián Zanette (natuurkundigen) uit hoe ze hun analyse hebben uitgevoerd. In het kort komt het er op neer dat je heel precies kijkt naar de verdeling van woorden over de tekst en de onderlinge samenhang. Korte, niet zoveel betekenis hebbende woordjes (als lidwoorden, voorvoegsels e.d.) zullen regelmatig verspreid over de tekst voorkomen, maar woorden met ‘hoge informatiedichtheid’ zullen minder vaak optreden en meestal meer geconcentreerd, binnen een hoofdstuk bijvoorbeeld. De techniek was al gebruikt voor andere teksten en lijkt zinvolle resultaten te geven. In Darwins On the Origin of Species, werden bijvoorbeeld als belangrijkste woorden species,varieties, hybrids, forms en genera aangewezen. De woorden die in het Voynich manuscript als belangrijkste worden gevonden, lijken vaak specifiek bij de verschillende secties van het manuscript terug te vinden te zijn. Het lijkt er dus op dat de verschillende secties over verschillende onderwerpen gaan en dat wijst dus toch op een betekenis in de tekst. Want hoe zou een vervalser in de 15de eeuw met deze geavanceerde analysetechnieken rekening hebben kunnen houden?
… of hoax?
De conclusie van Montemurra en Zanette kreeg meteen stevige kritiek van Gordon Rugg, een onderzoeker die juist de theorie verdedigt dat het manuscript een hoax is. Op zijn weblog heeft hij inmiddels een aantal artikelen geplaatst waarin hij uiteenzet wat er niet aan het verhaal van de onderzoekers uit Manchester klopt. De belangrijkste kritiek komt er op neer dat ze te weinig kennis hebben genomen van wat er al eerder aan onderzoek is gedaan naar het manuscript en dat het feit dat de tekst geen willekeurige reeks woorden lijkt te zijn, niet automatisch hoeft te betekenen dat het dan ook een echte boodschap bevat. Rugg had nu juist laten zien dat met de methode die hij suggereert voor de vervaardiging van zo’n tekst, die eigenschappen als het ware vanzelf optreden.
De methode die Rugg geeft is inderdaad bijna een automatisch proces, er is weinig betekenisvols aan. Je start met een rooster gevuld met zelfverzonnen ‘lettergrepen’. Over dat rooster schuif je een mal en de vakjes die niet afgedekt zijn, vormen telkens je volgende woord. Je kunt nu variëren met diverse mallen en roosters. De vakjes moeten wel een bepaalde verdeling hebben. In de middeleeuwen was de cryptografische kennis wel zo ver dat ze kennis hadden van de meest basale statistische kenmerken van teksten. Dat talen een specifieke verdeling van letters hadden en dat woordlengte op een bepaalde manier varieert, is niet zo lastig te verwerken in zo’n rooster. De hoaxer moet er wel op letten om zijn mal niet op een systematische manier over zijn rooster te schuiven, anders ontstaan er alsnog duidelijke patronen die kunstmatig aandoen.
Bij geheimschriften werden in die tijd dit soort roosters wel gebruikt, dus dat maakt het gebruik ervan bij het vervaardigen van zo’n tekst niet geheel onwaarschijnlijk. Het is wel lastig om er voor te zorgen dat de roosters volstrekt willekeurig worden ingevuld, zeker als je als middeleeuwer nog helemaal niet op de hoogte was van zoiets als ‘true randomness’. Bij het wisselen van rooster verwacht je dan eigenlijk ook wel een verschil in de verdeling van de lettergrepen te kunnen zien. En dat blijkt zo te zijn in het Voynich-manuscript. Veel gebruikte lettergrepen komen door het document heen in verschillende blokken van dichtheid voor. Die toch niet zo willekeurige verdeling vertaalt zich ook in het vaker voorkomen van langere combinaties van die lettergrepen in bepaalde stukken tekst. Rugg stelt dat de effecten die Montemurro en Zanette vinden en toewijzen aan verschillende besproken onderwerpen in de tekst, in feite kunnen wijzen op het gebruik van die verschillende roosters zonder betekenisvolle inhoud. Hij schat dat de hoaxer tussen de zes en tien verschillende roosters heeft gebruikt.
De controverse kan beslecht worden door met de methode van Rugg langere stukken tekst te maken en dan te kijken met de methode van Montemurra en Zanette of je inderdaad hetzelfde soort ‘betekenisvolle’ woorden vindt. Een ander argument dat Rugg noemt, dat erop duidt dat het om een hoax gaat, is het feit dat er geen verbeteringen in de tekst zijn te vinden. Dat is merkwaardig als het om een echte taal zou gaan. Bij het schrijven van zoveel tekst, maakt iedereen wel eens een fout en in andere handschriften tref je die volop aan, vaak verbeterd. Een hoaxer zal echter niet zoveel reden hebben om een fout overgeschreven lettergrepencombinatie van zo’n mal te verbeteren, dat verandert immers niets aan de inhoud die er toch al niet inzat.
Links:
Richtlijnen zijn in de geneeskunde niet meer weg te denken en zij vervullen een uiterst nuttige functie. Artsen kunnen er de stand der wetenschap in vinden en zullen vooral naar richtlijnen grijpen bij aandoeningen die niet direct hun speciale aandacht hebben of waarbij onzekerheid bestaat over de te volgen praktijk. De CBO-richtlijnen komen vrijwel steeds multidisciplinair tot stand, terwijl de huisartsen- en specialistenverenigingen ook hun eigen richtlijnen en standaarden maken.
De neiging om breed draagvlak te creëren leidt er bij de CBO-richtlijnen vaak toe dat ook vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen mogen meedoen en ook werden alternatieve behandelaars meer dan eens toegelaten. Aangezien er door dit beleid niet meer alleen deskundigen in de voorbereidingscommissie zitten, dan liggen problemen echter op de loer. Twee voorbeelden.
Afgelopen februari verscheen de CBO-richtlijn over het chronischevermoeidheidssyndroom CVS en hoewel zij vertegenwoordigd waren in de commissie wezen de patiëntvertegenwoordigers de richtlijn direct af. De patiënten blijven van mening dat er een biologische oorzaak voor CVS bestaat, terwijl die in de wetenschappelijke literatuur niet te vinden is. Men denkt baat te hebben bij supplementen of schrijft chronische infecties toe aan hormonale of immuunstoornissen die nooit zijn gevonden. Dat de richtlijn alleen cognitieve gedragstherapie als behandeling adviseert, daarmee zijn de ME/CVS Stichting en de Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid het eveneens oneens en ze dienden al een protest in bij ZonMW die de totstandkoming van de richtlijn financieel ondersteunde.
Tweede voorbeeld betreft de Ketenzorgrichtlijn Aspecifieke Lage Rugklachten, die in 2010 door het CBO werd opgesteld. In de commissie zaten naast reguliere medici als orthopeden, neurologen, reumatologen en dergelijke ook twee patiëntenorganisaties en twee alternatieve clubs, de Nederlandse Chiropractoren Associatie en de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie. Terwijl de wetenschappelijke literatuur nergens laat zien dat manipulatie van de rug of meer specifiek (zoek de verschillen!) chiropraxie een gunstig effect hebben op deze klachten, stond met de samenstelling van deze brede commissie al vast dat er toch naar een indicatie voor deze krakers gezocht zou moeten worden. De orthopeden en neurologen zullen zich verbeten hebben, maar de richtlijn stelt nu dat bij aspecifieke lage rugpijn, die na 2-3 weken nog niet over is, zowel oefentherapie als manipulatieve therapie kan worden ‘overwogen’, omdat het soms ’kan helpen’. Als lid van een eventueel ‘rugteam’ wordt ook de chiropractor genoemd, maar bij chronische lage rugklachten wordt manipulatie expliciet ontraden, samen met TENS, ruggordels, interferentie, ultrageluid, lasertherapie tractie en massage.
Tuchtrechters en burgerlijke rechters houden erg van richtlijnen, want daaraan kunnen zij makkelijk toetsen of bepaalde behandelingen conform de beroepsstandaard zijn uitgevoerd. En het was daarom hinderlijk dat de Vereniging tegen de Kwakzalverij, tegen wie de Amsterdamse chiropractor Adam Langweiler in mei jl. een kort geding had aangespannen, tegenover de rechter niet kon stellen dat chiropractie in geen enkele officiële richtlijn te vinden is. De advocaat van de chiropractor zwaaide – gelukkig tevergeefs – met voornoemde Ketenrichtlijn en wij wonnen wel, maar dat had – met een minder slimme rechter – ook zo maar anders kunnen aflopen.
MC-columnist en neuroloog Emile Keuter pleitte in Medisch Contact naar aanleiding van de heibel over de CVS-richtlijn tegen het opnemen van patiënten in richtlijncommissies en ik ben geneigd hem gelijk te geven. Ik zou mutatis mutandis ook willen pleiten tegen de toelating van alternatieve genezers in deze commissies: polderen is leuk, maar de negatieve gevolgen zijn beslist niet verwaarloosbaar. Met wetenschappelijke strengheid is uiteindelijk ook de patiënt en zij die risico lopen dat te worden het meest gebaat.
Ruim twee maanden geleden dook er op YouTube een video op over een test in Oeganda waaruit zou blijken dat het beruchte kwakzalversproduct MMS (Miracle Mineral Supplement) heel effectief zou zijn tegen malaria. Ik schreef daarover het blog: Grof schandaal: MMS kwakzalvers doen alsof ze malaria kunnen genezen in Oeganda. Intussen is er het een en ander aan nieuwe informatie naar boven gekomen en een andere video. Daaruit blijkt dat de Ugandan Red Cross Society (URCS) en de Belg Klaas Proesmans, CEO van het Water Reference Center (WRC), deze test wel degelijk georganiseerd hebben. Ze hebben dan wel inhoudelijk afstand genomen van de eerste video en de suggestie dat die zou aantonen dat MMS een medicijn tegen malaria is, maar hoe het nu precies is verlopen, blijft onduidelijk. Volgens mij is het op eerste gezicht overweldigende resultaat van deze proef wel te verklaren zonder tot de conclusie te moeten komen dat iedereen die MMS verwerpt, het toch bij het verkeerde eind heeft gehad.
Gelekte video
De volgende video is volgens de organisatie van Jim Humble, de grote man achter MMS, gemaakt door een Oegandese cameraman in opdracht van Proesmans. De video zou al sinds januari afgeschermd op YouTube staan, maar Proesmans wilde er niets mee doen. Nu is die dus gelekt en voorzien van een voorwoord van Humble en een nawoord van Leo Koehof (die de eerste video produceerde op basis van eigen beelden). Deze video wordt ook weer driftig verspreid via YouTube en Facebook. Met de boodschap dat het Rode Kruis deze simpele behandeling probeert te verdoezelen; onder druk van Big Pharma, natuurlijk.
http://www.youtube.com/watch?v=FrwZN1cPfX8
[Update 21 mei 2019
Bovenstaande video werkt niet meer. YouTube heeft recent heel veel video’s en kanalen die MMS promoten verwijderd (zie dit artikel van Business Insider voor achtergrond). De video is nog wel op andere kanalen te vinden, ook op YouTube.
Ander punt: Leo Koehof blijkt heel recent overleden te zijn, na een kort ziekbed.]
Totstandkoming van de proef
Op zich lijkt het verhaal van Koehof over hoe deze test tot stand gekomen is wel aardig te kloppen. Proesmans heeft zijn connecties met het Rode Kruis, vanwege zijn functie bij het WRC, ingezet om dit allemaal op te zetten, maar het is duidelijk een persoonlijk initiatief geweest. Voor het uitkomen van de tweede video kreeg ik al van Andreas Kalcker, met wie ik in de commentaren onder de eerste YouTube-video in discussie raakte, een conceptplan voor de test toegespeeld: Water Purification Pilot Case – Uganda (pdf). Daarin wordt duidelijk gesproken over het kijken naar de mogelijk positieve effecten van het drinken van met chloordioxide gezuiverd water bij de behandeling van malaria. Het is niet het definitieve, getekende document, maar ik vermoed dat het niet veel zal afwijken. De URCS zal zich nu wel de haren uit het hoofd trekken dat ze zo makkelijk ingestemd hebben.
Het WRC nam uiteindelijk ook afstand (gearchiveerde kopie) van de eerste video met ongeveer dezelfde bewoording als het Internationale Rode Kruis. De verklaring is gedateerd op 24 mei, kort nadat ik met Ruud Koornstra, secretaris van het bestuur van het WRC, over deze kwestie gesproken had. De publicatiedatum is echter 3 juni, net nadat ik Koornstra een reminder had gestuurd om te vragen of hij intussen al wat meer wist. Ik ga er maar van uit dat Proesmans niet erg veel haast maakte met het plaatsen van die mededeling.
Malaria microscopie
Dat MMS echt zou werken is volstrekt niet plausibel, maar dan blijft natuurlijk de vraag hoe we het resultaat dan wel kunnen verklaren. In mijn vorige blog heb ik geopperd dat de quick tests op dag 1 misschien wel helemaal niet werden bevestigd met een normaal bloedonderzoek. Aangezien die quick tests in gebieden waar malaria veel voorkomt, nogal eens fout positieven uitslagen geven, zou dat een verklaring kunnen zijn voor het feit dat alle blood slides de volgende dag negatief waren. Nu duidelijk is dat de URCS toch veel nauwer betrokken was bij de proef dan ik aanvankelijk voor mogelijk hield, lijkt me dit scenario iets minder waarschijnlijk. Er is echter nog wel een andere mogelijkheid, daarvoor moeten we wat beter bekijken hoe dat nu gaat met microscopisch onderzoek van bloed om te bepalen of iemand malaria heeft of niet.
In Basic Malaria Microscopy (pdf) staat dat uitgelegd. Zoals ook in de video te zien, neem je met een vingerprik een druppel bloed af en die smeer je uit op een microscoopglaasje. Normaalgesproken zal er een zogenaamd dikke druppel preparaat worden gemaakt, dat onder de microscoop wordt bekeken. De microscopist zal nu per microscoopbeeld het aantal witte bloedcellen tellen en het aantal parasieten. In een goed beeld heb je iets van 15 à 20 witte bloedcellen. Het preparaat wordt na telling van een beeld iets verschoven om een nieuw beeld te krijgen. Dit gaat in principe door tot er 200 witte bloedcellen geteld zijn. Een schatting voor de parasitemie, het aantal parasieten per microliter bloed, wordt dan gegeven door: aantal getelde parasieten gedeeld door het aantal getelde witte bloedcellen maal 8.000. Die 8.000 is een gemiddelde voor het aantal witte bloedcellen per microliter bloed. Die waarde kan van persoon tot persoon wat verschillen, maar er wordt met deze standaard gerekend. Als je dus met het laatste bekeken beeld bijvoorbeeld op totaal 214 getelde witte bloedcellen uitkwam en 539 parasieten, dan heb je naar schatting 539/214 x 8.000 = 20.150 parasieten per microliter. Dan heb je wel een infectie te pakken, maar nog niet een ernstige; daarvoor zou je er maar liefst 250.000 per microliter moeten hebben (in gebieden waar malaria veel voorkomt, zoals Oeganda).
Het wordt iets lastiger met heel lage aantallen parasieten. Als je de 200 witte bloedcellen hebt gehaald, maar nog minder dan 100 parasieten hebt geteld, moet je eigenlijk doorgaan tot 500 witte bloedcellen. Dat betekent behoorlijk wat meer werk. Om een negatieve uitslag te kunnen geven, moeten er zelfs minstens 100 beelden gezien zijn zonder parasieten. Dat duurt volgens die instructie zeker 10 minuten. En hier begint mijn twijfel of de voorgeschreven procedures in deze proef wel zijn doorlopen. Als er volgens de richtlijnen 154 negatieve uitslagen zijn gevonden, had dat dus ruim 25 uur microscoopwerk in beslag moeten nemen. In de video horen we Proesmans opmerken dat ze op de allereerste dag maar vijf positieve malaria gevallen aantroffen, die dus op dag 2 werden gecontroleerd (eentje was er toen nog niet malariavrij). Het begon dus rustig in het lab, maar op dag 3 tot en met 5 werden er dus 149 negatieve uitslagen vastgesteld. Maar aangezien ik maar één microscoop gezien heb in alle filmpjes, zou dat betekenen dat er meer dan 8 uur per dag continu door die microscoop gekeken zou moeten zijn. Dat lijkt mij erg onwaarschijnlijk.
Wellicht hebben ze zich tevreden gesteld met een beeld of 10, een aantal dat normaalgesproken voldoende is om de ernst van een infectie vast te stellen. Maar dat is dus niet voldoende om iemand echt malaria negatief te verklaren. Misschien is het wel voldoende om in de praktijk te besluiten om niet met behandeling te starten, bij stevige infecties zie je immers veel meer parasieten. In Oeganda loopt 42% van de bevolking rond met parasieten in het bloed zonder er ziek van te zijn, de parasitemie is te laag daarvoor. Nu zijn die quick tests behoorlijk gevoelig (ze meten overigens niet direct parasieten, maar antigenen). Vertaald naar parasitemie komt het er op neer dat ze een infectie van 50 parasieten per microliter nog wel kunnen vaststellen. Omgerekend naar aantal parasieten per microscoopbeeld, is dat ongeveer 0,1 parasiet. Je moet dus behoorlijk wat beelden bekijken om er met redelijke zekerheid één te zien. Aan de andere kant, als je een blood slide bekijkt van iemand, van wie je al weet dat zijn quick test positief was, ga je misschien wel net zo lang door met zoeken, totdat je de eerste parasiet in beeld krijgt.
Als we niet weten of bij beide bloedtesten exact dezelfde procedure is gevolgd, kun je er volgens mij weinig conclusies aan verbinden.Om dit microscooponderzoek goed te kunnen gebruiken, moet je heel precies van te voren vastleggen hoe je de slides beoordeelt en het liefst laat je het doen door laboratorium personeel dat niet op de hoogte is van het resultaat van de quick test. Die voorzorgsmaatregelen lijken me hier niet genomen te zijn, het hele gebeuren wijkt nogal af van wat de WHO voorschrijft om de effectiviteit van antimalaria middelen te bepalen. Een bewijs voor effectiviteit is het zeker niet.
Oegandese Rode Kruis zwijgt vooralsnog
Echt vaststellen wat er nu gebeurd is, kan alleen met het vrijgeven van de data en protocollen door het URCS. Het lijkt me verstandig dat ze dat toch snel doen, nu geven ze alleen maar voer aan complottheorieën. Op mijn mails reageerden ze echter niet. Op een Duitse site staat wel een reactie van Sarah Musisi, Director Health and Care Uganda Red Cross Society (die eerder ook reageerde op vragen van een Spaanse skeptische site):
If what I have written has turned out to portray a bad attitude, I must apologize for that. It was not my intention to do that. All I can say is that the whole video is very unfortunate and worse still that my name is mentioned in it. I still emphasize that URCS does not believe in the treatment of malaria as claimed in that video and we continue to encourage our communities to seek care and treatment from qualified health providers. The issue of the video is being handled by the URCS management and we hope it will removed from the net soon to save people from the lies.
I apologize once again
Sarah Musisi
Op mijn eigen site schreef ik ook een tweetal blogs over deze affaire Fake and Unethical Trial: Video Claims Miracle Mineral Solution Cures Malaria en What did the Ugandan Red Cross Society know about “the ‘miracle’ solution to defeat malaria” Video? Die stukken lokten nogal wat reacties uit van MMS aanhangers. Dat er echt geen enkele serieuze aanwijzing is dat MMS werkt tegen ziektes als malaria, AIDS, kanker, en wat Humble nog meer beweert, wordt wel duidelijk voor iedereen die de uitgebreide site MMS Debunked doorspit.
De XKCD comic van Randall Munroe hebben we al vaker gebruikt. Deze onderstaande spreekt voor zichzelf:
De begeleidende tekst:
Well, we’ve really only settled the question of ghosts that emit or reflect visible light. Or move objects around. Or make any kind of sound. But that covers all the ones that appear in Ghostbusters, so I think we’re good.