Speelt de Q-koortsbacterie verstoppertje?

Tussen 2007 en 2011 werden tienduizenden personen in ons land getroffen door Q-koorts. Zo’n duizend van hen hebben nog steeds klachten die inmiddels met de term ‘Q-koortsvermoeidheids-syndroom’ (QVS) worden aangeduid. Vooralsnog kunnen medici voor deze groep helaas niet veel meer bieden dan cognitieve gedragstherapie, wat meteen verklaart waarom alternatieve behandelaars op dit gebied mogelijkheden zien voor hun soms fantasievolle behandelingen. Een van hen is Leendert Kunst, een 83-jarige alternatieve arts, met zijn autovaccinatietherapie. Hierbij wordt bloed afgenomen van een patiënt dat een tijdje op lichaamstemperatuur wordt bewaard – zodat het helemaal uit elkaar valt – en daarna om de twee weken weer ingespoten bij de patiënt zelf. Beetje vreemd, of niet?

Het Radboud UMC waarschuwde begin 2018 tegen deze behandeling, vooral omdat het bewaren van bloed uiterst zorgvuldig moet gebeuren en dat de risico’s die daaraan verbonden zijn als dat niet onder streng gecontroleerde omstandigheden gebeurt, niet opwegen tegen de vermeende voordelen. Want dat die autovaccinatietherapie zou werken, is uiterst twijfelachtig. Er is in ieder geval nog geen enkel wetenschappelijk bewijs voor. Kunst was verbolgen over de berichtgeving en spande een proces aan tegen het ziekenhuis en internist Chantal Bleeker, die hierover in de media uitspraken had gedaan.

Vorige week besloot de rechter in een tussenvonnis dat het ziekenhuis niet hoeft te rectificeren:

Het ziekenhuis heeft op dit moment voldoende uitgelegd waarom de behandeling gevaarlijk kan zijn. De effectiviteit en veiligheid van de behandeling is nog niet op wetenschappelijk verantwoorde wijze onderzocht. Het ziekenhuis is niet verantwoordelijk voor de wijze waarop haar waarschuwing door de media is gepresenteerd.

Het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde besteedde vorige week ook aandacht aan deze zaak en gaat in meer detail in op die autovaccinatietherapie van Kunst. Het idee berust op de hypothese dat de Q-koortsbacterie, Coxiella burnetii, zich weet te verstoppen als ‘L-vorm’. In die vorm zou de bacterie het immuunsysteem (en antibiotica) van zich af weten te houden, maar toch voor klachten kunnen zorgen. Met de autovaccinatie zou je het imuunsysteem kunnen leren om de bacterie in die L-vorm wel te herkennen, omdat de delen waarin die bacterie door de behandeling uiteen valt wel herkend worden. Of zoiets. Maar met de plausibiliteit lijkt het meteen in het begin al mis te gaan:

Het is echter lang niet zeker dat C. burnetii doorleeft als L-vorm. Kunst publiceerde over de mogelijkheid om bacterieel RNA van levende L-vormen in witte bloedcellen aan te tonen met ‘fluorescent in situ hybridisation’ (FISH). Van der Meer betwist die vondst: ‘De publicatie van Kunst toont niet overtuigend aan dat er specifiek RNA in monocyten bij QVS-patiënten zit – om van levende micro-organismen maar niet te spreken.’ Overigens gebruikte Kunst vóór de FISH-test donkerveldmicroscopie van het perifere bloed om patiënten te selecteren. Van der Meer: ‘Het behoeft geen betoog dat het onmogelijk is C. burnetii hiermee te identificeren.’

Jos van der Meer, emeritus hoogleraar interne geneeskunde, is dus niet bepaald overtuigd door die publicatie van Kunst. Dat artikel is overigens van zeer recente datum, mei 2019, dus van na de aanleiding voor de rechtszaak. Het gaat om: The Presence of Intracellular Coxiellae burnetii as Polymorphic Cell Wall Deficient Bacteria in the Blood of Patients with Q-Fever Fatigue Syndrome Determined Using FISH Technology dat Kunst samen schreef met Gijs Jansen en Bertil de Klyn.
Er vielen mij wat zaken op toen ik het artikel bekeek:

Het is gepubliceerd in Journal of Medical Microbiology & Diagnosis, een tijdschrift uit de stal van OMICS Publishing Group dat bekend staat als een uitgever van rooftijdschriften, predatory open access. De Amerikaans overheid heeft zelfs een rechtszaak aangespannen tegen OMICS vanwege misleiding, onder andere omdat de peer review van de tijdschriften niets zou voorstellen.

Dat laatste verklaart misschien ook meteen waarom het artikel zo snel gepubliceerd werd na inzending: “Received May 07, 2019; Accepted May 23, 2019; Published May 30, 2019”. Lekker vlot.

Derde auteur, Bertil de Klyn, is een 73-jarige arts die werkt via zijn Centrum voor Holistische Geneeskunst waar hij een hele reeks van onzinnige behandelingen in zijn arsenaal blijkt te hebben. Op de site van de Vereniging tegen de Kwakzalverij kwam hij ook al eens langs.

Het onderzoek is uitgevoerd met een apparaat, de Biotrack-MED, waar maar bar weinig over te vinden is. “The analyses were based on patented and proprietary methods and technologies of Biotrack as incorporated in an autonomous analyzer with the brand name Biotrack-MED Mark-2 using standard settings.”  In een presentatie van het bedrijf Biotrack van oktober 2017 [pdf] wordt het analyseren van bloedmonsters op de Q-koortsbacterie nog helemaal niet genoemd. Wel kun je er lezen dat ze bezig zijn met het ontwikkelen “van diagnostiek van pathogenen die een ‘slapende status’ kennen.” wat op de test zou kunnen duiden die ze hier hebben ingezet.
Alleen voor het detecteren van E-coli lijkt er sprake van een onafhankelijke validatie (ISO), maar het lijkt me sterk dat zoiets ook voorafgaande aan het onderzoek gedaan is voor de gebruikte test voor de Q-koortsbacterie, die zou dan in minder dan een jaar ontwikkeld en getest moeten zijn. Of die Biotrack-MED Mark-2 door onafhankelijke wetenschappers is gevalideerd, lijkt me een belangrijke vraag, ook omdat ik vond dat Biotrack nog maar pas een Europese subsidie voor de verdere ontwikkeling heeft binnengesleept.

De tweede auteur van de studie, Gijs Jansen, blijkt werkzaam bij Biotrack en is patenthouder van een aantal apparaten voor analyses van biologische stoffen. Meer dan hetzelfde adres als Biotrack geeft hij echter niet op in het artikel. Dat adres is Agora 4, Leeuwarden, wat misschien verklaart waarom Kunst op zijn eigen website schrijft dat het artikel samen met “Gijs Jansen van laboratorium Agora” tot stand is gekomen. Wie wat achterdochtig ingesteld is, zou evenwel denken dat hier een conflict of interest wordt verzwegen.

Het apparaat maakt plaatjes zoals je er hier rechts een ziet. Je zou de indruk krijgen dat ze daadwerkelijk die L-vormen hebben ‘gezien’ in macrofagen, maar hoe zeker is dat? Mijns inziens is het ook een beetje suf dat ze er geen plaatje van een ‘gezonde’ macrofaag van de controlegroep bij hebben gezet. Het herkennen van deze ‘geïnfecteerde macrofagen’ gaat overigens geheel automatisch in het systeem van Biotrack, daar zit heel wat beeldherkenningsalgoritmen met neurale netwerken achter.

Er staat ook niets over de blindering van de monsters in het artikel (alleen dat ze geanonimiseerd zijn). En we moeten er ook maar helemaal op vertrouwen dat Kunst de selectie precies zo heeft gedaan als ze opschrijven en niet per ongeluk bloed heeft afgenomen bij personen met acute of chronische Q-koorts waarbij het niet zo vreemd zou zijn dat je met deze methode een sterk signaal ziet.

Het artikel meldt aan het einde dat het fiancieel mede mogelijk is gemaakt door de Hubregtse Research Foundation. Dat blijkt een stichting die onderzoek naar allerlei alternatieve behandelingen steunt. Denk dan aan homeopathie, acupunctuur, antroposofische geneeskunde, en ook natuurgeneeskunde, waar dit specifieke onderzoek onder geschaard wordt, wat de enige tot nu toe vermelde publicatie is op de website. Uit de financiële verantwoording valt op te maken dat er over 2017 en 2018 ongeveert 16.500 euro overgemaakt is aan Biotrack.
O ja, die Bertil de Klyn zit in het bestuur van deze stichting.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft zich op het standpunt gesteld dat de methode van Kunst niet onder de wet medisch-wetenschappelijk onderzoek valt en gezien moet worden als een experimentele behandeling, waarbij ze niet hoeft in te grijpen, omdat het – kort door de bocht – niet al te risicovol zou zijn en het al zo lang goed gaat. Die mijns inziens vreemde redenering gaat dan misschien juridisch gezien op voor de behandeling van individele QVS-patiënten door Kunst, maar hier gaat het toch om een onderzoek met wetenschappelijke pretentie. Hoewel het maar om bloedafnames gaat, kan dat volgens mij niet zonder goedkeuring van een medisch ethische toetsingscommissie en van een dergelijke goedkeuring staat niets in het artikel en vond ik ook geen spoor in het register.

Uit de uitspraak van de rechtbank valt op te maken dat Kunst in 2017 eigenlijk had bedacht om samen met het Radboud UMC een onderzoek op te zetten naar zijn autovaccinatiebehandeling. “Jansen  heeft inmiddels een plan opgesteld om vooruitlopend op het eventuele universitaire onderzoek een pilot bij 10 chronische Q-koorts patiënten. Dat definitieve plan komt er één dezer dagen aan en daarvoor bestaat financiële dekking van een onderzoeksfonds. We hebben dan – liefst tegelijkertijd – 10 mensen uit de Q-supportgroep nodig die daaraan willen meewerken.”, schrijft hij aan Alfons Olde loohuis die als huisarts als een van de eerste aan de bel trok ten tijde van de Q-koortsepidemie en nu medisch adviseur van Q-support is. Die moest Kunst echter wat later teleurstellen, want prof Mihai Netea wees de behandeling van de hand: te gevaarlijk, met name vanwege het risico op auto-immuun problemen.

Wel gaf Bleeker begin 2018 in de media aan te willen kijken naar de bruikbaarheid van die FISH-test (die in eigen onderzoek ook wel is toegepast), maar gezien de publicatie van het artikel hebben Kunst cs. daarop niet gewacht en zijn op eigen houtje aan de gang gegaan in de loop van dat jaar.
Uit het artikel wordt niet echt duidelijk of de tien patiënten ook de autovaccinatiebehandeling hebben ondergaan (het onderzoek zelf gaat alleen maar om de mogelijke diagnostische waarde van de test). Er staat: “the administration of antimicrobial agents, and other therapeutic management was controlled by the patient’s physician and not the researchers.”, maar om wat voor antimicrobial agents zou het dan kunnen gaan als het om patiënten gaat met de diagnose QVS, waarvoor immers geen reguliere behandeling in dergelijke vorm bestaat? Toen het opzetten van een gezamelijk onderzoek met het Radboud UMC in 2017 van tafel was geveegd, zocht Kunst begin 2018 wel tien QVS-patienten, die hij aanbood om voor de helft van de kostprijs te behandelen. Zou het misschien toch om dezelfde personen kunnen gaan?

Ik heb zowel Kunst als Biotrack vorige week herhaaldelijk om toelichting gevraagd per mail, maar die mailtjes bleven tot dusver onbeantwoord. (*)

* Aanvulling 29 september 2019

Kunst stuurde alsnog antwoorden op de vragen die ik hem had gesteld. Wat betreft mijns inziens de belangrijkste kwestie – of er medische ethische toetsing vereist is voor zo’n onderzoek – stelt hij: “Ik ging ervan uit, dat een pilot studie als deze, waarbij het alleen gaat om een diagnostische methode, niet WMO plichtig is.” Ik zal die vraag ook nog neerleggen bij de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek.
Het bloed is volgens Kunst afkomstig van patiënten waarbij het Radboud UMC heeft geconstateerd dat (op basis van de meer gangbare serologische tests) er geen aanwezigheid van de Q-koortsbacterie meer kan worden vastgesteld.

Over de publicatie in het tijdschrift schrijft Kunst dat er geen peer review rapporten zijn afgegeven. Onder de indruk van mijn opmerkingen dat er duidelijke redenen zijn om het tijdschrift dubieus te noemen, lijkt hij niet: “de impact ratio is gunstig en rechtszaken zijn er zo veel.” Wat betreft het mogelijke conflict of interest van Jansen laat Kunst het in het midden: “Er is geen conflict of interest vermeld bij het artikel. Dus ook niet dat het er niet is.”

Naschrift 25 november 2019

Het duurde even, maar uiteindelijk kreeg ik vandaag antwoord van CCMO op mijn vragen of het onderzoek van Kunst eigenlijk niet WMO-plichtig was. Omdat het bloed van de patiënten door Kunst afgenomen was “in het kader van klinische diagnostiek”, zou dat deel niet WMO-plichtig zijn. Voor het afnemen van het bloed van de controle groep kon CCMO dat niet bepalen, omdat de herkomst niet duidelijk is geworden. Conclusie: “Als gevolg hiervan hebben we niet kunnen vaststellen of het onderzoek (in zijn geheel) al dan niet WMO-plichtig is.”
Het bevreemdt me wel, blijkbaar is er nu naast de categorieën ‘WMO-plichtig’ en ‘niet WMO-plichtig’ ook onderzoek mogelijk waarvan de status niet vast te stellen is.