Jarenlang betaalde zorgverzekeraar Achmea forse bedragen aan het Medisch Centrum Rhijnauwen (MCR) te Bunnik voor door het MCR gedeclareerde laboratoriumonderzoeken. Totdat de verzekeraar erachter kwam dat deze onderzoeken niet waren aangevraagd door huisartsen – zoals op de declaraties stond – maar door natuurartsen, orthomoleculaire artsen en diëtisten. Onderzoeken aangevraagd door dergelijke behandelaars kwamen volgens de polisvoorwaarden niet voor vergoeding in aanmerking. Achmea begon daarop een civiele procedure tegen het MCR en in mei 2013 stelde de rechtbank al vast dat de verzekeraar de declaraties onverschuldigd betaald had.
In het eindvonnis van 9 juli 2014 heeft de rechtbank vervolgens niet alleen bepaald dat het MCR een bedrag van € 1.313.402,35 (plus enkele duizenden euro’s aan beslag- en proceskosten) terug moet betalen aan Achmea, maar ook dat de beide bestuurders van het MCR persoonlijk aansprakelijk zijn voor dit bedrag. Opmerkelijk feit: de bestuurders hadden betoogd dat Achmea geen schade had geleden. Alternatief werkende artsen zouden volgens hen juist zorgen voor forse besparingen voor zorgverzekeraars, waarbij de bestuurders met de bekende studie van Kooreman en Baars wapperden. Helaas voor hen wilde de rechtbank er niet aan.
Het MCR (“Medische zorg zoals u altijd gewild heeft”) is blijkens zijn website gevestigd op dezelfde locatie als het Europees Laboratorium voor Nutriënten (ELN), Vital Cell Life en het Gezondsheidscentrum Bunnik. “Door de samenwerking met het Europees Laboratorium voor Nutriënten is er de mogelijkheid niet alledaagse onderzoekingen in bloed en urine te laten verrichten”, aldus de website. Om die laboratoriumonderzoeken ging het in de rechtszaak van Achmea tegen het MCR. De rechterlijke uitspraken maken niet duidelijk om welke onderzoeken het precies ging (het waren er honderden), maar het ELN heeft ook een eigen website, die net als die van het MCR nogal gedateerd overkomt. Daar vinden we een heel scala aan testen die door het laboratorium worden uitgevoerd. Het gaat dan om het testen van bloed of urine op de aanwezigheid van spoorelementen, aminozuren, vetzuren en vitaminen, maar ook om testen voor het vaststellen van allergieën, testen voor het detecteren van belasting met zware metalen (o.a. kwik in speeksel-test), testen voor het functioneren van organen en testen voor het opsporen van verstoring van de darmflora. Ook voor testen op de ziekte van Lyme draait het ELN zijn hand niet om.
De casus
Het MCR kreeg veel aanvragen voor laboratoriumonderzoek van natuurartsen, orthomoleculaire artsen en diëtisten. Het laboratoriumonderzoek werd uitgevoerd door het ELN en door het MCR via een factoringbedrijf (Mediparc) gedeclareerd bij Achmea. Op basis van de overeenkomst tussen het MCR en Achmea mocht het MCR het aanleveren van declaraties uitbesteden aan een derde partij, maar de overeenkomst bepaalde tevens dat de zorgaanbieder zelf te allen tijde verantwoordelijk en aansprakelijk bleef voor de declaraties. Verzekerden van Achmea konden aanspraak maken op vergoeding van de kosten voor laboratoriumonderzoek mits dit was aangevraagd door huisartsen, bedrijfsartsen, verloskundigen of medisch specialisten. Bij de declaraties van het MCR leek deze voorwaarde geen problemen op te leveren: op de declaraties stond vrijwel altijd dat de onderzoeken waren aangevraagd door huisartsen. Kennelijk begon Achmea eind 2009 toch nattigheid te voelen. De verzekeraar voerde een steekproef uit onder 51 willekeurige verzekerden die aan een door het MCR gedeclareerd laboratoriumonderzoek waren onderworpen. Achmea stelde daarop vast dat in slechts 4% van de gevallen laboratoriumonderzoek was gedeclareerd dat volgens de polisvoorwaarden voor vergoeding in aanmerking kwam.
Zo ging een balletje rollen, dat leidde tot een claim van Achmea (aanvankelijk ruim 2 miljoen euro) vanwege ten onrechte betaalde declaraties en uiteindelijk een rechtszaak, die op 9 juli 2014 voorlopig geëindigd is met een forse overwinning van de verzekeraar. Het MCR moet € 1.313.402,35 plus beslag- en proceskosten betalen, al is het vonnis op dit punt voor een groot deel niet uitvoerbaar bij voorraad verklaard omdat dat tot het faillissement van het MCR zou kunnen leiden en het centrum dan zijn hoger beroep niet meer zelf zou kunnen bekostigen (r.o. 3.11 van het eindvonnis). Met andere woorden, er hoeft pas betaald te worden als ook het hoger beroep verloren wordt.
Bijzonder is dat ook de bestuurders van het MCR – een stichting – door de rechtbank aansprakelijk worden gehouden voor de door Achmea geleden schade, en nog wel hoofdelijk ook (i.e. beiden kunnen voor het volledige bedrag worden aangesproken). Bestuurdersaansprakelijkheid bestaat daar waar de bestuurders van een rechtspersoon een ernstig verwijt van bepaalde wanpraktijken kan worden gemaakt. Een groot deel van het eindvonnis gaat over de vraag of de bestuurders inderdaad een ernstig verwijt kan worden gemaakt. Het is nogal een lang verhaal (r.o. 3.14-5.16 van het eindvonnis), maar in het kort komt het hier op neer: de rechtbank constateert dat een andere grote zorgverzekeraar (CZ) al eens contact met het MCR had opgenomen over declaraties waarop ten onrechte “huisarts” vermeld stond en dat had ertoe moeten leiden dat de beide bestuurders gingen onderzoeken hoe het stond met declaraties bij andere zorgverzekeraars. Dat hebben zij echter nagelaten, waardoor het factoringbedrijf declaraties met de veldcode “huisarts” bleef versturen, hetgeen in een zeer groot aantal gevallen in strijd met de waarheid was. Dat kan hen ernstig verweten worden en de bestuurders draaien daarom op voor de door Achmea geleden schade van ruim 1,3 miljoen euro. Overigens onderzoekt het Openbaar Ministerie nog of de declaraties opzettelijk verkeerd zijn ingevuld (zie ook dit artikel).
Kostenbesparingen door alternatieve artsen?
Achmea had aangevoerd dat de kosten van het MCR voor laboratoriumonderzoeken gemiddeld drie keer zo hoog waren als het landelijk gemiddelde (tussenvonnis, r.o. 6.17). De bestuurders meenden echter dat Achmea juist blij moest zijn met al die laboratoriumonderzoeken verricht op verzoek van de genoemde natuurartsen, orthomoleculaire artsen en diëtisten. Die leiden volgens wetenschappelijk onderzoek immers juist tot flinke kostenbesparingen voor zorgverzekeraars:
“5.17. Volgens [gedaagde 1] heeft Achmea geen schade geleden. In verband daarmee betoogt hij dat in zijn algemeenheid door MCR laboratoriumonderzoeken worden gedaan van patiënten met langdurige klachten die de huisartsen of medisch specialisten niet (geheel) kunnen oplossen. Na onderzoek bij MCR en de daaropvolgende zorg verminderen de klachten en kan het traject bij de medisch specialist worden beëindigd of verminderd, wat een forse besparing voor de zorgverzekeraar oplevert. Dit blijkt volgens MCR uit wetenschappelijk onderzoek. Daarom moet Achmea volgens [gedaagde 1] specificeren welke kosten aan de betreffende verzekerden zijn betaald die betrekking hebben op een laboratoriumonderzoek en welke kosten anders zouden zijn gemaakt.
5.18. Het argument van [gedaagde 1], verband houdend met de besparing van kosten door Achmea, slaagt niet. Ter onderbouwing van zijn standpunt heeft [gedaagde 1] een artikel overgelegd van [X] en [Y] gepubliceerd op [link] op 22 juni 2011. In dit artikel, met de titel “Patients whose GP knows complementary medicine tend to have lower cost and live longer”, concluderen de auteurs dat patiënten van wie de huisarts (‘general practitioner’) aanvullende training heeft op het gebied van complementaire en alternatieve geneeskunde (‘complementary and alternative medicine’) 0 tot 30% lagere zorgkosten hebben, afhankelijk van de leeftijdsgroep en het type complementaire en alternatieve geneeskunde. De drie voornaamste stromingen hierin zijn volgens de auteurs antroposofische geneeskunde, acupunctuur en homeopathie. Een eerste punt dat opvalt is dat de onderzoekers zich hebben beperkt tot huisartsen met aanvullende training op een van deze drie terreinen. Vaststaat dat alle laboratoriumonderzoeken waarover het in dit geding gaat afkomstig zijn van niet-huisartsen. Al op grond hiervan faalt het besparingsargument van [gedaagde 1]. Verder concluderen de auteurs dat de resultaten van hun onderzoek niet kunnen worden gegeneraliseerd omdat het onderzoek zich heeft beperkt tot één zorgverzekeraar, actief in een beperkt gebied in Nederland, en tot een klein aantal huisartsen met de hiervoor genoemde aanvullende training. Ook merken de onderzoekers op dat zij niet alle gegevens hebben gebruikt die nodig zijn om een optimale vergelijking te maken van de kosteneffectiviteit en dat een groot aantal onderwerpen nader moet worden onderzocht. Andere resultaten van soortgelijke onderzoeken zijn door [gedaagde 1] niet overgelegd. Dat Achmea kosten heeft bespaard op de wijze zoals [gedaagde 1] betoogt kan dus niet worden aangenomen.”
Hoewel de auteurs van het onderzoek Patients whose GP knows complementary medicine tend to have lower cost and live longer merkwaardig genoeg geanonimiseerd zijn, is hun identiteit gemakkelijk te achterhalen. Het gaat om de onderzoekers Peter Kooreman en Erik Baars, beiden met antroposofische sympathieën. Hun onderzoek verscheen pas eind 2012 in het European Journal of Health Economics, maar was daarvoor al meer dan twee jaar beschikbaar via internet, o.a. via de eigen website van Kooreman, die om die reden ook als [link] zal zijn weergegeven in het vonnis. Cees Renckens en Jan Willem Nienhuys leverden in juni 2010 al stevige kritiek op het onderzoek en hier op Kloptdatwel? verscheen in mei 2013 een uitgebreid commentaar van Pepijn van Erp. Een vervolgonderzoek van Kooreman en Baars werd eveneens door Pepijn bekritiseerd. En ten slotte reageerden ook in het European Journal of Health Economics zelf enkele critici (zie ook hier).
Ik zal de genoemde kritiekpunten hier niet herhalen; de lezer zij verwezen naar de relevante artikelen. Wel is het misschien nog aardig op te merken dat de rechtbank kennelijk denkt dat uit de studie van Kooreman en Baars volgt dat patiënten van alternatieve huisartsen 0 tot 30% lagere zorgkosten hebben. Dat schrijven de onderzoekers inderdaad, maar Pepijn van Erp liet in zijn eerste artikel al zien dat hun eigen tabellen uitwijzen dat het eerder -47 tot 30% is. Jongeren waren bij de homeopaat aanzienlijk duurder uit (47% duurder) en 75-plussers kunnen beter niet naar de acupuncturist (16% duurder)! Zorgverzekeraars van 50-74-jarigen zullen op hun beurt weer niet staan te juichen bij de keuze voor een antroposofische huisarts: bijna 8% duurder. Ik verzin het niet: dit volgt allemaal uit de tabellen van Kooreman en Baars. Voor wat die waard zijn natuurlijk.
Ook de terughoudendheid die de rechtbank bij de onderzoekers meent te bespeuren lijkt me niet helemaal terecht. Was het immers niet Kooreman die nog vóór publicatie van het onderzoek in de Volkskrant repte van “spectaculaire” kostenverschillen die “niet te verwaarlozen zijn, zeker met het oog op de stijgende zorguitgaven”? In datzelfde stukje trouwens ook de idiote constatering van Kooreman dat een antroposofische arts “minder snel [zal] adviseren een kind in te enten tegen de bof en mazelen. Hij gelooft dat het goed is voor de opbouw van het immuunsysteem om die ziekten door te maken, wat de latere kans op ziekte doet verkleinen.” Tsja, als je op basis van je geloof mensen belangrijke zorg onthoudt, kun je inderdaad flink besparen…
Slot
De rechtbank kon het beroep op de studie van Kooreman en Baars gemakkelijk pareren door erop te wijzen dat die studie op huisartsen zag, terwijl het in de casus van het MCR in de meeste gevallen juist niet om huisartsen ging. Een van de bestuurders heeft al aangekondigd in hoger beroep te gaan en blijkens zijn toelichting tegenover RTL Nieuws zal het argument van “alternatieven leveren zorgverzekeraars besparingen op” ook daar waarschijnlijk gevoerd worden:
“Wij doen veel met voeding, allemaal wetenschappelijk onderbouwd. De politiek wil dat ook van zorgverleners, om te voorkomen dat de zorgkosten verder stijgen.”
Het argument van de vermeende besparingen door alternatieve artsen is dankzij het onderzoek van Kooreman en Baars erg populair in alternatieve kringen. Het Patiënten Platform Complementaire Gezondheidszorg deed er vorig jaar in een open brief aan minister Schippers bijvoorbeeld gretig een beroep op. De beroemdheden die de brief medeondertekenden waren er blijkbaar niet van op de hoogte dat de studie van de beide onderzoekers tamelijk pover is en zeker geen verstrekkende conclusies over kostenbesparingen rechtvaardigt. De uitspraak van de rechtbank in de zaak van het MCR biedt gelukkig een mooie kapstok om dat laatste nog eens uitdrukkelijk onder de aandacht te brengen.
Verder lezen:
Op de website van de Vereniging tegen de Kwakzalverij zijn eerder drie artikelen over deze zaak verschenen (1, 2, 3).
Steun Kloptdatwel
Waardeer je dit artikel? Je kunt onze site steunen met een financiële bijdrage. Dat waarderen wij dan weer! Een donatie kun je doen via dit betaalverzoek (of klik op de afbeelding hiernaast).
NB de rekening staat op naam van Maarten Koller, formeel eigenaar van deze site.
Ik weet nooit goed hoe ik juridische stukken moet interpreteren.
De zin in r.o. 5.18 “concluderen de auteurs dat patiënten van wie de huisarts [etc]” suggereert slechts dat dit de opinie is van de bewindvoerders van ELN.
Bij de rechter is “feit” al hetgeen door de ene partij wordt gesteld en niet weersproken is door de andere partij. Kennelijk heeft Achmea niet de moeite genomen die 30% te weerleggen. Hadden ze dat wel gedaan of geprobeerd, dan had de rechtbank zich over dat geschil moeten buigen.
De redenering van ELN is om een andere reden merkwaardig. Die ELN-onderzoeken hebben niets met homeopathie / antroposofische geneeskunde / acupunctuur (HAA) te maken. Kernpunt van de homeopathie is bijvoorbeeld dat uitsluitend de door de patiënt zelf gerapporteerde subjectieve ervaringen van belang zijn, niet alleen die verband houden met de ziekte zelf, maar met de hele levensstijl en dagelijkse gewoonten. Voor zover ik kan beoordelen heeft ELN niet aangetoond dat hun onderzoeken een essentieel onderdeel zijn van de HAA. In feite worden dit soort onderzoeken vaak gedaan door natuurartsen, orthomoleculaire praktizijns en dergelijke. Dat zijn beroepsbeoefenaars die zich van een veelheid aan technieken bedienen, en soms zowel HOMEOpathie (HOogverdunde MEdische Onzin) als ORThomoleculaire behandelwijze (Overdosis Ridicale Troep) toepassen, en als dat niet helpt gaan ze prikken of passen elektroacupunctuur (= elektronisch wichelen) toe.
Ik stel me even voor dat dat een arts (die geen cardioloog is) behandelingen of middelen voorschrijft onder het voorwendsel dat hij of zij cardioloog is, en dat de verzekering dit niet accepteert. Dan kan die arts zich toch niet verdedigen met het argument dat cardiologen gemiddeld heel veel belasting betalen en dus …
Ik mis in het argument van de rechtbank dat het onderzoek van K&B niet ging over artsen die systematisch grote hoeveelheiden ELN-achtige tests laten doen. Wél dat het ging over artsen uit het bestand van maar één verzekeraar, wat volgens mij minder relevant is dan het gegeven dat het over een totaal andere groep alto’s ging.
Ik vermoed dat rechters voor al hun rechtsoverwegingen put uit wat de partijen aanvoeren zonder zelf na te denken anders dan hoe hier iets juridisch van te maken. Het sterke punt van Achmea is natuurlijk dat het bij K&B over huisartsen ging. Dat heeft de rechtbank goed gezien.
In zaken als deze zullen de procespartijen honderden pagina’s aan documenten hebben ingeleverd. Maar een klein deel van de inhoud daarvan komt expliciet aan de orde in de uiteindelijke uitspraak. De rechtbank zegt in r.o. 3.18 ook dat zij de stellingen van partijen zal bespreken “voor zover zij die van belang vindt”.
Nu stelt de rechtbank in r.o. 5.16 vast dat de bestuurders persoonlijk aansprakelijk zijn. Achmea had al – jegens het MCR – gemotiveerd gesteld dat haar schade 1,3 miljoen euro betrof en dat bedrag gedetailleerd uitgesplitst (r.o. 3.1). De bestuurders moeten die schade vervolgens gemotiveerd betwisten. Dat doen ze met een beroep op Kooreman en Baars (K&B). Hoe gedetailleerd dat beroep was, kunnen we op basis van het vonnis niet vaststellen. Misschien hebben ze alleen het artikel uitgeprint en ingeleverd met de mededeling “hier staat in waarom wij Achmea juist kosten hebben bespaard”. We kunnen ook niet vaststellen of Achmea op het beroep op K&B heeft gereageerd, dan wel heeft kunnen reageren. De laatste stukken in het geding zijn akten van de bestuurders van 5 maart 2014. Daar zou hun beroep op K&B in kunnen hebben gestaan. Hoe dit ook zij, de rechtbank kon het beroep op K&B gemakkelijk en ook zonder inbreng van Achmea van de hand wijzen omdat die studie – wat daar verder ook van zij – over huisartsen ging. Ik denk dat de impliciete conclusie van de rechtbank daarmee is dat Achmea haar schade gemotiveerd heeft onderbouwd en de bestuurders onvoldoende gemotiveerd hebben betwist dat die schade 1,3 miljoen euro was.
Het is overigens misschien maar goed dat de rechtbank niet echt inhoudelijk naar de studie van K&B hoefde te kijken. Er zijn nog wel eens magistraten uitgegleden over het beoordelen van wetenschappelijke artikelen en boeken. Ik denk aan het Hof Amsterdam, dat meende dat de VtdK een orthomanuele arts geen kwakzalver mocht noemen, mede omdat uit een tot economisch proefschrift omgebouwde enquête van twee fans van genoemde arts was gebleken dat twee van de drie patiënten zeiden baat te hebben bij een orthomanuele behandeling. Die uitglijder werd gelukkig in cassatie gecorrigeerd.
Als een rechter niet ingaat op feiten die niet door de tegenpartij worden betwist, hoe gaat dat dan als bijvoorbeeld partij A zegt dat de aarde plat is en partij B gaat daar niet tegenin?
Mag de rechter dan zijn eigen verstand gebruiken en uitspreken dat dat onzin is of wordt een rechter geacht zich er dan niet over uit te laten?
Ja, de rechter mag dan zijn eigen verstand gebruiken. Of juridisch gezegd, de civiele rechter mag “feiten of omstandigheden van algemene bekendheid, alsmede algemene ervaringsregels” gebruiken voor zijn beslissing, ook al is daar geen beroep op gedaan door de procespartijen. Het is een feit van algemene bekendheid dat de aarde niet plat is, dus de civiele rechter zal een vordering gebaseerd op die stelling per definitie afwijzen.
Sowieso is de civiele rechter minder lijdelijk geworden dan pakweg 50 jaar geleden. Hoofdregel is nog steeds dat als partij A iets stelt en partij B dat niet of niet voldoende betwist, de rechter het “feit” voor waar moet aannemen. Maar daar zijn wel diverse uitzonderingen op, bijvoorbeeld de genoemde regel van “feiten van algemene bekendheid”. Als partij B überhaupt niet komt opdagen, moet de civiele rechter de vordering toewijzen “tenzij deze hem onrechtmatig of ongegrond voorkomt”, wat ook weer een mogelijkheid voor een marginale juridische en feitentoetsing biedt. Bovendien mag de civiele rechter niet-betwiste feiten niet voor waar aannemen als dat bijvoorbeeld consequenties heeft die strijden met dwingend familierecht of dwingend arbeidsrecht.
Daarnaast zijn in de jurisprudentie verfijnde bewijsregels ontwikkeld. Hoofdregel is nog steeds “wie eist, bewijst”. Maar je moet wel gemotiveerd eisen. Anders voldoe je niet aan je stelplicht. Je kunt bijvoorbeeld niet zeggen “ik heb 1,3 miljoen euro schade geleden” zonder dat bedrag te onderbouwen. En de wederpartij kan als gezegd niet zeggen “je hebt geen schade geleden, want K&B zeggen dat”. Dat is dan weer onvoldoende betwisting. De rechter kan afwijken van de regel “wie eist, bewijst” als daar een bijzondere aanleiding voor is. Bijvoorbeeld als bepaalde voor de eis noodzakelijke documenten juist bij de gedaagde liggen. Of als de gedaagde risicovolle handelingen heeft verricht die de kans op bepaalde schade bij de eiser met zich meebrengen.
Voorbeeld: A slipt met zijn motor. B heeft het achterwiel van die motor ondeugdelijk gerepareerd, waardoor het risico op slippen duidelijk is verhoogd. A zegt dat hij is geslipt als gevolg van de ondeugdelijke reparatie, B zegt dat A gewoon een slechte chauffeur is. Normaal gesproken zal de bewijslast bij A liggen, maar waarschijnlijk zal de civiele rechter die bij B leggen omdat hij door de ondeugdelijke reparatie een risico op slippen heeft gecreëerd. Hij moet dat maar bewijzen dat A is geslipt door eigen onkunde.
Maar terug naar de platte aarde. De civiele rechter zal daar tegenin gaan. De bestuursrechter en de strafrechter zullen dat a fortiori doen, want die zijn sowieso minder lijdelijk dan de civiele rechter. Logisch, want de ongelijkheid tussen procespartijen is daar doorgaans groter. De bestuursrechter moet ambtshalve rechtsgronden aanvullen, ook al hebben partijen er geen beroep op gedaan. Dus als een bestuursorgaan en een burger kibbelen over de rechtmatigheid van een besluit, moet de bestuursrechter ambtshalve toetsen of het bestuursorgaan überhaupt wel bevoegd was tot het nemen van een besluit, ook al gaat het bestuursorgaan daar zonder meer vanuit en heeft de burger dat niet betwist. De bestuursrechter mag ook feiten aanvullen. De strafrechter is – in elk geval op papier – nog strenger. Die mag pas veroordelen als een ten laste gelegd feit niet alleen wettig, maar ook overtuigend bewezen is. Als de rechter wel de bewijzen heeft, maar het verhaal niet gelooft, moet hij vrijspreken. Wat natuurlijk niet uitsluit dat hij hier vreselijk kan dwalen.
Alle rechters hebben dus mogelijkheden om niet zonder meer uit te hoeven gaan van niet-betwiste feiten. Dat neemt natuurlijk niet weg dat het heel verstandig is om door de wederpartij gestelde feiten wel degelijk te betwisten. We hebben het al eens gehad over chiropractors die BTW-vrijstelling eisten. De staat reageerde niet op hun stellingen, waarop de civiele rechter de vordering toewees. We hebben ook gezien dat als een belastinginspecteur niet betwist dat ook een paranormaal therapeut aan “gezondheidkundige verzorging” doet, de rechter daarvan uitgaat. Niettemin moet het wel heel raar lopen als een rechter ervan uitgaat dat de aarde plat, omdat de procespartijen daar nu eenmaal ook vanuit gaan. Als dat gebeurt, eet ik mijn hoed op.