Cees Renckens schrijft columns voor Kloptdatwel. Van 1988 tot 2011 was hij voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij. Foto: Klaas Jaarsma
Heel vaak heb ik gediscussieerd met beoefenaren of gelovige gebruikers van alternatieve geneeswijzen en vroeg of laat komen dan steevast de zegeningen van het placebo-effect aan de orde. De tevreden gebruikster (het zijn meest vrouwen) die onvoldoende overtuigende argumenten ten gunste van de geneeswijze kan inbrengen, komt dan menigmaal met de bevrijdende kreet ‘maar wat maakt het uit als het een placebo-effect is? Ik ben ermee geholpen’. Ik wordt dan altijd erg moe en tracht hen wijs te maken dat de behandelende kwakzalvers eigenlijk altijd ervan overtuigd zijn dat hun geneeswijze echt werkzaam is en in wetenschappelijk onderzoek beter scoort dan een placebo, precies zoals in de reguliere geneeskunde als eis wordt gesteld. Zij zijn beledigd als hun favoriete geneeswijze wordt gereduceerd tot placebo-effect.
Over het placebo-effect zijn inmiddels bibliotheken vol geschreven en de mening dat dit een reëel effect is wordt breed gedragen. Toch zijn er gereputeerde onderzoekers, die helemaal niet zo overtuigd zijn van het bestaan van dit effect, want er zijn maar weinig goede onderzoeken gedaan met een opzet waarin een patiëntengroep op drie wijzen wordt vervolgd: een derde krijgt een werkzaam middel, een derde krijgt een placebo en de resterende derde krijgt in het geheel geen behandeling. Een overzicht van de resultaten van dergelijk onderzoek is ontnuchterend door de placebo-gelovigen: de verschillen tussen beide laatste groepen zijn marginaal. De Deense auteurs gaven als titel van hun artikel: ’Is the placebo powerless?’
Een andersoortige bedenking die tegen het gebruik van placebo’s wordt aangevoerd, is dat het een vorm van bedrog is, die op gespannen voet staat met de medische ethiek en die niet past in een volwassen relatie tussen arts en patiënt, die immers wordt gekenmerkt door shared decision making. De gemiddelde patiënt wordt natuurlijk kwaad als hij erachter komt te zijn afgescheept met een onwerkzaam middel en zo zou ik zelf ook reageren.
Een artikel in de Volkskrant van 22 april (45 neppillen voor slechts € 19,95) bericht over een aanpak die wellicht aan dit bedrog om bestwil een einde kan maken. Want wat is het geval? In een Duits onderzoek onder 127 personen met depressieve klachten ten gevolge van chronische rugpijn werd een redelijk groot effect op de stemming gezien van het slikken van zogenaamde open placebo’s: een inert middel, waarvan de patiënt ook weet dat er geen werkzame stof in aanwezig is.
De theoretische basis van dit type verrassende research wordt sinds jaar en dag geleverd door de onderzoeksgroep van Ted Kaptchuk (1947), sinds geruime tijd verbonden aan Harvard University en de NCCIH (voorheen NCCAM). Deze bepaald niet onomstreden sympathisant van alternatieve geneeswijzen was in zijn studententijd actief in de SDS, een radicale studentenbeweging en vertrok later naar Macau waar hij zich twee jaar in de acupunctuur verdiepte, welke naaldkunst hij vervolgens jarenlang ging praktiseren. Hij is geen medicus en slaagde erin diverse instanties en tijdschrift-redactie wijs te maken dat hij een gekwalificeerd academicus was, maar op de keper beschouwd is hij nergens verder gekomen dan een Bachelors diploma. Deze titelfraude werd fraai en minutieus aan het licht gebracht door Kimball Atwood, een Amerikaans anesthesist, die schrijft op de website van Science Based Medicine.
Kaptchuck zat als adviseur van de NCCAM dicht bij het vuur en bekwaamde zich grondig in de klinische epidemiologie, waarna hij de ene onderzoek beurs na de andere binnensleepte, hetgeen uiteindelijk leidde tot onderzoek waarin hij aantoonde dat ook ‘open placebo’s’ een zinvol effect kunnen hebben. De verschillen tussen reguliere en alternatieve geneeskunde worden door hem gebagatelliseerd met argumenten van wetenschapsfilosofische aard. Meer dan 200 artikelen van zijn hand verschenen inmiddels in zowel slechte als toonaangevende medische tijdschriften, tot het NEJM aan toe. Ook in ons eigen Medisch Contact wordt af en toe gerefereerd aan Kaptchucks ontdekkingen.
Al dit onheil is gevolg van de zeer laagdrempelig toegekende NCIH-onderzoek beurzen, zolang het maar over alternatieve geneeskunde gaat. Onderzoekers van het kaliber Kaptchuck weten van malligheid niet meer wat ze voor onderzoek kunnen bedenken om hun deel uit die die geldstroom (meer dan 130 miljoen dollar per jaar) binnen te halen. Een feestcommissie op zoek naar een feest, zou onze minister-president zeggen. Het onderzoek naar de open placebo’s is daarvan een curieus voorbeeld.
De Volkskrant citeerde de psychiater in opleiding Roel Mocking, die deze benadering ‘superinteressant en heel innovatief’ noemde. En – nog erger – de aan het Amsterdam UMC verbonden psychiater Christiaan Vinkers gaat deze methode gebruiken bij patiënten met ‘milde depressies’, dezelfde categorie, waarvoor het st-Janskruid wel wordt voorgeschreven.
Vinkers is kritisch, want hij noemde het bewijs dat open placebo’s bij ernstige depressies zouden werken ‘erg dun’. Dat lijkt mij te zwak uitgedrukt: er moet al gerede twijfel bestaan of placebo’s überhaupt wel werken, maar dat er na het weglaten van de leugenachtige aanprijzingen die bij de normale placebo-benadering horen, nog enig effect overblijft dat is toch wel uitgesloten. Als er al een serieus te nemen placebo-effect bestaat, dan neemt de grootte ervan natuurlijk af als op deze wijze de verwachting van een nuttig effect wordt afgezwakt.
De heer Kaptchuck kan ons nog meer vertellen: hij is erin geslaagd een idee dat elke redelijk denkende medicus als absurd zal voorkomen te promoveren tot ‘controversieel’. Want vrijwel alle research over dit onderwerp komt uit Kaptchucks groep en hoe betrouwbaar zullen de gerapporteerde resultaten zijn bij zulke hardcore aanhangers van deze ‘innovatieve geneeskunde’? Vooringenomenheid ten gunste van de eigen hypothese kan de waardering van gerapporteerde effecten gemakkelijk beïnvloeden, zeker als het – zoals ook hier – gaat om subjectieve uitkomsten.
Meer onderzoek is nodig, zo wordt er hier en daar beweerd. Welnu, ik dacht het niet. Beste Vinkers, stop s.v.p. onmiddellijk met die kwakzalverij in uw Amsterdam UMC! Uw depressieve patiënten hebben het waarachter al moeilijk genoeg.
Van Kaptchuk en anderen is een elegant experiment bekend uit 2011.
Active albuterol or placebo, sham acupuncture, or no intervention in asthma.
Zie https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21751905
46 patiënten met lichte asthma kregen elk vier behandelingen (met een halve tot hele week tussenpoos, te weten inhalatie met albuterol (=salbutamol = ventolin), inhalatie met niks, nepacupunctuur of helemaal geen behandeling.
Het resultaat was dat ‘helemaal geen behandeling’ desgevraagd weinig effect had. De overige drie behandelingen hadden een vergelijkbaar ‘effect’, tenminste als je aan de patiënten vroeg hoe ze zich voelden (beter of slechter na behandeling).
Als je echter ging meten, door de patiënten hun longfunctie te meten (‘blazen’) dan was de albuterol duidelijk beter dan de drie overige methoden, die alle drie gemiddeld een gering placebo-effect lieten zien. Bovendien was dat placebo effect nogal variabel , terwijl de albuterol bij vrijwel iedereen een flink effect had.
Je zou eruit kunnen concluderen dat het placebo-effect ‘werkt’ op subjectieve uitkomstmaten (‘hoe voelt u zich nou?’). Zo gauw je iets objectiefs gaat meten (hoeveel liter lucht kan iemand in 1 seconde uitblazen na een maximale inademing, in dit geval) dan blijken de ‘placebo’-effecten er niet meer te zijn.
De proef was omschreven als ‘dubbel blind’. dat zal wel slaan op ‘echte’ versus ‘nep’-inhalator, want je kunt voor de patiënten niet verborgen houden dat ze een of andere acupunctuur of geen behandeling krijgen in plaats van een pufje uit een inhalator.