Rechtbank spreekt chiropractor vrij van veroorzaken zwaar lichamelijk letsel

Op 26 januari 2016 ging het helemaal mis met Gerben. Tijdens een behandeling door een chiropractor in Haarlem kreeg hij een herseninfarct, waardoor hij haast ter plekke het leven liet. Gerben bleef maandenlang verlamd en kan tegenwoordig nog steeds maar weinig. Vermoedelijke oorzaak van deze ellende is de omstreden behandeling die de chiropractor uitvoerde om Gerbens hoofdpijn te behandelen: ‘manipulatie van de cervicale wervelkolom’, bekender als nekkraken. Na jarenlang touwtrekken kwam de zaak ook voor de strafrechter. Afgelopen maandag sprak de rechtbank de chiropractor vrij van veroorzaken zwaar lichamelijk letsel.

Eerder deze maand besteedde NRC in een uitgebreid stuk aandacht aan deze zaak. In 2016 had de verzekeraar al aansprakelijkheid erkend, dus civielrechtelijk was het redelijk vlot afgedaan. Onderzoek van de Inspectie leverde echter een vrij tam oordeel op: de chiropractor had Gerben slechts onvoldoende geïnformeerd over de risico’s van deze behandeling. Ook de aangifte vanwege zware mishandeling zou als het aan het Openbaar Ministerie had gelegen geseponeerd worden. Daar nam Gerben geen genoegen mee en na allerlei procedures kwam de zaak dus nu, zes jaar later, alsnog voor.

Causaal verband

De rechtbank spreekt de chiropractor vrij omdat “niet wettig en overtuigend kan worden bewezen dat het aan de schuld van de verdachte is te wijten dat tijdens de chiropraktische behandeling op 26 januari 2016 zwaar lichamelijk letsel bij de aangever is ontstaan.” zoals het in de uitspraak staat. De lat voor een schuldigverklaring ligt uiteraard hoog, maar ik vraag me ook wel af of de rechtbank überhaupt tot een schuldigverklaring had kunnen komen met de uitgangspunten die van toepassing werden geacht.

De eerste drempel die genomen zou moeten worden is het aantonen van een causaal verband tussen de behandeling en het ontstaan van de aandoening. Vastgesteld is dat in Gerbens beide halsslagaders een dissectie ontstond, een scheur aan de binnenzijde van de slagader waardoor bloed kan gaan lekken tussen de verschillende lagen van die slagader wat allerlei problemen kan geven. Het risico op een infarct, het (tijdelijke) afsluiten van zo’n ader neemt enorm toe.
Hoe groot het risico is dat nekkraken een dissectie veroorzaakt, is al lang een heikel discussiepunt. De wetenschap is er niet eenduidig over en de beroepsgroep van chiropractoren en manueel therapeuten is er ook ernstig over verdeeld (lees ook het stuk dat Maarten Koller en Agnes Tieben in Skepter schreven na een gesprek met chiropractor Sidney Rubinstein: Chiropraxie en wetenschap, het blijft lastig.)

In het vonnis wordt vooral gevaren op het oordeel van ‘deskundige 2’, een forensisch arts bij het Nederlands Forensisch Instituut. Die leverde in april 2016 een rapportage waarin hij de wetenschappelijk stand van zaken met betrekking tot de risico’s weergaf. Die zal wel niet veel verschillen van wat er in het kort daarna (mei 2016) verschenen Cochrane protocol voor een later te verschijnen review staat:

Harm

It has long been suspected that stroke from cervical artery dissection can be caused by cervical spinal manipulation (Kawchuk 2008). Cervical artery dissection is a rare event and case‐control studies have consistently found an association with cervical spine manipulation (Biller 2014; Church 2016). However, the best evidence suggests that the association is not causal. A case‐control and case‐cross‐over study using 100 million person‐years of data found no excess risk of stroke from chiropractic care over medical care and suggested the association was due to care‐seeking for neck pain and headache, which precedes 80% of vertebrobasilar strokes (Cassidy 2008). It has been concluded that the clinical reports rarely contain useful information for assessing the association between cervical spinal manipulation, cervical artery dissection, and stroke (Wynd 2013), and that no causal relation can be established (Chung 2015; Church 2016).

Het is dus lastig om een causaal verband aan te tonen, de dissectie kan al aanwezig zijn en ‘slechts’ door het nekkraken acute problemen veroorzaken. Aan de andere kant wordt onder andere door Edzard Ernst vaak opgevoerd dat het lage aantal meldingen van incidenten waarschijnlijk een enorme onderschatting van het probleem geeft. Het is goed mogelijk dat een dissectie die ontstaat door nekkraken pas veel later voor problemen zorgt en dat de link met de behandeling niet meer gelegd werd door de patiënt. Daarnaast: in deze zaak ging om het optreden van dissectie in beide halsslagaders tegelijk. Hoe groot is de kans dat dat spontaan ontstaat?

Wat ook opvalt is dat een andere deskundige (‘deskundige 1’ die via het stuk in NRC als de neuroloog Jaap Kappelle kan worden geïdentificeerd) stellig was dat het nekkraken in dit geval de oorzaak van de dissecties was. Dat beargumenteerde hij ook door erop te wijzen dat andere mogelijk oorzaken van een dissectie, zoals een bindweefselziekte of een recent ongeval, hier niet aan de hand waren. De rechtbank gaat echter volledig mee in de kritiek van deskundige 2 op dat oordeel:

[deskundige 1] heeft weliswaar gerapporteerd dat de aangever geen onderliggende bindweefselaandoening had, maar hij heeft niet gerapporteerd op welke wijze hij dit heeft onderzocht en hoe dit is vastgesteld. Niet gebleken is dat hij laboratorium- of microscopisch onderzoek heeft gedaan, welk onderzoek noodzakelijk is om een bindweefselaandoening te kunnen vaststellen. Het alsnog uitvoeren van een dergelijk onderzoek heeft volgens [deskundige 2] een beperkte waarde voor het causaliteitsonderzoek. Als er op dit moment een predisponerende factor bij de aangever wordt gevonden, betekent dit niet dat deze ten tijde van de behandeling ook al aanwezig was en dat deze factor ook daadwerkelijk van invloed is geweest op het ontstaan van de dissecties.

Waarom deskundige 2 stelt dat het alsnog uitvoeren van onderzoek naar de mogelijke aanwezigheid van een bindweefselaandoening geen zin meer heeft (of had, want ik kan niet in de uitspraak vinden of dit een oordeel over nu of 2016 was), komt me vreemd voor. Als je namelijk géén bindweefselaandoening aantreft, zou dat juist aannemelijker maken dat het nekkraken wel de oorzaak was.
En dan is er ook nog de kwestie van de bobbel in de nek. Deskundige 2 vertelde op de zitting dat die niet als contra-indicatie gezien worden bij deze behandeling, want van een dissectie zou je aan de buitenkant van het lichaam niets kunnen zien.

Niet geïnformeerd

Dan komen we aan bij de informatieplicht. Had de chiropractor Gerben wel voldoende geïnformeerd over de risico’s van het nekkraken? Na het oordeel van de deskundigen gehoord te hebben, acht de rechtbank het risico op complicaties bij deze behandeling zo gering dat dat sowieso niet had gehoeven:

In de rechtspraak wordt aangenomen dat een incidentierisico van een complicatie van onder de 1% een uitermate kleine kans betekent zodat dit risico in beginsel niet aan de patiënt hoeft te worden meegedeeld. Indien een heel klein risico bestaat op zeer ernstige schade, zoals overlijden of zwaar lichamelijk letsel, moet dit in sommige gevallen wel aan de patiënt worden meegedeeld.

Maar hier gaat het voor mijn gevoel toch mis. Bij een reguliere behandeling die ingezet wordt omdat je er redelijkerwijs een verbetering voor de patiënt van verwacht, kun je misschien wel veroorloven zulke zeldzame complicaties onvermeld te laten. De balans in de afweging over de toepassing zal er waarschijnlijk niet door veranderen, de verwachte gezondheidswinst moet immers redelijk zijn wil je een behandeling inzetten. Bij de meeste alternatieve behandelingen is er echter geen enkele aanwijzing dat er een positief effect te verwachten is, ook niet bij het nekkraken. In dat geval is die minieme kans op complicaties wel van belang en kan de balans makkelijk de andere kant doen uitslaan.

Het is wel te volgen hoe de rechtbank tot vrijspraak komt, maar zoals ik heb laten zien zijn er toch wel een paar vragen die mijns inziens niet afdoende zijn beantwoord. Of dat vragen zijn die een hoger beroep zinnig zouden maken, kan ik niet beoordelen. Het probleem zit duidelijk al eerder: waarom is dat nekkraken überhaupt nog toegestaan?

Zie ook het bericht van NRC vandaag nav de vrijspraak: Chiropractor vrijgesproken

Update 14.25u: De Vereniging tegen de Kwakzalverij eist een verbod op chiropraxie, zie het naschrift bij dit artikel, of lees het persbericht.