Kloptdatwel?

btw

Hebben rechters overal verstand van?

by 2 Comments

Cees Renckens schrijft columns voor Kloptdatwel. Van 1988 tot 2011 was hij voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij. Foto: Klaas Jaarsma
Cees Renckens schrijft columns voor Kloptdatwel. Van 1988 tot 2011 was hij voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij. Foto: Klaas Jaarsma

Harm Mobach is een gepensioneerd belastingrechter, die zijn schrifturen, columns en herinneringen op een recent in het leven geroepen website heeft gepubliceerd. Ik werd erop geattendeerd door zijn collega mr. N.H. de Vries, een aanhanger van wijlen Moerman, die de btw-vrijstelling van allerlei kwakzalverijen zeer toejuicht. In een van die arresten – om een gruwelijk voorbeeld te noemen – werden de prestaties van een magnetiseur annex varkenshouder gelijkwaardig geacht aan die van psychiaters.

Ik ontleen aan Mobachs column Belastend materiaal vier voorbeelden van de zware taak waar deze rechters zich soms voor geplaatst zien. In een proefschrift, dat in 1870 aan de Rijksuniversiteit Leiden werd verdedigd, stond het volgende. Ik citeer: ‘De wetgeving op de patenten is op dit moment een chaos van verwarring. Is het rechtvaardig om, ter berekening van de winstgevendheid ener fabriek, het aantal werklieden tot maatstaf te nemen? En dat in een eeuw, waarin één stoommachine soms honderden werklieden vervangt? Waarom is een predikant die ƒ 800 jaarlijks tractement met vrije woning en tuin heeft, vrij van de belasting en een boekhouder die ƒ 500 verdient, niet?‘

In 1914 gold dat er ‘Geene belasting wordt geheven wegens het houden van bakers en zoogende minnen …’  Mobach stelde zich de vraag waarom de wet spreekt van ‘zoogende’ minnen? Is dat geen pleonasme? Aantekening 1 op art. 21 van het handboek geeft de verklaring: ‘De wet stelt alleen “zoogende” minnen vrij. Dit verdient – aldus het Voorlopig Verslag – de voorkeur, omdat er ook drooge minnen zijn, die zeker niet behoren vrijgesteld te worden, omdat het hier dikwijls vertering van weelde betreft.’

In 1995 wees de Hoge Raad in drie weken tijd vijf arresten over het begrip werkkleding in de inkomstenbelasting: het poloshirt van een gymleraar bleek aftrekbaar, onbruikbaar geworden kleding van een werknemer in de zwavelindustrie niet; het zwarte pak, de zwarte schoenen en de zwarte overjas van de predikant van een Gereformeerde kerk weer wel, enzovoort. 16 Deze rechtspraak vond zijn grond in de belastingvereenvoudiging die in 1990 als Oort-II de fiscale geschiedenis inging.

Het onderscheid tussen zogende en droge minnen is uit de belastingwetgeving is verdwenen en dat stemt, aldus Mobach, op het eerste gezicht tot tevredenheid. Maar de beslissing van staatssecretaris Vermeend uit 1995, inhoudend dat digitaal afgestelde luiers, welke bij een bepaalde vochtigheidsgraad een alarm doen afgaan, voor de omzetbelasting dienen te worden gesplitst in een flanellen gedeelte inclusief snoertjes (lage tarief) en een plaswekker (hoge tarief) tempert uiteraard die vreugde.

vtdk-symposium-01102016U ziet het: belastingrechters moeten soms over de onmogelijkste zaken oordelen en doen dat veelal consciëntieus, maar vrijwel steeds op eigen gezag. Zo ook in de huidige tijd, waarin hun oordelen over btw-vrijstelling voor kwakzalvers tot veler en zeker ook mijner scherpe afkeuring hebben geleid. Moeten zij – die kennelijk het verschil tussen een kwakzalverij en reguliere geneeskunde niet scherp kunnen krijgen – zich voortaan niet laten bijstaan door een medische expert van onbesproken reputatie? Daarover vindt er op 1 oktober 2016 een symposium plaats te Amsterdam. U kunt zich nog inschrijven.

 

 

BTW-feuilleton deel 329: ook in hoger beroep BTW-vrijstelling voor arts-acupuncturist

by 26 Comments

In navolging van eerder de rechtbank heeft nu ook het Gerechtshof Den Bosch bepaald dat een arts-acupuncturist is vrijgesteld van de verplichting BTW af te dragen. De argumentatie van het hof is enigszins anders dan die van de rechtbank, maar niet per se beter. Hoewel cassatie nog mogelijk is, zijn er ook tekenen dat de Belastingdienst de handdoek in de ring gooit, mede in het licht van andere uitspraken van rechters over chiropractoren en paranormale therapeuten.

BTW-feuilleton deel 329: ook in hoger beroep BTW-vrijstelling voor arts-acupuncturist 1

De bedoeling van de nogal ingewikkeld geformuleerde vrijstellingsbepaling in de Wet op de omzetbelasting leek duidelijk: artsen die homeopathie, acupunctuur of aanverwante alternatieve diensten leveren, dienen over díe diensten BTW af te dragen. Vrijgesteld zijn sinds 1 januari 2013 alleen “de diensten op het vlak van de gezondheidskundige verzorging van de mens door beoefenaren van een medisch of paramedisch beroep die een op dit beroep gerichte opleiding hebben voltooid waarvoor regels zijn gesteld bij of krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, voor zover deze diensten tot het gebied van deskundigheid van dit beroep behoren en onderdeel vormen van bedoelde opleiding”. In september vorig jaar oordeelde de Rechtbank Zeeland-West-Brabant dat een arts-acupuncturist een beroep kon doen op deze bepaling. Dat oordeel is nu door het Gerechtshof Den Bosch bevestigd in een lang arrest. Veel woorden zorgen echter niet automatisch voor een betere motivering. Ik bespreek enkele opvallende onderdelen van de hofuitspraak.

Lange citaten

Ooracupuncturisten zien een omgekeerde foetus in de oorschelp. Klachten elders in het lichaam corresponderen met punten op de oorschelp. (afbeelding van http://www.acuwatch.org
Ooracupuncturisten zien een omgekeerde foetus in de oorschelp. Klachten elders in het lichaam corresponderen met punten op de oorschelp. (afbeelding van http://www.acuwatch.org)

Het hof citeert uitvoerig uit een informatiefolder van de arts in kwestie (r.o. 2.3). Die folder heeft een hoog “andere dokters zijn dom”-gehalte. Déze dokter behandelt geen klachten, maar mensen met klachten en legt accenten “op gebieden die bij andere dokters waar [sic] niet meer vanzelfsprekend aan bod komen, zoals aandacht voor (gezonde) voeding, leefstijl en gewoonten, de sociale context, medische voorgeschiedenis enzovoort.” We lezen dat de arts meent dat op de oorschelp “punten te vinden [zijn] die in relatie staan met andere delen van het lichaam” en dat je ooracupunctuur kunt inzetten als hulp bij stoppen met roken. Zijn belangrijkste behandelwijzen zijn ooracupunctuur en ‘gewone’ acupunctuur. Preparaten, waaronder homeopathische middeltjes, kunnen hierbij ook toegepast worden. Een disclaimer bevat de folder ook: de door deze arts toegepaste behandelwijzen zijn “(nog) niet algemeen wetenschappelijk aanvaard”. Gevolgd door de bekende klacht dat Nederland op dit gebied erg achterloopt bij andere landen. De relevantie van het citeren van deze lappen tekst wordt lang niet altijd duidelijk. Wel wordt duidelijk wat voor nonsens allemaal onder de vrijstelling valt.

Ook de wetsgeschiedenis wordt ruimhartig geciteerd (r.o. 4.5-4.6). Dat is in die zin behulpzaam dat nog eens goed duidelijk wordt dat de wetgever beoogde de vrijstellingsregeling voor alternatief werkende artsen te laten vervallen. Misschien heeft hij het niet duidelijk en zorgvuldig genoeg opgeschreven, de intentie was zonneklaar.

Procesorde

De rechtbank krijgt een kleine tik op de vingers van het hof. Zij blijkt op eigen houtje te hebben vastgesteld dat er aan de Universiteit Utrecht een keuzevak over complementaire zienswijzen in de zorg wordt gegeven. Nu mogen rechters in het bestuursrecht ambtshalve de feiten aanvullen, maar ze moeten partijen wel de gelegenheid geven op deze feiten te reageren. De rechtbank heeft dat niet gedaan en daarmee de goede procesorde geschonden, aldus het hof. Die constatering heeft verder geen gevolgen voor de uitkomst van de zaak, maar het blijft raadselachtig waarom de rechtbank zo overijverig te werk is gegaan. De aanwezigheid van het genoemde keuzevak in Utrecht speelde een belangrijke rol bij het oordeel van de rechtbank dat acupunctuur onderdeel is, althans kan zijn van de opleiding tot arts. En dat is weer een wettelijke voorwaarde voor BTW-vrijstelling.

Deskundigheidsgebied

Van belang voor de BTW-vrijstelling is dat de verrichte diensten tot het gebied van deskundigheid van een arts behoren. Volgens het hof is dat bij acupunctuur het geval. Hierbij maakt het hof het minder bont dan eerder de rechtbank, die er het nogal magere ZonMw-rapport over complementaire zorg en een vreemde resolutie van de Amerikaanse senaat over natuurgeneeskunde bijsleepte. Het hof knoopt aan bij de tekst van de Wet BIG: die zegt dat tot het deskundigheidsgebied van een arts behoort “het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst”. En daaronder vallen volgens diezelfde wet weer “alle verrichtingen – het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen -, rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende hem van een ziekte te genezen, hem voor het ontstaan van een ziekte te behoeden of zijn gezondheidstoestand te beoordelen”.

Ac_chart_300pxAls je dit letterlijk neemt, en dat doet het hof dus, valt onder het deskundigheidsgebied van een arts dus álles wat maar de strekking heeft een patiënt te genezen, voor ziekte te behoeden of de diagnosticeren. Dus ook een behandeling bestaande uit aderlaten in combinatie met bidden, homeopathisch immuniseren of het stellen van een diagnose met elektroacupunctuur volgens Voll. Allemaal gericht op het genezen of het voorkomen van ziekte, dan wel het stellen van een diagnose. Maar tegelijkertijd gespeend van enige wetenschappelijk onderbouwing. Is dat bezwaarlijk? Volgens het hof niet als het om acupunctuur gaat:

“4.10. De omstandigheid dat de wetenschappelijke waarde en effectiviteit van acupunctuur niet algemeen aanvaard zijn, zoals belanghebbende in zijn onder 2.3 geciteerde informatiefolder ook vermeldt, doet aan het vorenstaande niet af. Enerzijds kan uit de onder 2.9 vermelde notitie van de KNMG worden afgeleid dat niet-reguliere behandelwijzen, zoals acupunctuur, zo raken aan het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst dat het nodig was hiervoor aan artsen gedragsregels te geven. Anderzijds kan uit de onder 2.9 vermelde notitie van de KNMG worden afgeleid dat niet-reguliere behandelwijzen niet dermate ver verwijderd zijn van hetgeen een arts doet of dermate ongeschikt zijn voor genezing of preventie van een ziekte of beoordeling van de gezondheidstoestand van de patiënt dat het een arts zou zijn verboden dergelijke behandelwijzen toe te passen, hetgeen wordt bevestigd door het onder 2.6 vermelde feit dat acupunctuurbehandelingen door 70% van de zorgverzekeraars worden vergoed (afhankelijk van de voorwaarden van de (aanvullende) zorgverzekering).”

Wat staat er echter in deze KNMG-notitie? Dit:

“Met reguliere behandelwijzen wordt in dit standpunt gedoeld op methoden van diagnostiek, preventie en behandeling die gebaseerd zijn op de kennis, vaardigheden en ervaring die nodig zijn om de artsentitel te behalen en te behouden, die algemeen door de beroepsgroep worden aanvaard en deel uitmaken van de professionele standaard. Niet-reguliere behandelwijzen zijn methoden van diagnostiek en behandeling die buiten deze omschrijving vallen.”

Met andere woorden, behandelingen als acupunctuur vallen niet onder de methoden van behandeling gebaseerd op kennis, vaardigheden en ervaring die nodig zijn om de artsentitel te behalen en te behouden, worden niet algemeen door de beroepsgroep aanvaard en maken geen deel uit van de professionele standaard. Dan is het vreemd om mede op basis van deze notitie te concluderen dat acupunctuur tot het deskundigheidsgebied van een arts behoort. Lezing van de rest van de geciteerde KNMG-notitie leidt eerder tot de conclusie dat alternatieve behandelingen alleen in een strak gereguleerde context mogen plaatsvinden en dat ze dus eerder buiten het deskundigheidsgebied van een arts vallen, ook al worden ze toegepast door artsen.

Onderdeel van de opleiding

Een tweede eis voor BTW-vrijstelling is dat de diensten onderdeel vormen van een Wet BIG-opleiding. Net als de rechtbank concludeert het hof dat het curriculum van de artsenopleiding niet bij of krachtens de Wet BIG geregeld is. Invulling van dat curriculum is aan de universiteiten overgelaten. De rechtbank concludeerde vervolgens aan de hand van twee keuzevakken in Utrecht en Groningen over complementaire en alternatieve geneeswijzen dat acupunctuurbehandelingen onderdeel konden vormen van de artsenopleiding. Dat was om meerdere redenen een merkwaardige overweging, al was het alleen maar omdat iets leren over acupunctuur iets heel anders is dan leren hoe je acupunctuur moet toepassen. Het hof gebruikt de keuzevakken niet als argument, althans niet hier. Het concludeert slechts dat in de Wet BIG of de daarop gebaseerde lagere regelgeving geen antwoord kan worden gevonden op de vraag welke specifieke handelingen deel uitmaken van de artsenopleiding.

Is dit nu overtuigend? Een andere redenering was ook mogelijk geweest. De vrijstellingsbepaling van de Wet op de omzetbelasting gebruikt het woord ‘opleiding’ twee keer. Een beroepsbeoefenaar moet een “opleiding hebben voltooid waarvoor regels zijn gesteld bij of krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg” en de verrichte diensten moeten “onderdeel vormen van bedoelde opleiding”. Voor de artsenopleiding zijn regels gesteld in het Besluit opleidingseisen arts. Die zijn gericht op bepaalde, ook door het hof genoemde competenties, die in de bijlage bij het Besluit tamelijk uitgebreid worden beschreven. Daar staat bijvoorbeeld dat de arts de bekwaamheid heeft “het therapeutisch arsenaal – eenvoudige chirurgische en farmaco therapeutische behandelingen – van het vakgebied toe te passen” en “basale eerste hulp te geven” (onder 1.2). Over energie weer laten stromen met behulp van naalden is niets opgenomen. Wel moet de arts als academicus de principes van kritisch denken kunnen toepassen op bronnen van medische informatie (6.3) en waar mogelijk besluiten nemen op basis van evidence based medicine (6.4), wat er nu niet bepaalt op wijst dat (oor)acupunctuur onderdeel is of zou moeten zijn van de opleiding.

Het hof leest de vrijstellingsbepaling kennelijk zo dat het hele curriculum in de wet of het Besluit opleidingseisen arts moet zijn geregeld. Dat is een heel strakke interpretatie, die niet noodzakelijkerwijs voortvloeit uit de tekst van de vrijstellingsbepaling en ook niet past in het Nederlandse systeem van onderwijswetgeving, waar wettelijke doelen en competenties vaak gecombineerd worden met de vrijheid van instellingen om het curriculum te bepalen. Dat is juist bij de opleiding tot arts het geval. Om te beoordelen of acupunctuurbehandelingen onderdeel uitmaken van de artsenopleiding moet je dan ook niet alleen kijken of die behandelingen in de Wet BIG of het Besluit opleidingseisen arts genoemd worden, maar juist naar wat de universiteiten in hun curricula hebben opgenomen. Dan is evident dat acupunctuur geen onderdeel van de opleiding tot arts vormt, een constatering waaraan het bestaan van keuzevakken voor een handjevol studenten aan twee universiteiten niet af kan doen.

BTW-richtlijn

Flag_of_Europe.svgBij deze door het hof geconstateerde stand van zaken moet het nagaan of een richtlijnconforme uitleg van de Wet omzetbelasting – dat wil zeggen een uitleg in het licht van de tekst en strekking van de Europese BTW-richtlijn – meebrengt dat ook een arts-acupuncturist recht op vrijstelling heeft. Hier speelt het fiscale neutraliteitsbeginsel een rol. Dat neutraliteitsbeginsel wordt geschonden als reguliere behandelingen zijn vrijgesteld van BTW-betaling en die van de arts-acupuncturist niet, terwijl diens behandelingen voor de patiënt een gelijkwaardig kwaliteitsniveau hebben. Hier gaat het hof mijns inziens veel te kort door de bocht:

“4.22 In het onderhavige geval staat het volgende vast:

– belanghebbende is arts;

– belanghebbende heeft de postacademische acupunctuuropleiding van de NAAV voltooid;

– belanghebbendes acupunctuurbehandelingen worden door 70% van de zorgverzekeraars vergoed, afhankelijk van de voorwaarden van de (aanvullende) zorgverzekering;

– belanghebbende is, evenals alle andere artsen, gebonden aan de onder 2.9 vermelde gedragsregels van de KNMG;

– belanghebbende is als arts onderworpen aan het medisch tuchtrecht; en

– in het kader van de artsenopleiding aan de universiteiten van Groningen en Utrecht kan een keuzevak worden gevolgd in complementaire geneeswijzen.

Gelet op het vorenstaande is het Hof van oordeel, dat het kwaliteitsniveau van belanghebbendes acupunctuurbehandelingen wordt bepaald door zijn hoedanigheid als arts. Belanghebbende dient zijn diagnose te stellen vanuit zijn expertise als arts en hij moet ervoor waken dat zijn acupunctuurbehandelingen niet in de weg staan aan door artsen toegepaste reguliere behandelwijzen. Belanghebbendes acupunctuurbehandelingen zijn aanvullend op de (voor de omzetbelasting vrijgestelde) reguliere behandelwijzen van artsen, hij dient zich rekenschap te geven van de voor- en nadelen van acupunctuur ten opzichte van de door artsen regulier toegepaste behandelwijzen en hij dient de patiënt daaromtrent te informeren. Aldus is gewaarborgd dat belanghebbendes acupunctuurbehandelingen van (minstens) een gelijk niveau zijn als de door de artsen verleende diensten, die zijn vrijgesteld voor de omzetbelasting.”

Het hof is hier wel heel goed van vertrouwen. “Postacademische acupunctuuropleiding” is wel erg veel eer voor een interne opleiding van de NAAV. Deze is natuurlijk niet geaccrediteerd door de Nederlands-Vlaamse Accreditatieorganisatie (NVAO), de organisatie die bijvoorbeeld ook de kwaliteit van het hoger beroepsonderwijs en universitaire opleidingen bewaakt. Cees Renckens citeerde enkele jaren terug uit een NAAV-scriptie. Ancestrale energie, karmische invloeden, qi en chakra’s vlogen je om de oren. Reden genoeg dus om aan de kwaliteit van deze “postacademische opleiding” te twijfelen. Maar het is niet heel verrassend dat het hof dat niet doet. Ditzelfde hof nam namelijk de opleiding tot paranormaal therapeut aan het Johan Borgman College[1] te Amsterdam volstrekt serieus en meende dat die opleiding van HBO-niveau was. De Hoge Raad vond dat niet onbegrijpelijk of onvoldoende gemotiveerd (zie het naschrift bij dit stuk).

Dat vergoeding door zorgverzekeraars niets zegt over de kwaliteit van de behandelingen, aangezien zorgverzekeraars hun (aanvullende) pakketten voornamelijk op basis van economische motieven vaststellen (en dus ook wel eens acupunctuur schrappen!), is een punt dat al zo vaak gemaakt is, dat ik het bij deze constatering laat. De KNMG-notitie is hiervoor reeds genoemd, en het is opvallend dat het woord ‘kwaliteit’ of woorden van gelijke strekking totaal afwezig zijn in de door het hof geciteerde gedeelten van de notitie. Het woord “schade” – breed op te vatten volgens de notitie – staat er daarentegen vier keer in. Dat lijkt ook de belangrijkste drijfveer van de notitie te zijn: voorkomen dat artsen zozeer van reguliere behandelwijzen wegdrijven dat patiënten valse hoop geboden wordt en zij worden weggehouden van mogelijk effectieve conventionele behandelingen. Met de kwaliteit van de niet-reguliere behandelingen heeft dat niet veel te maken.

Ook de opmerking over het tuchtrecht is niet echt overtuigend. Enigszins cynisch zou je kunnen stellen dat er inderdaad wel eens een arts-acupuncturist door een tuchtcollege is doorgehaald in het BIG-register, maar dat de patiënt toen al overleden was. Belangrijker is dat tuchtcolleges geen volledige kwaliteitstoets verrichten. In maart van dit jaar moest het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam bijvoorbeeld oordelen over het handelen van een integraal natuurarts (lid van de AVIG). De arts kreeg een schorsing wegens een slecht begrensde arts-patiëntrelatie, maar:

“Over de geneeskundige behandeling van verweerster heeft het college geen tuchtrechtelijke aanmerkingen: Verweerster is werkzaam als integraal natuurarts en niet (meer) werkzaam als allopathisch of regulier arts. Daarbij past een andere wijze van behandeling van patiënten, die in Nederland voor basisartsen niet ongeoorloofd is.”

Gevolgd door de nodige overwegingen waaruit blijkt dat het tuchtcollege enigszins marginaal toetst. Klager kreeg ook nog tegengeworpen dat hij “bewust heeft gekozen voor deze integrale (natuur)geneeskunde, zoals door verweerster ook wordt uitgeoefend”. Dan moet je dus kennelijk niet zeuren als de kwaliteit van de behandelingen je niet bevalt. Ook daarom denk ik dat het tuchtrecht hooguit als een halve kwaliteitswaarborg functioneert.

Ten slotte: daar zijn ze weer, de keuzevakken in Utrecht en Groningen. Waarom het hof ze nog noemt, is onduidelijk. De arts in kwestie heeft die vakken niet gevolgd: hij heeft blijkens de uitspraak in Maastricht gestudeerd.

Slot

Vrouwe Justitia (foto: Marion Golsteijn, CC BY-SA 4.0-licentie via Wikimedia Commons)
Vrouwe Justitia (foto: Marion Golsteijn, CC BY-SA 4.0-licentie via Wikimedia Commons)

Vrouwe Justitia heeft met deze uitspraak de blinddoek wellicht iets te ver over haar ogen getrokken. De hofuitspraak kan niet overtuigen, maar voorlopig moeten we het er mee doen. Er is nog cassatie tegen de uitspraak mogelijk, maar het is onduidelijk of de belastinginspecteur daar nog trek in heeft. De uitspraak van de Hoge Raad over de paranormaal therapeut is hem natuurlijk ook bekend. Ook al gaat deze uitspraak over het oude recht – d.w.z. de situatie vóór 1 januari 2013 – de uitspraak werkt kennelijk door in het huidige recht. De Rechtbank Zeeland-West-Brabant heeft hem immers al gebruikt om chiropractoren aan vrijstelling te helpen en de Belastingdienst is daar kennelijk in mee. Eerder nog kondigde de belastinginspecteur aan in hoger beroep te gaan tegen de uitspraak inzake de chiropractoren, maar de vraag is of dat nog wordt doorgezet.

Een andere vraag is hoeveel procedures er nog gaan volgen. Zie ik het goed, dan zijn bijvoorbeeld lekenacupuncturisten nog niet vrijgesteld. De argumentatie van het hof ziet uitsluitend op BIG-geregistreerde artsen. Ook lekenhomeopaten hoeven nog niet direct op een milde behandeling van de Belastingdienst te rekenen. Zelfs de paranormaal therapeut die de zaak bij de Hoge Raad won, moet in principe gewoon BTW betalen (hij is immers niet BIG-geregistreerd), tenzij de rechter anders oordeelt.

Niettemin is het wellicht goed als ‘de politiek’ nu eens van zich laat horen. In 2012 is wetgeving aangenomen door beide Kamers, die nu al driemaal door rechters anders wordt uitgelegd. De maatregel moest 65 miljoen euro opleveren. Zelfs als de genoemde lekenbehandelaars belastingplichtig blijven, omdat ze niet kunnen aantonen dat hun behandelingen van gelijkwaardig niveau zijn als die van (alternatieve) artsen, zal er maar een fractie van dat bedrag overblijven. Neemt de wetgever dat verlies of neemt hij nieuwe, betere, uitgebreidere en vooral: principiëlere wetgeving aan? We wachten het af.

[1] Johan Borgman (1889-1976) was een bekende paranormaal genezer. Hij eindigde op de derde plaats van de meest notoire genezers van de twintigste eeuw.

Nu weer wel BTW-vrijstelling chiropractoren

by 68 Comments

Het kan verkeren. Waar de Stichting Nationaal Register van Chiropractoren tevergeefs tot aan de hoogste civiele rechter procedeerde om BTW-vrijstelling voor chiropractoren af te dwingen, boekte een concurrent van de Nederlandse Chiropractoren Associatie wel succes bij de belastingrechter. De overwegingen van de Rechtbank Zeeland-West-Brabant, die eerder al een arts-acupuncturist BTW-vrijstelling verleende,  zijn echter niet overtuigend. Het is aannemelijk dat de belastinginspecteur hoger beroep zal instellen, want de belangen zijn groot.

D.D. Palmer, bedenker van de chiropraxie
D.D. Palmer, bedenker van de chiropraxie

De Wet op de omzetbelasting 1968 beperkt de BTW-vrijstelling tot – kort gezegd – de medische en paramedische beroepen waarvoor regels zijn gesteld bij of krachtens de Wet BIG. In deze zaak ging het om een chiropractor die geen fysiotherapie aanbiedt en dus kennelijk ook niet in het BIG-register staat ingeschreven. Tussen de chiropractor en de belastinginspecteur was dan ook niet in het geding of de diensten van de eerste volgens de Nederlandse wet zijn vrijgesteld. Dat zijn ze niet, en in de toelichting op het wetsvoorstel dat per 1 januari 2013 een einde maakte aan de vrijstelling werden de chiropractoren expliciet genoemd als beroepsgroep die de vrijstelling kwijtraakte. De vraag in dit geding was of de chiropractor gelet op Europese regelgeving (de BTW-richtlijn) en de rechtspraak van het Hof van Justitie van de EU daarover in weerwil van de Nederlandse wetgeving recht heeft op vrijstelling.

De rechtbank beantwoordt deze vraag bevestigend en beroept zich daarbij op de zogenaamde Solleveld-jurisprudentie. Meer over die jurisprudentie aan het slot van dit eerdere artikel. Die jurisprudentie komt erop neer dat soortgelijke diensten niet ongelijk behandeld mogen worden bij het heffen van BTW. Dat is het zogenaamde fiscale neutraliteitsbeginsel. Volgens de rechtbank is dat beginsel hier geschonden:

“De rechtbank stelt voorop dat op belanghebbende, die zich op de vrijstelling beroept, de bewijslast rust. Belanghebbende heeft gemotiveerd en onvoldoende weersproken aangevoerd dat 80% van het werkdomein van fysiotherapeuten en chiropractors hetzelfde is. Belanghebbende heeft voorts onvoldoende weersproken aangevoerd dat patiënten naar hem worden verwezen door huisartsen en fysiotherapeuten en dat de kosten (deels) worden vergoed via de aanvullende verzekering door zorgverzekeraars. Gelet op deze omstandigheden dient naar het oordeel van de rechtbank de kwaliteit van chiropraxie-behandelingen door belanghebbende als gelijkwaardig te worden aangemerkt als die van fysiotherapie-behandelingen (vgl. Hoge Raad 27 maart 2015, 13/02667, ECLI:NL:HR:2015:744). De door de inspecteur gestelde omstandigheid dat fysiotherapie deels wel en chiropraxie niet uit de basisverzekering wordt vergoed, kan daaraan niet afdoen, nog ervan afgezien dat fysiotherapie slechts in bijzondere gevallen onder de basisverzekering valt. Het gaat er immers om dat chiropraxie in elk geval wel via de aanvullende verzekering vergoed wordt, hetgeen een aanwijzing is voor het kwaliteitsniveau van de behandelingen. Ook de door de inspecteur aangevoerde omstandigheid dat de behandeltechnieken verschillen, leidt niet tot een ander oordeel. Dat sprake is van een verschil in behandeltechniek staat er immers niet aan in de weg dat bezien vanuit de zorgontvanger sprake is van een gelijkwaardig kwaliteitsniveau (vgl. Hoge Raad 27 maart 2015, 13/02667, ECLI:NL:HR:2015:744, waarin (onder meer) magnetiseren aan de orde was). Een en ander brengt de rechtbank tot het oordeel dat chiropraxie en fysiotherapie zich in die mate tot elkaar verhouden dat het onthouden van de vrijstelling voor chiropraxie een schending oplevert van meergenoemd neutraliteitsbeginsel.”

Verwijzingen door huisartsen en fysiotherapeuten

Op zichzelf klinkt het argument dat huisartsen en fysiotherapeuten naar chiropractoren verwijzen best plausibel. De dokter zal het toch wel beter weten dan de rechter. Het argument miskent echter dat er juist over verwijzingen door artsen naar chiropractoren recente jurisprudentie bestaat die een ander licht op de zaak werpt. In een uitspraak van eind december 2014 plaatste de Centrale Raad van Beroep, de hogerberoepsrechter in het sociale zekerheidsrecht, immers vraagtekens bij het nut van chiropraxie. Een verzekeringsarts bezwaar en beroep – een arts dus – had daar aangegeven dat voor de belanghebbende verbetering te verwachten was van een chiropractische behandeling, maar dat oordeel werd door de Centrale Raad van Beroep van tafel geveegd. “Een motivering dat behandeling door een chiropractor (…) op de actuele stand van de medische wetenschap is gebaseerd, ontbreekt”, aldus de Centrale Raad. Ook over door chiropractoren gestelde diagnoses is deze hogerberoepsrechter doorgaans kritisch. Het argument van de chiropractor dat huisartsen en fysiotherapeuten naar hem verwijzen, is dus op zichzelf onvoldoende.

Vergoeding uit aanvullende verzekeringen

Hoe sterk is het argument dat de diensten van de chiropractor deels door zorgverzekeraars via aanvullende verzekeringen worden vergoed? Niet erg sterk, zou ik zeggen. Zorgverzekeraars bepalen immers in de eerste plaats vanuit economische overwegingen wat ze in hun aanvullende pakketten opnemen. Dat opname van een alternatieve behandeling “een aanwijzing is voor het kwaliteitsniveau van de behandelingen”, zoals de rechtbank meent te weten, lijkt me eerlijk gezegd een nogal naïeve gedachte. Als je die overweging doortrekt, dan zou het feit dat Interpolis eind 2013 acupunctuur, homeopathie en antroposofie uit de aanvullende verzekering gooide betekenen dat daar sprake is van onvoldoende kwaliteit. Dat zou dan weer een reden zijn om de acupuncturisten geen BTW-vrijstelling toe te kennen, maar dat deed de Rechtbank Zeeland-West-Brabant als gezegd nu juist wél.

Opmerkelijk is verder dat de rechtbank zo weinig gewicht toekent aan het feit dat fysiotherapie deels vergoed wordt vanuit de basisverzekering en chiropraxie niet. Als je kijkt wat er allemaal nog in het basispakket zit aan fysiotherapie, dan is dat weliswaar allemaal begrensd en gemaximeerd, maar het is vele malen meer dan wat er aan chiropraxie in het basispakket zit, want dat is helemaal niets. Bovendien zijn er duidelijke signalen dat de hoeveelheid fysiotherapie in het basispakket weer zal worden uitgebreid. Zulke signalen zijn mij met betrekking tot chiropraxie niet bekend. Natuurlijk handelt de overheid bij het samenstellen van het basispakket ook deels vanuit economische overwegingen, maar toch minder dan een zorgverzekeraar. De overheid is immers geen commerciële marktpartij.

Gelijkwaardig kwaliteitsniveau

Nu weer wel BTW-vrijstelling chiropractoren 2
Nekkraken; niet zonder gevaar.
(foto: kaex0r | Flickr)

De Wet BIG kent geen regels voor het beroep van chiropractor. Het beroep heeft in Nederland geen enkele wettelijke erkenning en er is geen geaccrediteerde universiteit of hogeschool die er opleidingen in aanbiedt. In 1983 vroeg de Tweede Kamer de regering in een motie van de Kamerleden Terpstra (VVD) en Beinema (CDA) het beroep van chiropractor wettelijk te erkennen en te regelen “zodra eenstemmigheid is bereikt over methodiek, indicatiestelling, kwaliteitscontrole en opleiding”. Die eenstemmigheid is er nooit gekomen en de motie is niet uitgevoerd. De chiropractoren hebben de wetgever er nooit kunnen overtuigen dat hun gekraak voldoende wetenschappelijk onderbouwd is en wettelijke erkenning verdient. De verdeeldheid in chiropractorsland, met allemaal verschillende organisaties, zal niet hebben geholpen: naast de Nederlandse Chiropractoren Associatie (NCA) is er een Dutch Chiropractic Federation (DCF) en ook nog een Christelijke Chiropractoren Associatie (CCA). De rechtbank vermeldt dat de NCA-chiropractor in kwestie is ingeschreven in het “kwaliteitsregister van de Stichting Chiropractie Nederland (SCN)”. Kennelijk moet dat ook iets over de kwaliteit zeggen, maar het moge duidelijk zijn dat dit register niet alleen geen enkele officiële status heeft, maar ook nog eens moet concurreren met de Stichting Nationaal Register van Chiropractoren van de DCF en de CCA, in de inleiding van deze bijdrage reeds genoemd. Dat duidt allemaal niet op ‘eenstemmigheid over kwaliteitscontrole’.

Het is verder vreemd dat de rechtbank in rechtsoverweging 2.2 zonder kritische noten stelt dat de belanghebbende “in het Verenigd Koninkrijk een universitaire opleiding tot chiropractor met succes [heeft] afgerond”. De rechtbank vermeldt niet waar de chiropractor zijn opleiding heeft gevolgd, maar als dat het Anglo-European College of Chiropractic is, dan hebben we te maken met een instelling waar vanuit wetenschappelijke hoek best kritiek op te leveren valt. Je mag toch hopen dat een rechtbank een acupuncturist die beweert te zijn opgeleid aan de inmiddels failliet verklaarde Hwa To Universiteit van Koog aan de Zaan niet direct op zijn blauwe ogen gelooft als die stelt een universitaire opleiding te hebben gevolgd.

Het is wel zorgelijk dat de rechtbank voor wat betreft het zogenaamd gelijkwaardige kwaliteitsniveau tot tweemaal toe verwijst naar een uitspraak van de Hoge Raad van 27 maart van dit jaar. De zaak die leidde tot die uitspraak is eerder besproken op het Skepsis Blog. Het ging in die zaak om een paranormaal therapeut die onder het oude recht (vóór 1 januari 2013) meende in aanmerking te komen voor BTW-vrijstelling voor de periode 2004-2008. Zijn werk bestond uit het voeren van gesprekken met patiënten en uit magnetiseren (hetgeen door de Hoge Raad in de uitspraak van 27 maart doodleuk wordt omschreven als ‘het door handoplegging en strijken energie overdragen om blokkades in het lichaam op te heffen’; alsof het in the real world echt zo werkt). De therapeut kreeg gelijk van het gerechtshof, dat onder meer de hierboven genoemde en bekritiseerde argumenten van verwijzingen door artsen en vergoeding door zorgverzekeraars bezigde. Het hof had ook opgemerkt dat de therapeut de opleiding ‘Paranormaal Therapeut’ had gevolgd, waarvan het hof meende dat deze van hbo-niveau was. Natuurlijk is er geen echte, door de NVAO geaccrediteerde hbo-opleiding tot paranormaal therapeut, maar dat maakte voor het hof niet uit. Ik vond dat destijds onvoldoende gemotiveerd, maar de Hoge Raad oordeelde eind maart dus anders. Volgens hem had het hof in redelijkheid tot de conclusie kunnen komen dat “het magnetiseren en de gesprekstherapieën kwalitatief gelijkwaardig zijn aan soortgelijke behandelingen door psychiaters, psychologen of elk ander (para)medisch beroep.”

Gevolgen

De eerdere uitspraak in de zaak van de arts-acupuncturist en deze zaak over BTW-vrijstelling voor een chiropractor zijn door dezelfde rechtbank gedaan, maar ze zijn heel anders van opzet. De eerste uitspraak probeerde hard te maken dat acupunctuur tot het deskundigheidsgebied van een arts kan behoren en deel kan uitmaken van zijn opleiding. Je zou kunnen zeggen dat de motivering van de rechtbank destijds medisch-inhoudelijk was, hoewel mijns inziens niet overtuigend. In de uitspraak van de chiropractor vallen echter vooral de – soms als kwaliteitsargument verpakte – economische overwegingen op. Er is sprake van een markt (‘werkdomein’) waarop de chiropraxie moet concurreren met fysiotherapie. Het kwaliteitsniveau wordt vooral vanuit de zorgontvanger bekeken: bij hem bestaat er kennelijk vraag naar chiropraxie, net als naar magnetiseren. En wat de zorgverzekeraar vergoedt, is indicatief voor het kwaliteitsniveau. Het is een redenering die economisch misschien wel klopt, maar illustratief is voor de vermarkting van de gezondheidszorg. Met échte kwaliteit heeft het allemaal weinig te maken. Maar eerlijk is eerlijk, misschien vraagt de overheid wel een beetje om dit soort uitspraken. De inperking van de BTW-vrijstelling in 2013 was immers ook vooral door economische motieven ingegeven (onderdeel van een akkoord over de begroting), marktwerking in de gezondheidszorg wordt toegejuicht en de macht van zorgverzekeraars is onmiskenbaar groot.

Enfin, de belastinginspecteur zal zeker hoger beroep instellen tegen de uitspraak van de rechtbank. In de eerste plaats omdat het in deze zaak om een fors bedrag gaat: 22.000 euro over slechts drie maanden. Belangrijker is echter iets anders: een chiropractor is – anders dan de zojuist genoemde arts-acupuncturist – geen BIG-geregistreerde behandelaar. Daarmee is ook voor andere niet-BIG-geregistreerde behandelaars de deur opengezet om BTW-vrijstelling te claimen. Artsen verwijzen ongetwijfeld ook wel eens naar lekenhomeopaten of gebedsgenezers en de diensten van zulke ‘therapeuten’ worden nog steeds vergoed vanuit sommige aanvullende verzekeringen. Iedere club van alternatieve genezers heeft wel eigen opleidingen, certificaten, klachtencommissies en registers en kan daar rustig van roepen dat die hoge kwaliteit en ‘hbo-niveau’ garanderen. Kortom, het belang van deze zaak is groot. Eigenlijk staat de hele BTW-vrijstellingsregeling op het spel.

BTW-vrijstelling chiropractoren nog ver weg

by 61 Comments

De Stichting Nationaal Register van Chiropractoren heeft tot aan de Hoge Raad geprocedeerd om BTW-vrijstelling voor chiropractoren te bewerkstelligen. De procedure is op niets uitgelopen, behalve een veroordeling in de proceskosten. Na een opmerkelijke zege bij de kantonrechter heeft het Gerechtshof Den Haag de Stichting niet-ontvankelijk verklaard. De Hoge Raad heeft het daartegen ingestelde beroep vorige maand verworpen. Duidelijkheid over de vrijstellingsregeling in de Wet op de omzetbelasting brengen de twee laatstgenoemde uitspraken echter helaas niet: de chiropractoren verliezen de zaak omdat ze bij de verkeerde rechter hebben geprocedeerd. Ze zijn naar de burgerlijke rechter gestapt, maar hadden bij de belastingrechter moeten klagen. Daar zal de kwestie weer van voren af aan gaan beginnen.

Zoals bekend is per 1 januari 2013 de regeling voor BTW-vrijstelling voor medische en paramedische beroepen in de Wet op de omzetbelasting gewijzigd. Dit is het gevolg van het Begrotings- of Lenteakkoord, waaruit onder meer voortvloeide dat de diensten van alternatieve artsen en andere alternatieve beroepsbeoefenaren voortaan belast zouden worden. Meer daarover op het Skepsis Blog. In de toelichting op het wetsvoorstel dat de maatregelen uit het Begrotingsakkoord in wetgeving omzette, werden de chiropractoren uitdrukkelijk genoemd. Daar was geen woord Chinees bij: “Ook voor bijvoorbeeld (…) chiropractoren die nu een vrijstelling hebben, eindigt de vrijstelling”.

Logo van de Stichting Nationaal Register van Chiropractoren (bron: website Stichting)
Logo van de Stichting Nationaal Register van Chiropractoren (bron: website Stichting)

De Stichting Nationaal Register van Chiropractoren was het daar fundamenteel mee oneens en dagvaardde samen met twee klinieken de Staat, in het bijzonder het ministerie van Financiën, voor de kantonrechter te Den Haag. Kort en goed was het argument van de Stichting en de klinieken dat chiropractoren ook van betaling van BTW vrijgesteld behoren te zijn, nu er geen wezenlijk verschil is tussen een behandeling door een BIG-geregistreerde fysiotherapeut en een behandeling door een chiropractor, meer in het bijzonder een chiropractor die bij de Stichting staat geregistreerd. In de dagvaarding van advocaat Van Broekhuijze lezen we zelfs dat de chiropraxie eigenlijk op een hoger niveau staat: fysiotherapie is een HBO-opleiding, maar chiropractoren werken op wetenschappelijk/universitair niveau.

De kantonrechter wees de vorderingen van de Stichting toe en verklaarde voor recht dat bij de Stichting geregistreerde chiropractoren van de BTW-plicht zijn vrijgesteld. Dit tot grote schrik van Kloptdatwel-columnist Cees Renckens. Als we echter de uitspraak – niet gepubliceerd op www.rechtspraak.nl, maar uiteraard wél op de website van de Stichting – bestuderen, zien we direct waarom de vorderingen zijn gehonoreerd: de Staat heeft verzuimd verweer te voeren. Het vonnis vermeldt niet waarom dit niet gebeurd is en zelf heb ik ook geen idee. Als door de eisende partij gestelde feiten en rechten niet betwist worden, moet de burgerlijke rechter ze als vaststaand aannemen. Dat vloeit voort uit zijn lijdelijkheid, die al sinds jaar en dag is verankerd in het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering. De kantonrechter kon dus niet veel anders dan de Stichting gelijk geven.

In hoger beroep werd de zaak snel rechtgezet. De uitspraak – nu eens wel gepubliceerd op www.rechtspraak.nl, maar níet op de website van de Stichting – is kort maar krachtig. In de eerste plaats merkt het gerechtshof dat de kantonrechter zich nooit bevoegd had mogen verklaren, nu er sterke aanwijzingen zijn dat de vorderingen een waarde vertegenwoordigen die de 25.000 euro ver te boven gaat. Als immers alle bij de Stichting geregistreerde chiropractoren – meer dan 100 – van de BTW-plicht worden vrijgesteld, dan zal dat de Staat aanzienlijk meer dan 25.000 euro kosten. De zaak had daarom door een kamer van de sector civiel recht van de rechtbank, en niet door de kantonrechter behandeld moeten worden. Belangrijker is echter een andere overweging van het gerechtshof:

“Voor [naam 1] B.V. en [naam 2] B.V. [de twee chiropractische klinieken, LD] staat een met voldoende waarborgen omklede rechtsgang bij de belastingrechter open. Zij kunnen, teneinde hun geschil aan de belastingrechter voor te leggen, (i) wachten totdat de Inspecteur hen een naheffingsaanslag oplegt en tegen deze naheffingsaanslag bezwaar maken en nadien zo nodig beroep bij de belastingrechter instellen, dan wel (ii) de over in enig tijdvak verrichte chiropractische diensten verschuldigde omzetbelasting op aangifte voldoen en vervolgens tegen deze aangifte bezwaar maken en nadien zo nodig beroep bij de belastingrechter instellen. Deze twee beschikbare manieren om de zaak bij de belastingrechter aanhangig te maken vormen niet een onnodige of belastende omweg.”

De klinieken hadden dus bij de belastingrechter moeten procederen, en hetzelfde geldt voor de Stichting. Ze hadden ofwel een naheffingsaanslag kunnen afwachten, ofwel braaf kunnen betalen en vervolgens bezwaar kunnen maken tegen de aangifte (het hof bedoelt vermoedelijk de aanslag). Daarom zijn ze niet-ontvankelijk in hun beroep bij de burgerlijke rechter. Het is dezelfde redenering als waarmee de Artsenvereniging voor Integrale Geneeskunde (AVIG) en de Nederlandse Acupunctuur Vereniging (NAAV) het lid op de neus kregen toen zij probeerden de nieuwe regeling voor BTW-vrijstelling buiten werking gesteld te krijgen in een kort geding bij de burgerlijke rechter. Zie het reeds genoemde artikel op het Skepsis Blog en dit aanvullende artikel.

Mr. Römelingh in actie in de zaak van de zwarte zalf (foto: Skepsis Blog)
Mr. Römelingh in actie in de zaak van de zwarte zalf (foto: Skepsis Blog)

De Stichting had het erbij kunnen laten zitten, maar vond het kennelijk de moeite waard beroep in cassatie in te stellen. Daarvoor werd mr. Römelingh ingeschakeld, die we kennen als advocaat van de chiropractor “doctor” Molina en van de zaak tegen Rineke van den Berg, die zwarte zalf had verkocht. Römelingh heeft ongetwijfeld zijn best gedaan, maar de Hoge Raad vond het cassatieberoep zo kansloos, dat de zaak op 10 april jl. werd afgedaan zonder nadere motivering. De Wet op de rechterlijke organisatie zegt namelijk: “Indien de Hoge Raad oordeelt dat een aangevoerde klacht niet tot cassatie kan leiden en niet noopt tot beantwoording van rechtsvragen in het belang van de rechtseenheid of de rechtsontwikkeling, kan hij zich bij de vermelding van de gronden van zijn beslissing beperken tot dit oordeel.” Van de in het artikel genoemde situatie was hier volgens de Hoge Raad sprake, zodat een motivering achterwege blijft. De Stichting en de klinieken worden veroordeeld in de proceskosten, bij elkaar meer dan 3.000 euro.

De conclusie kan dus zijn dat na zo’n 2,5 jaar procederen de BTW-vrijstelling voor chiropractoren nog ver weg is. Helaas is er ook nog lang geen duidelijkheid over de houdbaarheid van de huidige wettelijke vrijstellingsregeling. De Stichting zal de geregistreerde chiropractoren nu wel gaan bijstaan in individuele procedures bij de belastingrechter. Zo’n procedure is in het geval van een arts-acupuncturist al eens met – onterecht – succes gevoerd. Het wachten is nu dus op uitspraken van belastingrechters, waarbij die in hoger beroep tegen de uitspraak inzake de arts-acupuncturist wel eens zeer richtinggevend zou kunnen zijn.

Toch BTW-vrijstelling voor arts-acupuncturist

by 80 Comments

De Rechtbank Zeeland-West-Brabant heeft bepaald dat een arts-acupuncturist die praktiseert als natuurarts in aanmerking komt voor BTW-vrijstelling. Dat oordeel wekt verbazing, want de BTW-vrijstelling voor alternatief werkende artsen is per 1 januari 2013 afgeschaft. De rechtbank betoogt uitvoerig waarom deze arts wel degelijk onder de huidige vrijstellingsbepaling in de Wet op de omzetbelasting valt. Maar hoe meer zinnen een rechter opschrijft, des te meer gelegenheid is er voor de kritische commentator om gaten te schieten in de argumentatie. En die argumentatie kan op veel punten allerminst overtuigen.

De belanghebbende die de procedure aanspande, is een basisarts die na zijn studie onder meer een acupunctuuropleiding volgde bij de Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging (NAAV) en daar in 1996 een diploma behaalde. In zijn praktijk voor natuurgeneeskunde onderzoekt hij naar eigen zeggen op dezelfde wijze als andere artsen zijn patiënten, om vervolgens te kiezen tussen een reguliere behandeling of een behandeling met acupunctuur. Per 1 januari 2013 zijn de mogelijkheden voor gezondheidswerkers om voor BTW-vrijstelling in aanmerking gekomen aanzienlijk ingeperkt. Voor vrijstelling komen nog slechts in aanmerking:

“de diensten op het vlak van de gezondheidskundige verzorging van de mens door beoefenaren van een medisch of paramedisch beroep die een op dit beroep gerichte opleiding hebben voltooid waarvoor regels zijn gesteld bij of krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, voor zover deze diensten tot het gebied van deskundigheid van dit beroep behoren en onderdeel vormen van bedoelde opleiding.” (artikel 11, lid 1, sub g, ten eerste, sub a van de Wet op de omzetbelasting 1968)

AcupunctureHet was expliciet de bedoeling van de wetgever dat “CAM-artsen of fysiotherapeuten die complementaire diensten verrichten, zoals acupunctuur of osteopathie” niet langer voor BTW-vrijstelling in aanmerking kwamen, aldus de memorie van toelichting. In zijn besluit van 14 mei 2013 heeft de toenmalige staatssecretaris van Financiën nog eens toegelicht dat de nieuwe vrijstellingsbepaling zo moet worden gelezen dat alleen die behandelingen die in wezen regulier zijn voor vrijstelling in aanmerking komen. Wordt eerst regulier onderzoek verricht en vervolgens regulier behandeld, dan geldt de vrijstellingsbepaling. Wordt echter eerst regulier onderzoek verricht en worden vervolgens naalden geprikt in denkbeeldige punten op niet-bestaande meridianen, dan is BTW verschuldigd. Voor wat betreft de acupunctuurbehandelingen van de klagende basisarts lijkt de wetgeving dan ook helder: geen recht op BTW-vrijstelling. Maar de rechtbank denkt daar anders over.

Het deskundigheidsgebied van een arts

In haar overwegingen knoopt de rechtbank aan bij de begrippen “deskundigheid van dit beroep” (i.e. het artsenberoep) en “onderdeel (…) van bedoelde opleiding” (nl. tot arts) in het geciteerde artikel 11, lid 1, sub g, ten eerste, sub a. Met betrekking tot het eerste begrip overweegt de rechtbank onder meer:

“Onder deze ruime omschrijving van het deskundigheidsgebied van een arts valt naar het oordeel van de rechtbank ook de toepassing van acupunctuur in het kader van de behandeling van een patiënt door een arts. De behandeling waarvan die toepassing onderdeel uitmaakt is immers onmiskenbaar gericht op het genezen van een ziekte. Daaraan doet niet af dat de wetenschappelijke waarde en effectiviteit van acupunctuur niet algemeen aanvaard is (1). In dit verband acht de rechtbank mede van belang dat de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering der Geneeskunst (KNMG) een gedragsregel heeft gegeven voor artsen die (mede) gebruik maken van niet-reguliere behandelwijzen in het licht van de specifiek voor artsen geldende normen. Daaruit valt af te leiden dat de KNMG in beginsel de toepassing van die behandelwijzen als verrichting van een arts aanvaardt (2). Gesteld noch gebleken is dat belanghebbende bij de toepassing van acupunctuur niet voldoet aan de door de KNMG vastgestelde gedragsregels. Voorts acht de rechtbank in dit verband van belang dat uit het ZonMw-signalement ‘Ontwikkeling en implementatie van evidence-based complementaire zorg’ van maart 2104 [sic] blijkt dat complementaire zorg in verschillende ziekenhuizen in Nederland, waaronder academische ziekenhuizen, wordt toegepast. Specifiek met betrekking tot acupunctuur wordt vermeld dat de Duitse ‘KNMG’ de acupunctuur medisch heeft erkend en de Senaat in de Verenigde Staten een resolutie heeft geaccepteerd, waarin de waarde van natuurgeneeskunde wordt erkend als een methode die veilig, effectief en betaalbaar is (3). [nummering van mij]

Deze passage nodigt uit tot kritisch commentaar.

1. De rechtbank is mijns inziens veel te positief als zij stelt dat acupunctuur “niet algemeen aanvaard is”. Acupunctuur is gebaseerd op de pre-wetenschappelijke gedachte dat er banen (meridianen) door het lichaam lopen waardoor levensenergie (chi) stroomt. Het bestaan ervan is nooit aangetoond. Het beste onderzoek naar acupunctuur laat zien dat een behandeling met naalden voornamelijk placebo-effecten genereert. Het maakt daarbij weinig uit waar er geprikt wordt of hoe diep of met hoeveel naalden, terwijl ook tandenstokers uitstekend schijnen te werken. Het placebo-effect is een wonderlijk fenomeen, dat echter wel de nodige beperkingen heeft: het sorteert met name effect bij klachten met een subjectieve dimensie, zoals pijn en misselijkheid, maar dan doorgaans slechts voor korte tijd. De onderliggende oorzaak van de pijn of de misselijkheid wordt niet weggenomen. Een placebobehandeling doodt zeker geen virussen of bacteriën, heeft geen invloed op de suikerspiegel, zorgt er niet voor dat een kortademige patiënt meer lucht heeft en ruimt al helemaal geen kankercellen op. Acupunctuur heeft dus als theatrale placebobehandeling een beperkt toepassingsbereik en is zeker niet het panacee waarvoor haar aanhangers deze naaldenkunst houden. Die aanhangers zijn overigens onder artsen sterk in de minderheid. Nederland kent 79.695 BIG-geregistreerde artsen (cijfers d.d. 4 augustus 2014). Het aantal artsen dat acupunctuur toepast zal rond de 500 schommelen (ca. 300 leden van de NAAV en nog zo’n 200 anderen). En tot grote schrik van de NAAV neemt dat aantal alleen maar af. Kortom, de rechtbank had beter kunnen schrijven dat de wetenschappelijke waarde en effectiviteit van acupunctuur sterk omstreden zijn, en dat maar een zeer kleine minderheid van de Nederlandse artsen acupunctuur beoefent.Ac_chart_300px

2. De rechtbank meent dat de KNMG “in beginsel de toepassing van die [niet-reguliere] behandelwijzen”, waaronder dus acupunctuur, aanvaardt. Dat is echter een veel te positieve interpretatie van de KNMG-gedragsregel voor niet-reguliere behandelwijzen uit 2008. Daaruit blijkt dat toepassing van alternatieve behandelwijzen – de term “geneeswijzen” wordt bewust vermeden! – alleen onder strenge voorwaarden aanvaardbaar is. De rechtbank had dus moeten schrijven dat de KNMG de toepassing van niet-reguliere behandelwijzen alleen als uitzondering aanvaardbaar acht. De rechtbank had bovendien verder kunnen kijken dan alleen de KNMG. De sectie pijngeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) verklaarde enkele jaren geleden al dat acupunctuur niet tot haar vakgebied behoort en herhaalde dat recentelijk. Deze zomer stuurde de minister van VWS nog een rapport van het Zorginstituut Nederland over knie- en heupartrose naar de Tweede Kamer, waaruit blijkt dat zowel het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) als het Engelse National Institute for Health and Care Excellence (NICE) acupunctuur voor de behandeling van deze aandoeningen als een “don’t” beschouwen.

3. Het is buitengewoon jammer dat de rechtbank zoveel gewicht toekent aan het ZonMw-rapport over complementaire zorg. Dat is immers een mager en selectief rapport. Het constateert inderdaad dat sommige ziekenhuizen complementaire zorg aanbieden, maar daarbij gaat het vooral om geuren, muziek, ontspanningsoefeningen en mindfulness, vormen van ‘zorg’ die ook lang niet altijd door artsen worden aangeboden. Acupunctuur wordt hier niet genoemd. Trouwens, ziekenhuizen die wel trots verkondigen dat ze acupunctuur aanbieden, hoeven lang niet altijd op luid applaus te rekenen (en melden dan achteraf dat het om ‘verouderde informatie’ gaat). Het ZonMw-rapport stelt ook – zonder enige bronverwijzing – dat er vele studies naar acupunctuur zijn uitgevoerd en dat deze effectiviteit en veiligheid ervan lijken te bevestigen, om vervolgens naar de Duitse KNMG en de bizarre resolutie van de Amerikaanse Senaat over naturopathie te verwijzen. De vraag is echter waarom de rechtbank die buitenlandse voorbeelden relevant acht voor de Nederlandse situatie. Als we dan toch naar het buitenland kijken, mag niet onvermeld blijven dat het moederland van de acupunctuur, China, de acupunctuur al in 1822 formeel verbood aan de Keizerlijke Medische Academie.

We kunnen dus gerust stellen dat veel erop wijst dat het toepassen van acupunctuur op patiënten niet valt onder de diensten die tot het gebied van deskundigheid van het artsenberoep behoren.

Onderdeel van de opleiding tot arts

De Wet op de omzetbelasting vereist ook dat de verrichte diensten behoren tot de artsenopleiding. De rechtbank merkt hier op zichzelf terecht op dat het curriculum van deze opleiding niet wettelijk is vastgelegd. Er is wel een Raamplan uit 2009 van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). Dat plan bevat een reeks minimumeisen inzake onder meer de competenties waaraan een arts aan het einde van zijn opleiding moet beschikken. Voor het overige is het aan de UMC’s om de opleiding verder in te vullen (overigens merkt de staatssecretaris in zijn besluit van 14 mei 2013 niet ten onrechte op dat acupunctuur ook niet genoemd wordt in het Raamplan). De rechtbank trekt hieruit de volgende conclusie:

“Met betrekking tot de complementaire en alternatieve behandelwijzen, waartoe acupunctuur wordt gerekend, is in dit opzicht van belang dat het curriculum van de Universiteit Utrecht voorziet in twee keuzevakken in het tweede jaar van de bachelorfase. Tot de te kiezen vakken behoort ‘Complementaire zienswijzen in de zorg’. De Rijksuniversiteit Groningen biedt voor het tweede en derde jaar van de studie onder meer het vak ‘Complementaire en Alternatieve Geneeswijzen’ aan als keuzevak. Een beschrijving daarvan behoort tot de stukken van het geding. Een en ander betekent dat de opleiding van een arts mede de toepassing van de acupunctuur kan omvatten. De omstandigheid dat dit geen verplicht onderdeel uitmaakt van de opleiding – men kan ook voor andere vakken kiezen – staat er naar het oordeel van de rechtbank niet aan in de weg dat voor de arts die dit vak tijdens de opleiding heeft gevolgd, acupunctuur en eventuele andere behandelwijzen deel uit hebben gemaakt van die opleiding.”

Deze redenering kan ook niet overtuigen, al was het alleen maar omdat de wet de eis stelt dat een behandeling onderdeel vormt van de artsenopleiding en de rechtbank hier slechts vaststelt dat “de opleiding van een arts mede de toepassing van de acupunctuur kan omvatten”. “Vormt” is veel dwingender geformuleerd en suggereert dat je moet kijken naar de grootste gemene deler van alle artsenopleidingen in Nederland. Dat slechts twee van de acht UMC’s een (klein!) keuzevak over CAM aanbieden is evident te weinig om aan te nemen dat CAM, laat staan acupunctuur, onderdeel vormt van de artsenopleiding. Bovendien vraag ik me af of de rechtbank wel goed heeft gekeken naar de inhoud van de beide genoemde keuzevakken. Het keuzevak aan de Universiteit Utrecht wordt gegeven door een antroposofische huisarts. Doel van de cursus is “een bijdrage te leveren aan de algemene academische vorming van de student door kennismaking met verschillende mensbeelden in de zorg en verschillende visies op gezondheid, ziekte en behandeling”. Het zal vast een leerzame cursus zijn, compleet met een excursie naar het homeopathische artsencentrum van ridder Jan Scholten. Iets tijdens de studie leren over de acupunctuur (naast de homeopathie, antroposofische geneeskunde en integrative medicine volgens de studiegids) is natuurlijk niet hetzelfde als daadwerkelijk acupunctuur leren toepassen. Een antroposofische huisarts lijkt me ook niet de beste acupunctuurdocent.

acupunctuurHet Groningse keuzevak ‘Complementaire en Alternatieve Geneeswijzen’ is niet te vinden in het zoeksysteem op de website van de RUG. Na wat mailtjes met een studieadviseur heb ik de inhoud ervan kunnen achterhalen, maar het blijft onduidelijk of het vak nog gegeven wordt. Vorig studiejaar was er plaats voor 7-8 studenten die met het keuzevak slechts 3 ECTS konden verdienen. De student kon kennismaken met acupunctuur, homeopathie, natuurgeneeswijze, neuraaltherapie en orthomanuele geneeskunde. Er is wel sprake van het bijwonen van spreekuren van alternatief werkende artsen, maar het lijkt er niet op dat de studenten ook onderricht kregen in het omgaan met naalden. Interessant is dat de (oude) studiegids nog opmerkt dat de meeste deelnemers aan voorgaande edities van dit programma een basis wilden hebben om hun patiënt op geïnformeerde wijze te kunnen adviseren inzake complementaire geneeswijze. Dat is natuurlijk heel wat anders dan die patiënt behandelen met dergelijke methoden. Al met al is dus niet vol te houden dat acupunctuurbehandelingen “onderdeel vormen van bedoelde opleiding”, zoals de Wet op de omzetbelasting vereist.

De geest van Solleveld

De rechtbank beseft overigens terdege dat een arts die slechts een keuzevak heeft gevolgd tijdens zijn artsenopleiding nog niet direct acupunctuurbehandelingen kan geven. Met een aanvullende opleiding ná de studie is dat volgens haar wel mogelijk. De rechtbank stelt verder dat met zo’n aanvullende opleiding voldaan kan worden aan de eis in het besluit van de staatssecretaris van 14 mei 2013 dat deze opleiding “in het verlengde ligt van én een evidente verdieping vormt op de initiële BIG-opleiding”. Volgens de rechtbank vindt ook de staatssecretaris blijkens zijn besluit dat er artsen zijn die voor de toepassing van acupunctuur zijn vrijgesteld van het betalen van BTW. Maar daarmee is de procederende natuurarts er nog niet. Hij had tijdens zijn studie nooit een vak over acupunctuur of andere vormen van CAM gevolgd.

Volgens de rechtbank is dat echter geen probleem omdat de arts een acupunctuurdiploma heeft behaald aan een door de NAAV erkende opleidingsinstelling. Daarmee zou voldaan zijn aan de eis van een evidente verdieping, want de rechtbank acht aannemelijk dat “de door belanghebbende aldus verkregen kennis en vaardigheden inzake de toepassing van acupunctuur (ver) uitgaan boven die van artsen die acupunctuur slechts als onderdeel van de artsenopleiding hebben bestudeerd en ten minste gelijk is aan de door die artsen in het kader van een vervolgopleiding verworven kennis en vaardigheden.” Met die laatste artsen bedoelt de rechtbank artsen die iets over acupunctuur hebben geleerd tijdens hun studie en daarna nog een vervolgopleiding hebben gedaan. Die mogen met betrekking tot de BTW geen gunstiger behandeling krijgen dan artsen als deze natuurarts, die diensten van een gelijkwaardig kwaliteitsniveau kunnen leveren ondanks het feit dat ze nooit iets over acupunctuur op de universiteit hebben geleerd. Dat volgt uit de zogenaamde Solleveld-jurisprudentie van het Hof van Justitie van de Europese Unie.

Het wordt eentonig, maar ook op deze overwegingen van de rechtbank is veel kritiek te leveren. Het besluit van de staatssecretaris van 14 mei 2013 is juist doordesemd van de gedachte dat een arts-acupuncturist niet voor BTW-vrijstelling in aanmerking komt, wat voor aanvullende opleidingen hij ook gevolgd heeft. Het besluit gaat er als gezegd vanuit dat alleen diensten die in wezen regulier zijn voor genoemde vrijstelling in aanmerking komen. Acupunctuur wordt expliciet niet-regulier genoemd en bovendien merkt de staatssecretaris nog expliciet op dat acupunctuur niet is “opgenomen in het opleidingscurriculum voor de arts (zoals beschreven in het Raamplan Artsopleiding 2009)”. Inderdaad zegt het besluit dat er ook vrijstelling mogelijk is als zorg wordt verleend op basis van een aanvullende opleiding die evidente verdieping vormt op de initiële BIG-opleiding, maar gelet op het voorstaande én de bedoeling van de wetgever om de BTW-vrijstelling voor CAM-artsen te beëindigen is het niet aannemelijk dat de staatssecretaris hier mede opleidingen verzorgd door een particuliere vereniging als de NAAV op het oog had. Integendeel, hij zal eerder een aanvullende studie in de psychologie of pedagogie hebben bedoeld.

De vraag kan ook gesteld worden hoeveel ‘evidente verdieping’ te behalen is met een tweejarige NAAV-opleiding tot acupuncturist die bestaat uit slechts acht weekenden per studiejaar. Wie de opleiding met succes afrondt krijgt een diploma, waarmee men lid kan worden van de NAAV en op een lijst kan komen die door zorgverzekeraars gebruikt wordt voor vergoedingen. Dat neemt niet weg dat het natuurlijk gewoon om een eigen opleiding van de NAAV gaat die op geen enkele manier door de overheid erkend of getoetst wordt. Ik vraag me verder af waar de rechtbank op baseert dat de kwaliteiten van de natuurarts (ver) uitgaan boven die van artsen die acupunctuur slechts als onderdeel van de artsenopleiding hebben bestudeerd. Duits onderzoek onder meer dan 1.800 acupuncturisten laat immers zien dat de hoeveelheid opleiding van een acupuncturist er niet veel toe doet: “There were no differences in success for patients treated by physicians passing through shorter (A diploma) or longer (B diploma) training courses in acupuncture”. Dat is ook niet zo verwonderlijk. Als arts hoef je immers alleen maar op een enigszins geloofwaardige manier naalden op willekeurige plaatsen in het lichaam te kunnen steken. En dat zou iedere basisarts moeten kunnen.

Flag_of_Europe.svgDe verwijzing naar het Solleveld-arrest lijkt me overigens niet relevant. Dat arrest gaat over het ongelijk behandelen van personen die gezondheidskundige verzorging van gelijkwaardig kwaliteitsniveau aanbieden. In het geval van Solleveld klaagde een BIG-geregistreerde fysiotherapeut die ook aan kwakzalverij in de vorm van ‘stoorvelddiagnostiek’ deed erover dat hij BTW moest betalen over zijn stoorvelddiagnoses, terwijl dat voor artsen en tandartsen niet zou gelden. Het Hof van Justitie achtte dat alleen in strijd met het beginsel van fiscale neutraliteit als “die behandelingen zouden zijn vrijgesteld van BTW indien zij door artsen of tandartsen werden uitgevoerd, hoewel zij, wanneer zij door fysiotherapeuten worden uitgevoerd, gelet op de beroepskwalificaties van deze laatste, van een gelijkwaardige kwaliteit kunnen worden geacht.” Of anders en korter gezegd: als twee behandelaars dezelfde behandeling van gelijkwaardige kwaliteit aanbieden, moet het er voor de BTW-vrijstelling niet toe doen dat de een arts of tandarts is en de ander fysiotherapeut.

In de zaak van de arts-acupuncturist merkt de rechtbank op zichzelf terecht op dat het beginsel van fiscale neutraliteit kan worden geschonden als de ene arts-acupuncturist voor BTW-vrijstelling in aanmerking komt en de andere niet, terwijl ze verzorging van gelijkwaardig kwaliteitsniveau leveren. De rechtbank miskent echter in vrijwel iedere overweging dat het nu juist de bedoeling van de wetgever was dat over de naaldendiensten van een arts-acupuncturist altijd BTW betaald wordt. En als altijd betaald moet worden, doet zich helemaal geen Solleveld-problematiek voor, want dan worden artsen onderling en artsen en niet-artsen gelijk behandeld en is de fiscale neutraliteit niet in het geding. De rechtbank doet een probleem herleven dat al door de wetgever opgelost was en creëert en passant weer nieuwe problemen.

Besluit

Deze uitspraak gaat over de interpretatie van een bepaling uit de Wet op de omzetbelasting. Op zichzelf stond de geldigheid van die bepaling niet ter discussie. Alternatieve genezers die geen arts zijn – lekenhomeopaten, lekenacupuncturisten, chiropractors e.d. – blijven dus in beginsel gewoon BTW-plichtig. Op basis van een dubieuze interpretatie meent de rechtbank echter dat de klagende arts-acupuncturist op grond van de geldende wetgeving wél voor BTW-vrijstelling in aanmerking komt. Dat biedt voor de lekenacupuncturisten toch weer een opening op met het Solleveld-arrest en de Europese BTW-richtlijn in de hand óók BTW-vrijstelling te claimen. Zij kunnen immers betogen dat ze naaldendiensten van gelijkwaardige kwaliteit kunnen aanbieden. Daarmee dreigt de situatie weer te worden teruggedraaid naar die van vóór 2013. Hoger beroep is wenselijk en ik vermoed dat het al ingesteld is.