De Rechtbank Zeeland-West-Brabant heeft bepaald dat een arts-acupuncturist die praktiseert als natuurarts in aanmerking komt voor BTW-vrijstelling. Dat oordeel wekt verbazing, want de BTW-vrijstelling voor alternatief werkende artsen is per 1 januari 2013 afgeschaft. De rechtbank betoogt uitvoerig waarom deze arts wel degelijk onder de huidige vrijstellingsbepaling in de Wet op de omzetbelasting valt. Maar hoe meer zinnen een rechter opschrijft, des te meer gelegenheid is er voor de kritische commentator om gaten te schieten in de argumentatie. En die argumentatie kan op veel punten allerminst overtuigen.
De belanghebbende die de procedure aanspande, is een basisarts die na zijn studie onder meer een acupunctuuropleiding volgde bij de Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging (NAAV) en daar in 1996 een diploma behaalde. In zijn praktijk voor natuurgeneeskunde onderzoekt hij naar eigen zeggen op dezelfde wijze als andere artsen zijn patiënten, om vervolgens te kiezen tussen een reguliere behandeling of een behandeling met acupunctuur. Per 1 januari 2013 zijn de mogelijkheden voor gezondheidswerkers om voor BTW-vrijstelling in aanmerking gekomen aanzienlijk ingeperkt. Voor vrijstelling komen nog slechts in aanmerking:
“de diensten op het vlak van de gezondheidskundige verzorging van de mens door beoefenaren van een medisch of paramedisch beroep die een op dit beroep gerichte opleiding hebben voltooid waarvoor regels zijn gesteld bij of krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, voor zover deze diensten tot het gebied van deskundigheid van dit beroep behoren en onderdeel vormen van bedoelde opleiding.” (artikel 11, lid 1, sub g, ten eerste, sub a van de Wet op de omzetbelasting 1968)
Het was expliciet de bedoeling van de wetgever dat “CAM-artsen of fysiotherapeuten die complementaire diensten verrichten, zoals acupunctuur of osteopathie” niet langer voor BTW-vrijstelling in aanmerking kwamen, aldus de memorie van toelichting. In zijn besluit van 14 mei 2013 heeft de toenmalige staatssecretaris van Financiën nog eens toegelicht dat de nieuwe vrijstellingsbepaling zo moet worden gelezen dat alleen die behandelingen die in wezen regulier zijn voor vrijstelling in aanmerking komen. Wordt eerst regulier onderzoek verricht en vervolgens regulier behandeld, dan geldt de vrijstellingsbepaling. Wordt echter eerst regulier onderzoek verricht en worden vervolgens naalden geprikt in denkbeeldige punten op niet-bestaande meridianen, dan is BTW verschuldigd. Voor wat betreft de acupunctuurbehandelingen van de klagende basisarts lijkt de wetgeving dan ook helder: geen recht op BTW-vrijstelling. Maar de rechtbank denkt daar anders over.
Het deskundigheidsgebied van een arts
In haar overwegingen knoopt de rechtbank aan bij de begrippen “deskundigheid van dit beroep” (i.e. het artsenberoep) en “onderdeel (…) van bedoelde opleiding” (nl. tot arts) in het geciteerde artikel 11, lid 1, sub g, ten eerste, sub a. Met betrekking tot het eerste begrip overweegt de rechtbank onder meer:
“Onder deze ruime omschrijving van het deskundigheidsgebied van een arts valt naar het oordeel van de rechtbank ook de toepassing van acupunctuur in het kader van de behandeling van een patiënt door een arts. De behandeling waarvan die toepassing onderdeel uitmaakt is immers onmiskenbaar gericht op het genezen van een ziekte. Daaraan doet niet af dat de wetenschappelijke waarde en effectiviteit van acupunctuur niet algemeen aanvaard is (1). In dit verband acht de rechtbank mede van belang dat de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering der Geneeskunst (KNMG) een gedragsregel heeft gegeven voor artsen die (mede) gebruik maken van niet-reguliere behandelwijzen in het licht van de specifiek voor artsen geldende normen. Daaruit valt af te leiden dat de KNMG in beginsel de toepassing van die behandelwijzen als verrichting van een arts aanvaardt (2). Gesteld noch gebleken is dat belanghebbende bij de toepassing van acupunctuur niet voldoet aan de door de KNMG vastgestelde gedragsregels. Voorts acht de rechtbank in dit verband van belang dat uit het ZonMw-signalement ‘Ontwikkeling en implementatie van evidence-based complementaire zorg’ van maart 2104 [sic] blijkt dat complementaire zorg in verschillende ziekenhuizen in Nederland, waaronder academische ziekenhuizen, wordt toegepast. Specifiek met betrekking tot acupunctuur wordt vermeld dat de Duitse ‘KNMG’ de acupunctuur medisch heeft erkend en de Senaat in de Verenigde Staten een resolutie heeft geaccepteerd, waarin de waarde van natuurgeneeskunde wordt erkend als een methode die veilig, effectief en betaalbaar is (3). [nummering van mij]
Deze passage nodigt uit tot kritisch commentaar.
1. De rechtbank is mijns inziens veel te positief als zij stelt dat acupunctuur “niet algemeen aanvaard is”. Acupunctuur is gebaseerd op de pre-wetenschappelijke gedachte dat er banen (meridianen) door het lichaam lopen waardoor levensenergie (chi) stroomt. Het bestaan ervan is nooit aangetoond. Het beste onderzoek naar acupunctuur laat zien dat een behandeling met naalden voornamelijk placebo-effecten genereert. Het maakt daarbij weinig uit waar er geprikt wordt of hoe diep of met hoeveel naalden, terwijl ook tandenstokers uitstekend schijnen te werken. Het placebo-effect is een wonderlijk fenomeen, dat echter wel de nodige beperkingen heeft: het sorteert met name effect bij klachten met een subjectieve dimensie, zoals pijn en misselijkheid, maar dan doorgaans slechts voor korte tijd. De onderliggende oorzaak van de pijn of de misselijkheid wordt niet weggenomen. Een placebobehandeling doodt zeker geen virussen of bacteriën, heeft geen invloed op de suikerspiegel, zorgt er niet voor dat een kortademige patiënt meer lucht heeft en ruimt al helemaal geen kankercellen op. Acupunctuur heeft dus als theatrale placebobehandeling een beperkt toepassingsbereik en is zeker niet het panacee waarvoor haar aanhangers deze naaldenkunst houden. Die aanhangers zijn overigens onder artsen sterk in de minderheid. Nederland kent 79.695 BIG-geregistreerde artsen (cijfers d.d. 4 augustus 2014). Het aantal artsen dat acupunctuur toepast zal rond de 500 schommelen (ca. 300 leden van de NAAV en nog zo’n 200 anderen). En tot grote schrik van de NAAV neemt dat aantal alleen maar af. Kortom, de rechtbank had beter kunnen schrijven dat de wetenschappelijke waarde en effectiviteit van acupunctuur sterk omstreden zijn, en dat maar een zeer kleine minderheid van de Nederlandse artsen acupunctuur beoefent.
2. De rechtbank meent dat de KNMG “in beginsel de toepassing van die [niet-reguliere] behandelwijzen”, waaronder dus acupunctuur, aanvaardt. Dat is echter een veel te positieve interpretatie van de KNMG-gedragsregel voor niet-reguliere behandelwijzen uit 2008. Daaruit blijkt dat toepassing van alternatieve behandelwijzen – de term “geneeswijzen” wordt bewust vermeden! – alleen onder strenge voorwaarden aanvaardbaar is. De rechtbank had dus moeten schrijven dat de KNMG de toepassing van niet-reguliere behandelwijzen alleen als uitzondering aanvaardbaar acht. De rechtbank had bovendien verder kunnen kijken dan alleen de KNMG. De sectie pijngeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) verklaarde enkele jaren geleden al dat acupunctuur niet tot haar vakgebied behoort en herhaalde dat recentelijk. Deze zomer stuurde de minister van VWS nog een rapport van het Zorginstituut Nederland over knie- en heupartrose naar de Tweede Kamer, waaruit blijkt dat zowel het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) als het Engelse National Institute for Health and Care Excellence (NICE) acupunctuur voor de behandeling van deze aandoeningen als een “don’t” beschouwen.
3. Het is buitengewoon jammer dat de rechtbank zoveel gewicht toekent aan het ZonMw-rapport over complementaire zorg. Dat is immers een mager en selectief rapport. Het constateert inderdaad dat sommige ziekenhuizen complementaire zorg aanbieden, maar daarbij gaat het vooral om geuren, muziek, ontspanningsoefeningen en mindfulness, vormen van ‘zorg’ die ook lang niet altijd door artsen worden aangeboden. Acupunctuur wordt hier niet genoemd. Trouwens, ziekenhuizen die wel trots verkondigen dat ze acupunctuur aanbieden, hoeven lang niet altijd op luid applaus te rekenen (en melden dan achteraf dat het om ‘verouderde informatie’ gaat). Het ZonMw-rapport stelt ook – zonder enige bronverwijzing – dat er vele studies naar acupunctuur zijn uitgevoerd en dat deze effectiviteit en veiligheid ervan lijken te bevestigen, om vervolgens naar de Duitse KNMG en de bizarre resolutie van de Amerikaanse Senaat over naturopathie te verwijzen. De vraag is echter waarom de rechtbank die buitenlandse voorbeelden relevant acht voor de Nederlandse situatie. Als we dan toch naar het buitenland kijken, mag niet onvermeld blijven dat het moederland van de acupunctuur, China, de acupunctuur al in 1822 formeel verbood aan de Keizerlijke Medische Academie.
We kunnen dus gerust stellen dat veel erop wijst dat het toepassen van acupunctuur op patiënten niet valt onder de diensten die tot het gebied van deskundigheid van het artsenberoep behoren.
Onderdeel van de opleiding tot arts
De Wet op de omzetbelasting vereist ook dat de verrichte diensten behoren tot de artsenopleiding. De rechtbank merkt hier op zichzelf terecht op dat het curriculum van deze opleiding niet wettelijk is vastgelegd. Er is wel een Raamplan uit 2009 van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). Dat plan bevat een reeks minimumeisen inzake onder meer de competenties waaraan een arts aan het einde van zijn opleiding moet beschikken. Voor het overige is het aan de UMC’s om de opleiding verder in te vullen (overigens merkt de staatssecretaris in zijn besluit van 14 mei 2013 niet ten onrechte op dat acupunctuur ook niet genoemd wordt in het Raamplan). De rechtbank trekt hieruit de volgende conclusie:
“Met betrekking tot de complementaire en alternatieve behandelwijzen, waartoe acupunctuur wordt gerekend, is in dit opzicht van belang dat het curriculum van de Universiteit Utrecht voorziet in twee keuzevakken in het tweede jaar van de bachelorfase. Tot de te kiezen vakken behoort ‘Complementaire zienswijzen in de zorg’. De Rijksuniversiteit Groningen biedt voor het tweede en derde jaar van de studie onder meer het vak ‘Complementaire en Alternatieve Geneeswijzen’ aan als keuzevak. Een beschrijving daarvan behoort tot de stukken van het geding. Een en ander betekent dat de opleiding van een arts mede de toepassing van de acupunctuur kan omvatten. De omstandigheid dat dit geen verplicht onderdeel uitmaakt van de opleiding – men kan ook voor andere vakken kiezen – staat er naar het oordeel van de rechtbank niet aan in de weg dat voor de arts die dit vak tijdens de opleiding heeft gevolgd, acupunctuur en eventuele andere behandelwijzen deel uit hebben gemaakt van die opleiding.”
Deze redenering kan ook niet overtuigen, al was het alleen maar omdat de wet de eis stelt dat een behandeling onderdeel vormt van de artsenopleiding en de rechtbank hier slechts vaststelt dat “de opleiding van een arts mede de toepassing van de acupunctuur kan omvatten”. “Vormt” is veel dwingender geformuleerd en suggereert dat je moet kijken naar de grootste gemene deler van alle artsenopleidingen in Nederland. Dat slechts twee van de acht UMC’s een (klein!) keuzevak over CAM aanbieden is evident te weinig om aan te nemen dat CAM, laat staan acupunctuur, onderdeel vormt van de artsenopleiding. Bovendien vraag ik me af of de rechtbank wel goed heeft gekeken naar de inhoud van de beide genoemde keuzevakken. Het keuzevak aan de Universiteit Utrecht wordt gegeven door een antroposofische huisarts. Doel van de cursus is “een bijdrage te leveren aan de algemene academische vorming van de student door kennismaking met verschillende mensbeelden in de zorg en verschillende visies op gezondheid, ziekte en behandeling”. Het zal vast een leerzame cursus zijn, compleet met een excursie naar het homeopathische artsencentrum van ridder Jan Scholten. Iets tijdens de studie leren over de acupunctuur (naast de homeopathie, antroposofische geneeskunde en integrative medicine volgens de studiegids) is natuurlijk niet hetzelfde als daadwerkelijk acupunctuur leren toepassen. Een antroposofische huisarts lijkt me ook niet de beste acupunctuurdocent.
Het Groningse keuzevak ‘Complementaire en Alternatieve Geneeswijzen’ is niet te vinden in het zoeksysteem op de website van de RUG. Na wat mailtjes met een studieadviseur heb ik de inhoud ervan kunnen achterhalen, maar het blijft onduidelijk of het vak nog gegeven wordt. Vorig studiejaar was er plaats voor 7-8 studenten die met het keuzevak slechts 3 ECTS konden verdienen. De student kon kennismaken met acupunctuur, homeopathie, natuurgeneeswijze, neuraaltherapie en orthomanuele geneeskunde. Er is wel sprake van het bijwonen van spreekuren van alternatief werkende artsen, maar het lijkt er niet op dat de studenten ook onderricht kregen in het omgaan met naalden. Interessant is dat de (oude) studiegids nog opmerkt dat de meeste deelnemers aan voorgaande edities van dit programma een basis wilden hebben om hun patiënt op geïnformeerde wijze te kunnen adviseren inzake complementaire geneeswijze. Dat is natuurlijk heel wat anders dan die patiënt behandelen met dergelijke methoden. Al met al is dus niet vol te houden dat acupunctuurbehandelingen “onderdeel vormen van bedoelde opleiding”, zoals de Wet op de omzetbelasting vereist.
De geest van Solleveld
De rechtbank beseft overigens terdege dat een arts die slechts een keuzevak heeft gevolgd tijdens zijn artsenopleiding nog niet direct acupunctuurbehandelingen kan geven. Met een aanvullende opleiding ná de studie is dat volgens haar wel mogelijk. De rechtbank stelt verder dat met zo’n aanvullende opleiding voldaan kan worden aan de eis in het besluit van de staatssecretaris van 14 mei 2013 dat deze opleiding “in het verlengde ligt van én een evidente verdieping vormt op de initiële BIG-opleiding”. Volgens de rechtbank vindt ook de staatssecretaris blijkens zijn besluit dat er artsen zijn die voor de toepassing van acupunctuur zijn vrijgesteld van het betalen van BTW. Maar daarmee is de procederende natuurarts er nog niet. Hij had tijdens zijn studie nooit een vak over acupunctuur of andere vormen van CAM gevolgd.
Volgens de rechtbank is dat echter geen probleem omdat de arts een acupunctuurdiploma heeft behaald aan een door de NAAV erkende opleidingsinstelling. Daarmee zou voldaan zijn aan de eis van een evidente verdieping, want de rechtbank acht aannemelijk dat “de door belanghebbende aldus verkregen kennis en vaardigheden inzake de toepassing van acupunctuur (ver) uitgaan boven die van artsen die acupunctuur slechts als onderdeel van de artsenopleiding hebben bestudeerd en ten minste gelijk is aan de door die artsen in het kader van een vervolgopleiding verworven kennis en vaardigheden.” Met die laatste artsen bedoelt de rechtbank artsen die iets over acupunctuur hebben geleerd tijdens hun studie en daarna nog een vervolgopleiding hebben gedaan. Die mogen met betrekking tot de BTW geen gunstiger behandeling krijgen dan artsen als deze natuurarts, die diensten van een gelijkwaardig kwaliteitsniveau kunnen leveren ondanks het feit dat ze nooit iets over acupunctuur op de universiteit hebben geleerd. Dat volgt uit de zogenaamde Solleveld-jurisprudentie van het Hof van Justitie van de Europese Unie.
Het wordt eentonig, maar ook op deze overwegingen van de rechtbank is veel kritiek te leveren. Het besluit van de staatssecretaris van 14 mei 2013 is juist doordesemd van de gedachte dat een arts-acupuncturist niet voor BTW-vrijstelling in aanmerking komt, wat voor aanvullende opleidingen hij ook gevolgd heeft. Het besluit gaat er als gezegd vanuit dat alleen diensten die in wezen regulier zijn voor genoemde vrijstelling in aanmerking komen. Acupunctuur wordt expliciet niet-regulier genoemd en bovendien merkt de staatssecretaris nog expliciet op dat acupunctuur niet is “opgenomen in het opleidingscurriculum voor de arts (zoals beschreven in het Raamplan Artsopleiding 2009)”. Inderdaad zegt het besluit dat er ook vrijstelling mogelijk is als zorg wordt verleend op basis van een aanvullende opleiding die evidente verdieping vormt op de initiële BIG-opleiding, maar gelet op het voorstaande én de bedoeling van de wetgever om de BTW-vrijstelling voor CAM-artsen te beëindigen is het niet aannemelijk dat de staatssecretaris hier mede opleidingen verzorgd door een particuliere vereniging als de NAAV op het oog had. Integendeel, hij zal eerder een aanvullende studie in de psychologie of pedagogie hebben bedoeld.
De vraag kan ook gesteld worden hoeveel ‘evidente verdieping’ te behalen is met een tweejarige NAAV-opleiding tot acupuncturist die bestaat uit slechts acht weekenden per studiejaar. Wie de opleiding met succes afrondt krijgt een diploma, waarmee men lid kan worden van de NAAV en op een lijst kan komen die door zorgverzekeraars gebruikt wordt voor vergoedingen. Dat neemt niet weg dat het natuurlijk gewoon om een eigen opleiding van de NAAV gaat die op geen enkele manier door de overheid erkend of getoetst wordt. Ik vraag me verder af waar de rechtbank op baseert dat de kwaliteiten van de natuurarts (ver) uitgaan boven die van artsen die acupunctuur slechts als onderdeel van de artsenopleiding hebben bestudeerd. Duits onderzoek onder meer dan 1.800 acupuncturisten laat immers zien dat de hoeveelheid opleiding van een acupuncturist er niet veel toe doet: “There were no differences in success for patients treated by physicians passing through shorter (A diploma) or longer (B diploma) training courses in acupuncture”. Dat is ook niet zo verwonderlijk. Als arts hoef je immers alleen maar op een enigszins geloofwaardige manier naalden op willekeurige plaatsen in het lichaam te kunnen steken. En dat zou iedere basisarts moeten kunnen.
De verwijzing naar het Solleveld-arrest lijkt me overigens niet relevant. Dat arrest gaat over het ongelijk behandelen van personen die gezondheidskundige verzorging van gelijkwaardig kwaliteitsniveau aanbieden. In het geval van Solleveld klaagde een BIG-geregistreerde fysiotherapeut die ook aan kwakzalverij in de vorm van ‘stoorvelddiagnostiek’ deed erover dat hij BTW moest betalen over zijn stoorvelddiagnoses, terwijl dat voor artsen en tandartsen niet zou gelden. Het Hof van Justitie achtte dat alleen in strijd met het beginsel van fiscale neutraliteit als “die behandelingen zouden zijn vrijgesteld van BTW indien zij door artsen of tandartsen werden uitgevoerd, hoewel zij, wanneer zij door fysiotherapeuten worden uitgevoerd, gelet op de beroepskwalificaties van deze laatste, van een gelijkwaardige kwaliteit kunnen worden geacht.” Of anders en korter gezegd: als twee behandelaars dezelfde behandeling van gelijkwaardige kwaliteit aanbieden, moet het er voor de BTW-vrijstelling niet toe doen dat de een arts of tandarts is en de ander fysiotherapeut.
In de zaak van de arts-acupuncturist merkt de rechtbank op zichzelf terecht op dat het beginsel van fiscale neutraliteit kan worden geschonden als de ene arts-acupuncturist voor BTW-vrijstelling in aanmerking komt en de andere niet, terwijl ze verzorging van gelijkwaardig kwaliteitsniveau leveren. De rechtbank miskent echter in vrijwel iedere overweging dat het nu juist de bedoeling van de wetgever was dat over de naaldendiensten van een arts-acupuncturist altijd BTW betaald wordt. En als altijd betaald moet worden, doet zich helemaal geen Solleveld-problematiek voor, want dan worden artsen onderling en artsen en niet-artsen gelijk behandeld en is de fiscale neutraliteit niet in het geding. De rechtbank doet een probleem herleven dat al door de wetgever opgelost was en creëert en passant weer nieuwe problemen.
Besluit
Deze uitspraak gaat over de interpretatie van een bepaling uit de Wet op de omzetbelasting. Op zichzelf stond de geldigheid van die bepaling niet ter discussie. Alternatieve genezers die geen arts zijn – lekenhomeopaten, lekenacupuncturisten, chiropractors e.d. – blijven dus in beginsel gewoon BTW-plichtig. Op basis van een dubieuze interpretatie meent de rechtbank echter dat de klagende arts-acupuncturist op grond van de geldende wetgeving wél voor BTW-vrijstelling in aanmerking komt. Dat biedt voor de lekenacupuncturisten toch weer een opening op met het Solleveld-arrest en de Europese BTW-richtlijn in de hand óók BTW-vrijstelling te claimen. Zij kunnen immers betogen dat ze naaldendiensten van gelijkwaardige kwaliteit kunnen aanbieden. Daarmee dreigt de situatie weer te worden teruggedraaid naar die van vóór 2013. Hoger beroep is wenselijk en ik vermoed dat het al ingesteld is.
Steun Kloptdatwel
Waardeer je dit artikel? Je kunt onze site steunen met een financiële bijdrage. Dat waarderen wij dan weer! Een donatie kun je doen via dit betaalverzoek (of klik op de afbeelding hiernaast).
NB de rekening staat op naam van Maarten Koller, formeel eigenaar van deze site.
Voor wie geïnteresseerd is, volgt hieronder de beschrijving van het vak Complementaire en Alternatieve Geneeswijzen, waarvan nog steeds niet duidelijk is of het nog gegeven wordt aan het UMCG in Groningen:
Uit het feit dat sommige onderdelen “op interactieve wijze” aan de orde komen en er bovendien “praktijkstages in acupunctuur” worden aangeboden zou je kunnen afleiden dat er een mogelijkheid bestaat dat de studenten daadwerkelijk met naalden gaan prikken. Maar dat lijkt me nog steeds veel te weinig om aan te nemen dat acupunctuur daadwerkelijk onderdeel vormt van de opleiding tot arts.
Ik neem aan dat alle geneeskundestudenten tijdens hun studie iets zullen leren over de geschiedenis van de geneeskunde. Dan komt ongetwijfeld aan de orde dat mensen in de gehele wereld (inclusief landen als China en India) eeuwenlang op aderlaten vertrouwd hebben. Volgens de logica van de rechtbank kun je nu volhouden dat aderlaten onderdeel vormt van de artsenopleiding en dat een arts-aderlater in beginsel voor BTW-vrijstelling in aanmerking moet kunnen komen, zeker als hij na zijn studie nog een “verdiepende” opleiding heeft gevolgd.
Al die overwegingen die de rechter noemt, zijn die door de acu-arts aangedragen of heeft de rechter er zelf zaken bijgehaald?
Dat is moeilijk uit de uitspraak zelf af te leiden. Ik denk dat de meeste informatie waarvan de rechtbank gebruik heeft gemaakt door de natuurarts zelf in het geding is gebracht. De natuurarts zal dus op het ZonMw-rapportje hebben gewezen en ook de informatie over de keuzevakken in Utrecht en Groningen hebben overgelegd. Met betrekking tot het Groningse keuzevak zegt de rechtbank nog expliciet “een beschrijving daarvan behoort tot de stukken van het geding”.
Ik kan me echter niet aan de indruk onttrekken dat de juridische redenering voor een groot deel het geesteskind van deze rechtbank is. Hét standaardargument van CAM-artsen tegen de BTW-vrijstellingsregeling is immers dat deze CAM-artsen achterstelt bij reguliere artsen, omdat de eerste wel BTW verschuldigd zijn en de tweede niet. Dat zou dan volgens organisaties als de AVIG en de NAAV in strijd zijn met de Europese BTW-richtlijn zoals uitgelegd door het Hof van Justitie van EU. Maar de rechtbank zegt nergens dat de regeling in de Nederlandse wet onrechtmatig, c.q. discriminatoir is. Zij zegt juist dat uit die regeling volgt dat een arts-acupuncturist onder omstandigheden wel degelijk recht heeft op BTW-vrijstelling. Dat zou dan het geval zijn omdat acupunctuur tot het deskundigheidsgebied van een arts behoort en deel kan uitmaken van de opleiding. Daarmee draait de rechtbank zich echter vast, want deze natuurarts had geen universitair keuzevak over CAM gevolgd. De rechtbank moet zich daar weer uit redden door dan veel gewicht toe te kennen aan de opleiding tot acupuncturist van de NAAV. Vervolgens moet ze met een beroep op Solleveld nog een laatste plooi gladstrijken, namelijk dat het niet zo kan zijn dat een arts die acu als keuzevak heeft gevolgd én een aanvullende prikopleiding heeft gedaan wel voor vrijstelling in aanmerking komt en een arts die geen keuzevak heeft gevolgd maar wel een prikopleiding niet.
Zo’n ingewikkelde redenering verzint een advocaat volgens mij niet. Op zichzelf is er juridisch niets mis met een rechtbank die op basis van de feiten die partijen aan hem voorleggen een eigen argumentatie gebruikt. De rechter moet immers “het recht” toepassen op het geschil zoals het door partijen aan hem is voorgelegd. In dit geval is de uitkomst echter gewoon onjuist. Ik kan me niet aan de indruk onttrekken dat de rechtbank naar deze uitkomst toe geredeneerd heeft.
Ik ben wel een beetje bang dat hier gaat gebeuren wat ik al in een reactie onder mijn eerdere bijdrage op het Skepsis blog schreef: honderden CAM-artsen (en in navolging daarvan andere alterneuten) gaan apart van elkaar bezwaar en beroep instellen, met als risico dat verschillende bestuursrechters verschillende oordelen gaan vellen. Een en ander had wellicht voorkomen kunnen worden als de civiele rechter in oktober 2013 een inhoudelijk oordeel over de BTW-regeling had willen geven in de procedure van AVIG en NAAV.
Precies, daarom stelde ik de vraag ook. Dat gevoel van “hoe geven we hier de juiste draai aan”.
Ter informatie:
http://medischcontact.artsennet.nl/Actueel/Nieuws/Nieuwsbericht-1/146587/Artsacupuncturist-vrijgesteld-van-btw.htm
24 september 2014
Arts-acupuncturist vrijgesteld van btw
Een arts met een praktijk voor natuurgeneeskunde die acupunctuur toepast hoeft over deze behandelingen geen omzetbelasting te betalen. Dat heeft de rechter beslist in een zaak die de basisarts aanspande tegen de belastingdienst.
Ik hoop dat De Jong dat soort reacties ook op sites voor juristen kan plaatsen, want het blijkt dat dat hard nodig is.
Lijkt het je niet beter als iemand als Laurens dat gaat doen? Catherine snapt er namelijk niksnie van volgens ‘deskundig’ oordeel. Wie heeft er toegang tot MC om deze advocaat stevig van repliek te dienen? Het is weer eens om schijtziek van te worden:
Van de openingszin die als verkapte Ad Hominem gebruikelijk is, ga ik bijna letterlijk over mijn nek:
Net alsof je dat in dit geval gelezen moet hebben om te zeker te weten dat acupunctuur niets voorstelt. Daar gaan we maar weer eens met ons Jan Willem die een paar jaar geleden toch al duidelijk genoeg was nietwaar?:
http://www.skepsis.nl/blog/2011/01/acupunctuur-was-en-is-astrologie/
Acupunctuur was en is astrologie
Door Jan Willem Nienhuys – 30 januari 2011
Blijkbaar heeft advocaat Sindram toegang wegens een abonnement van hemzelf of iemand anders.
Misschien krijgt Laurens op verzoek die toegang ook omdat het belang redelijk groot is dat daar bv. een link naar het artikel van Laurens komt.
Bij prikprofessor Jan Marius Keppel Hesselink nog geen reactie op bovenstaande studie in Jama, maar wel deze (overbekende manier van doen) sneer:
http://anonymouse.org/cgi-bin/anon-www.cgi/http://www.iocob.nl/2014/09/rechter-doet-uitspraak-btw-voor-arts-acupuncturist-niet-juist/
Ondanks de sterke lobby van de VtdK tegen complementaire behandelwijze, en ondanks het feit dat minister Schipper in haar wijsheid (ingefluisterd door de VtdK) meende dat het aan de tijd was voor CAM artsen om BTW te gaan betalen, heeft het recht gezegevierd.
Bij het onderwerp acupunctuur kan ik het overigens nooit laten deze prangende vraag van Mark Crislip te plaatsen. De context is de vraag of acupunctuur nuttig is bij de behandeling van erectiestoornissen:
Onmiddellijk gevolgd door zijn antwoord:
http://www.sciencebasedmedicine.org/acupuncture-vignettes/
En chiropractors? ;-))
En homeopaten met hun slappe watertjes?
Het komt me voor dat in deze procedure de belastinginspectie tegenover de arts staat. Uiteraard heeft de arts, waarschijnlijk bijgestaan door een advocaat, zo goed mogelijk zijn zaak bepleit. Ik ben bang dat de inspecteur niet voldoende zijn best heeft gedaan. Nu moet de
belastingdienst nog 2345 euro betalen voor de advocaat!
En zo wordt er dus opnieuw door juristen over zaken beslist waarvan zij niet de ballen verstand hebben (excusez le mot maar ik probeer me zo sterk mogelijk uit te drukken) en waarover zij het kennelijk volstrekt niet belangrijk vinden zich eens door echte deskundigen (en dat is dus niet de betreffende groep naaldartiesten) te laten voorlichten m.b.t. het 100% sprookjesgehalte van niet- werkende naaldenprikkerij door goedgelovige artsen.
Het valt werkelijk te hopen dat de zaak hiermee niet is afgelopen, zoals Dragstra al veronderstelde.
Het lijkt me nu eenmaal onmogelijk om over elk onderwerp een gespecialiseerde rechter te hebben. De schuld in geval van een raar vonnis moet dan m.i. ook meestal gezocht worden bij degenen die de info aanleveren, de advocaat en de aanklager.
Dat is mijn uitspraak en daar zult u het mee moeten doen.
Je hoeft niet overal verstand van te hebben. Daar heb je adviseurs voor. Als adviseurs moet je echte deskundigen kiezen.
Dat is weer een leuke voor Laurens.
Kan een rechter zelf deskundigen inschakelen? Wie betaalt die? Wie bepaalt wat een “deskundige” is? En als je er maar één uitnodigt is er altijd wel een deskundige die er anders over denkt?
Denk aan de rijdende rechter die vaak een bouwdeskundige raadpleegt of zelfs een handschriftdeskundige 😉
Bij Lucia de B. en dat soort missers ontbrak vaak één deskundige: een statisticus/kansberekenaar.
Belastingrecht is een onderdeel van het bestuursrecht. Op de procedure bij de belastingrechter is daarom in principe de Algemene wet bestuursrecht van toepassing. De artikelen 8:47 en 8:60 bepalen dat de rechter een eigen deskundige kan benoemen om een bepaald onderzoek te verrichten. De rechter kan partijen in de gelegenheid stellen hun wensen met betrekking tot het onderzoek kenbaar te maken. Ze mogen sowieso reageren op de uitkomsten van het onderzoek. De rechter kan de deskundige ook opdragen op de zitting te verschijnen en daar vragen te beantwoorden. De kosten van de deskundige komen voor rekening van het Rijk (artikel 8:36, eerste lid).
Partijen mogen natuurlijk ook hun eigen deskundigen meenemen, maar dan wel op eigen kosten (artikel 8:60, vierde lid/8:36, tweede lid).
Dank!
Als we weten of er hoger beroep is ingesteld, kan iedereen dan uit eigen beweging materiaal, argumentatie of links naar de rechters sturen?
Je kunt je materiaal beter naar een van de procespartijen sturen, in casu de Belastingdienst. Die kan het dan in het geding brengen. Rechters zullen in principe geen gebruik maken van materiaal dat door derden – i.e. niet bij de procedure betrokken personen – wordt aangeleverd.
De NAAV heeft afgelopen vrijdag pas een persbericht over deze zaak uitgebracht. Men is uiteraard lovend over de uitspraak:
http://www.perssupport.nl/apssite/persberichten/full/2014/09/26/De+BTW+op+doktersconsulten+met+acupunctuur+is+voorlopig+van+de+baan
Let vooral op de laatste alinea:
Hoogmoed?
Onder de titel “More evidence to show that acupuncture is a ‘theatrical placebo’” schreef Edzard Ernst gisteren een bijdrage op zijn eigen blog:
http://edzardernst.com/2014/10/more-evidence-to-show-that-acupuncture-is-a-theatrical-placebo/
Het gaat om een nieuw onderzoek onder 282 patiënten van boven de 50 jaar met chronische pijn in de knie. Het onderzoek is gepubliceerd in het gezaghebbende tijdschrift JAMA:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25268438
De patiënten waren ingedeeld in vier groepen: geen behandeling, acupunctuurbehandeling met naalden, acupunctuurbehandeling met laser en behandeling met een neplaser. Bij de laatste twee groepen waren zowel de patiënt als de acupuncturist geblindeerd: geen van beiden wist kennelijk of met een echte laser werd gewerkt of niet. Na 12 weken bleken de beide vormen van ‘echte’ acupunctuur geen betere resultaten op te leveren dan de nepbehandeling. Behandelen was – weinig verrassend – wel beter dan niet behandelen, althans na 12 weken. Niet als na één jaar werd gemeten. Dat is dus consistent met de conclusie dat het een placebobehandeling is: het effect neemt na verloop van tijd weer af. In tegenstelling tot wat de CAM-voorstanders altijd beweren worden dus helemaal niet de oorzaken van de aandoening aangepakt. Er wordt gewoon aan symptoombestrijding gedaan. De auteurs concluderen:
Ernst noemt het een studie die qua methodologie behoort tot de beste die hij heeft gezien. Hij stelt hardop de vraag of de studie voor acupuncturisten een reden zal zijn om te stoppen met het behandelen van kniepijn, een vraag die hij onmiddellijk ontkennend beantwoordt. Stoppen is wellicht ook teveel gevraagd. Maar de vraag dringt zich wel op waarom je nog naalden zou gebruiken als een neplaser (of een tandenstoker) net zulke goede resultaten boekt. Met die laatste middelen heb je immers minder bijwerkingen, c.q. risico’s dan met naalden. Voor de patiënt een stuk prettiger! Ook dringt zich de vraag op waarom je nog honderden acupunten zou moeten bestuderen als toch wel duidelijk is dat het niet uitmaakt waar je prikt (of lasert). CAM-voorstanders klagen vaak over het conservatisme dat zij waarnemen in de reguliere medische wereld. Maar zelf zijn ze kennelijk niet bereid hun behandelmethoden aan te passen aan het nieuwste medische onderzoek. Terwijl daar alle reden voor is.
Ook een interessant reactie van een ex-acupuncturist onder dat blog!
Inmiddels aangevuld met een al evenzeer interessante reactie van een bijna ex-osteopaat uit Duitsland.
Is dat onderzoek al naar de belastingdienst gestuurd?
Goed, dus met een doosje tandenstokers kun je binnen een middag acupuncturist worden. Het maakt toch niet uit waar je prikt, zolang je de genitaliën maar vermijdt 😉
Het enige wat je dan nog moet leren is luisteren en lang aandacht geven aan de patiënt voor het volle placebo-effect.
Zeker, maar om een beetje indruk te maken op je patiënten moet je toch een diploma van de Swami Erp University of Holistic Medicine aan de muur hebben hangen.
Tja, en met photoshop o.i.d. komt Swamie Erp er niet eens aan te pas omdat dat ik zijn diploma heb nagemaakt 😉
Er is inmiddels ook melding van gemaakt bij Medisch Contact:
http://medischcontact.artsennet.nl/Actueel/Nieuws/Nieuwsbericht-1/146696/Acupunctuur-helpt-niet-bij-chronische-kniepijn.htm
Acupunctuur, zowel de klassieke therapie met naalden als lasertherapie, is niet effectief bij chronische kniepijn. Dit is de voornaamste conclusie van Rana Hinman en haar collega’s in JAMA.
Dragstra maakt duidelijk, Dragstra bekritiseert, Dagstra onderbouwt, Dragstra concludeert etc. Kortom: Je ken niet zonder Laurens en de Ga**a:
http://www.kwakzalverij.nl/1691/Houden_kwakzalvers_hun_btw_vrijstelling_
De Belastingdienst stelt vrijwel zeker hoger beroep in. Zie deze passage uit de behandeling van het Belastingplan in de Tweede Kamer:
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-34002-10.html
Heel begrijpelijk dat de BTW heffing als onterecht wordt aangemerkt. Een minister van financiën moet niet gaan bepalen wat zinnige gezondheidszorg is. Er zijn nu eenmaal tegenstanders van niet reguliere interventies. Het zou echter jammer zijn om alle niet reguliere interventies het leven moeilijk te maken. Bijvoorbeeld met een BTW heffing.
Aha, u vindt kennelijk “alternatieve zorg” zinvol, in plaats van flauwekul?
Ik echter ben van mening dat flauwekul in dit geval bedrog is en dat “alternatieve zorg” dus te vuur en te zwaard bestreden moet worden.
Het is natuurlijk niet waar dat de minister dat in zijn/haar uppie bepaalt. Daar moet de ministerraad en de kamer gewoonlijk mee instemmen.
Het lage tarief s niet bedoeld om allerlei onbewezen ‘feel good’ behandelingen te subsidiëren.
Het zou veel beter zijn als mensen die therapieën toepassen waarvan niet is bewezen dat ze werken, of waarvan al lang bewezen is dat ze niet werken, het werk onmogelijk gemaakt wordt. Oplichters worden ook aangepakt en zelfs gestraft. Waarom geldt dat dan niet voor kwakzalvers, die in mijn ogen geen haar beter zijn dan oplichters en misschien nog erger zijn, omdat er mensenlevens mee gemoeid kunnen zijn?
Volgens mij is de realiteit niet zwart/wit. Zo simpel is het toch niet. Maar heel goed dat u uzelf in zet voor goede gezondheidszorg. Ik heb de indruk dat de meeste ‘bestrijders’ van andere dan reguliere gezondheidszorg niet spreken uit eigen ervaring. Is dat bij u wel het geval?
Ja, dat is bij mij wel het geval. Ik spreek vanuit deskundigheid als ik dat zo onbescheiden mag opmerken. Het is echt uiterst simpel: gezondheidszorg dient plaats te vinden vanuit deskundigheid en bewijs. Dat mag iedere patiënt verwachten, daar heeft hij recht op. Dat bewijs is nog niet geheel gerealiseerd, dat weet ik ook wel, maar er wordt tenminste voortdurend keihard aan gewerkt. Er wordt continu gezocht naar verbetering en naar nieuwe methoden en middelen. Het eerste serieuze begin van bewijs daarentegen ontbreekt nog totaal bij alternatieve “zorg”, terwijl de achtergronden daarvan volstrekt onzinnig zijn, achterhaald, in strijd met logica en algemeen geaccepteerde kennis. Dat is gevaarlijk. Ook staat de meeste alternatieve “zorg” volkomen stil qua ontwikkelingen. Bewijs valt daar ook absoluut niet te verwachten, gewoon omdat het niet kan. Verder zie ik in die hoek alleen maar praatjes, verdraaiing van feiten en dus dom bedrog. Het is wel degelijk zwart/wit!
Beste Hans, ik ben het met je eens met wat je zegt over wat patiënten mogen verwachten van gezondheidszorg. En het is goed dat de reguliere zorg steeds meer gaat werken met interventies waarvan het nut/werkzaamheid is aangetoond. Dat is in het geval van niet reguliere zorg minder het geval. Ik ben het met je eens dat het goed is om ook in dat veld meer onderzoek te doen. Als je consequent bent zouden alle niet bewezen interventies uit de reguliere zorg per heden verboden moeten worden. Is dat zinnig? Door niet alles op een grote hoop te gooien en wat genuanceerder te kijken bereik je meer op het gebied van kwaliteitsverbetering. In de reguliere zorg zijn er ook duistere praktijken: frauduleus declareer gedrag, onbewezen en schadelijke behandelingen. In het Farmaceutisch Weekblad stond een tijdje geleden een artikel met als titel: ‘Wie het geld heeft, heeft de evidence’. Het is bekend dat farmaceutische firma’s onderzoeksresultaten ‘sturen’, resultaten die niet passen in hun belangen niet publiceren etc. Maar moet je daarom zeggen dat het hele reguliere veld een rommeltje is? Iedereen weet dat dat niet zo is. De werkelijkheid is complexer dan simpel goed/slecht. Dat maakt het ingewikkelder. Heb je zelf slechte ervaringen in de gezondheidszorg? Heb je mensen gesproken die bij niet reguliere behandelaars zijn geweest. Ik kom regelmatig mensen tegen die van hun klachten afgeholpen zijn na het toepassen van acupunctuur. Dat zijn gewone verstandige mensen (vaak wetenschappers) die volgens mij goed kunnen beoordelen of iets hen geholpen heeft. Blijkbaar is het dan toch zo dat een aantal mensen er baat bij heeft. Dat feit is er ook al is er misschien geen RCT die dat voor een groep ondersteunt. Dezelfde wetmatigheid gaat op voor gebruikers van reguliere zorg. Als we af willen van kwakzalverij is het behulpzaam om genuanceerder in zonder vooringenomenheid te zijn. Anders gooien we met het kind het badwater weg.
Maar ik begrijp ook dat als je er van overtuigd bent dat alles wat niet regulier is niet deugd, bedrog is en iedereen die zich daar mee bezig houdt een charlatan is, dat je dan ook niet meer verder wil kijken. Waarom zou je?
Ja, waarom zou ik? Er is nl. helemaal geen kind te vinden in dat badwater.
Of, zoals wel vaker wordt gezegd: er zit geen koren onder het kaf. Bewijs maar dat kind resp. koren überhaupt bestáán.
Waarom zou juist ik “genuanceerd” verder moeten kijken als de “niet-regulieren” alleen maar draaien, onzin opdissen, kortom ongenuanceerde en gevaarlijke flauwekul verspreiden? Laten nu speciaal de alternativo’s maar eens wat kritischer denken! Het artikel gaat over aspecten van acupunctuur en niet over misstanden in de reguliere zorg resp. wetenschap. Natuurlijk zijn die misstanden er maar ik vind het een typisch alternatieve dooddoener van uw kant dat u daarop ingaat.
Beste hans,
Ik bewonder je betrokkenheid bij goede zorg.
Verder vind ik dat de VtdK uitstekend werk verricht. Gelukkig hebben de leden een lange adem en veel doorzettingsvermogen.
Tegenstanders van de vereniging menen vaak dat men zich fanatiek opstelt en pleiten voor nuance en voor samengaan van regulier met slternatief. Dat is een drogredenering.
Ja, er is maar een geneeskunde. En dat is de geneeskunde die werkt.
Waarvan op deugdelijke wijze bewezen is dat ze werkt.
En bij alternatieve “geneeskunde” is dat niet het geval. Bij bewijs zou het niet alternatief meer zijn. Bijvoorbeeld t.a.v. homeopathie heeft men in 2 eeuwen nog geen deuk in een pakje boter kunnen slaan. Bij acupunctuur (in de westerse variëteit) nog niet zo lang, maar ook helemaal niks. En ga zo maar voort. Charlatannerie dus, bedrog, gedraai, leugens. Hier past geen nuance, hier past alleen maar afwijzing, voorlichting en bestrijding van dom geloof.
En dan blijkt dat er ook voor acupunctuur deugdelijk bewijs is. Bijvoorbeeld voor de werkzaamheid van acupunctuur bij migraine. Zie Cochrane Library. En in meerdere situaties is dat bewijs er niet of nog niet. Dat maakt het plaatje helaas ingewikkelder dan ‘regulier is goed en bewezen en alternatief is onbewezen en slecht’.
Voor zo ver ik weet is er op dat ‘deugdelijke’ bewijs nog wel het nodige aan te merken.
Bedoel je dat ook de mensen van de Cochrane Library niet goed weten wat wetenschappelijk bewijs is? Waar baseer jij je in dat geval dan op?
Lees hier het verhaal van een homeopaat (ex) hoe homeopaten hun onderzoeken opzetten.
http://skepp.be/nl/gezondheid/hoogverdunde-waarheden
Als je vooronderstelling is dat homeopathie niet kan werken ben je ook niet meer in staat om met een wetenschappelijke bril op te kijken. Zonde van al dat talent. Ik krijg de indruk dat er ook een emotionele component bij zit. Dat maakt je toch minder geloofwaardig. Daarmee wordt je minder serieus genomen als je kwakzalverij wil tegen gaan. Probeer eerlijk en objectief te zijn.
Ik weet niet over wie je het hebt, maar hoe stel jij je eigen beweringen ‘objectief en eerlijk’ vast?
Ach, wat zielig! U gelooft dus ook in homeopathie? Vanzelfsprekend kan dat niet werken, vooral omdat het in strijd is met alles waarvan we wél weten dat het keiharde en onloochenbare feiten zijn. Dan kun je in uw visie misschien niet in staat zijn een “wetenschappelijke bril” op te zetten (kunt u dat eigenlijk beoordelen?) maar ook met die bril kom je geen spat verder.
Het is natuurlijk aan de homeopaten om te laten zien dat ze gelijk hebben. Dat is hun na 2 eeuwen nog steeds niet gelukt, nog geen sprankje bewijs. Hard doorwerken dus aan die illusie! Kijk, dat noem ik nu een sprookje.
Ik meen dat de meeste onderzoeken naar homeopathie uitgevoerd worden door homeopaten. Zijn homeopaten nu niet vooringenomen?
Ik schat dat het merendeel van de onderzoeken worden gedaan door mensen die iets proberen te bewijzen en daar in geloven. Zonder die instelling zou er veel minder onderzoek plaatsvinden .
Dat is ongetwijfeld zo. Maar dat is toch bij veel onderzoek het geval? Dat is voor homeopathie niet anders dan voor ander onderzoek.
Dus jij verwijt dat homeopathen vooringenomen zijn en dus niet meer met een wetenschappelijke bril kunnen kijken.
Ik zeg dat het ongetwijfeld zal voorkomen dat homeopathen vooringenomen zijn en hun eigen onderzoeksresultaten een richting op willen duwen die hun goed uitkomt. En daarbij zeg ik dat dat voor een groter of kleiner deel van andere onderzoekers ook geldt.
Homeopathie is zo uitgebreid onderzocht, daar hoeven we echt geen discussie over te voeren. Wat deze achttiende-eeuwse doctrine betreft zijn we zelfs het stadium voorbij dat we moeten zeggen “het bewijs voor werkzaamheid ontbreekt”. We kunnen in het licht van het beschikbare onderzoek gewoon zeggen “homeopathie is bewezen onwerkzaam”. Ik hoef maar te verwijzen naar de meta-analyse van Shang e.a. uit 2005, het rapport van het Belgische Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg uit 2010 of het rapport van de Australische Gezondheidsraad van dit jaar. Homeopathische middeltjes mogen in Nederland alleen met indicatie verkocht worden als er bewijs van effectiviteit geleverd is. De praktijk: in de winkels en webshops liggen alleen maar middeltjes zónder indicatie.
De conclusies van het beschikbare onderzoek kun je simpel samenvatten als: geen bewijs van effectiviteit voor wat voor aandoening dan ook. Dat betekent dat we kunnen stoppen met verder onderzoek en er geen enkele reden is om homeopathische artsen of lekenbehandelaars voor deze niet-effectieve behandelingen BTW-vrijstelling te geven.
Er is geen bewijs voor de effectiviteit van homeopathie. Het valt ook niet meer te verwachten. Moet ik nog zeggen waarom dat zo is?
Er is dus langzamerhand wel genoeg tijd en moeite in onderzoek gestoken. Tijd en moeite die beter hadden kunnen worden besteed.
Het zou natuurlijk prettig zijn als homeopathie wél zou werken (en lastig voor o.a. natuur- en scheikundigen die hun wetenschap op losse schroeven zouden zien staan). Het zou ook erg fijn zijn voor veel patiënten. Maar helaas moeten zij worden teleurgesteld en moeten zij het doen met reguliere behandelingen of (als ze daarvoor kiezen) met hun geloof dat kwakzalverij heet.
Voor acupunctuur geldt precies hetzelfde.
Kwakzalverij is het verkopen van illusie, tegen beter weten in van de kwakzalvers. Zij kunnen zich daarbij niet beroepen op bewijs, noch is onbekendheid met de moderne wetenschappelijke inzichten een excuus. Kwakzalverij is bedrog en dient dus met kracht aan de bron te worden bestreden. De gelovigen in kwakzalverij moeten worden voorgelicht waarvoor zij kwakzalvers betalen. Laat staan dat kwakzalvers BTW- vrijstelling zouden moeten krijgen. Goochelaars krijgen dat toch ook niet?
“Just because something is labelled as a systematic review does not mean it is any good. We have to be just as vigilant now as ever. Even a review with a Cochrane label does not make its true. Four out of 12 Cochrane reviews on acupuncture were wrong. Caveat lector rules, OK?”
https://www.sciencebasedmedicine.org/cochrane-reviews-the-food-babe-of-medicine/
https://www.sciencebasedmedicine.org/another-review-finds-homeopathy-worthless/
Als je de Cochrane review over migraine van Linde e.a. uit 2009 bedoelt (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19160193 ), dan is dat een studie waarvan de conclusies in het licht van de feiten duidelijk veel te optimistisch zijn. Een van de vragen die de onderzoekers probeerden te beantwoorden, was: is echte acupunctuur effectiever dan nepacupunctuur, dus prikken met naalden op de ‘verkeerde’ plaatsen of slechts oppervlakkige prikjes geven. Het antwoord op deze vraag was duidelijk negatief:
Dit kun je heel goed interpreteren als “acupunctuur werkt niet”. Je hoeft geen telefoonboeken vol acupunten uit je hoofd te leren, te speculeren over de rol van de ‘drievoudige verwarmer’ of de galblaasmeridiaan, of onderzoek te doen naar hoe diep je de naald in de huid moet steken. Er is geen noodzaak voor dure cursussen waarmee een acupuncturist een hoger niveau kan bereiken. Genoemde Linde heeft trouwens onderzocht of acupuncturisten met meer training betere resultaten bereiken, en dat bleek niet het geval (zie de link in mijn stuk hierboven).
De onderzoekers van de migrainestudie zien hun resultaten door een roze bril, wat gezien de nogal alternatieve achtergrond van de meeste van hen (Linde, Vickers, White) niet hoeft te verbazen. Dat is ook een reden om Cochrane reviews kritisch te blijven bekijken: als het gaat om onderzoeken naar alternatieve behandelingen worden die óók bij Cochrane meestal door de alternatieven zelf uitgevoerd. Die kunnen best deskundig op het gebied van wetenschappelijk onderzoek zijn, maar ook bevooroordeeld. De migrainestudie is daar wel een voorbeeld van. Die studie slaat de hele theoretische bodem onder de acupunctuur weg, maar wordt als klinkend succes gepresenteerd.
U vertelt sprookjes maar dat ik dat vind, had u vast al begrepen.
Nee, had ik niet begrepen. Op welke sprookjes doelt u?
Ach, wat jammer nu dat u het niet had begrepen.
U had het toch over bewijs voor de werkzaamheid van acupunctuur?
Dat is echt niet beter dan placebo.
Dat u hier de goegemeente probeert wijs te maken dat het meer is dan dat, is nu juist de knoeierij, het gedraai en de leugens waar ik al eerder aan refereerde.
Ik baseer me op cochrane reviews. Uw taalgebruik is van een bedenkelijk niveau. Dat is toch niet nodig als we het over feiten hebben. U beticht me van leugens, gedraai, wijsmakerij. Daar ben ik niet van gediend. Dus u stopt daar mee, of ik trek me terug uit deze discussie.
‘De Cochrane reviews’ zijn blijkbaar niet altijd correct.
U begon toch met kletspraatjes over acupunctuur? U mag er natuurlijk mee ophouden wanneer u wilt. Ik ga slechts in op de pertinente onwaarheden die u verkondigt.
Kletspraatjes? Ik stop met reageren op uw reacties. Er zit te weinig interessants in.
Dat is niet omdat er inhoudelijk van alles op aan te merken is wat u beweert, maar vanwege uw denigrerende en onfatsoenlijke toon.
De waarheid heeft nu eenmaal een hard geluid.
OBJECTIVE:
To evaluate the evidence for and against the effectiveness of homeopathy.
DATA SOURCES:
The Cochrane Database of Systematic Reviews (generally considered to be the most reliable source of evidence) was searched in January 2010.
STUDY SELECTION:
Cochrane reviews with the term “homeopathy” in the title, abstract or keywords were considered. Protocols of reviews were excluded. Six articles met the inclusion criteria.
DATA EXTRACTION:
Each of the six reviews was examined for specific subject matter; number of clinical trials reviewed; total number of patients involved; and authors’ conclusions. The reviews covered the following conditions: cancer, attention-deficit hyperactivity disorder, asthma, dementia, influenza and induction of labour.
DATA SYNTHESIS:
The findings of the reviews were discussed narratively (the reviews’ clinical and statistical heterogeneity precluded meta-analysis).
CONCLUSIONS:
The findings of currently available Cochrane reviews of studies of homeopathy do not show that homeopathic medicines have effects beyond placebo.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20402610
ik kan me voorstellen dat als het gaat om dementie, kanker, ADD en griep, homeopathie niet werkt. Dat zou ook wel heel bijzonder zijn.
En waar werkt homeopathie dan wél?
Het zou echt heel bijzonder zijn als u ook maar 1 voorbeeld zou kunnen noemen waarbij dat bewezen het geval is.
Jammer, er is dus kennelijk helemaal niets te bedenken dat de werkzaamheid van homeopathie wél aantoont?
Om een heel oud citaat aan te halen: wáterverf!
Dan toch wel homeopathisch verdund hoop ik?
Je lijkt reguliere geneeskunde te vernauwen tot het voorschrijven van producten van de farmaceutische industrie. Dat is niet terecht. Geneeskunde is in de eerste plaats het diagnosticeren en behandelen van patiënten op basis van de laatst beschikbare wetenschappelijke kennis van anatomie, fysiologie, pathologie en ook psychologie. Een arts die meent dat op de oorschelp een omgekeerde foetus te zien is en dat punten op die schelp corresponderen met organen in het lichaam, houdt zich niet bezig met geneeskunde, maar met fantasie. Over zo’n arts – een ooracupuncturist – gaat het in bovenstaand artikel. BTW-vrijstelling toekennen voor fantasiebehandelingen vind ik nogal dubieus.
Na een correcte diagnose hoeft overigens niet per se een behandeling te volgen. De arts kan besluiten, in overleg met de patiënt, de kwaal nog even aan te zien. Geruststellen en het wegnemen van zorgen leiden vaak al tot verbetering van klachten. Moet er wel behandeld worden, dan is er bij de eenvoudige interventies vaak sprake van geneesmiddelen (simpele pillen of druppels) waarvan de werkzaamheid helemaal niet ter discussie staat, hoe machtig de farmaceutische industrie ook is. Dat geldt ook voor antibiotica, die door Nederlandse artsen overigens zeer terughoudend worden voorgeschreven. Bij ernstige kwalen hoef je ook niet alleen aan geneesmiddelen te denken, maar ook aan bijvoorbeeld operaties. Operaties zijn geen product van de farmaceutische industrie.
Vergeet overigens niet de het alternatieve circuit ook meerdere industrieën heeft opgezet. De homeopathische industrie heeft een wereldwijde jaaromzet van 6,4 miljard dollar. Door lobbywerk heeft men bewerkstelligd dat in Europa ook zonder bewijs homeopathische middeltjes op de markt mogen komen (zonder indicatie, dat wel). In de vitamine- en supplementenindustrie worden miljarden omgezet. Acupuncturisten en reikimeesters verdienen grof geld aan cursussen en trainingen. Het meeste onderzoek naar alternatieve behandelingen wordt door alternatieven zelf uitgevoerd en gefinancierd. Bias ligt hier nog veel meer op de loer dan bij regulier onderzoek. Een arts die concludeert dat een geneesmiddel niet werkt, kan immers vaak op een ander middel of een andere behandeling overschakelen. Maar een acupuncturist die moet concluderen dat échte acupunctuur geen betere resultaten geeft dan nepacupunctuur, ondergraaft zijn eigen behandelmethode omdat daarmee de hele theoretische grondslag van acupunten en meridianen de vuilnisbak in kan. Zie de Linde-studie naar migraine als belangrijk voorbeeld.
Ten slotte, wat acupunctuur betreft: daar zijn nu meer dan 10.000 studie naar gedaan. Een aanzienlijk deel van die studies, zelfs het merendeel, is methodologisch zo zwak dat ze door de versnipperaar kunnen. De goede studies vinden geen effecten bij aandoeningen die minder gevoelig zijn voor placebo-effecten (bijvoorbeeld problemen om zwanger te raken of stoppen met roken). Gaat het om aandoeningen met een meer ‘subjectieve’ component – pijn, misselijkheid – dan zijn er wel resultaten vergeleken met niet-behandelen, maar niet of nauwelijks vergeleken met nepacupunctuur. Bij die stand van zaken is verder onderzoek naar acupunctuur niet nodig. We weten genoeg. Dat er mensen zijn die zeggen dat ze er baat bij hebben, moge zo zijn, maar dat geldt ook voor aderlaten, astrologie en Jomanda.
Aderlaten wordt overigens frequent toegepast in de medische praktijk als therapie bij mensen met hemochromatose. Maar goed, ik snap wat je bedoelt.
Rectificatie: het artikel wat ik bedoelde stond in het Geneesmiddelenbulletin nr 12, dec 2012 onder de titel, ‘Wie het geld heeft, bepaalt de evidence. Hoe de farmaceutische industrie de uitkomsten van klinisch onderzoek met geneesmiddelen beïnvloedt’.