Columns

Veel skeptici zal het zijn ontgaan, maar volgens Jacobine Geel, tv-presentatrice, NCRV-dominee en voorzitter van GGZ-Nederland, beleven wij thans de maand van de spiritualiteit. Op 14 januari wijdde zij haar programma Jacobine op Zondag aan de BijnaDoodErvaring (BDE) en zij had daartoe twee ervaringsdeskundigen uitgenodigd en de ex-cardioloog Pim van Lommel, die daarover in 2007 een boek Eindeloos bewustzijn schreef (uitg. Ankh Hermes) en vervolgens zo veel aanvragen voor lezingen en interviews kreeg, dat hij zijn praktijk voortijdig neerlegde om zich geheel aan de propaganda voor dit onbegrepen fenomeen te wijden.

Geel roemde zijn boek, nu al tien jaar oud, en noemde de zegetocht ervan ‘fantastisch’. Dat hij zich, inmiddels al lang en breed uitgeschreven uit het BIG-register, in de ondertiteling nog altijd cardioloog liet noemen, daarover zullen wij maar niet zeuren. Vroeger liet hij zich ook wel de titel professor aanleunen.
Zijn meeste vakbroeders zijn niet geïnteresseerd in de rare verhalen waarmee sommige patienten na een hartstilstand aan komen, maar dat gold niet voor Van Lommel, die hun verhalen optekende en er in 2001 waarachtig een artikel over door de Lancet geaccepteerd zag worden. Dat hebben we sindsdien ad nauseam moeten horen, zoals tegenwoordig Machteld Huber niet ophoudt rond te bazuinen dat zij met haar herdefinitie van gezondheid (waarin ook spiritualiteit een rol speelt!)  in het British Medical Journal heeft gepubliceerd.
Geel, die zich vorig jaar nog liet strikken als dagvoorzitter op een van die Hoenders-congressen in Groningen over integrative medicine in de psychiatrie, informeerde eerst even bij Van Lommel, wat zo’n BDE ook al weer inhoudt, waarop deze routineus alle kenmerken opsomde: een toestand van veranderd bewustzijn, een gevoel van vrede, uittreding uit het eigen lichaam, waarnemen van de reanimatie door de artsen, ontmoeting met overleden dierbaren, een tunnel-ervaring, veel wijsheid en liefde, het gevoel bijna door een grens te gaan, waarna men terug ‘moet’ naar het gewone leven met al zijn pijn. De persoonlijkheid maakt na zo’n BDE een transformatie door. Volgens Van Lommel moeten er in ons land plm. 600.000 mensen zijn, die een BDE hebben doorgemaakt.
Velen houden dat voor zich omdat zij veel onbegrip ontmoeten. Twee uitzonderingen op die regel zaten wel aan tafel en een ervan was een vrouw die tijdens haar bevalling ‘teveel adrenaline’ had toegediend gekregen, waarna ze het bewustzijn verloor en o.a. een uittreding had, waarbij ze haar weggestuurde echtgenoot door een muur heen kon waarnemen. Na herstel hechtte zij veel waarde aan immateriële zaken en vond werken, geld e.d. volstrekt onbelangrijk. Haar overweldigende gevoel van liefde voor iedereen gold niet binnen haar echtelijke relatie: het huwelijk strandde.
De andere gast, een mannelijke BDE-ervaarder, maakte zelfs al meerdere BDE’s door, maar de eerste was de meest indringende. Na in 1981 als student theologie annex journalist te zijn aangereden en door ambulancepersoneel een injectie met morfine te hebben gehad zeilde hij weg in bewusteloosheid. Na te zijn bijgekomen meldde ook hij een volledige verandering van zijn persoonlijkheid en meende hij een hoge opdracht te hebben ontvangen. Hij vervolgde zijn studie theologie en interviewde tijdens zijn journalistieke werk eens Van Lommel, toen diens periode van roem net was begonnen. Eerst toen herkende hij zijn eigen BDE-ervaringen als zodanig en dat was ‘thuis komen’. Tot dat ogenblik had hij zichzelf jarenlang niet begrepen en keek steeds door mensen heen. Hij werkt nu als predikant, maar alle wereldgodsdiensten zijn voor hem gelijkwaardig en hij accepteert al hun dogma’s.

Sinds 1975 toen de BDE werd beschreven door de Amerikaanse arts Moody deden zich overal ter wereld in toenemende mate BDE’s voor en de recent overleden NCRV-journalist Henk Mochel maakte erover al in 1984 een tv-uitzending getiteld Tussen leven en dood: paradijselijke ervaringen van mensen die terugkeerden. Na Van Lommels artikel uit 2001 kwam de BDE-epidemie goed op gang en werd er ook een patiëntenvereniging opgericht.
Ik classificeerde de karaktertransformatie na BDE in mijn dissertatie uit 2004 als modeziekte. Een van de kenmerken van modeziekten is dat zij biologisch onverklaarbaar zijn. Sinds 1975 zijn er talrijke medici en fysiologen geweest, die getracht hebben de BDE neurofysiologisch te verklaren en dat gaat dan over de mogelijke biochemische processen, die er nog zouden kunnen zijn in hersencellen die al meer dan 8 minuten zonder zuurstof zitten en geen electrische signalen meer produceren. Zelf vind ik die verklaringen vergezocht en rijkelijk overbodig. Het beste wat wij kunnen doen, het voorstel is afkomstig van de arts Bert Keizer (NTdK 2013 (2), p. 26), is tegen een persoon die bijkomt van een hartstilstand en die vreemde ervaringen meldt is zeggen: ’Ha, ha. U heeft gedroomd!!’

De meest verspreide modeziekte van dit moment is ongetwijfeld de chronische Lyme, of in neutrale termen ‘persisterende klachten na behandeling’. Kwakzalvers storten zich massaal op dit syndroom en omdat het hier gaat om zogenaamde SOLK (somatisch onverklaarde lichamelijke klachten) is er geen causale therapie beschikbaar, terwijl de patiënten met hun subjectieve klachten (moeheid, stemmingswisselingen, duizeligheid, hoofdpijn e.d.) wanhopig op zoek zijn naar artsen die wel accepteren dat het om een lichamelijke ziekte gaat en die de beklagenswaardige slachtoffers, vooral jonge vrouwen, maar al te graag onder behandeling nemen.

Een aanzienlijk deel van de patiënten voelt zich onbegrepen door de Nederlandse behandelaars en gaat op reis naar Duitsland of België. Crowdfunding voor dit soort reizen vindt op grote schaal plaats en de media staan altijd open voor het optekenen van de navrante ziektegeschiedenissen van de lijdsters. Als de crowdfunding onvoldoende opbrengt, dan dient men tegen beter weten in de vaak gepeperde rekeningen in bij de zorgverzekeraar, die – met een beroep op o.a. CBO, Gezondheidsraad en ZIN – voor de eer bedankt, omdat het hier alternatieve geneeswijzen betreft. De kostbare behandelingen bestaan steevast uit o.a. langdurige antibiotica toediening per infuus, vaak vele maanden lang.
Volgens de richtlijnen is 10-14 dagen antibiotica bijna steeds afdoende en van infusen langer dan 4 weken is nog nooit enig nut vastgesteld. Geschokt nam ik dan ook kennis van een recente rechterlijke uitspraak waarin zorgverzekeraar IZZ door de rechter in Arnhem werd gedwongen de rekening te vergoeden die een patiënte met chronische Lyme had ontvangen van basisarts/kwakzalver Kingma. Deze runt als eenpitter een privékliniekje in Amsterdam (Walborg Kliniek) en past vooral zeer langdurige antibioticatoediening en orthomoleculaire pillen toe. Hij heeft geen contractuele relatie met IZZ, maar desondanks werd de verzekeraar door de rechter gedwongen ruim € 7.000,- te betalen. Het zou om reguliere geneeskunde gaan. Dat de Walborg Kliniek geen erkende instelling is in de zin van de Wet Toelating Zorginstellingen, dat vindt de rechter niet relevant.

Hoe durft een rechter zo’n uitspraak te doen en waar eindigt dit, als rechters zorgvuldig tot stand gekomen behandelprotocollen van de beroepsgroep als onvoldoende gaan beschouwen? Mijn woede over deze op het eerste gezicht misdadige rechterlijke blunder zakte echter weg, toen ik mij verdiept had in de gang van zaken, die aan de rechtszaak vooraf ging.

Wat is het verhaal? Marleen Groeneveld (25) was psychiatrisch verpleegkundige toen zij in 2011 last kreeg van onverklaarbare stemmingswisselingen en andere vage klachten, die pas na een paar jaar als Lyme werden gediagnosticeerd. Die diagnose werd blijkbaar niet door een geraadpleegde neuroloog gesteld – hij kon geen serologische bevestiging van de vermeende Lyme vinden – maar dat geschiedde eerst na verzending van haar bloed naar een Duits laboratorium. Onduidelijk blijft wie dat onderzoek heeft aangevraagd.
In chronologische volgorde is zij behandeld in het Spaarne Gasthuis te Hoofddorp, het Medisch Centrum Annadal te Maastricht (bemand door Schroeter, een dermatologe die zich Lyme-specialist noemt, als eenpitter werkzaam) en het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam (door internist-infectioloog dr. Den Hollander). In Rotterdam bestond de therapie uit een opname van drie weken met continu toediening van Ceftriaxon per infuus. Groeneveld had begin 2016 dus al reusachtige hoeveelheden antibiotica achter de kiezen, maar zoals verwacht kon worden, hadden die geen effect op haar klachten gehad. Zou zij uit angst voor een ontnuchterend oordeel de echte academische Lyme Expertise Centra (AMC en Radboud) bewust hebben vermeden?
Hoe dit ook zij, het zou daarna haar huisarts zijn geweest, die haar naar het kwakzalvershol van Kingma te Amsterdam heeft verwezen. Hij gaf haar gedurende twintig weken intraveneuze Ceftriaxon, een antibioticum, waarna de klachten waren verminderd.  Medisch gezien is hier sprake geweest van ernstige overbehandeling en dat is vaak even slecht als onderbehandeling. Het zou goed zijn als het Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg al haar artsen eens flink aan de tand zou kunnen voelen. Dit terzijde.

De rechter overwoog allereerst dat IZZ de diagnose chronische Lyme niet had betwist (waarvoor naar mijn mening genoeg reden bestond, maar ik ken haar dossier niet, slechts haar blog ‘Lymeleven’). Het feit dat er minstens een, mogelijk zelfs twee medisch specialisten, twee kwakzalvende basisartsen en haar eigen huisarts waren meegegaan in die aanvechtbare pseudodiagnose zal hem daarin gesteund hebben. Groeneveld had dus een echte en hardnekkige infectieziekte, zo moet de rechter gedacht hebben. Toen Groeneveld zich tot Kingma wendde, had zij al meer antibiotica gehad dan welke Nederlandse richtlijn dan ook toestaat.
De rechter echter vond dat er ook over de grenzen gekeken mag worden en had de Lymepatiëntenvereniging zich niet teruggetrokken uit de CBO-commissie die de richtlijn maakte? De rechter achtte de Nederlandse behandelrichtlijnen ook te beperkt en hij nam door Groeneveld aangedragen Duitse en Amerikaanse richtlijnen zeer serieus en dat terwijl met enig eigen onderzoek had kunnen worden vastgesteld dat die afkomstig waren uit kwakzalverskringen en geen officieel erkende status hadden in eigen land!  De vraag rijst ook of de advocaat van IZZ dat laatste wel in de gaten heeft gehad. Waarschijnlijk niet. De rechter zal daarom hebben gemeend dat deze buitenlandse richtlijnen – hoezeer ook verschillend van de Nederlandse – wel degelijk ‘evidence based’ waren. [zie ook het artikel op de website van de Vereniging tegen de Kwakzalverij]

Bovendien was Groeneveld begin 2016 nog steeds ‘ziek’. Dat de rechter waarschijnlijk ook heeft geconcludeerd dat Groenevelds genezing is toe te schrijven aan de behandeling van Kingma, dat valt hem als leek ook nauwelijks te verwijten. En dan zou het toch wel zeer onredelijk zijn de vrouw zelf voor de behandeling te laten opdraaien! Het begrip ‘post aut propter’ zal hem onbekend zijn. In het licht van al deze feiten kan ik de rechter nog maar weinig kwalijk nemen en moeten – het is zonde dat ik het zeg – al die hier genoemde artsen en de raadsheer van  IZZ als de hoofdverantwoordelijken worden beschouwd voor deze rechterlijke dwaling. Gelukkig komt er een herkansing: IZZ gaat in hoger beroep.

Net zoals o.a. artsen, verloskundigen, fysiotherapeuten, zijn ook apothekers verplicht zich periodiek (eens per 5 jaar) te herregistreren om vermeld te kunnen blijven in het BIG-register, bedoeld om aan de burger duidelijk te maken dat de hulpverlener zijn vak goed bijhoudt. De eisen die aan herregistratie gesteld worden staan voor wat betreft de apothekers vermeld in het ‘Beoordelingskader algemeen deel, versie 3.0 met Bijlage 2a voor de apothekers. Versie 1.1’. Het CIBG beheert het BIG-register en stelde de herregistratie-eisen op. Ik geef enkele citaten uit die regeling.

Artikel 3.2.3 Niet reguliere behandelwijzen of alternatieve zorg
De uren mogen worden meegerekend indien zij binnen het deskundigheidsgebied van het betreffende beroep vallen. Het verlenen van zorg die niet tot de reguliere gezondheidszorg wordt gerekend mag niet als relevante werkervaring voor herregistratie in het BIG-register worden geteld. Hiertoe behoren homeopathie en acupunctuur maar ook andere interventies en therapieën die niet passen binnen de kaders van het deskundigheidsgebied waarvoor de zorgverlener in het BIG-register geregistreerd is. (…)

Zorgverleners die zowel reguliere als niet-reguliere behandelwijzen toepassen kunnen in het kader van herregistratie alleen werkzaamheden meetellen die tot de reguliere gezondheidszorg behoren. Dit dient tot uiting te komen als een percentage van het totaal aan werkzame uren. Meer informatie staat in het beroepspecifieke deel.

Dit gaat nog allemaal prima, maar wat doet de apotheker, die een recept van een homeopathisch arts onder zijn neus krijgt? De wet vergt van hem het volgende:

8.5 Advies en voorlichting
De apotheker informeert en begeleidt een cliënt zodanig dat een optimaal geneesmiddelengebruik, inclusief therapietrouw, wordt bereikt. Hiertoe behoren onder andere:

• het geven van advies en voorlichting aan de cliënt omtrent het gebruik, de werkingen bijwerkingen van geneesmiddelen;
• het bespreken van de farmacotherapeutische behandeling met de cliënt en relevante derden;
  […]

Gesteld dat het recept Natrium muriaticum D10 zou betreffen, wat kan zo’n apotheker dan allemaal vertellen over werking en bijwerking en hoe bereidt hij dat spul?  Weet hij wel hoe je al schokschuddend van een inerte oertinctuur een werkzaam homeopathicum fabriceert? Nee, dat weet hij niet, want er wordt in het curriculum van de apothekers-opleiding geen melding gemaakt van onderricht op dit gebied. Dat valt te lezen in het Domeinspecifiek referentiekader & Raam plan Farmacie 2016, geschreven in opdracht van de farmacieopleidingen in Nederland in samenspraak met de beroepsorganisatie van Nederlandse apothekers KNMP. Toch kan hij niet weigeren, want artikel 8.4 luidt als volgt: ‘Werkzaamheden die worden gerekend tot dit deskundigheidsgebied van de apotheker zijn (…) het bereiden en/of ter handstellen van alternatieve geneesmiddelen (homeopathie en kruidengeneesmiddelen) en het uitvoeren van kwaliteitscontroles.’ Onze apotheker is dus wettelijk verplicht aan dit circus van door de overheid opgelegde kwakzalverij mee te doen of hij wil of niet!

Goede raad is duur: in zijn opleiding leert de student farmacie niets over kruidenmiddelen en homeopathie, maar volgens de wetgever maakt het bereiden en afleveren ervan en het geven van goede voorlichting wel degelijk deel uit van zijn deskundigheidsgebied. Tegelijkertijd creëert de wet wel een uitzonderingspositie voor al die uren die een apotheker eraan besteedt, want zij tellen niet mee bij de herregistratie. Je hebt in ons land goed en slechte wetten, maar een innerlijke contradictie zoals in het Beoordelingskader voor apothekers deel 2a, dat zien we waarachtig maar zelden.

Voor de geprangde gewetensvolle apotheker heb ik wel een tip. (Ik ken een apotheker, die dit eens wilde invoeren in zijn apotheek, maar de apothekers-assistentes protesteerden heftig en het ging dus niet door!) Wat hij moet doen is het spel meespelen, zijn geweten even uitschakelen, en achter in zijn apotheek een grote fles met water plaatsen waaruit voor elk homeopathisch recept het benodigde volume kan worden afgetapt om in een flesje te worden gestopt. De flesjes en de etiketten worden los van elkaar bewaard. Vervolgens wordt het etiket van het recept op het flesje geplakt. Hier kraait geen haan naar, want geen chemicus of fysicus is in staat Natrium muriaticum D10 te onderscheiden van Aconitum D10, Helleboris D10 of gelijk welke naam er ook maar gewenst wordt. De patiënt komt dus niets te kort.

Naschrift (11-10-2017)

Ik ben er op gewezen, dat mijn bewering dat volgens artikel 8.4 de apotheker verplicht is tot het bereiden en afleveren van homeopathica niet juist is. Deze activiteiten worden door het CIBG weliswaar beschreven als ‘behorend tot het deskundigheidsgebied van de apotheker’, maar hij mag weigeren het af te leveren. Ons zijn daarvan weliswaar geen voorbeelden bekend, maar het kan dus wel. Dergelijke weigering om medicamenten af te leveren is ook actueel waar het gaat om euthanasie-medicatie of medicamenteuze abortus. Er zijn apothekers, die dat weigeren en dat mag. Heel vroeger weigerden sommige apothekers zelfs om de anticonceptiepil af te leveren.