Gezondheid

Het vervelende vooruitzicht dat we nog wel even vastzitten aan maatregelen als social distancing, motiveert sommigen tot het zoeken naar alternatieve hypotheses over de verspreiding van het coronavirus. In een interview op Café Weltschmerz bracht ene Willem Engel zo’n alternatief verhaal naar voren. Het interview werd in tien dagen meer dan 180.000 keer bekeken en Engel kreeg bijval van Maurice de Hond. Volgens Engel is de pandemie in Nederland eigenlijk al voorbij, kan sowieso maar 25 procent van de mensen besmet raken door het virus, en is de regel van 1,5 meter afstand nergens op gebaseerd en nergens voor nodig. Onzinnige uitspraken, gebaseerd op implausibele hypotheses en verkeerd interpreteren van onderzoek.

Zo’n twaalf jaar terug was Engel nog aan het promoveren in de biofarmacie, maar kort voor het afronden van dat traject besloot hij zich te storten op een carrière als dansleraar. Nu zijn zaak door de lockdownmaatregelen stil kwam te liggen, had hij opeens alle tijd om weer wetenschapper te gaan spelen, maar mist blijkbaar een kritische omgeving die hem behoedt voor het maken van tal van denkfouten.

Aerosolen

Engel heeft toen hij nog in de wetenschap actief was, onderzoek gedaan naar aerosolen. Net als Maurice de Hond denkt Engel dat die minuscule druppeltjes een veel grotere rol spelen in de verspreiding van het coronavirus dan de gevestigde wetenschappers in het RIVM, de WHO en al die andere kennisinstituten wereldwijd, die het erop houden dat vooral de grotere druppels, die vrijkomen bij niezen, hoesten en hard praten van belang zijn. Engel stelt zelfs dat alleen die aerosolen een rol spelen en dat daarom de 1,5 meter afstand die we moeten houden onzinnig is. Zelfs als je wel gelooft in de druppelverspreiding, moet je volgens hem vraagtekens zetten bij die 1,5 meter, want daar kon hij geen enkel wetenschappelijk artikel over vinden. Het zegt alleen iets over zijn gebrekkige kennis of zijn slechte speurwerk. Die 1,5 meter is een proefondervindelijk vastgestelde vuistregel, gebaseerd op onderzoek in de jaren 30 van de vorige eeuw door William Firth Wells. Het is onder andere samengevat in zijn boek Airborne Contagion and Air Hygiene. An Ecological Study of Droplet Infections (Harvard University Press, 1955). [zie update onderaan]

Wat voor bewijs heeft Engel eigenlijk dat alleen die aerosolen, die gevormd worden in de longen, een rol spelen? Hij brengt eigenlijk niet meer dan de hypothese en vertelt er wat rare verhalen bij over PCR-testen die zoals ze nu worden toegepast niet zouden deugen. Het gegeven dat die testen bij samples uit de neus heel vaak de infectie niet laten zien, is voor Engel een aanwijzing dat het virus zich van daaruit helemaal niet kan verspreiden. Het lijkt me klinkklare nonsens.

Terwijl in grotere druppels wel levensvatbare virusdeeltjes zijn vastgesteld, staat die vraag voor de veel kleinere aerosolen nog grotendeels open. Zoals Jaap van Dissel het in zijn presentatie voor de Tweede Kamercommissie op 4 juni uitlegde (rond minuut 40), moet je er ook rekening mee houden dat het bij die aerosolen gaat om druppeltjes die een 100 tot 1000 keer kleinere diameter hebben, wat betekent dat het volume al snel miljoenen keren kleiner is en dus veel en veel minder virusdeeltjes kan bevatten. Maar voor meer details over de mogelijke rol van aerosolen verwijs ik naar het uitstekende artikel dat Niki Korteweg vandaag schreef in NRC: ‘Hoesten, niezen, zingen… niemand kent het gevaar van kleine druppels‘.

Reproductiegetal

In de discussie speelt de term R0, het basis reproductiegetal, een grote rol. Het is een maat voor de snelheid waarmee een virus zich in een populatie verspreidt als er nog niemand immuun voor is. De R0 hangt af van een aantal gegeven zaken, zoals de aard van het virus, maar kan beïnvloed worden door bijvoorbeeld maatregelen als social distancing. Gedurende een verspreiding worden er ook steeds meer mensen immuun, dat remt dan natuurlijk ook de verspreiding, maar dan hebben we het over de effectieve R, of Rt.

Afgaand op het interview blijkt Engel dat onderscheid niet te begrijpen. Door de lockdownmaatregelen hebben we de R0 tijdelijk verlaagd, maar zo gauw we die loslaten, schiet R0 weer naar de standaardwaarde. Dat betekent niet dat er dan opeens weer heel veel mensen besmet worden, want die R0 zegt dus niets over hoeveel mensen nu besmet zijn en hoeveel er al immuun zijn. Voor mazelen is de R0 ongeveer 20, terwijl er doorgaans nauwelijks mazelenbesmettingen zijn. Door de R0 drastisch te verlagen, zorg je er wel voor dat de effectieve R onder de 1 komt, maar die kun je in principe ook bij hogere R0 onder controle houden met maatregelen als veelvuldig testen en zorgvuldig contactonderzoek.
In de latere podcast voor NPO2 liet Engel wel doorschemeren dat hij erop is gewezen dat hij het eigenlijk over Rt had moeten hebben en niet over R0, maar of hij het nu wel echt begrepen heeft, valt nog maar te bezien. Ik heb nog geen correcties gezien op zijn kanalen.

Een belangrijk argument van het RIVM voor de stelling dat de verspreiding vooral via grotere druppels gaat is, is dat dat bij andere virussen met een betrekkelijke lage R0 van 2 à 3, als influenza, ook het geval is. Als SARS-CoV-2 vooral via die hele kleine aerosolen zou verspreiden, dan zou het meer lijken op mazelen en waterpokken die een R0 in de buurt van de 20 hebben.

Maurice de Hond

Maurice de Hond stelt dat dit argument niet klopt. Hij denk dat het virus zich vooral verspreidt bij super spreading events waarbij veel mensen in slecht geventileerde ruimtes verblijven. Tijdens zo’n gebeurtenis kan één besmet persoon dan heel veel anderen besmetten, waarbij je dus een hoge R ziet. Als je dat dan middelt met de door hem als nauwelijks aanwezig veronderstelde verspreiding buiten, zou je alsnog op een R0 van 2 à 3 uit kunnen komen. Die hoge R bij een super spreading event duidt dan, volgens De Hond, juist op aerosole verspreiding als je de redenatie van het RIVM volgt. Tsja, hij vergeet dan wel even dat die R0 van 20 voor mazelen een gemiddelde is over alle soorten ruimtes en je zou ‘m moeten kennen specifiek voor de ruimtes waar De Hond het over heeft.

Nog een argument van het RIVM dat er buiten wel degelijk besmetting plaatsvindt, is dat het virus zich ook snel verspreidt onder indianen in het Amazonegebied. De Hond vindt dat ook niet geldig, want die indianen zitten ook wel eens binnen. En vooral tijdens zware regenbuien heb je dan geen natuurlijke ventilatie, beweert hij dan. Ik denk niet dat De Hond een goed beeld heeft van de gemiddelde behuizing van de inheemse volkeren in het Amazonegebied en hoe het gesteld is met de tocht in die hutten tijdens dergelijke tropische buien …

Groepsimmuniteit

Volgens Engel kunnen alle maatregelen wel opgeheven worden, want we zouden in Nederland al zo’n beetje de benodigde groepsimmuniteit bereikt hebben. Dat lijkt ernstig in tegenspraak met de beste gegevens die we hebben over hoeveel mensen al in aanraking geweest zijn met het virus en er waarschijnlijk (voor enige tijd in ieder geval) immuun voor zijn geworden. Het Sanquinonderzoek onder bloeddonors gaf vorige week aan dat 5,5 procent antilichamen heeft. In het interview had Engel het noodgedwongen nog over het vorige onderzoek, met gegevens tot half april, waaruit bleek dat 3 procent waarschijnlijk een besmetting met corona had doorgemaakt. Met 3 procent zit je natuurlijk erg ver van de groepsimmuniteit die voor dit coronavirus door experts wordt geschat op rond de 60 procent (hangt direct samen met de geschatte R0 van 2,5).

Engel wijst er echter op (rond minuut 45) dat uit het onderzoek ook zou blijken dat 14 procent van de donoren al antilichamen had, waarschijnlijk van besmettingen met andere coronavirussen, en dat die daardoor ook beschermd waren tegen SARS-CoV-2. Het is tamelijk onbegrijpelijk hoe Engel dit uit het wetenschappelijke artikel heeft opgemaakt. De 14 procent slaat namelijk op het aandeel van de donoren dat positief testte met de gebruikte antilichamentest, waarvan ook een donatie van voor de outbreak positief testte. Er waren bij de 7.361 donaties, 230 positeve testen. Van die 230 was er bij 218 een eerdere afname nog beschikbaar voor een test. En daarvan waren er dus 30 ook positief. De 14 procent is dus 30/218, maar niet 14 procent van de ruim 7.000 donaties!

Het enige wat niet helemaal duidelijk is, wat het betekent dat een klein deel van de positief geteste donoren al voor de outbreak positief testte. Ligt het aan de test en zijn sommige mensen sowieso altijd positief? Is de test niet specifiek genoeg, slaat hij ook uit bij antilichamen tegen andere virussen? (En wat betekent dat dan voor de eventuele immuniteit tegen SARS-CoV-2?) Of waren deze donors toch al besmet voor het officiële begin van de outbreak?
Als je louter kijkt naar wie er tussen de vorige (pre-outbreak) en huidige donatie een besmetting opliep, kom je voor zeg eind maart, uit op 2,7 procent. Neem je die wat onduidelijke positieven mee om aan de ruime kant te zitten, dan zit je op de drie procent die naar buiten is gebracht. Wat Engel ervan maakt slaat nergens op. En het gezeur van interviewer Ramon Bril dat de titel van het artikel een vorm van wetenschappelijke corruptie zou inhouden al helemaal niet. Die titel luidt ‘Herd immunity is not a realistic exit strategy during a COVID-19 outbreak’ waar Bril ‘Herd immunity is not an option’ van maakt, wat ook wel slordig is voor iemand die zo’n stevige beschuldiging uit.

Waarom zouden we eigenlijk met 14 procent immuniteit al bijna op groepsimmuniteit zitten? Dat komt omdat Engel denkt dat überhaupt maar 20 tot 25 procent van de populatie getroffen kan worden door het coronavirus en dat baseert hij weer op een verkeerde interpretatie van wat er aan boord van de Diamond Princess gebeurde.  Engel denkt dat het gegeven dat maar iets meer dan 700 van de 3700 opvarenden uiteindelijk besmet raakte met het coronavirus betekent dat de rest gewoon niet besmet kon worden. In Engels beeld was het schip in quarantaine een perfecte mengmachine waarin iedereen aan boord vanzelfsprekend in aanraking zou komen met het virus. Niets is minder waar. Ondanks een vertraagde start moesten de passagiers in hun cabines blijven en waren groepsbijeenkomsten aan boord uitgesloten. Ook werden positief geteste personen van boord gehaald. Een soort lockdownmaatregelen aan boord.
Ondanks de wat gebrekkige uitvoering traden er na enige tijd geen nieuwe gevallen meer op. Die casus leek mij juist een sterk argument tegen aerosole verspreiding (of in ieder geval het belang daarvan op het geheel) en in het eerder vermelde NRC-artikel wordt dat bevestigd door viroloog Ron Fouchier.

Engel noemt ook nog het onderzoek van prof Hendrik Streeck, uitgevoerd in Gangelt. In die gemeente was een super spreading event waarna er strikte social distancing-maatregelen werden opgelegd. Opvallend resultaat was dat in huishoudens met iemand die besmet was, niet heel veel secundaire besmettingen optraden, afhankelijk van de grootte van het huishouden liepen de percentages uiteen van 16 tot 44 procent. Maar dit zegt waarschijnlijk weinig over hoe groot de kans is dat iemand überhaupt besmet kan worden, en het toont eerder aan dat een besmet persoon gemiddeld maar beperkt besmettelijk is. Het virus is niet zo makkelijk overdraagbaar, zeker niet als je de basishygiëne in acht neemt.

Vaccins – ‘Ik ben zeker geen antivaxxer, maar …’

Het stuitendste stuk in het interview zit aan het eind. Nadat Engel eerst blijk geeft geen benul te hebben hoe het werkt met het reproductiegetal, de R0 waarover je virologen hoort spreken, komt hij met zijn conclusie dat vaccins voor luchtweginfecties sowieso geen goed idee zijn: “Alle vaccinprogramma’s voor luchtweginfecties kun je afschaffen.” zegt hij doodleuk. Was het een verspreking, bedoelde hij misschien alleen de griepvaccinatie? Ik vroeg ernaar op zijn Facebook pagina:

Je reinste antivaxklets, als je het mij vraagt. Op zijn minst heeft Engel er moeite mee om toe te geven dat hij erg is doorgeschoten in het interview.

En verder …

Het interview is ruim 80 minuten. Engel – en soms ook Bril – doen wel meer uitspraken die op zijn minst merkwaardig zijn. Ik zal geen poging doen om hier compleet te zijn, maar de volgende uitspraken vielen nog op.

• Bril stelt dat het aantal zelfdodingen tijdens de lockdown maar liefst 10 tot 15 keer zo hoog ligt als normaal. Het tegengestelde is waar, het ligt zo’n 20 procent lager.
• Als voorbeeld van een denkbeeld dat ooit eens door verkeerde wetenschap bekend is geworden en ondanks correctie heel hardnekkig blijft voortleven, noemt Engel het verhaal dat spinazie als een hele goede bron van ijzer wordt gezien, terwijl dat op een fout geplaatste komma in een publicatie zou berusten. Engel is er niet van op de hoogte dat dat verhaal juist een mythe is.
• “Wetenschappers” in de 14e eeuw hadden het mis over hoe de Zwarte Dood zich verspreidde. Dat geeft Engel als reden waarom wetenschappers in onze tijd zo halstarrig aan het idee vasthouden dat het dit keer niet via de lucht gaat, want ze willen het niet nog een keer fout hebben. Dit argument gaat op zoveel fronten mis, dat ik dat volgens mij niet hoef uit te leggen.
• Engel stelt dat de periode van die Zwarte Dood ook de enige keer in onze geschiedenis was waarin quarantaine is toegepast. Misschien doelt Engel hier specifiek op heel Nederland, want in de geschiedenis is quarantaine op verschillende plaatsen en tijden ingezet als middel om epidemieën in te dammen, ook op lokale schaal in Nederland.
• Engel schermt met een contact in het Outbreak Managment Team die zijn analyse zou ondersteunen. In het gesprek komt naar voren dat het zou gaan om een mannelijke hoogleraar. Het lijkt me erg sterk, misschien dat de beste man alleen maar iets heeft gezegd over dat nog niet helemaal is uitgesloten dat aerosolen een rol spelen.
• De piek in de besmettingen is volgens Engel juist veroorzaakt door de lockdown: daardoor moesten we meer op elkaar gaan zitten. Hij wijst op een golfje in de grafiek met besmettingen rond 16 maart, net toen de lockdown inging,  en stelt rustig dat we daar de kans op een lagere piek hebben laten liggen. Geen enkele overweging wat betreft onzekerheidsintervallen aan het begin toen zowel de aantallen nog laag waren, er nog maar weinig getest werd en de rapportage daarvan soms niet actueel was.

  

• Engel en Bril kletsen ook nog over het gebruik van de medicijncocktail van orthomoleculaire huisarts Rob Elens, maar daar is al best veel over geschreven. Wat hier wel in opvalt is dat  Engel aan de ene kant fel tegen handhaven van de 1,5 m afstand is, omdat er geen bewijs voor zou zijn, maar ironisch genoeg aan de andere kant voorstander van het toelaten van ‘experimenten’ als dat van Elens, juist omdat je niet op bewijs kunt gaan zitten wachten…

Zelfinzicht

Engel bedoelt het zoals zovele amateurvirologen en bierviltjesrekenaars vast allemaal niet verkeerd:

(uit een filmpje van het kanaal van Engel)

---

Update 18 juni 2020

Op Follow the Money is een artikel gepubliceerd dat voor een groot deel gebaseerd is op dit stuk. Over het onderzoek van Wells nog het volgende: ik heb hier in de tekst zijn boek uit 1955 genoemd, omdat daar veelal naar verwezen wordt. Op basis van de besprekingen uit die tijd, ging ik er ook vanuit dat het experimentele onderzoek daarin is samengevat of dat het er in ieder geval naar verwijst. Omdat ik het boek zelf nog niet heb kunnen inzien, was het waarschijnlijk handiger om meteen naar het artikel uit 1934 te verwijzen waarin Wells beschrijft hoe lang druppels van verschillende grootte door de lucht kunnen gaan voordat ze grond raken of verdampen. (zie ook Wells curve in Wikipedia).