Het manipuleren van de nek door een manueel therapeut, chiropractor of osteopaat is niet zonder risico’s. Het kan leiden tot scheuren in de wervelslagaders (arteriae vertebrales), ook wel dissecties genoemd. Hoe groot dit risico is, is bij gebrek aan betrouwbare cijfers nauwelijks in te schatten. In oktober vorig jaar heeft het Gerechtshof Amsterdam in de zaak van een patiënte tegen een manueel therapeut vastgesteld dat er een causaal verband bestaat tussen de (aanzet tot een) nekmanipulatie die zij heeft ondergaan en de dissectie die daarna is ontstaan en die haar gedeeltelijk arbeidsongeschikt heeft gemaakt. De behandeling vond in 2005 plaats, en ook toen gold volgens het hof al dat de manueel therapeut zijn patiënte had moeten informeren over de potentiële risico’s van het manipuleren van de nek.
Casus
De patiënte in deze casus had haar nek tweemaal verdraaid en had sindsdien last van nek en hoofd. Via de huisarts kwam ze bij een fysiotherapeut, die een behandeling toepaste die bestond uit zachte massage. Deze behandeling was niet succesvol. De patiënte kreeg er hoofdpijn bij en kwam in april 2005 in de wachtruimte van het medisch centrum een manueel therapeut tegen die zij privé al kende. Daaruit kwam een afspraak voort. De manueel therapeut heeft aan haar nek gevoeld en aangegeven dat hij “fricties/rektechnieken” toe zou kunnen passen. Ik citeer nu even het hof:
“Hij heeft voorts gezegd hoe deze technieken zouden worden verricht, namelijk met bewoordingen als: “Ik ga een rukje aan je nek geven”. [geïntimeerde] heeft daarop gereageerd met woorden als: “Nee, dat vind ik eng, dat wil ik niet”, waarop [appellant 1] zei: “Niet bang zijn, ik gebruik de zachte methode.”
[appellant 1] is vervolgens – met toestemming van [geïntimeerde] – begonnen met de voorbereiding van de voorgenomen (korte snelheids)manipulatie, die zou bestaan uit het geven van een rukje aan de nek in verband met een op C0/C1-niveau gevonden beperking. De voorbereiding bestond uit het aanleggen van een tractie, inhoudende dat het hoofd in lateroflexie wordt gehouden waarbij de nek op spanning wordt gebracht en de zogenaamde eindstand wordt opgezocht.”
Eigenlijk kwam het in dit geval niet eens tot het beloofde rukje, want bij het aanleggen van de manipulatie ging het al helemaal mis. Bij de patiënte was sprake van een sterke lichamelijke reactie bestaande uit “zweten, duizeligheid, misselijkheid, oorsuizen, tintelingen in de handen, slikproblemen en niet meer kunnen lopen”. De manueel therapeut stopte direct met behandelen en riep een huisarts erbij. Die oordeelde na onderzoek dat de patiënte naar huis kon. Daar ging het al snel slechter. De vrouw moest per ambulance naar het ziekenhuis gebracht worden, waar de neuroloog meerdere herseninfarcten als gevolg van een scheur in de wervelslagader vaststelde. Een lang revalidatietraject volgde, maar de patiënte bleef gedeeltelijk arbeidsongeschikt.
Rechtszaak
De patiënte stelde de manueel therapeut in april 2007 aansprakelijk voor de door haar geleden en nog te lijden schade. Partijen kwamen overeen twee medisch deskundigen te benoemen, een fysiotherapeut/manueel therapeut en een neuroloog. Deze brachten in september 2008 en november 2009 hun rapporten uit. De rechtszaak werd een moeizame, slepende affaire, waarin pas op 18 december 2013 een tussenvonnis van de rechtbank werd geveld. Partijen waren het over veel zaken oneens, en aangezien er maar twee personen lijfelijk bij het drama van het aanleggen van de manipulatie aanwezig waren, is het voor een rechter lastig vast te stellen wie nu gelijk heeft. Belangrijk is wel dat de rechtbank in haar tussenvonnis aannam dat het causaal verband tussen (het aanleggen van) de manipulatie en de dissectie van de wervelslagader was aangetoond. Bovendien had de manueel therapeut nagelaten zijn patiënte te informeren over de risico’s van nekmanipulaties, terwijl hij dat wel had moeten doen. Ten slotte achtte de rechtbank, behoudens tegenbewijs van de zijde van de manueel therapeut, bewezen dat de vrouw van de behandeling zou hebben afgezien als zij op de hoogte was gesteld van de risico’s.
Het civiele procesrecht biedt vaak de mogelijkheid tegen tussenvonnissen hoger beroep in te stellen, en ook dit draagt bij aan een verlenging van de procesduur. In dit geval ging de manueel therapeut samen met zijn verzekeraar in hoger beroep (zogenaamd “principaal appel”), waarna ook de patiënte nog de nodige grieven tegen het rechtbankvonnis aanvoerde (zogenaamd “incidenteel appel”). Het hof verwerpt echter alle grieven en bekrachtigt het vonnis van de rechtbank. Let wel: het tussenvonnis. De zaak gaat nu weer verder bij de rechtbank.
Het hof stelt net als de rechtbank vast dat de patiënte niet geïnformeerd was over het risico op een dissectie. Bij de beantwoording van de vraag of dit wel had gemoeten, sluit het hof net als de rechtbank aan bij een rapportage van een van de deskundigen:
“Uit de gezamenlijke rapportages van De Wijer volgt dat ten tijde van het onderhavige voorval in 2005 het risico op dissectie van de arterie vertebralis als gevolg van een nekmanipulatie in de beroepsgroep genoegzaam bekend was. De Wijer maakt melding van een proefschrift van prof. dr. R. Oostendorp, dat tot nationale en internationale discussie binnen de beroepsgroep heeft geleid, alsmede tot een groot aantal publicaties. Hoewel geen betrouwbare wetenschappelijke gegevens beschikbaar zijn over het exacte percentage, staat vast dat dit risico bijzonder klein is. Daarentegen is de ernst van de (mogelijke) gevolgen in geval van verwezenlijking van die kans bijzonder groot, terwijl ook goede alternatieven voorhanden waren. In de beroepsgroep werd dan ook reeds geruime tijd bepleit dat de patiënt over dit risico geïnformeerd moet worden, zo blijkt uit de rapportage van De Wijer.”
Genoegzame bekendheid, zeer ernstige gevolgen en goede alternatieven staan hier tegenover een volgens de rapportage bijzonder klein risico. Of dat risico echt zo klein is, weten we eigenlijk niet. Zoals oud-hoogleraar complementaire geneeskunde Edzard Ernst recentelijk nog betoogde: er wordt eigenlijk niet systematisch gemonitord. Er is daarnaast vrijwel zeker sprake van onderrapportage en de gevolgen van een dissectie kunnen ook pas veel later aan de oppervlakte komen, waarna niemand meer een verband legt met de nekmanipulatie die eerder heeft plaatsgevonden. Terwijl dat verband er uiteraard wel is.
Het hof wijst er verder op dat al in 2004 aan de beroepsbeoefenaren is gecommuniceerd dat een dissectie naar schatting ergens tussen de 1 op 20.000 en 1 op 1.000.000 manipulaties voorkomt. Het laatste mag je misschien een bijzonder kleine kans noemen, maar het eerste toch bepaald niet, zeker niet als je aanneemt dat daarin geen rekening is gehouden met onderrapportage. Zelfs een klein risico wordt onaanvaardbaar als de voordelen van een behandeling niet opwegen tegen potentiële nadelen. En het bewijs voor de effectiviteit van manipulatie bij bijvoorbeeld nekpijn is niet zo vreselijk sterk, aldus een recente Cochrane review. Tegenover enige steun voor de effectiviteit van nekmanipulatie (of mobilisatie) stelt die dat “results for cervical manipulation and mobilisation versus control are few and diverse. Publication bias cannot be ruled out.” Uiteraard worden ook de “rare but serious adverse events” genoemd en is er – u raadt het al – nog veel meer “high-quality research” nodig.
De manueel therapeut had nog aan de hand van het rapport van een neurochirurg aangevoerd dat pas in 2013 een beroepsnorm voor “hoog cervicale manipulaties” is vastgesteld. Deze is ook op Kloptdatwel? besproken. Maar daar wil het hof niets van weten, onder meer omdat deze neurochirurg zich ten onrechte alleen baseerde op het ontbreken van richtlijnen en protocollen. Ook bij het ontbreken daarvan kan volgens het hof een informatieverplichting bestaan en die bestond in dit geval dus ook.
Slot
Ook het hof neemt aan dat het causaal verband tussen (het aanleggen van) de nekmanipulatie en de dissectie “genoegzaam is komen vast te staan” (r.o. 3.13). De manueel therapeut had nog betoogd dat het ook een spontane dissectie kon zijn, maar dat argument veegt het hof van tafel omdat een van de deskundigen had gesteld dat die kans “verwaarloosbaar klein” was. De zaak moet nu weer voortgezet worden bij de rechtbank, die een definitief oordeel moet geven over de vraag of de patiënte, indien zij juist geïnformeerd was, van de behandeling zou hebben afgezien. De rechtbank had voorshands aangenomen dat de patiënte dat inderdaad zou hebben gedaan, maar de manueel therapeut mag tegenbewijs proberen te leveren. Dat lijkt een vrijwel onmogelijke opgave, alleen al gelet op de vaststaande eerdere reactie van de patiënte, “Nee, dat vind ik eng, dat wil ik niet”… Dan laat zich raden hoe ze gereageerd zou hebben als haar was verteld dat de behandeling een risico op dissecties en herseninfarcten met zich meebrengt.
Met de uitspraak van het hof zijn partijen nog maar een klein stapje dichter bij een einduitspraak in deze zaak die al sinds 2005 speelt en nog zich nog best een paar jaar voort kan slepen.
Steun Kloptdatwel
Waardeer je dit artikel? Je kunt onze site steunen met een financiële bijdrage. Dat waarderen wij dan weer! Een donatie kun je doen via dit betaalverzoek (of klik op de afbeelding hiernaast).
NB de rekening staat op naam van Maarten Koller, formeel eigenaar van deze site.
Amerikaanse chiropractor die in Indonesië praktiseerde in de problemen:
http://www.thejakartapost.com/news/2016/01/20/jakarta-police-hand-over-prosecution-american-chiropractor-fbi.html
De man is naar de VS teruggegaan, zeg maar rustig: gevlucht. Een van zijn patiëntes in Jakarta overleed na een behandeling. “Allya’s autopsy results showed internal bleeding in her upper neck area”, aldus het bericht. Alle klinieken van Chiropractic First in Jakarta zijn voorlopig gesloten wegens het ontbreken van de vereiste vergunningen.
En ondertussen in Haarlem:
http://www.telegraaf.nl/binnenland/25086939/__Van_kraker_naar_ziekenhuis__.html
Verband met chiropractische behandeling nog onduidelijk.
Op dichtbij.nl staan nog wat meer foto’s van het incident in Haarlem http://www.dichtbij.nl/zuid-kennemerland/112/artikel/4220123/man-gewond-tijdens-behandeling-bij-chiropractor.aspx maar liefst drie ambulances uitgerukt!
En als de Haarlemse patiënt heeft ingestemd met de behandeling, gaat de chiropractor dan vrijuit?
Ik denk dat bij de beantwoording van die vraag meespeelt wat voor kwalificaties de chiropractor heeft.
Je kunt die zaak vanuit strafrechtelijk en vanuit civielrechtelijk perspectief bekijken. Strafrechtelijk zal het wel zo’n vaart niet lopen. Het was ongetwijfeld een ongeluk, opzet was afwezig. Er bestaat wel zoiets als zwaar lichamelijk letsel door schuld of roekeloosheid, maar dan moet eerst vaststaan dat er zwaar lichamelijk letsel is, wat we op dit moment nog niet weten. Voor schuld is ook vereist dat sprake is van echt onvoorzichtig handelen, voor roekeloosheid nog veel meer. Ook dat staat niet vast.
Civielrechtelijk zou de zaak anders kunnen uitpakken. Ook al heeft de patiënt ingestemd met de behandeling, de chiropractor moet altijd “de zorg van een goed hulpverlener” in acht nemen. Als deze netjes alle risico’s heeft doorgesproken en de patiënt geeft toestemming, dan kan het zijn dat de rechter zal zeggen dat de bewijslast bij de patiënt ligt. En zoals ik vroeger leerde: bewijslast is bewijsrisico. Wie het bewijs niet kan leveren, verliest de zaak. De patiënt zal moeten aantonen dat de behandelaar bijvoorbeeld doorging waar hij had moeten stoppen, onvoldoende onderzoek heeft verricht, contra-indicaties heeft genegeerd, niet conform de beroepsnorm voor “hoog cervicale manipulaties” heeft gehandeld etc. Het kan best zijn dat hij in dit bewijs slaagt, maar dat is zo niet te zeggen. In elk geval kun je enkel op grond van het feit dat de patiënt heeft ingestemd nog niet zeggen dat de chiropractor “vrijuit” gaat.
Als je een gevaarlijke operatie ondergaat en het gaat mis, dan heb je pech, als de arts ten minste alles min of meer goed heeft gedaan.
Ik denk dat bij ons gevoelsmatig de pijn zit in het feit dat dat ‘rukje aan de nek’ geen enkele zin heeft, kijkend naar het huidige bewijs. Maar omdat chiropractor en patiënt geloven in de werkzaamheid en dan die kans van 1 op 20.000 op de koop toe nemen, sta je strafrechtelijk met lege handen.
Zou de Amerikaanse chiropractor in de US mild(er) behandeld worden omdat chiropraxie daar nogal geaccepteerd lijkt te zijn?
Daar zal hij zelf ongetwijfeld op hopen! Aan de andere kant, kennelijk heeft deze Randall Cafferty al eens problemen in eigen land gehad:
http://www.abc.net.au/news/2016-01-09/indonesian-authorities-close-down-chiropractic-chain-after-death/7078372
Best interessant om in de gaten te houden hoe deze zaak zich ontwikkelt. Wellicht dat de mensen van SBM ons op de hoogte gaan houden.
Ik zie dat ze in Indonesië zowat alle vormen van alternatieve geneeskunde appreciëren. Maar misschien gaan ze daar nu eens over nadenken nu een welgesteld gezond meisje zomaar is overleden.
Er wordt nu wel actie ondernomen, maar helaas lijkt het motief eerder het uitschakelen van buitenlandse behandelaars te zijn. De Amerikaanse chiropractor is gevlucht, maar twee Australische chiropractors zijn opgepakt voor het runnen van illegale klinieken en problemen met werkvergunningen (http://www.stuff.co.nz/world/asia/76370106/australian-chiropractor-brothers-arrested-in-jakarta-for-running-illegal-clinic ). Ze riskeren vijf jaar cel. Het verhaal is net ook opgepikt door de NOS, maar die doet net alsof het om een jacht op “medici” of “artsen” gaat (http://nos.nl/artikel/2083540-indonesie-weert-buitenlandse-artsen-uit-alle-macht.html ). Het woord “chiropractor” komt maar één keer voor in het stuk en dat de Amerikaan misschien een dode op zijn geweten heeft, wordt al helemaal niet genoemd.
Ik had uit de diverse berichten inderdaad de indruk dat ze meer nadruk legden op de werkvergunningen dan op het slachtoffer.
De NOS maakt er inderdaad een zootje van. Alsof correspondent Michel Maas eindelijk eens zijn mening over de ziekenzorg in Indonesië kwijt kan en de ‘heksenjacht’ als kapstok gebruikt zonder de ernstige gebeurtenis van een dode te melden.
lees ook:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC99474/
In het boek van Rose Shapiro: Suckers: How Alternative Medicine Makes Fooles of US All schrijft ze op pagina 150 iets wat ik hier maar in zijn geheel even overschrijf:
Edmonton neurologist Dr Brad Stewart helped care for Laurie Jean Mathiason. [stierf door chiropractie in 1998] Her case was a turning point, he said in an Irish television report. ‘I got tired of seeing people hurt, and I didn’t like seeing a twenty-year-old girl die because of lower back pain. This wasn’t something I was seeing once every six months or once a year – we were seeing strokes every month at the University Hospital. Every month we’d have yet another person come in [after chiropractic neck manipulation] with a dissection in the neck and a small stroke or a large stroke. The attempts to minimise this by the chiropractic profession are astonishing and to be frank rather disgusting’.
Dr. Stewart led a group of sixty-two colleagues to issue a warning about the dangers of neck manipulation, describing it as one of the leading causes of stroke in the under forty-fives. ‘The public must be made aware that the neurological damage that can result subsequent to upper neck manipulation can be debilitating and fatal, they said. They joined with Canadian paediatricians in calling for a stop to chiropractic treatment of children and babies for conditions like colic, ear infections and bedwetting, for which there is no evidence of benefit and which only expose infants and children to unwarranted neck manipulation’. The government of Ontario has now withdrawn public funding for chiropractors.
Mijn commentaar: in aanmerking genomen hoe groot het verzorgingsgebied is van dat ziekenhuis (ca. een miljoen personen in de omgeving van Edmonton) kun je proberen te schatten hoe vaak een chiropractische behandeling tot een dissectie leidt.
Dat het aantal hier in Nederland laag is komt deels doordat neurologen misschien niet systematisch nagaan wat de patiënt zoal heeft gedaan en of die niet bij een chiropractor is geweest.
Als de binnenwand van die slagader kapot gaat kunnen er bloedstolseltjes ontstaan, die dan losschieten en in de hersenen belanden. Dat geeft het effect, afhankelijk waar ze precies terechtkomen (dat hangt er ook vanaf hoe groot en hoeveel die stolseltjes zijn; een groot brok loopt in een groter bloedvat vast dan een klein stukje).
Wat voor mij nieuw is, is het feit dat hier “het aanleggen van” de nekmanipulatie al een dissectie veroorzaakte. Is dat vaker zo, of is dit een uitzondering?
Daar zegt het hof heel kort iets over in r.o. 3.13:
Dat “aanleggen” is kennelijk de technische term voor het opzij draaien van het hoofd naar een gewenste “eindstand”, waarna een rukje gegeven kan worden. Bij het “aanleggen” zal best wat kracht gebruikt moeten worden, wat kennelijk al tot een scheuring kan leiden.
Ja, maar in alle artikelen die ik mij tot nu toe herinner werd nooit iets gezegd over het aanleggen, maar over het rukje. Komt het dus wel vaker voor dat schade optreedt bij het aanleggen?
Of verstond deze chiropractor zijn vak niet en heeft hij de nek veel te ver doorgedraaid?
Ik kan natuurlijk niet vaststellen op welke onderzoeken De Wijer zijn conclusies heeft gebaseerd, maar het zou best wel eens mede dit artikel uit 2002 van Haldeman e.a. kunnen zijn (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12195461 ). Hoewel het complete artikel achter een betaalmuur zit, is het abstract al erg duidelijk:
Ik denk dat het woord “manipulatie” niet altijd even zuiver wordt gebruikt. Het kan op de gehele behandeling slaan, maar ook alleen op het high velocity low amplitude rukje. In het abstract hierboven wordt laterale flexie van het hoofd expliciet genoemd en daarvan was in deze casus van de manueel therapeut ook sprake. Er staat ook “any neck movement”, dus ik denk dat je daaruit wel kunt afleiden dat ook het “aanleggen” (raar woord overigens) tot een scheuring kan leiden.
In dit artikel (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4157954/ ) wordt overigens op basis van een andere studie een hoogste schatting van het risico op een dissectie gegeven als 1 op 958 manipulaties. Even ter vergelijking: in Amerika is men ooit gestopt met het orale poliovaccin omdat er vanwege het gebruik van een “levend virus” een risico van 1 op 2.400.000 was dat de patiënt alsnog polio opliep. En dat was dan nog bij een behandeling die zeer effectief was, wat je van nekmanipulatie nu niet echt kunt zeggen.
Precies: a random and unpredictable complication of any neck movement
Dus daar past maar één advies: afblijven!
Echter “Artsen slaan alarm. Steeds meer jonge mensen ontwikkelen ernstige rug- en nekklachten, zoals een bochel of hernia, door het veelvuldig gebruik van hun smartphone.” (22-01-2016)
De chiropractoren staan al likkebaardend klaar om deze mensen onder handen te nemen:
http://www.rtlnieuws.nl/editienl/pas-op-voor-een-bochel-door-je-smartphone
Dit artikel heeft dat niet kunnen voorkomen:
https://kloptdatwel.nl/2015/10/21/chiropractor-kletst-uit-zijn-text-neck/
Als je 205 chiropractors in NL hebt die één keer per maand een nek manipuleren, dan kom je op 3.000 nekmanipulaties per jaar. Theoretisch zou dat met die 1 op 958 al op 3 ongevallen per jaar uitkomen. En manueel therapeuten en osteopaten, doen die ook aan nekmanipulatie?
Die doen dat zeker. De zaak die ik hier besproken heb, gaat over het handelen van een manueel therapeut. Osteopaten doen het ook. Zie bijvoorbeeld deze fantastische N=1 verklaring van een tevreden patiënt: https://kloptdatwel.nl/2013/10/01/nekkraken-en-maanstanden/#comment-1103601150
Dubieus item van RTL. Die Piet van Loon ken ik niet goed genoeg, maar het lijkt erop dat zijn ideeën nog wel eens controverses oproepen (http://www.medischcontact.nl/Actueel/Nieuws/Nieuwsbericht/148978/Geen-schadevergoeding-voor-orthopeed-Van-Loon.htm ). Dat RTL een NCA chiropractor (inclusief dat NCA!) als deskundige opvoert, is echt treurig. Volgens mij is het dezelfde Maurice Blom aan wiens oordeel een rechter eerder geen gewicht toekende (https://kloptdatwel.nl/2014/05/14/rechter-kent-geen-gewicht-toe-aan-medisch-oordeel-chiropractor/ ). Zo’n figuur dat van alles op röntgenfoto’s ziet.
Van Loon heeft met anderen in 2013 de ‘gameboy generatie’ verzonnen wat al een jaar later de smartphone-bochel is geworden.
http://www.medischcontact.nl/archief-6/Tijdschriftartikel/135104/Gameboygeneratie-verleert-gezonde-houding.htm
Er zal vast ooit wel een arts geweest zijn die het nieuwerwetse lezen van boeken maar slecht voor de houding vond. Of later, nog erger, de Donald Duck generatie 😉