De nekwervels (Anatomography; CC BY-SA 2.1 jp).

De nekwervels (Anatomography; CC BY-SA 2.1 jp).

Het manipuleren van de nek door een manueel therapeut, chiropractor of osteopaat is niet zonder risico’s. Het kan leiden tot scheuren in de wervelslagaders (arteriae vertebrales), ook wel dissecties genoemd. Hoe groot dit risico is, is bij gebrek aan betrouwbare cijfers nauwelijks in te schatten. In oktober vorig jaar heeft het Gerechtshof Amsterdam in de zaak van een patiënte tegen een manueel therapeut vastgesteld dat er een causaal verband bestaat tussen de (aanzet tot een) nekmanipulatie die zij heeft ondergaan en de dissectie die daarna is ontstaan en die haar gedeeltelijk arbeidsongeschikt heeft gemaakt. De behandeling vond in 2005 plaats, en ook toen gold volgens het hof al dat de manueel therapeut zijn patiënte had moeten informeren over de potentiële risico’s van het manipuleren van de nek.

Casus

De patiënte in deze casus had haar nek tweemaal verdraaid en had sindsdien last van nek en hoofd. Via de huisarts kwam ze bij een fysiotherapeut, die een behandeling toepaste die bestond uit zachte massage. Deze behandeling was niet succesvol. De patiënte kreeg er hoofdpijn bij en kwam in april 2005 in de wachtruimte van het medisch centrum een manueel therapeut tegen die zij privé al kende. Daaruit kwam een afspraak voort. De manueel therapeut heeft aan haar nek gevoeld en aangegeven dat hij “fricties/rektechnieken” toe zou kunnen passen. Ik citeer nu even het hof:

“Hij heeft voorts gezegd hoe deze technieken zouden worden verricht, namelijk met bewoordingen als: “Ik ga een rukje aan je nek geven”. [geïntimeerde] heeft daarop gereageerd met woorden als: “Nee, dat vind ik eng, dat wil ik niet”, waarop [appellant 1] zei: “Niet bang zijn, ik gebruik de zachte methode.”

[appellant 1] is vervolgens – met toestemming van [geïntimeerde] – begonnen met de voorbereiding van de voorgenomen (korte snelheids)manipulatie, die zou bestaan uit het geven van een rukje aan de nek in verband met een op C0/C1-niveau gevonden beperking. De voorbereiding bestond uit het aanleggen van een tractie, inhoudende dat het hoofd in lateroflexie wordt gehouden waarbij de nek op spanning wordt gebracht en de zogenaamde eindstand wordt opgezocht.”

Eigenlijk kwam het in dit geval niet eens tot het beloofde rukje, want bij het aanleggen van de manipulatie ging het al helemaal mis. Bij de patiënte was sprake van een sterke lichamelijke reactie bestaande uit “zweten, duizeligheid, misselijkheid, oorsuizen, tintelingen in de handen, slikproblemen en niet meer kunnen lopen”. De manueel therapeut stopte direct met behandelen en riep een huisarts erbij. Die oordeelde na onderzoek dat de patiënte naar huis kon. Daar ging het al snel slechter. De vrouw moest per ambulance naar het ziekenhuis gebracht worden, waar de neuroloog meerdere herseninfarcten als gevolg van een scheur in de wervelslagader vaststelde. Een lang revalidatietraject volgde, maar de patiënte bleef gedeeltelijk arbeidsongeschikt.

De pijlen wijzen naar de rechter wervelslagader. Zie hoe deze een scherpe knik maakt bij de laatste wervel (bovenste pijl) (bron: Häggström, Mikael. "Medical gallery of Mikael Häggström 2014". Wikiversity Journal of Medicine 1 (2)).

De pijlen wijzen naar de rechter wervelslagader. Zie hoe deze een scherpe knik maakt bij de laatste wervel (bovenste pijl) (bron: Häggström, Mikael. “Medical gallery of Mikael Häggström 2014”. Wikiversity Journal of Medicine 1 (2)).

Rechtszaak

De patiënte stelde de manueel therapeut in april 2007 aansprakelijk voor de door haar geleden en nog te lijden schade. Partijen kwamen overeen twee medisch deskundigen te benoemen, een fysiotherapeut/manueel therapeut en een neuroloog. Deze brachten in september 2008 en november 2009 hun rapporten uit. De rechtszaak werd een moeizame, slepende affaire, waarin pas op 18 december 2013 een tussenvonnis van de rechtbank werd geveld. Partijen waren het over veel zaken oneens, en aangezien er maar twee personen lijfelijk bij het drama van het aanleggen van de manipulatie aanwezig waren, is het voor een rechter lastig vast te stellen wie nu gelijk heeft. Belangrijk is wel dat de rechtbank in haar tussenvonnis aannam dat het causaal verband tussen (het aanleggen van) de manipulatie en de dissectie van de wervelslagader was aangetoond. Bovendien had de manueel therapeut nagelaten zijn patiënte te informeren over de risico’s van nekmanipulaties, terwijl hij dat wel had moeten doen. Ten slotte achtte de rechtbank, behoudens tegenbewijs van de zijde van de manueel therapeut, bewezen dat de vrouw van de behandeling zou hebben afgezien als zij op de hoogte was gesteld van de risico’s.

Het civiele procesrecht biedt vaak de mogelijkheid tegen tussenvonnissen hoger beroep in te stellen, en ook dit draagt bij aan een verlenging van de procesduur. In dit geval ging de manueel therapeut samen met zijn verzekeraar in hoger beroep (zogenaamd “principaal appel”), waarna ook de patiënte nog de nodige grieven tegen het rechtbankvonnis aanvoerde (zogenaamd “incidenteel appel”). Het hof verwerpt echter alle grieven en bekrachtigt het vonnis van de rechtbank. Let wel: het tussenvonnis. De zaak gaat nu weer verder bij de rechtbank.

Het hof stelt net als de rechtbank vast dat de patiënte niet geïnformeerd was over het risico op een dissectie. Bij de beantwoording van de vraag of dit wel had gemoeten, sluit het hof net als de rechtbank aan bij een rapportage van een van de deskundigen:

“Uit de gezamenlijke rapportages van De Wijer volgt dat ten tijde van het onderhavige voorval in 2005 het risico op dissectie van de arterie vertebralis als gevolg van een nekmanipulatie in de beroepsgroep genoegzaam bekend was. De Wijer maakt melding van een proefschrift van prof. dr. R. Oostendorp, dat tot nationale en internationale discussie binnen de beroepsgroep heeft geleid, alsmede tot een groot aantal publicaties. Hoewel geen betrouwbare wetenschappelijke gegevens beschikbaar zijn over het exacte percentage, staat vast dat dit risico bijzonder klein is. Daarentegen is de ernst van de (mogelijke) gevolgen in geval van verwezenlijking van die kans bijzonder groot, terwijl ook goede alternatieven voorhanden waren. In de beroepsgroep werd dan ook reeds geruime tijd bepleit dat de patiënt over dit risico geïnformeerd moet worden, zo blijkt uit de rapportage van De Wijer.”

Genoegzame bekendheid, zeer ernstige gevolgen en goede alternatieven staan hier tegenover een volgens de rapportage bijzonder klein risico. Of dat risico echt zo klein is, weten we eigenlijk niet. Zoals oud-hoogleraar complementaire geneeskunde Edzard Ernst recentelijk nog betoogde: er wordt eigenlijk niet systematisch gemonitord. Er is daarnaast vrijwel zeker sprake van onderrapportage en de gevolgen van een dissectie kunnen ook pas veel later aan de oppervlakte komen, waarna niemand meer een verband legt met de nekmanipulatie die eerder heeft plaatsgevonden. Terwijl dat verband er uiteraard wel is.

Het hof wijst er verder op dat al in 2004 aan de beroepsbeoefenaren is gecommuniceerd dat een dissectie naar schatting ergens tussen de 1 op 20.000 en 1 op 1.000.000 manipulaties voorkomt. Het laatste mag je misschien een bijzonder kleine kans noemen, maar het eerste toch bepaald niet, zeker niet als je aanneemt dat daarin geen rekening is gehouden met onderrapportage. Zelfs een klein risico wordt onaanvaardbaar als de voordelen van een behandeling niet opwegen tegen potentiële nadelen. En het bewijs voor de effectiviteit van manipulatie bij bijvoorbeeld nekpijn is niet zo vreselijk sterk, aldus een recente Cochrane review. Tegenover enige steun voor de effectiviteit van nekmanipulatie (of mobilisatie) stelt die dat “results for cervical manipulation and mobilisation versus control are few and diverse. Publication bias cannot be ruled out.” Uiteraard worden ook de “rare but serious adverse events” genoemd en is er – u raadt het al – nog veel meer “high-quality research” nodig.

De manueel therapeut had nog aan de hand van het rapport van een neurochirurg aangevoerd dat pas in 2013 een beroepsnorm voor “hoog cervicale manipulaties” is vastgesteld. Deze is ook op Kloptdatwel? besproken. Maar daar wil het hof niets van weten, onder meer omdat deze neurochirurg zich ten onrechte alleen baseerde op het ontbreken van richtlijnen en protocollen. Ook bij het ontbreken daarvan kan volgens het hof een informatieverplichting bestaan en die bestond in dit geval dus ook.

Slot

Ook het hof neemt aan dat het causaal verband tussen (het aanleggen van) de nekmanipulatie en de dissectie “genoegzaam is komen vast te staan” (r.o. 3.13). De manueel therapeut had nog betoogd dat het ook een spontane dissectie kon zijn, maar dat argument veegt het hof van tafel omdat een van de deskundigen had gesteld dat die kans “verwaarloosbaar klein” was. De zaak moet nu weer voortgezet worden bij de rechtbank, die een definitief oordeel moet geven over de vraag of de patiënte, indien zij juist geïnformeerd was, van de behandeling zou hebben afgezien. De rechtbank had voorshands aangenomen dat de patiënte dat inderdaad zou hebben gedaan, maar de manueel therapeut mag tegenbewijs proberen te leveren. Dat lijkt een vrijwel onmogelijke opgave, alleen al gelet op de vaststaande eerdere reactie van de patiënte, “Nee, dat vind ik eng, dat wil ik niet”… Dan laat zich raden hoe ze gereageerd zou hebben als haar was verteld dat de behandeling een risico op dissecties en herseninfarcten met zich meebrengt.

Met de uitspraak van het hof zijn partijen nog maar een klein stapje dichter bij een einduitspraak in deze zaak die al sinds 2005 speelt en nog zich nog best een paar jaar voort kan slepen.