Kloptdatwel?

chiropraxie

Nu weer wel BTW-vrijstelling chiropractoren

by 68 Comments

Het kan verkeren. Waar de Stichting Nationaal Register van Chiropractoren tevergeefs tot aan de hoogste civiele rechter procedeerde om BTW-vrijstelling voor chiropractoren af te dwingen, boekte een concurrent van de Nederlandse Chiropractoren Associatie wel succes bij de belastingrechter. De overwegingen van de Rechtbank Zeeland-West-Brabant, die eerder al een arts-acupuncturist BTW-vrijstelling verleende,  zijn echter niet overtuigend. Het is aannemelijk dat de belastinginspecteur hoger beroep zal instellen, want de belangen zijn groot.

D.D. Palmer, bedenker van de chiropraxie
D.D. Palmer, bedenker van de chiropraxie

De Wet op de omzetbelasting 1968 beperkt de BTW-vrijstelling tot – kort gezegd – de medische en paramedische beroepen waarvoor regels zijn gesteld bij of krachtens de Wet BIG. In deze zaak ging het om een chiropractor die geen fysiotherapie aanbiedt en dus kennelijk ook niet in het BIG-register staat ingeschreven. Tussen de chiropractor en de belastinginspecteur was dan ook niet in het geding of de diensten van de eerste volgens de Nederlandse wet zijn vrijgesteld. Dat zijn ze niet, en in de toelichting op het wetsvoorstel dat per 1 januari 2013 een einde maakte aan de vrijstelling werden de chiropractoren expliciet genoemd als beroepsgroep die de vrijstelling kwijtraakte. De vraag in dit geding was of de chiropractor gelet op Europese regelgeving (de BTW-richtlijn) en de rechtspraak van het Hof van Justitie van de EU daarover in weerwil van de Nederlandse wetgeving recht heeft op vrijstelling.

De rechtbank beantwoordt deze vraag bevestigend en beroept zich daarbij op de zogenaamde Solleveld-jurisprudentie. Meer over die jurisprudentie aan het slot van dit eerdere artikel. Die jurisprudentie komt erop neer dat soortgelijke diensten niet ongelijk behandeld mogen worden bij het heffen van BTW. Dat is het zogenaamde fiscale neutraliteitsbeginsel. Volgens de rechtbank is dat beginsel hier geschonden:

“De rechtbank stelt voorop dat op belanghebbende, die zich op de vrijstelling beroept, de bewijslast rust. Belanghebbende heeft gemotiveerd en onvoldoende weersproken aangevoerd dat 80% van het werkdomein van fysiotherapeuten en chiropractors hetzelfde is. Belanghebbende heeft voorts onvoldoende weersproken aangevoerd dat patiënten naar hem worden verwezen door huisartsen en fysiotherapeuten en dat de kosten (deels) worden vergoed via de aanvullende verzekering door zorgverzekeraars. Gelet op deze omstandigheden dient naar het oordeel van de rechtbank de kwaliteit van chiropraxie-behandelingen door belanghebbende als gelijkwaardig te worden aangemerkt als die van fysiotherapie-behandelingen (vgl. Hoge Raad 27 maart 2015, 13/02667, ECLI:NL:HR:2015:744). De door de inspecteur gestelde omstandigheid dat fysiotherapie deels wel en chiropraxie niet uit de basisverzekering wordt vergoed, kan daaraan niet afdoen, nog ervan afgezien dat fysiotherapie slechts in bijzondere gevallen onder de basisverzekering valt. Het gaat er immers om dat chiropraxie in elk geval wel via de aanvullende verzekering vergoed wordt, hetgeen een aanwijzing is voor het kwaliteitsniveau van de behandelingen. Ook de door de inspecteur aangevoerde omstandigheid dat de behandeltechnieken verschillen, leidt niet tot een ander oordeel. Dat sprake is van een verschil in behandeltechniek staat er immers niet aan in de weg dat bezien vanuit de zorgontvanger sprake is van een gelijkwaardig kwaliteitsniveau (vgl. Hoge Raad 27 maart 2015, 13/02667, ECLI:NL:HR:2015:744, waarin (onder meer) magnetiseren aan de orde was). Een en ander brengt de rechtbank tot het oordeel dat chiropraxie en fysiotherapie zich in die mate tot elkaar verhouden dat het onthouden van de vrijstelling voor chiropraxie een schending oplevert van meergenoemd neutraliteitsbeginsel.”

Verwijzingen door huisartsen en fysiotherapeuten

Op zichzelf klinkt het argument dat huisartsen en fysiotherapeuten naar chiropractoren verwijzen best plausibel. De dokter zal het toch wel beter weten dan de rechter. Het argument miskent echter dat er juist over verwijzingen door artsen naar chiropractoren recente jurisprudentie bestaat die een ander licht op de zaak werpt. In een uitspraak van eind december 2014 plaatste de Centrale Raad van Beroep, de hogerberoepsrechter in het sociale zekerheidsrecht, immers vraagtekens bij het nut van chiropraxie. Een verzekeringsarts bezwaar en beroep – een arts dus – had daar aangegeven dat voor de belanghebbende verbetering te verwachten was van een chiropractische behandeling, maar dat oordeel werd door de Centrale Raad van Beroep van tafel geveegd. “Een motivering dat behandeling door een chiropractor (…) op de actuele stand van de medische wetenschap is gebaseerd, ontbreekt”, aldus de Centrale Raad. Ook over door chiropractoren gestelde diagnoses is deze hogerberoepsrechter doorgaans kritisch. Het argument van de chiropractor dat huisartsen en fysiotherapeuten naar hem verwijzen, is dus op zichzelf onvoldoende.

Vergoeding uit aanvullende verzekeringen

Hoe sterk is het argument dat de diensten van de chiropractor deels door zorgverzekeraars via aanvullende verzekeringen worden vergoed? Niet erg sterk, zou ik zeggen. Zorgverzekeraars bepalen immers in de eerste plaats vanuit economische overwegingen wat ze in hun aanvullende pakketten opnemen. Dat opname van een alternatieve behandeling “een aanwijzing is voor het kwaliteitsniveau van de behandelingen”, zoals de rechtbank meent te weten, lijkt me eerlijk gezegd een nogal naïeve gedachte. Als je die overweging doortrekt, dan zou het feit dat Interpolis eind 2013 acupunctuur, homeopathie en antroposofie uit de aanvullende verzekering gooide betekenen dat daar sprake is van onvoldoende kwaliteit. Dat zou dan weer een reden zijn om de acupuncturisten geen BTW-vrijstelling toe te kennen, maar dat deed de Rechtbank Zeeland-West-Brabant als gezegd nu juist wél.

Opmerkelijk is verder dat de rechtbank zo weinig gewicht toekent aan het feit dat fysiotherapie deels vergoed wordt vanuit de basisverzekering en chiropraxie niet. Als je kijkt wat er allemaal nog in het basispakket zit aan fysiotherapie, dan is dat weliswaar allemaal begrensd en gemaximeerd, maar het is vele malen meer dan wat er aan chiropraxie in het basispakket zit, want dat is helemaal niets. Bovendien zijn er duidelijke signalen dat de hoeveelheid fysiotherapie in het basispakket weer zal worden uitgebreid. Zulke signalen zijn mij met betrekking tot chiropraxie niet bekend. Natuurlijk handelt de overheid bij het samenstellen van het basispakket ook deels vanuit economische overwegingen, maar toch minder dan een zorgverzekeraar. De overheid is immers geen commerciële marktpartij.

Gelijkwaardig kwaliteitsniveau

Nu weer wel BTW-vrijstelling chiropractoren 1
Nekkraken; niet zonder gevaar.
(foto: kaex0r | Flickr)

De Wet BIG kent geen regels voor het beroep van chiropractor. Het beroep heeft in Nederland geen enkele wettelijke erkenning en er is geen geaccrediteerde universiteit of hogeschool die er opleidingen in aanbiedt. In 1983 vroeg de Tweede Kamer de regering in een motie van de Kamerleden Terpstra (VVD) en Beinema (CDA) het beroep van chiropractor wettelijk te erkennen en te regelen “zodra eenstemmigheid is bereikt over methodiek, indicatiestelling, kwaliteitscontrole en opleiding”. Die eenstemmigheid is er nooit gekomen en de motie is niet uitgevoerd. De chiropractoren hebben de wetgever er nooit kunnen overtuigen dat hun gekraak voldoende wetenschappelijk onderbouwd is en wettelijke erkenning verdient. De verdeeldheid in chiropractorsland, met allemaal verschillende organisaties, zal niet hebben geholpen: naast de Nederlandse Chiropractoren Associatie (NCA) is er een Dutch Chiropractic Federation (DCF) en ook nog een Christelijke Chiropractoren Associatie (CCA). De rechtbank vermeldt dat de NCA-chiropractor in kwestie is ingeschreven in het “kwaliteitsregister van de Stichting Chiropractie Nederland (SCN)”. Kennelijk moet dat ook iets over de kwaliteit zeggen, maar het moge duidelijk zijn dat dit register niet alleen geen enkele officiële status heeft, maar ook nog eens moet concurreren met de Stichting Nationaal Register van Chiropractoren van de DCF en de CCA, in de inleiding van deze bijdrage reeds genoemd. Dat duidt allemaal niet op ‘eenstemmigheid over kwaliteitscontrole’.

Het is verder vreemd dat de rechtbank in rechtsoverweging 2.2 zonder kritische noten stelt dat de belanghebbende “in het Verenigd Koninkrijk een universitaire opleiding tot chiropractor met succes [heeft] afgerond”. De rechtbank vermeldt niet waar de chiropractor zijn opleiding heeft gevolgd, maar als dat het Anglo-European College of Chiropractic is, dan hebben we te maken met een instelling waar vanuit wetenschappelijke hoek best kritiek op te leveren valt. Je mag toch hopen dat een rechtbank een acupuncturist die beweert te zijn opgeleid aan de inmiddels failliet verklaarde Hwa To Universiteit van Koog aan de Zaan niet direct op zijn blauwe ogen gelooft als die stelt een universitaire opleiding te hebben gevolgd.

Het is wel zorgelijk dat de rechtbank voor wat betreft het zogenaamd gelijkwaardige kwaliteitsniveau tot tweemaal toe verwijst naar een uitspraak van de Hoge Raad van 27 maart van dit jaar. De zaak die leidde tot die uitspraak is eerder besproken op het Skepsis Blog. Het ging in die zaak om een paranormaal therapeut die onder het oude recht (vóór 1 januari 2013) meende in aanmerking te komen voor BTW-vrijstelling voor de periode 2004-2008. Zijn werk bestond uit het voeren van gesprekken met patiënten en uit magnetiseren (hetgeen door de Hoge Raad in de uitspraak van 27 maart doodleuk wordt omschreven als ‘het door handoplegging en strijken energie overdragen om blokkades in het lichaam op te heffen’; alsof het in the real world echt zo werkt). De therapeut kreeg gelijk van het gerechtshof, dat onder meer de hierboven genoemde en bekritiseerde argumenten van verwijzingen door artsen en vergoeding door zorgverzekeraars bezigde. Het hof had ook opgemerkt dat de therapeut de opleiding ‘Paranormaal Therapeut’ had gevolgd, waarvan het hof meende dat deze van hbo-niveau was. Natuurlijk is er geen echte, door de NVAO geaccrediteerde hbo-opleiding tot paranormaal therapeut, maar dat maakte voor het hof niet uit. Ik vond dat destijds onvoldoende gemotiveerd, maar de Hoge Raad oordeelde eind maart dus anders. Volgens hem had het hof in redelijkheid tot de conclusie kunnen komen dat “het magnetiseren en de gesprekstherapieën kwalitatief gelijkwaardig zijn aan soortgelijke behandelingen door psychiaters, psychologen of elk ander (para)medisch beroep.”

Gevolgen

De eerdere uitspraak in de zaak van de arts-acupuncturist en deze zaak over BTW-vrijstelling voor een chiropractor zijn door dezelfde rechtbank gedaan, maar ze zijn heel anders van opzet. De eerste uitspraak probeerde hard te maken dat acupunctuur tot het deskundigheidsgebied van een arts kan behoren en deel kan uitmaken van zijn opleiding. Je zou kunnen zeggen dat de motivering van de rechtbank destijds medisch-inhoudelijk was, hoewel mijns inziens niet overtuigend. In de uitspraak van de chiropractor vallen echter vooral de – soms als kwaliteitsargument verpakte – economische overwegingen op. Er is sprake van een markt (‘werkdomein’) waarop de chiropraxie moet concurreren met fysiotherapie. Het kwaliteitsniveau wordt vooral vanuit de zorgontvanger bekeken: bij hem bestaat er kennelijk vraag naar chiropraxie, net als naar magnetiseren. En wat de zorgverzekeraar vergoedt, is indicatief voor het kwaliteitsniveau. Het is een redenering die economisch misschien wel klopt, maar illustratief is voor de vermarkting van de gezondheidszorg. Met échte kwaliteit heeft het allemaal weinig te maken. Maar eerlijk is eerlijk, misschien vraagt de overheid wel een beetje om dit soort uitspraken. De inperking van de BTW-vrijstelling in 2013 was immers ook vooral door economische motieven ingegeven (onderdeel van een akkoord over de begroting), marktwerking in de gezondheidszorg wordt toegejuicht en de macht van zorgverzekeraars is onmiskenbaar groot.

Enfin, de belastinginspecteur zal zeker hoger beroep instellen tegen de uitspraak van de rechtbank. In de eerste plaats omdat het in deze zaak om een fors bedrag gaat: 22.000 euro over slechts drie maanden. Belangrijker is echter iets anders: een chiropractor is – anders dan de zojuist genoemde arts-acupuncturist – geen BIG-geregistreerde behandelaar. Daarmee is ook voor andere niet-BIG-geregistreerde behandelaars de deur opengezet om BTW-vrijstelling te claimen. Artsen verwijzen ongetwijfeld ook wel eens naar lekenhomeopaten of gebedsgenezers en de diensten van zulke ‘therapeuten’ worden nog steeds vergoed vanuit sommige aanvullende verzekeringen. Iedere club van alternatieve genezers heeft wel eigen opleidingen, certificaten, klachtencommissies en registers en kan daar rustig van roepen dat die hoge kwaliteit en ‘hbo-niveau’ garanderen. Kortom, het belang van deze zaak is groot. Eigenlijk staat de hele BTW-vrijstellingsregeling op het spel.

Centrale Raad van Beroep plaatst vraagtekens bij nut chiropraxie

by 15 Comments

Is een behandeling door een chiropractor, die de zegen heeft van het UWV, “op de actuele stand van de medische wetenschap gebaseerd”? Uit een recente uitspraak van de Centrale Raad van Beroep, de hoogste rechter in het sociale zekerheidsrecht, blijkt dat deze instantie daar niet zonder meer vanuit gaat. Het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen (UWV) mag er van de Centrale Raad ook niet ongemotiveerd vanuit gaan.

D.D. Palmer, bedenker van de chiropraxie
D.D. Palmer, bedenker van de chiropraxie

Het ging in de zaak die tot deze uitspraak leidde om een werkloze vrachtwagenchauffeur die kampte met rug- en knieklachten. Hij was daarvoor onder behandeling bij een fysiotherapeut en had tevens, zonder resultaat, een training bij OCA gevolgd. Bij het UWV ontstond in maart 2012 een geschil over de vraag voor welke uitkering op grond van de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (Wet WIA) de man in aanmerking kwam. De man zelf meende dat dit een zogenaamde IVA-uitkering moest zijn, die bedoeld is voor volledig en duurzaam arbeidsongeschikten. Het UWV kende echter een loongerelateerde WGA-uitkering toe. WGA staat voor Werkhervatting Gedeeltelijk Arbeidsgeschikten, en de WGA-uitkering gaat er dan ook vanuit dat op den duur verbetering van de belastbaarheid van de uitkeringsgerechtigde kan ontstaan en hij weer (gedeeltelijk) aan het werk kan.

De man diende een bezwaarschrift in tegen de beslissing hem geen IVA-uitkering toe te kennen. Zijn fysiotherapeut ondersteunde hem daarbij. De fysiotherapeutische behandelingen waren in maart 2012, toen het besluit over de uitkering viel, al grotendeels afgerond en de fysiotherapeut was van mening dat de man het maximale had gedaan en bereikt wat binnen zijn mogelijkheden lag. Daaraan voegde de kritische therapeut nog wat toe:

“Tevens vermeldt de fysiotherapeut dat het OCA weliswaar heeft geadviseerd om een chiropractor te consulteren, maar dat hij zich afvraagt of het OCA nu weer hetzelfde advies gegeven zou hebben, omdat het effect van chiropraxie ter discussie staat; daarbij wijst hij erop dat chiropraxie geen reguliere geneeskunde is en valt onder de alternatieve geneeskunde.”

In de eindrapportage van OCA was inderdaad een bezoek aan een chiropractische kliniek in Utrecht geadviseerd, maar dat advies dateerde al van 10 januari 2011. Toen het besluit over de uitkering genomen werd, was het dus al meer dan een jaar oud. Het UWV verklaarde de ingediende bezwaren echter ongegrond. Volgens de verzekeringsarts bezwaar en beroep, die de vrachtwagenchauffeur overigens niet zelf onderzocht had, was wel degelijk verbetering van de belastbaarheid te verwachten door een gerichte training ter verbetering van de spierconditie, door het bewerkstelligen van een gezond gewicht en door de door OCA geadviseerde chiropractische behandeling. De man ging in beroep bij de rechtbank, maar trok daar aan het kortste eind. De Centrale Raad van Beroep vindt echter dat de beslissing op het bezwaarschrift onvoldoende gemotiveerd is. Specifiek ten aanzien van de geadviseerde behandeling door een chiropractor stelt hij:

“Verder heeft fysiotherapeut Steketee in zijn brief van 30 oktober 2012 met betrekking tot het advies van de (door de OCA geadviseerde) behandeling door een chiropractor opgemerkt dat een dergelijke behandeling geen reguliere geneeskunde is, maar onder de noemer alternatieve geneeskunde valt. Hierover heeft de verzekeringsarts bezwaar en beroep slechts opgemerkt dat de praktijk heeft uitgewezen dat deze behandelwijze bij sommige mensen wel degelijk positieve effecten sorteert. Noch daargelaten dat deze overweging van de verzekeringsarts bezwaar en beroep te algemeen is en onvoldoende is toegespitst op de situatie en de te verwachten behandelresultaten van appellant, gaat de verzekeringsarts bezwaar en beroep met haar opmerking eraan voorbij dat volgens het Beoordelingskader onder de Toelichting bij stap 2b uitgangspunt is dat verbetering van de belastbaarheid van een verzekerde moet worden verwacht op basis van een behandeling die is gebaseerd op de actuele stand van de medische wetenschap. Een motivering dat behandeling door een chiropractor – in weerwil van het door fysiotherapeut Steketee gestelde – op de actuele stand van de medische wetenschap is gebaseerd, ontbreekt.”

In Skepter 25.2 een uitgebreid artikel over chiropraxie van de hand van Dirk Koppenaal
In Skepter 25.2 een uitgebreid artikel over chiropraxie van de hand van Dirk Koppenaal

Het bedoelde Beoordelingskader is het Beoordelingskader duurzaamheid arbeidsbeperkingen, een interne richtlijn van het UWV. Dat heeft als uitgangspunt dat een “op de actuele stand van de medische wetenschap gebaseerde behandeling, die niet louter is gericht op stabilisatie, in beginsel de verwachting rechtvaardigt van een redelijke of goede verbetering van de belastbaarheid”. De Centrale Raad leidt hieruit – mijns inziens terecht – af dat het aan het UWV is te motiveren dat een bepaalde behandeling evidence based is, in elk geval wanneer dat – zoals in dit geval – bestreden wordt. De nu namens het UWV gegeven motivering dat sommige mensen in de praktijk baat blijken te hebben bij chiropraxie, is ook wel erg mager. Het UWV heeft van de Centrale Raad de opdracht gekregen alsnog zorg te dragen voor een deugdelijke motivering, maar het is zeer de vraag of het – in dit geval of in het algemeen – hard kan maken dat een al uitgebreid door een fysiotherapeut behandelde uitkeringsgerechtigde nog verbetering van zijn belastbaarheid mag verwachten als hij naar een chiropractor gaat. Er is immers geen overtuigend bewijs dat chiropraxie effectiever is dan bijvoorbeeld oefentherapie of een goede massage.

Het UWV heeft zich in het verleden trouwens wel eens kritischer opgesteld ten aanzien van de waarde van de chiropraxie. In een andere op dit blog besproken zaak hebben we gezien dat een “diagnose” van een chiropractor terzijde geschoven werd toen deze verschilde van die van een anesthesioloog-pijnbestrijder (een arts dus). Dat had toen de zegen van de rechter. Voor het niet naar een chiropractor sturen van een arbeidsongeschikte vrachtwagenchauffeur zal ongetwijfeld hetzelfde gelden.

Update 7 oktober 2015:
Het UWV heeft volgens de Centrale Raad van Beroep de mogelijkheid om alsnog een concrete en deugdelijke motivering te geven verknald. De motivering dat met chiropraxie “functiebehoud en een goede beweeglijkheid van het gehele bewegingsapparaat” kan worden gerealiseerd, is onvoldoende volgens de Centrale Raad, die zich in tamelijk harde bewoordingen uitlaat:

“In de tussenuitspraak is uitdrukkelijk opdracht gegeven het bestreden besluit te voorzien van een concrete en deugdelijke motivering die betrekking heeft op de situatie van appellant op de datum in geding. Het Uwv heeft met de rapporten van de verzekeringsarts bezwaar en beroep van 30 januari 2015 en 14 april 2015 niet toereikend gemotiveerd dat de arbeidsbeperkingen van appellant op de datum in geding niet duurzaam zijn. Het Uwv heeft na de tussenuitspraak in essentie volstaan met een herhaling van wat al eerder naar voren is gebracht. Voorts heeft de verzekeringsarts bezwaar en beroep wederom niet gemotiveerd dat een behandeling door een chiropractor een behandeling is die is gebaseerd op de actuele stand van de medische wetenschap. Desgevraagd heeft het Uwv ook op de zitting van 21 augustus 2015 geen nadere toelichting kunnen geven. Geconcludeerd moet dan ook worden dat het Uwv niet heeft voldaan aan de in de tussenuitspraak gegeven opdracht. Nu het Uwv ook na daartoe uitdrukkelijk te zijn uitgenodigd andermaal niet in staat is gebleken het bestreden besluit te voorzien van een concrete en deugdelijke motivering, is de conclusie gerechtvaardigd dat het Uwv kennelijk niet in staat is het bestreden besluit van een toereikende motivering te voorzien. De Raad verwijst daarbij naar zijn terzake gevormde jurisprudentie, zoals onder meer is neergelegd in zijn uitspraak van 20 mei 2009 (ECLI:NL:CRVB:2009:BI5280).”

Waarna de Centrale Raad zelf in de zaak voorziet en bepaalt dat de vrachtwagenchauffeur recht heeft op een IVA-uitkering.

“Juridische terreur” door chiropractorsadvocaat

by 16 Comments

Diverse chiropractors hebben er geen enkel probleem mee om “dr.” voor hun naam te plaatsen, ook al zijn ze helemaal niet gepromoveerd. Een kwalijke praktijk, die helaas voorlopig door de rechter geaccepteerd is. Waar échte chiropractors echter helemaal niet van houden, is dat iedereen zich zomaar chiropractor noemt. Op zulke beunhazen sturen ze strijdbare advocaten af. Deze zomer leidde dat tot een tamelijk gênante procedure bij de Raad van Discipline, de tuchtrechter voor advocaten.

D.D. Palmer, bedenker van de chiropraxie
D.D. Palmer, bedenker van de chiropraxie

Het ging in deze zaak allemaal om een persoon die zich via het UWV aanbood als chiropractor. Volkomen ten onrechte, aldus een stichting die de kwaliteit van in Nederland werkzame chiropractors controleert. De stichting schakelde haar advocaat in. Deze advocaat stuurde vervolgens een nogal pittig briefje naar de pseudo-practor. Ik kopieer hieronder maar even wat de tuchtrechter over de casus opmerkt, voordat ik zelf de nogal heetgebakerde advocaat over me heen krijg:

1.2 Klager sub 1 heeft namens klager sub 2 een zekere B aangeschreven. In die brief protesteert klager tegen het feit dat B zich aanbiedt via het UWV als chiropractor zonder (volgens die brief) “over de voor dat beroep juiste kwalificaties te beschikken.”  Daarbij wijst klager erop dat de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) regels voor dat beroep heeft vastgesteld en dat de Minister van Volksgezondheid in 1981 heeft gesteld dat de opleiding tot chiropractor een opleiding geneeskunde en manuele therapie behelst. Klagers cliënte controleert de kwaliteit van de hier te lande werkende chiropractoren.

1.3 In diezelfde brief wijst klager de heer B op het feit dat B’s opleiding tot Heilpraktiker en de tijd die hij aan de specialisatie chiropractor heeft besteed op geen enkele manier voldoet aan de regels van de WHO. Hij verwijst voorts op de risico’s die een onjuiste toepassing van chiropractie oplevert onder bepaalde omstandigheden. Volgens klager hindert B door zich beschikbaar te stellen als chiropractor bij het UWV de vestiging in Nederland voor een Amerikaanse gekwalificeerde chiropractor die daardoor schade lijdt, net als één van de bij de cliënte van klager aangesloten register chiropractoren. Klager wijst B op het salaris dat die Amerikaanse chiropractor zou hebben kunnen verdienen (begroot op een bedrag tussen de € 50.000 en € 200.000) en verzoekt B (met voor zoveel nodig de sommatie) om klager te laten weten dat hij zijn beschikbaarheid als chiropractor bij het UWV zal intrekken en in het verlengde van die boodschap nog zo het één en ander. Klager stelt B een dagvaarding in het vooruitzicht als hij dat niet doet en hij wijst op de hoge kosten van een procedure, op de mogelijkheid van een kostenveroordeling en op het feit dat het niet waarschijnlijk is dat B in aanmerking zal komen voor gesubsidieerde rechtsbijstand omdat het een zakelijk probleem betreft.

In Skepter 25.2 een uitgebreid artikel over chiropraxie van de hand van Dirk Koppenaal
In Skepter 25.2 een uitgebreid artikel over chiropraxie van de hand van Dirk Koppenaal

De brief bevat erg interessante informatie. Men beroept zich op uitspraken van een minister uit 1981 (de huidige minister van VWS zal er anders over denken), onjuiste toepassing van chiropraxie levert risico’s op (dit natuurlijk in tegenstelling tot échte chiropraxie) en met chiropraxie kun je financieel aardig binnenlopen. Er ging overigens ook een brief naar het UWV met een soortgelijke inhoud en – naar we mogen aannemen – een eveneens tamelijk onaangename toon. Het UWV werd namelijk voorgehouden dat het aansprakelijk zou kunnen zijn als het optreden van meneer of mevrouw B als chiropractor tot “dramatische ontwikkelingen” zou leiden. Wie nu denkt dat het B of het UWV was die een klacht bij de tuchtrechter neerlegde wegens intimidatie door de chiropractorsadvocaat, heeft het mis. B had namelijk zelf een advocaat ingeschakeld die zijn confrère van repliek had gediend. De advocaat van B had erop gewezen dat het beroep van chiropractor in Nederland niet beschermd is, dat de verwijten iedere rechtsgrond misten en dat hij de brief beschouwde als een vorm van “juridische terreur”. De chiropractorsadvocaat zou een burger bang hebben gemaakt met een ongegrond verhaal en zo behoort een goed advocaat zich niet te gedragen, aldus de advocaat van B.

Op grond van het voorgaande zou je kunnen denken dat de advocaat van B naar de tuchtrechter stapte om zich te beklagen over het onbetamelijke gedrag van de chiropractorsadvocaat jegens zijn cliënt. Wederom fout. Het was juist de chiropractorsadvocaat die naar de deken van de Orde van Advocaten rende omdat hij was beschuldigd van juridische terreur en het bang maken van burgers. Via de deken kwam de tuchtklacht bij de Raad van Discipline. De Advocatenwet bepaalt dat kennelijk ongegronde klachten niet door de Raad hoeven te worden behandeld, maar door de (plaatsvervangend) voorzitter kunnen worden afgewezen. Dat gebeurde ook in dit geval. De plaatsvervangend voorzitter had slechts enkele regels nodig om de bespottelijke klacht naar de prullenbak te verwijzen:

3.2 Het beroep van chiropractor is niet beschermd. Tegen die achtergrond is klager sub 1 [de chiropractorsadvocaat, LD] wel bijzonder krachtig van leer getrokken tegen B op wie klagers kritiek in feite niet meer inhoudt dan dat deze zich als chiropractor aanbiedt met een opleiding die niet voldoet aan wat volgens zijn klaagster sub 2 [de stichting, LD] aan eisen zou moeten worden gesteld. En als verweerder [de advocaat van B, LD] dan met het belang van zijn cliënt voor ogen de term “juridische terreur “gebruikt dan is dat weliswaar aan de krasse kant maar niet klachtwaardig.

3.3 Verweerder trad op als belangenbehartiger van B en dat gaf hem de nodige speelruimte bij zijn optreden. Voorts werden de gewraakte uitlatingen niet rechtstreeks aan de cliënten van klager sub 1 gedaan, maar waren deze gericht aan een collega advocaat, die als professional tussen verweerder en zijn cliënten stond en die ook zelf straffe bewoordingen niet had geschuwd. Dat verweerder van bangmakerij spreekt is niet verwonderlijk. Dat iets anders werd beoogd dan dat B zou terugdeinzen is moeilijk voorstelbaar. Daarbij telt dat de juridische grondslag van die aanschrijving zeker nog niet meteen gegeven is. Derhalve is de klacht kennelijk ongegrond.

Kortom: de chiropractorsadvocaat heeft zelf nogal woest om zich heengeslagen en moet dan niet vreemd opkijken als een andere advocaat iets terugzegt wat kennelijk hard aankomt. Hoewel de tuchtklacht belachelijk was, geeft deze wel een aardig inkijkje in de wereld van de chiropraxie in Nederland. Kennelijk worden daar nogal grove middelen ingezet om concurrenten uit te schakelen en (mede) financiële belangen te beschermen. De term “juridische terreur” lijkt in dat licht bijzonder goed gekozen.

De grote vraag is natuurlijk wie de advocaat is die dit soort kansloze procedures initieert. De voorzittersbeslissing is zoals gebruikelijk geanonimiseerd, maar de identiteit van de jurist is gemakkelijk te achterhalen (h/t Jan Willem Nienhuys): mr. Job van Broekhuijze is weer eens bezig, een oude bekende van Stichting Skepsis, Kloptdatwel? en vooral de Vereniging tegen de Kwakzalverij.

Alweer een Utrechtse celbioloog in de fout

by 80 Comments

Alweer een Utrechtse celbioloog in de fout 2
Cees Renckens schrijft columns voor Kloptdatwel. Van 1988 tot 2011 was hij voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij. Foto: Vivian Oei.

Grote krantenkoppen op 26 februari 2014: Utrechtse celbioloog manipuleerde beeldmateriaal in artikelen gepubliceerd in Cell en Nature. Fraude en schending van de wetenschappelijke neutraliteit, luidde de subtitel van het pagina vullende stuk van Van Calmthout in De Volkskrant. Nog voor ik verder had kunnen lezen kwamen oude associaties  bij mij weer boven: Utrechtse celbiologen in de fout: zouden die Roel van Wijk, Fred Wiegant en Wilbert Linnemans dan nog steeds actief zijn?

Het zal de jongere lezers misschien maar weinig zeggen, maar deze namen gooiden hoge ogen in het publieke discours over de grondslagen van de homeopathie in de jaren 70, 80 en 90 van de vorige eeuw. Met subsidie van VSM werd daar aan de universiteit van Utrecht fundamenteel onderzoek gedaan naar de biologie van sub-Avogadro verdunde middelen in de reageerbuis. Dienstweigeraars konden hun alternatieve dienstplicht vervullen in Van Wijk’s laboratorium en de universiteit tolereerde dat sektarische gedoe.
In 1988 hadden Benveniste en Davenas, Franse fysiologen, in Nature gepubliceerd dat sub-Avogadro verdunde eiwitten in vitro biologische effecten konden bewerkstelligen, daarmee een verklaring voor de werkzaamheid van de homeopathie suggererend. Voornoemde Roel Van Wijk werd door kwakzalverijbestrijders en andere kritici van de homeopathie nooit erg serieus genomen totdat hij in 1992 opzien baarde met zijn herhaling van het onderzoek van de Franse fysioloog/homeopaat Benveniste en Davenas. Van Wijk kon Benveniste’s bevindingen niet bevestigen en publiceerde dat braaf! Zijn publicatie toonde twee zaken aan: ten eerste geloofde hij oprecht in de homeopathie en ten tweede leek hij een betrouwbaar onderzoeker. Als iemand ook zijn negatieve resultaten publiceert, dan moet hij wel integer zijn.
Die goede reputatie kon hij natuurlijk goed gebruiken bij ander onderzoek waarin hij wel allerlei absurditeiten ‘aantoonde’, zoals de elektroacupunctuur volgens Voll. In 1993 publiceerde Van Wijk samen met Wiegant over die medicijnentest, waarmee via elektrisch doormeten van in glazen buisjes gestopt homeopathisch medicijn op succesvolle wijze de juiste geneesmiddelkeuze zou kunnen worden bepaald. De methode zou betrouwbaar zijn. De moleculair bioloog Plasterk noemde deze ontdekking, als hij betrouwbaar zou zijn, een Nobelprijs waard en ging met Van Wijk in debat. De Skepter deed verslag van dat debat (juni 1997, 17-22). De populariteit van de homeopathie was toen al over zijn hoogtepunt heen en Linnemans koos zekerheidshalve een tweede carrière als human sense consulent.

De verleiding om minachtend te doen over die rare Utrechtse celbiologen van toen moet worden weerstaan. Ten eerste hebben zij niets te maken met de actuele fraude, die werd gepleegd door de Nederlands-Indiase plantencelbioloog Pankaj Dhonukshe (1975), wiens onderzoek was betaald met een VICI-beurs van NWO, op zich indicatief voor een hoge wetenschappelijke statuur. De man zit nu werkloos thuis en de artikelen zijn geretraheerd.
Wat Van Wijk cum suis destijds deden leek zinloos en warhoofdig: zoeken naar een biologische verklaring voor genezingen die er niet waren. Toch had hij wel goed begrepen dat dit type onderzoek van de hoogste importantie was voor de aannemelijkheid van eventueel gerapporteerde positieve resultaten van alternatieve geneeswijzen. Niemand gelooft die totdat er een fatsoenlijk werkingsmechanisme wordt gevonden. Want ook met goed uitgevoerd wetenschappelijk onderzoek kan nooit zekerheid worden verkregen. Wat bereikt kan worden is dat een hypothese meer of minder waarschijnlijk wordt. Als de hypothese a priori al uiterst onwaarschijnlijk of regelrecht absurd is, dan zal acceptatie van positieve resultaten altijd uitblijven en dat maakt dergelijk onderzoek eigenlijk ook zinloos. De Cochrane Collaboration denkt daar anders over en refereert grote aantallen reviews van absurde therapieën, maar zo is het wel.

Kwakzalvers, die met hun trials aanzien willen verwerven bij reguliere wetenschappers en medici, doen er dus verstandig aan om te beginnen met fundamenteel onderzoek naar mogelijke werkingsmechanismen. Laat de homeopaten vooral goed zoeken naar het geheugen van water, Chinese naaldartiesten moeten eindelijk de anatomische correlaten van meridianen en acupunctuurpunten vinden, terwijl de chiropractors nu eens die ‘subluxaties’ van de ruggenwervels op een röntgenfoto gaan aanwijzen. Daarna praten wij verder. Van Wijk was gek, maar dit had hij ten minste begrepen.

Over het kraken van de nek. Wie wil er de dood riskeren om van zijn hoofdpijn of nekpijn af te komen?

by 28 Comments

Over het kraken van de nek. Wie wil er de dood riskeren om van zijn hoofdpijn of nekpijn af te komen? 3
Cees Renckens schrijft columns voor Kloptdatwel. Van 1988 tot 2011 was hij voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij. Foto: Vivian Oei.

Afgelopen zomer informeerde IGZ bij de Nederlandse Vereniging van Manueel Therapeuten (NVMT) of zij inzake het kraken van de nek een richtlijn hanteerde. IGZ was daartoe gekomen omdat er in 2012 zes calamiteiten na een dergelijke behandeling waren gemeld, waarvan een met dodelijke afloop. Al jaren is bekend dat het kraken van de nek door manueel therapeuten of chiropractors kan leiden tot beschadiging van de slagaders die langs de nekwervels naar het achterste deel van de  hersenen lopen. Hoe vaak dit probleem (meestal een scheur in de binnenste laag van het vat, een zgn. dissectie van de arteria vertebro-basilaris) zich voordoet is onduidelijk, want niemand houdt dit bij en er is waarschijnlijk onderrapportage.

Het bestuur van de NVMT, als geplaagd door een slecht geweten, ontraadde in juli 2013 n.a.v. de IGZ-brief zijn leden om nog nekmanipulaties of -mobilisaties toe te passen. Op 5 november relativeerde de NVMT dit preadvies over hoog cervicale manipulaties echter al weer en kondigde besluitvorming aan op de ledenvergadering van 18 november. Men zou dan komen met een drieledig voorstel: de patiënt moet van tevoren worden voorgelicht over de kans op ernstige complicaties en men gaat d.m.v. goed uitvragen van de klachten en een lichamelijk onderzoek alvorens over te gaan op MT de kans op optredende (vaat-)complicaties zo klein mogelijk maken. Daarbij moeten de NVMT-leden zich conformeren aan de richtlijn, die the International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists (IFOMPT) in 2012 opstelde: het ‘International Framework for Examination of the Cervical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunction prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention’. Zoals verwacht ging de vergadering akkoord met dit voorstel.

Het framework van de IFOMPT

Alle reden dus om dit raamwerk van de IFOMT eens nader onder de loep te nemen. Welnu: dat is geruststellend, want als elk NVMT-lid zich daaraan gaat houden, dan zullen er nog maar bitter weinig nekken wordt gekraakt en dan zal die edele kunst straks alleen nog voorbehouden zijn aan de echte chiropractors, die zoals bekend nergens bang voor zijn. Ga maar na. Het raamwerk vereist een hoge graad van ‘klinisch redeneren’ waarover maar weinig manuelen beschikken en wat des te meer klemt, omdat de verzekeraar in ons land geen verwijzing door een arts vereist. Iedereen kan zich drempelvrij laten kraken. Wel zelf betalen tenzij aanvullend verzekerd. In de ronkende inleiding van het raamwerk wordt gebazeld over het biopsychosociale model en over de ‘cognitieve en metacognitieve processen’, die daarbij van belang zijn. Kern van de zaak is dat de therapeut zich door middel van anamnese (gesprek met de patiënt) en lichamelijk onderzoek een indruk vormt van het risico op complicaties en van de kans dat de ingreep zal helpen. Ook moet nadrukkelijk op de risico’s gewezen worden alvorens consent te vragen. Een enquête onder de aangesloten IFOMT-verenigingen uit 2007 bracht aan het licht dat minder dan de helft wijst op het risico op overlijden door de therapie en maar iets meer dan de helft wijst op de kans op een beroerte (t.g.v. vaatproblemen). Hoewel men zich meer bewust werd van de risico’s ging bij 95% van de aangesloten nationale verenigingen het hoog cervicaal manipuleren nog gewoon door. Het document somt vervolgens zeventien competenties op waarover de therapeut moet beschikken om bovengenoemde risk/benefit afweging te kunnen maken. Als dat de therapeut nog niet voldoende heeft ontmoedigd, dan volgen er acht absolute contra-indicaties (‘rode vlaggen’) en dertien condities die tot grote voorzichtigheid zouden moeten leiden. De specificiteit van al deze risicofactoren is overigens, ook volgens het raamwerk zelf, beperkt. Daarna krijgt de potentiële kraker te kampen met dertien risicofactoren op vaatziekte in het algemeen en op vijf risicofactoren voor instabiliteit van de nek. Dan geeft het raamwerk de vroege symptomen van vaatproblemen in de nek, die erg zouden lijken op nekpijn van andere origine. Anders dan in werkelijkheid het geval is, zouden nek- en hoofdpijn vaak kunnen wijzen op vaatpathologie ter plaatse. De waarheid is dat bij een beroerte hoofdpijn vaak vooraf gaat aan de ontwikkeling van neurologische symptomen, maar dat nekpijn daarbij zelden of nooit bestaat. Hier citeert het raamwerk de literatuur wel erg selectief [1].

Daarna stelt de therapeut zijn plan op voor het lichamelijk onderzoek, dat bloeddrukmeting inhoudt alsmede onderzoek naar nek-instabiliteit, neurologisch onderzoek van de perifere en hersenzenuwen, het voelen van de carotis-slagader en het eventueel bekijken of de patiënt met het hoofd in bepaalde posities niet onwel wordt of neurologische symptomen ontwikkelt. Tenslotte volgt het advies om alleen dan tot behandeling over te gaan als de risicofactoren beperkt lijken en de kans op succes van de therapie reëel is. Hoe dat laatste in zijn werk gaat, dat wordt niet uitgewerkt en men gaat geheel voorbij aan de vraag of er voldoende bewijs is dat het kraken van de nek überhaupt meer presteert dan placebo’s of natuurlijk beloop. En tijdens de therapie moet de therapeut goed op het gezicht en de lichaamstaal van de patiënt letten om ter zien of het wel goed met hem gaat. En bij elke vervolgafspraak opnieuw consent vragen.

Helemaal dol wordt het – wat zijn ze bang! – als het raamwerk wijst op ’het welbekende feit’ dat ook manipuleren van de borstwervels, zeker indien gecombineerd met nekspier-oefeningen, een zeer gunstig effect op nekpijn kan hebben en veel minder gevaarlijk is voor de halsvaten! De therapeut die na inachtneming van al deze obstakels de nek toch nog durft te kraken, die mag daarbij maar weinig kracht gebruiken en de nek vooral bij het draaien en strekken niet tot in de uiterste bewegingsmogelijkheden brengen. De manier waarop de (beweerde) behandelingsresultaten tot stand komen zou vooral van neurologische aard zijn en niet te zeer afhangen van de bewegelijkheid van de ruggenwervels. Aldus het raamwerk. Tenslotte waarschuwt de IOMFT-richtlijn voor patiënten die graag herhaaldelijk gekraakt willen worden. Dat laatste lijkt mij zeer terecht.

Conclusie

Het valt te betreuren dat de NVMT niet gekozen heeft voor een totaal verbod op manuele therapie bij nekpijn. De bewijzen dat het werkt zijn er niet en de risico’s op ernstige bijwerkingen zijn dan natuurlijk direct al te groot. De meeste vaat-incidenten na MT van de nek treden op bij relatief jonge mensen van rond de veertig, die geen risicofactoren vertoonden. Die zullen zich dus voor blijven doen. En als dat verbod er toch nog eens mocht komen, dan daarna graag de Cochrane-gegevens ter harte nemen, waaruit blijkt dat noch voor acute [2] noch voor chronische lage rugpijn [3] het nut van manuele therapie is aangetoond. Dus de rug ook met rust laten. Het blijft allemaal toch kwakzalverij en dat is misschien ook niet zo verwonderlijk voor een behandelwijze die ooit werd bedacht door D.D.Palmer (1845-1913). Hij was kruidenier, bijenhouder en magnetiseur.

Noten

1 http://www.sciencebasedmedicine.org/update-chiropractic-neck-manipulation-and-stroke/

2 Cochrane review. Spinal manipulative therapy for acute low-back pain. Sidney M Rubinstein, Caroline B Terwee, Willem JJ Assendelft, Michiel R de Boer, Maurits W van Tulder. 12 Sept. 2012.

3 Cochrane review. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Sidney M Rubinstein, Marienke van Middelkoop, Willem JJ Assendelft, Michiel R de Boer, Maurits W van Tulder. 16 Feb 2011