Kloptdatwel?

homeopathie

Kamervragen over homeopathie ingezet bij hiv/aids in Afrika

by 52 Comments

Bij de lintjesregen dit jaar kreeg ook homeopaat Jan Scholten een ridderorde. Vanwege zijn bijdragen aan onderzoek en educatie op homeopathisch gebied. Bij de bekendmaking van zijn onderscheiding wordt niets vermeld over de dubieuze experimenten in Afrika waar hij bij betrokken was. In Kenia werd bijvoorbeeld het door hem bedachte homeopathisch middel Iquilai ingezet bij hiv/aids-patiënten. Dit soort onderzoek roept nogal wat ethische vragen op en kan je nog wel zeggen dat iemand die daar als arts aan heeft meegewerkt van onbesproken gedrag is? Barbara Vreede schreef een uitermate kritisch stuk op Sciencepalooza dat nu tot kamervragen heeft geleid.

Nepdokteren in Kenia wordt beloond met ridderorde in Nederland SciencePalooza VKIn haar stuk uit Vreede haar verontwaardiging over de suggestie dat het homeopathische middel een goede vervanger zou kunnen zijn van anti-retrovirale middelen. Want hoewel dat nergens zo expliciet in de stukken van het Aids Remedy Fund (de stichting van Scholten) staat, wordt er in ieder geval niets gedaan om duidelijk te maken dat er geen enkel serieus te nemen bewijs is dat het middel iets tegen het hiv-virus zou kunnen uitrichten.
Het slikken van Iquilai is volkomen zinloos. Dat is niet anders dan bij andere homeopathische middelen, alleen te overwegen als je trek hebt in wat dure suiker.Maar het houdt niet op bij die misleiding omtrent de effectiviteit van het middel. In de praktijk blijken de behandelaars die wel wat zien in het middel niet te beroerd om patiënten aan te raden om hun levensreddende anti-retrovirale middelen te laten staan ten gunste van Iquilai:

Wat hoe dan ook niet kan, is suggereren dat zo’n middel een (tijdelijke) vervanger zou zijn voor de daadwerkelijk wetenschappelijk bewezen medicatie die van levensbelang is voor patiënten met het hiv-virus. Want dat adviseert het Aids Remedy Fund namelijk: ‘In veel gevallen kan de introductie van anti-retrovirale therapie uitgesteld worden, waardoor aanzienlijke kosten bespaard kunnen worden.’

Nee. Nee, dat kan helemaal niet! En deze opmerking staat niet op zichzelf: volgens onderzoeksjournalisten in opdracht van The Independent wimpelen homeopaten die Iquilai voorschrijven stelselmatig het belang van anti-retroviralen af. (Zie ook deze e-mail van een Iquilai-voorschrijvende homeopaat in Kenia, of dit interview met dezelfde dame, die ook andere homeopaten traint.) En dat is simpelweg levensgevaarlijk.

De Tweede Kamerleden Roelof van Laar en Tunahan Kuzu (beiden PvdA) hebben naar aanleiding van het stuk op 21 mei jl. de volgende kamervragen gesteld aan de ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, voor Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking en van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties.

  1. Heeft u kennisgenomen van het bericht “Nepdokteren in Kenia wordt beloond met ridderorde in Nederland”?
  2. Kent u het homeopathische middel Iquilai dat door een Nederlandse homeopaat is ontwikkeld, en via zijn non-profit Aids Remedy Fund  als (tijdelijke) vervanger van reguliere aidsremmers wordt verspreid in met name Kenia?
  3.  Wat is uw oordeel over de praktijken van het Aids Remedy Fund die Iquila voorschrijft als (tijdelijke) vervanger  van  reguliere aidsremmers?
  4. Ziet u mogelijkheden vanuit Nederland actie te ondernemen tegen de praktijken van het  Aids Remedy Fund in Kenia en andere landen waar het actief is? Zo ja, op welke wijze gaat u dit uitvoeren? Zo nee, waarom niet?
  5. Kunt u aangeven of het Aids Remedy Fund Nederlandse (overheids)subsidie heeft ontvangen? Zo ja, om wat voor bedragen gaat het?
  6. Bent u bereid de Keniaanse autoriteiten op de hoogte te stellen van de praktijken van het Aids Remedy Fund? Zo ja, op welke wijze bent u van plan dit te gaan doen? Zo nee, waarom niet?
  7. Deelt u de mening dat het een zorgelijke zaak is dat zulke praktijken in ontwikkelingslanden plaatsvinden? Zo ja, op welke wijze kan Nederland erop toezien dat patiënten in ontwikkelingslanden geen slachtoffer worden van deze praktijken?
  8. Wat is uw beleid ten aanzien van Nederlandse organisaties en distributeurs die homeopathische middelen, onder valse voorwendselen, als (tijdelijke) vervanger van reguliere aidsremmers voorschrijven aan aids/HIV-patiënten in ontwikkelingslanden?
  9. Zijn de praktijken van het Aids Remedy Fund voor u reden bij nader inzien tot een ander oordeel te komen over het toekennen van de onderscheiding aan de betreffende Nederlandse homeopaat?  Zo ja, bent u bereid de toekenning van de onderscheiding te herroepen? Zo nee, waarom niet?

Zoals Vreede schrijft werden er in 2008 vanwege vergelijkbare praktijken van de stichting Eva Demaya in Malawi ook kamervragen gesteld. Dat had helaas niet tot gevolg dat de activiteiten van die stichting een halt zijn toegeroepen. Nog steeds heeft ze bijvoorbeeld een CBF keurmerk voor kleine goede doelen en je moet op de CBF-site wel erg je best doen om erachter te komen dat de stichting deze onethische praktijken ondersteunt. Dat maakt ook niet uit voor dit type CBF keurmerk, daar zit vreemd genoeg geen enkele inhoudelijke toetsing op.

Het is de vraag of de ministers nu wel iets meer actie zullen ondernemen. Ik zie daar wel aanleiding toe, omdat Scholten arts is en derhalve verondersteld mag worden op de hoogte te zijn van de ethische kanten van het doen van onderzoek, ook in Derde Wereldlanden. Een belangrijk voorwaarde om een lintje te krijgen is dat je van ‘onbesproken gedrag’ moet zijn. Bij artsen zou je dat mijns inziens ook zo moeten opvatten dat je de ethische normen van je beroepsgroep in ere houdt. En die ethiek houdt inderdaad niet bij de landsgrenzen op zoals Vreede ook aanvoert:

De artsen in kwestie moeten véél beter weten dan dit: ‘Ik zal de patiënt geen schade doen‘ houdt niet op bij de grenzen van ons land. Scholten en collega’s zouden voor een medisch-ethisch tribunaal moeten verschijnen, en niet voor de burgemeester van Utrecht om een ridderorde in ontvangst te nemen.

Kwakzalvers bij voorbaat uitsluiten voor een onderscheiding kan blijkbaar niet, maar wellicht zou het Kapittel voor de Civiele Orden in de toekomst iets verder kunnen gaan dan alleen te kijken of er (in Nederland) tuchtzaken hebben gelopen bij de voor een lintje voorgedragen artsen.

We komen hier zeker op terug na de beantwoording van de kamervragen over het Aids Remedy Fund!

Meer leesvoer:

h/t Laurens Dragstra

Niets nieuws onder de ZonMw

by 69 Comments

ZonMw-rapport-coverEen recente publicatie van onderzoeksorganisatie ZonMw heeft nogal wat opschudding veroorzaakt. Veel nieuwsmedia besteedden er aandacht aan. Het nieuwe rapport zou ervoor pleiten dat artsen vaker alternatieve behandelingen gaan toepassen. Acupunctuur, chiropraxie, voedingssupplementen bij veroudering en muziektherapie zouden bewezen effectief zijn. Zelfs de homeopathie zou nog een kans moeten krijgen. Wie echter het Signalement Ontwikkeling en implementatie van evidence-based complementaire zorg leest, vindt vrijwel niets van die vermeende conclusies terug. Eén van de betrokken auteurs laat zich kennelijk volledig buiten het rapport om nogal enthousiast uit in de media.

Het ZonMW-signalement is geschreven door Wendy Reijmerink, die blijkens haar CV ook werkzaam is aan de Haagse Hogeschool en andragologie, sociologie en strategisch management studeerde. Ook betrokken bij de totstandkoming van het rapport waren Martine Busch, Gonny ten Haaft, Hans Jeekel en Hans Kerkkamp. Busch is van huis uit pedagoge, inmiddels directeur van het Van Praag Instituut voor integrative medicine en complementaire zorg en onder meer bekend vanwege haar geloof in Therapeutic Touch. Ten Haaft is freelance journalist, gespecialiseerd in de zorg. Jeekel is emeritus hoogleraar chirurgie en Kerkkamp is onder meer lid van de raad van bestuur van het Atrium MC Parkstad. Ook in 2011 publiceerde ZonMw een rapport over ‘complementaire zorg’. Dat werd destijds met de grond gelijk gemaakt door Van Dam, Renckens en Vermeulen van de Vereniging tegen de Kwakzalverij. De Vereniging kende ZonMw in 2006 al eens de Meester Kackadorisprijs toe vanwege het bevorderen van de kwakzalverij. Dat zegt natuurlijk niet alles, maar het geeft wel aan dat een kritische blik gewenst is bij het doorlezen van het nieuwe Signalement.

ZonMw lag al eerder stevig in de clinch met de Vereniging tegen de Kwakzalverij.
ZonMw lag al eerder stevig in de clinch met de Vereniging tegen de Kwakzalverij.

Een in meerdere opzichten dun rapport

Op het eerste gezicht heeft ZonMw met ‘Ontwikkeling en implementatie van evidence-based complementaire zorg’ een kloek rapport afgeleverd. Het telt maar liefst 124 pagina’s. Schijn bedriegt echter: bijna honderd pagina’s worden ingenomen door een presentatie van de Amerikaanse voorvechter van integrative medicine Wayne Jonas, directeur van het Samueli Institute. Men was kennelijk dusdanig onder de indruk van zijn betoog dat de presentatie integraal opgenomen moest worden. Een ellenlange presentatie zonder bijbehorend verhaal is echter nutteloos en niet meer dan vervelende reclame. Van de overige pagina’s worden er nog vier ingenomen door een verslagje van een op 31 mei 2013 gehouden conferentie over complementaire zorg. Jonas mocht hier een voordracht houden. “Zoals verwacht bleek Jonas een belangrijke bron van inspiratie, kennis én potentiële samenwerking, en bepaalde hij zo mede het succes van de meeting”, zo kunnen we lezen. Overigens waren er maar 20 deelnemers aan de bijeenkomst, en 11 afzeggingen.

Het eigenlijke rapport beslaat, exclusief inhoudsopgave en managementsamenvatting, een schamele 13 pagina’s. Wat lezen we daar? Op het eerste gezicht hele verstandige dingen. Zo meldt ZonMw ten aanzien van het vergaren van kennis over complementaire zorg:

“Dit kan kennis zijn die het gebruik van zinvolle complementaire interventies stimuleert, maar ook kennis die het gebruik van onveilige en onwerkzame interventies ontraadt. Ook complementaire zorg kan immers bijwerkingen hebben, in interactie met andere zorgvormen tot ongewenste effecten leiden zoals verminderde werking van reguliere interventies, of onwerkzaam zijn. Daarnaast is bekend dat zieke mensen soms een reguliere behandeling uitstellen of staken omdat zij een complementaire interventie gebruiken. Helaas wordt nog te weinig onderkend dat dit grote risico’s met zich kan brengen. Het is het standpunt van ZonMw dat complementaire interventies alleen mogen worden ingezet als er wetenschappelijk bewijs is voor effectiviteit en veiligheid.”

Tot zover niets dan lof. Het valt op dat in het rapport in het geheel niet gesproken wordt van ‘alternatieve geneeskunde’. In plaats daarvan wordt dus de term ‘complementaire zorg’ gebruikt. Dat is blijkens het rapport wel een heel ruim begrip en omvat veel behandelingen die moeilijk nog onder ‘geneeskunde’ te brengen zijn, terwijl van sommige (bijvoorbeeld ontspanningsoefeningen of voedingsadviezen) ook moeilijk kan worden gezegd dat ze alternatief zijn. Natuurlijk wordt in het rapport gesproken van voedingssupplementen, acupunctuur en chiropraxie, maar ook van yoga, meditatie, muziektherapie, gezonde voeding, tai chi en zelfs van ‘mededogen’ (p. 14). De term CAM (complementary and alternative medicine) heeft wat ZonMw betreft ook enigszins afgedaan: tegenwoordig wordt steeds vaker gesproken van CIM: complementary and integrative medicine. Je zou wellicht ook aan de term CUM kunnen denken: clinically unproven medicine.

Het rapport is doorspekt met beweringen als “steeds meer studies naar CIM”, “groeiend gebruik van complementaire zorg”, “groeiend bewijs voor positieve effecten van complementaire zorg bij vrouwen met borstkanker” en “steeds meer complementaire zorginitiatieven”. Dit wordt echter vrijwel nergens met concrete cijfers en harde data onderbouwd. Ronduit teleurstellend is de eenzijdigheid in de berichtgeving. Zo noemt ZonMw wat studies waaruit zou blijken dat veel Nederlanders gebruik maken van complementaire zorg. Maar de meest recente CBS-cijfers, waaruit blijkt dat het om ongeveer 6% gaat, worden buiten beschouwing gelaten. Uit die cijfers kan ook moeilijk worden afgeleid dat er sprake is van een groeiende vraag. ZonMw is zeer onder de indruk van de integratieve aanpak die zij in de Verenigde Staten heeft aangetroffen. Naast de al genoemde Wayne Jonas noemt zij Jon Kabat-Zinn en Ted Kaptchuk. Dat is prima, maar dat deze ‘belangrijke inspiratoren’ in eigen land ook behoorlijk wat tegengas krijgen, mag niet onvermeld blijven. Wayne Jonas is bijvoorbeeld auteur van het boek ‘Healing with Homeopathy‘ en wordt regelmatig bekritiseerd op het Science-Based Medicine blog (zie over hem hier en vooral hier). Ook het onderzoek van Kaptchuk, een ex-acupuncturist, wordt geregeld op de korrel genomen (zie hier en recentelijk nog hier). Dit hoeft natuurlijk niet te betekenen dat hun onderzoek waardeloos is, maar van ZonMw mogen we wel evenwichtige berichtgeving verwachten.

ZonMw maakt ook melding van het National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM), een Amerikaanse overheidsinstelling die zij omschrijft als ‘een belangrijk overheidsvehikel voor het genereren van evidence-based antwoorden’. Wat die antwoorden zijn blijft onvermeld, en dat is ten onrechte. Jan Willem Nienhuys schreef in 2009 al hoe het NCCAM samen met het Office of Cancer Complementary and Alternative Medicine (OCCAM) 2,5 miljard dollar heeft besteed aan zo’n 2000 onderzoeken naar CAM (of CIM). Het resultaat was dat van geen enkele potentiële geneeswijze het nut werd aangetoond. De Amerikaanse arts Paul Offit geeft in zijn laatste boek ‘Do You Believe in Magic?’ een eindeloze lijst van onderzoeken door het NCCAM waar helemaal niets uit is gekomen, zoals een 1,8 miljoen dollar kostend onderzoek waaruit bleek dat bidden niet helpt bij AIDS of hersentumoren. Steven Novella roept op er maar helemaal mee te stoppen en geen belastinggeld meer te verspillen. ZonMw lijkt hier in het geheel niet bekend mee te zijn. Zouden ze daar wel internet hebben?

Geen bewijs van effectiviteit

Natuurlijk is het ondoenlijk om in slechts 13 pagina’s ten aanzien van alle vormen van complementaire zorg na te gaan of deze effectief zijn. Dat gebeurt dan ook niet. Met betrekking tot de effectiviteit van bepaalde complementaire zorg wordt eigenlijk alleen maar opgemerkt:

“Op het gebied van acupunctuur zijn inmiddels vele studies uitgevoerd, en deze lijken zowel de effectiviteit als veiligheid ervan te bevestigen. In Duitsland heeft dit geleid tot medische erkenning van acupunctuur door de Duitse KNMG. Recent heeft de Senaat van de Verenigde Staten een resolutie over natuurgeneeskunde geaccepteerd. Deze resolutie erkent de waarde van natuurgeneeskunde als een methode die veilig, effectief en betaalbaar is. Aan Amerikanen wordt aanbevolen zich op de hoogte te stellen van het werk van natuurgeneeskundigen, vooral bij de behandeling van chronische aandoeningen.”

Ac_chart_300px
ZonMw is erg positief over acupunctuur, maar iedere onderbouwing met deugdelijk wetenschappelijk onderzoek ontbreekt.

Dit is om meerdere redenen een zeer dubieuze passage in het rapport. Allereerst wordt ten aanzien van acupunctuur helemaal niet aangegeven bij welke aandoeningen zij effectief zou zijn. Hartritmestoornissen, ADHD, mazelen, liefdesverdriet? Of toch gewoon alleen een heel klein beetje effectief bij die ene aandoening met een sterk subjectief element: pijn? Erger is dat ZonMw het laat bij de constatering dat er vele studies zijn die de effectiviteit van acupunctuur lijken te bevestigen (dus niet: bevestigen). Die studies worden nergens genoemd. Er is inmiddels zeer veel onderzoek gedaan naar acupunctuur en het lijkt er toch sterk op dat we de conclusie moeten trekken dat het een placebobehandeling is. Rob Nanninga publiceerde in 2008 al een uitgebreid artikel in Skepter waarin werd geconcludeerd dat veel onderzoek aantoonde dat acupunctuur niet beter werkte dan een overtuigende placebobehandeling. Recentelijk trok Jan Willem Nienhuys op basis van onderzoek sinds 2009 dezelfde conclusie. Echte acupunctuur doet het soms wat beter, maar niet statistisch significant beter. De gevonden kleine verschillen kunnen worden toegeschreven aan factoren als het feit dat perfect dubbelblind onderzoek nu eenmaal niet mogelijk is: de behandelaar weet per definitie dat hij zijn naald ‘verkeerd’ prikt en kan dat onbewust overdragen op de patiënt. Voor een humoristische bespreking van recent (overwegend waardeloos) acupunctuuronderzoek leze men dit artikel van Mark Crislip.

De verwijzing naar de resolutie van de Amerikaanse Senaat over natuurgeneeskunde is bizar. Alsof in die politieke arena wetenschap wordt bedreven en alle daar aanwezigen verstand hebben van geneeskunde. Wetenschappelijk bezien zegt zo’n politiek besluit even weinig als de al even merkwaardige resolutie van de Parlementaire Assemblee van de Raad van Europa over de mogelijke gevaren van blootstelling aan elektromagnetische straling. De beslissing van de Amerikaanse Senaat om de waarde van natuurgeneeskunde te erkennen heeft bovendien geen enkel concreet gevolg. Het is geen wet, er wordt geen extra geld uitgetrokken en voorlopig krijgt niemand een presidentiële onderscheiding. Natuurgeneeskunde in de Verenigde Staten is een allegaartje van TCM, acupunctuur, vitamine-injecties, homeopathie en energetische therapieën. In de natuurgeneeskunde spelen ook allerhande kruiden een belangrijke rol. Die zijn, los van eventuele therapeutische effectiviteit, zeker niet per definitie ‘safe’, zoals ZonMw zelf elders in haar rapport (op gezag van Jonas) ook schrijft (‘Not likely to be safe’; p. 23, voetnoot 34).

Wat er niet staat

Maar waar staat nu in het Signalement dat artsen vaker alternatieve geneeskunde moeten benutten? En waar dat voedingssupplementen, chiropraxie en muziektherapie bewezen effectief zijn? Het antwoord: het staat eigenlijk nergens. Er staat wel (p. 9) dat “‘natuurlijke producten’ als vitaminepreparaten en voedingssupplementen, mind-body benaderingen als muziektherapie, meditatie, acupunctuur en yoga, en manipulatieve en lichaamsgerichte technieken als chiropraxie en massage” voorbeelden zijn van “niet- of minimaal invasieve interventies, waarvan de fysiologische mechanismen (nog) niet altijd duidelijk zijn”. Dat deze behandelwijzen bewezen zijn, wordt dus niet met zoveel woorden gesteld, laat staan dat het bewijs geleverd wordt. Het kan dus ook zijn dat er überhaupt geen fysiologisch mechanisme is. Homeopathie wordt pas in bijlagen voor het eerst genoemd, tenzij we de tamelijk beschamende verwijzing naar ‘allopatische [sic] geneeskunde’ op p. 12 meerekenen. Toch werden daarover in de media de opvallendste uitspraken gedaan, en wel door Hans Jeekel (1941), de emeritus hoogleraar chirurgie die aan het Signalement meewerkte. In Trouw konden we lezen:

“Tegenstanders van alternatieve geneeskunde zeggen vaak dat van veel alternatieve zorg allang bewezen is dat het niet werkt. Zo is er bijvoorbeeld geen bewijs voor het homeopatisch principe van verdunning van giftige stoffen. “Dat zou best kunnen, maar zolang er nog geen goed onderzoek ligt dat dit bewijst, zou ik de homeopathie nog een kans geven”, zegt Jeekel.”

Hoeveel kansen gaan we de homeopathie nog geven voordat we concluderen dat het nu echt mooi geweest is?
Hoeveel kansen gaan we de homeopathie nog geven voordat we concluderen dat het nu echt mooi geweest is?

Tegenstanders van homeopathie moeten dus bewijzen dat homeopathie níet werkt. Dat is niet alleen het omkeren van de bewijslast, het is ook het sluiten van de ogen voor het feit dat ondanks tientallen goede onderzoeken en meta-analyses na 200 jaar nog steeds geen snipper overtuigend bewijs is geleverd voor de werking van welk homeopathisch middel dan ook. De conclusie “we found insufficient evidence from these studies that homeopathy is clearly efficacious for any single clinical condition” stond overigens ook al eens in een Lancet-artikel uit 1997 van onder andere…. Wayne Jonas. Op de dag dat het ZonMw-rapport verscheen schreef Steven Novella toevallig over het zoveelste rapport dat – in dit geval – stelt dat “the available evidence is not compelling and fails to demonstrate that homeopathy is an effective treatment for any of the reported clinical conditions in humans”. Zie over dit rapport ook de blog van Edzard Ernst. Diezelfde Ernst besprak recentelijk een boek (uit 2008) van Anthony Campbell. De homeopathisch arts en acupuncturist Campbell was meer dan 20 jaar verbonden aan een homeopathisch ziekenhuis en werkte jaren als redacteur van Homeopathy (het tijdschrift dat Ernst ontsloeg). Inmiddels is hij sceptisch over zijn voormalige vakgebied: “At its best there is evidence for only a small effect, and when an effect is as small as this it may not be there at all.”

Zelfs de kapiteins lijken het zinkende schip te verlaten, maar Hans Jeekel wil de homeopathie nog een kans geven. In dat geval moeten zo’n kans ook gunnen aan de skeptopathie. Zoals iedereen weet, is de skeptopathie een op eeuwenoude principes gebaseerde, holistische mind-body behandeling die uitgaat van het zelfhelend vermogen van de patiënt. Gezonde personen worden geacht hun negatieve gedachten met betrekking tot de genezingskansen van patiënten te projecteren op flesjes water en suikerpilletjes (“Jij werkt niet tegen verkoudheid! Jij werkt niet tegen mazelen!”), waarna deze met gepaste agressie geschudde geneesmiddelen kunnen worden toegediend bij zieke personen en bij hen positieve effecten teweeg brengen. Er is geen bewijs voor de werking van de skeptopathie, maar tevens heeft niemand ooit bewezen dat het niet werkt.

Jeekel stelt ook voor bewezen effectieve complementaire zorg te vergoeden via de zorgverzekering en meent dat het om relatief goedkope zorg gaat. Dat is blijkbaar zijn eigen mening, want ook dit valt niet uit het rapport af te leiden. Over de vermeende kostenbesparingen met CAM of CIM heeft Pepijn van Erp al eerder geschreven. Bij goedkoop denkt men trouwens niet direct aan chiropractors, waar vaak dure, nutteloze en niet ongevaarlijke röntgenfoto’s worden gemaakt. Dat Jeekel het licht heeft gezien blijkt wel uit zijn uitspraak in de Volkskrant “bij mij kwam het inzicht na mijn pensioen als arts, ik hoop bij de jongere collega’s eerder”. Maar eerlijk is eerlijk, hij stelt ook dat de meeste alternatieve geneeskunde de wetenschappelijke toets niet zal doorstaan. Een blanco cheque zit er voor de CAM-beoefenaars dus niet in.

Tot besluit

Het Signalement Ontwikkeling en implementatie van evidence-based complementaire zorg is in alle opzichten een dun rapport. Het voornaamste doel is eigenlijk te komen tot een nieuw onderzoeksprogramma voor complementaire zorg, omdat ZonMw concludeert dat deze zorg nog te vaak ongestructureerd en zonder duidelijk bewijs wordt toegepast. Er valt eigenlijk nergens te lezen dat artsen veel vaker CAM/CIM zouden moeten toepassen, laat staan dat in de 13 pagina’s wordt aangetoond dat vele vormen van complementaire zorg bewezen effectief zijn. Directeur van ZonMw, Henk Smid, was op Skipr veel genuanceerder:

“Het misverstand dat soms ontstaat is dat het uitbrengen van een signalement gelijk zou staan aan het pleit bezorgen voor complementaire zorg. Dat kan gezien de missie van ZonMw natuurlijk niet het geval zijn.”

Zie ook de reactie van ZonMw op de aandacht die het Signalement heeft opgeroepen. Toch melden pro-alternatieve sites als het IOCOB triomfantelijk dat ZonMw zou schrijven dat artsen “veel vaker behandelingen als acupunctuur en ontspanningstherapieën onderdeel [moeten] laten uitmaken van hun werk”. Dat dit niet in het rapport staat en voornamelijk gebaseerd lijkt te zijn op een bekeerde Hans Jeekel, lijkt hen niet te deren. Ondertussen gaat een stuurgroep de komende anderhalf jaar onderzoek doen naar de voorwaarden die nodig zijn voor een verantwoorde inbedding van de complementaire zorg in Nederland. De groep staat onder leiding van de bedrijfseconoom Ruud Hopstaken. Daarnaast hebben Busch, Jeekel en Kerkkamp zitting in de stuurgroep, vreemd genoeg allemaal ‘op persoonlijke titel’. Over anderhalf jaar zullen we wel weer verder zien. Tot nu toe kan de conclusie eigenlijk alleen maar zijn: niets nieuws onder de ZonMw.

Verder lezen, luisteren en kijken:

 

Uit Skepter: Homeopaten weerleggen het similiaprincipe

by 169 Comments

Méthode homeopathique (similia Similibus)
Méthode homeopathique (similia Similibus)

“Alle homeopathische geneesmiddelen maken gezonde mensen tijdelijk een beetje ziek, doordat ze specifieke symptomen opwekken. Maar wanneer je al last hebt van die ongewenste symptomen, dan helpt het middel je juist om ervan af te komen. Dat is het similiaprincipe, de grondgedachte achter de homeopathie. Samuel Hahnemann vatte het samen in het motto: Similibus similia curentur.

Volgens homeopaten kun je ziektesymptomen genezen met een middel dat bij gezonde mensen soortgelijke symptomen oproept. Zij hebben in de afgelopen 200 jaar al talloze proeven uitgevoerd waaruit bleek dat vrijwel alle stoffen als geneesmiddel kunnen worden gebruikt.

Pas de laatste jaren zijn er meer homeopaten tot de ontdekking gekomen dat het heel moeilijk is om wetenschappelijk aan te tonen dat homeopathische middelen meer symptomen opwekken dan een placebo.”

Bij het uitkomen van een nieuwe Skepter komen de meeste artikelen uit het vorige nummer online beschikbaar. Daarom kun je ook als je (nog) geen abonnee bent nu het vervolg van dit artikel lezen. Op de Skepsis website is er geen mogelijkheid om te reageren op de artikelen, dan kan wel hieronder.

Lees het volledige artikel op de site van Skepsis:

Op zoek naar het similiaprincipe – Homeopaten weerleggen Hahnemanns leer

door hoofdredacteur Rob Nanninga, Skepter 26.1 (2013)

In het artikel wordt uitgebreid ingegaan op de geneesmiddelproeven waarmee homeopaten ‘vaststellen’ welk middel bij welk symptoom past. Interessant is een vrije recente proef van de Duitse homeopatisch arts Michael Teut. Die deed een goed opgezette proef met Okoubaka aubrevillei, verdund tot C12. De deelnemers (29) noteerden eerst een week lang al hun symptomen. Daarna kregen ze een aantal dagen suikerbolletjes te slikken, sommigen het echte middel en anderen een placebo. Om de mogelijke effecten van de pillen te bepalen, legden ze  drie weken lang alle symptomen vast die ze bij zichzelf opmerkten. Op deze manier zou je de symptomen die karakteristiek zijn voor Okoubaka C12 moeten kunnen onderscheiden van placebo-effecten en normaal optredende symptomen. Echter:

Gemiddeld genomen rapporteerden ze negen symptomen waar ze eerder geen last van hadden. Maar het maakte niet uit of ze al of niet het echte middel hadden geslikt. Beide groepen hadden evenveel klachten. De onderzoekers gingen ook na in hoeverre deze overeenstemden met de lijst in de Materia Medica. Er werden wel wat overeenkomsten gevonden, maar die kwamen eveneens in de placebogroep voor. Het enige verschil was dat vrouwelijke proefpersonen significant meer klachten kregen dan mannelijke, zoals al eerder was gebleken uit onderzoek naar het nocebo-effect.

Het onderzoek van Teut is vrij toegankelijk. In een nieuwsbrief van NIKIM (pdf) staat een verslag van het European Conference on Integrative Medicine (Berlijn okt. 2013), waar Teut er wat over vertelde:

Dr. Michael Teut van het Charité ziekenhuis in Berlijn presenteerde onbegrijpelijke resultaten dat vrijwilligers in een proving van Okoubaka aubreville die in het onderzoek placebo kregen, ook de symptomen van het homeopathisch geneesmiddel zelf rapporteerden.

Je zou verwachten dat dit voor homeopaten schokkende resultaat wel wat beroering zou veroorzaken en stevige discussie binnen hun kringen. Maar als ik zoek op Internet vind ik echter zo goed als niets wat daar op lijkt.

Bij het artikel stonden in de Skepter een aantal kaders die nu als afzonderlijke blogs op het Skepsis-blog zijn verschenen (wel met reactiemogelijkheid):

Alweer een Utrechtse celbioloog in de fout

by 80 Comments

Alweer een Utrechtse celbioloog in de fout 1
Cees Renckens schrijft columns voor Kloptdatwel. Van 1988 tot 2011 was hij voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij. Foto: Vivian Oei.

Grote krantenkoppen op 26 februari 2014: Utrechtse celbioloog manipuleerde beeldmateriaal in artikelen gepubliceerd in Cell en Nature. Fraude en schending van de wetenschappelijke neutraliteit, luidde de subtitel van het pagina vullende stuk van Van Calmthout in De Volkskrant. Nog voor ik verder had kunnen lezen kwamen oude associaties  bij mij weer boven: Utrechtse celbiologen in de fout: zouden die Roel van Wijk, Fred Wiegant en Wilbert Linnemans dan nog steeds actief zijn?

Het zal de jongere lezers misschien maar weinig zeggen, maar deze namen gooiden hoge ogen in het publieke discours over de grondslagen van de homeopathie in de jaren 70, 80 en 90 van de vorige eeuw. Met subsidie van VSM werd daar aan de universiteit van Utrecht fundamenteel onderzoek gedaan naar de biologie van sub-Avogadro verdunde middelen in de reageerbuis. Dienstweigeraars konden hun alternatieve dienstplicht vervullen in Van Wijk’s laboratorium en de universiteit tolereerde dat sektarische gedoe.
In 1988 hadden Benveniste en Davenas, Franse fysiologen, in Nature gepubliceerd dat sub-Avogadro verdunde eiwitten in vitro biologische effecten konden bewerkstelligen, daarmee een verklaring voor de werkzaamheid van de homeopathie suggererend. Voornoemde Roel Van Wijk werd door kwakzalverijbestrijders en andere kritici van de homeopathie nooit erg serieus genomen totdat hij in 1992 opzien baarde met zijn herhaling van het onderzoek van de Franse fysioloog/homeopaat Benveniste en Davenas. Van Wijk kon Benveniste’s bevindingen niet bevestigen en publiceerde dat braaf! Zijn publicatie toonde twee zaken aan: ten eerste geloofde hij oprecht in de homeopathie en ten tweede leek hij een betrouwbaar onderzoeker. Als iemand ook zijn negatieve resultaten publiceert, dan moet hij wel integer zijn.
Die goede reputatie kon hij natuurlijk goed gebruiken bij ander onderzoek waarin hij wel allerlei absurditeiten ‘aantoonde’, zoals de elektroacupunctuur volgens Voll. In 1993 publiceerde Van Wijk samen met Wiegant over die medicijnentest, waarmee via elektrisch doormeten van in glazen buisjes gestopt homeopathisch medicijn op succesvolle wijze de juiste geneesmiddelkeuze zou kunnen worden bepaald. De methode zou betrouwbaar zijn. De moleculair bioloog Plasterk noemde deze ontdekking, als hij betrouwbaar zou zijn, een Nobelprijs waard en ging met Van Wijk in debat. De Skepter deed verslag van dat debat (juni 1997, 17-22). De populariteit van de homeopathie was toen al over zijn hoogtepunt heen en Linnemans koos zekerheidshalve een tweede carrière als human sense consulent.

De verleiding om minachtend te doen over die rare Utrechtse celbiologen van toen moet worden weerstaan. Ten eerste hebben zij niets te maken met de actuele fraude, die werd gepleegd door de Nederlands-Indiase plantencelbioloog Pankaj Dhonukshe (1975), wiens onderzoek was betaald met een VICI-beurs van NWO, op zich indicatief voor een hoge wetenschappelijke statuur. De man zit nu werkloos thuis en de artikelen zijn geretraheerd.
Wat Van Wijk cum suis destijds deden leek zinloos en warhoofdig: zoeken naar een biologische verklaring voor genezingen die er niet waren. Toch had hij wel goed begrepen dat dit type onderzoek van de hoogste importantie was voor de aannemelijkheid van eventueel gerapporteerde positieve resultaten van alternatieve geneeswijzen. Niemand gelooft die totdat er een fatsoenlijk werkingsmechanisme wordt gevonden. Want ook met goed uitgevoerd wetenschappelijk onderzoek kan nooit zekerheid worden verkregen. Wat bereikt kan worden is dat een hypothese meer of minder waarschijnlijk wordt. Als de hypothese a priori al uiterst onwaarschijnlijk of regelrecht absurd is, dan zal acceptatie van positieve resultaten altijd uitblijven en dat maakt dergelijk onderzoek eigenlijk ook zinloos. De Cochrane Collaboration denkt daar anders over en refereert grote aantallen reviews van absurde therapieën, maar zo is het wel.

Kwakzalvers, die met hun trials aanzien willen verwerven bij reguliere wetenschappers en medici, doen er dus verstandig aan om te beginnen met fundamenteel onderzoek naar mogelijke werkingsmechanismen. Laat de homeopaten vooral goed zoeken naar het geheugen van water, Chinese naaldartiesten moeten eindelijk de anatomische correlaten van meridianen en acupunctuurpunten vinden, terwijl de chiropractors nu eens die ‘subluxaties’ van de ruggenwervels op een röntgenfoto gaan aanwijzen. Daarna praten wij verder. Van Wijk was gek, maar dit had hij ten minste begrepen.

Homeopathische geneesmiddelproef met vuurkoraal

by 47 Comments

Homeopathische middelen worden meestal weggelachen door wetenschappers en andere critici, omdat de kans dat je ook maar één molecuul van de oorspronkelijke stof terug kunt vinden in de druppeltjes of suikerbolletjes zo absurd laag is. Vergelijkingen als ‘één druppel in de oceaan’ doen het goed, zeker als je er nog bij vertelt dat die oceaan ook een bal water met een doorsnede van meerdere lichtjaren mag zijn. Hoe kan zo’n verdunning werken?

Maar lang niet alle homeopathische middelen zijn zo extreem verdund. En wat te denken van de suggestie van sommige homeopaten dat de wetenschap gewoon nog niet ver genoeg is om het werkingsmechanisme te ontdekken? Homeopaten menen op gefundeerde wijze informatie te kunnen vinden over welk middel zou kunnen werken voor welke kwaal. Ze zuigen die middel-symptoomcombinaties niet zomaar uit hun duim, ze doen geneesmiddelproeven. Hieronder volgt een beschrijving van zo’n geneesmiddelproef die uitgevoerd werd in het kader van de opleiding tot klassiek homeopaat aan de School voor Homeopathie.

Vuur- (of brand)koraal (foto, Jon Hansen via Wikimedia Commons)
Vuur- (of brand)koraal (foto: Jon Hansen via Wikimedia Commons)

Vuurkoraal

Ik trof de scriptie over de geneesmiddelproef aan op de site van Corrie Regelink, [site is offline, scriptie nog wel elders te vinden] die een administratiekantoor heeft, maar daarnaast een opleiding tot klassiek homeopaat volgde. In 2012 schreef zij een scriptie over een geneesmiddelproef met vuurkoraal (link). De keuze viel op vuurkoraal, omdat zij tijdens een duikvakantie in Egypte met dit organisme in aanraking kwam. Geen pretje, want dit neteldier (het lijkt sterk op koraal, maar is het niet) kan branderige ontstekingen op de huid veroorzaken. Dat verklaart meteen de naam (eigenlijk brandkoraal).
Vuurkoraal was nog niet beschreven in de Materia Medica en daarom een interessant stofje om te onderzoek wat voor mogelijkheden het zou kunnen hebben. Regelink schrijft: “Wat zou het dan fijn zijn als er een homeopathische remedie bestaat, die de genezing van dit soort wonden kan bevorderen”, waaruit we zouden kunnen concluderen dat ze in feite wilde toetsen of ze er een isopathisch middel van zou kunnen maken.

Verschillende soorten provings

In  de scriptie worden verschillende methoden beschreven voor zo’n geneesmiddelproef of ‘proving’, die ik hier letterlijk overneem:

  • Toxicologische proving (of Heroïsche proving) – Dit is de basisvorm waarbij een stof op zijn (giftige) ziekmakende effect wordt getest. Een toxicologische ervaring is vaak de manier waarop een dergelijk middel onder de aandacht komt van de homeopathische gemeenschap (Hering’s eerste ervaring met Lachesis was een eigen vergiftiging door een slangenbeet).
  • Hahnemann proving – De standaard en meest belangrijke proving. Deze omvat een groep van 5-25 mensen, van zowel mannen als vrouwen, die het middel in een bepaalde potentie innemen en de symptomen registreren gedurende enkele weken tot maanden. Idealiter heeft iedere deelnemer een “supervisor” om hem te helpen de symptomen te analyseren en te registreren. De proving kan blind of dubbelblind gebeuren, in één of meerdere potenties, al of niet met een placebo ertussen. De voordelen van deze provings liggen in het feit dat ze tijd en ruimte bieden voor de symptomen om zichzelf te ontwikkelen en te manifesteren, iets wat met name lijkt te gelden voor de fysieke symptomen.
  • Trituratieproving – Een proving waarbij de bereiding van het middel door trituratie* (verwrijving)  gepaard gaat met het bewust worden van het effect, de werking van het middel. Deze proving is enigszins vergelijkbaar met een meditatieproving. Fraser stelt in zijn boek dat de fysieke aanwezigheid van het middel echter het verschil maakt en meer gefundeerde (dieper emotionele) gegevens verschaft die gemakkelijker te interpreteren en te gebruiken zijn dan bij een meditatieproving. In het algemeen omvat deze proving een groep van ongeveer 6 mensen.
  • Meditatieproving – Bij deze proving concentreert de groep zich op een bepaald middel om vervolgens in een meditatieve staat alle ervaringen te registreren. Het is de meest controversiële methode, omdat deze het ‘verst’ weg ligt van het fysieke middel en de meest uiteenlopende resultaten geeft. Maar als er een samenhangende groep van ervaren provers aan zo’n proving meedoet, dan kan het ook een snelle manier zijn om een uitgebreid beeld van het middel te krijgen. Fraser zegt in zijn analyse van het boek Meditatieve Provings van Madeline Evans dat deze provings wel degelijk de ware (subtiele) aard van een middel openbaren, beter dan een droomproving. Maar vaak ontbreekt volgens hem de informatie over de herkomst van het gebruikte middel en de wijze van prepareren, iets wat hij van belang acht voor de juiste interpretatie van de resultaten.
  • Droomproving – Bij deze proving wordt doorgaans met het middel in de nabijheid geslapen, waarna de daaropvolgende droom als het resultaat van het middel wordt gezien. Dit betekent (volgens Fraser) dat er met name emotionele en weinig fysieke informatie wordt gegenereerd. Bovendien ziet Fraser het gevaar bij deze proving dat de eigen thema’s en bekommernis van de prover hier het minst makkelijk te scheiden zijn van de thema’s van het geprovede middel.

Voor haar onderzoek naar het vuurkoraal koos Regelink voor de trituratieproving.

De trituratieproving

Het basismateriaal
Het basismateriaal

Het basismateriaal voor de trituratie was een stuk vuurkoraal dat Regelink in 2011 had opgedoken in de Rode Zee. Dat werd stuk geslagen met een hamer en er werden een aantal porties van o,1 gram van het fijnere gruis verzameld. Dit gruis werd nu in verschillende stappen ‘verwreven’ met melksuiker.
Je begint met zo’n portie van o,1 gram vuurkoraal waaraan 1/3 van 10 gram melksuiker wordt toegevoegd. In een vijzel verwrijf je dit met enige kracht gedurende zes minuten, dan schraap je vier minuten het verwrevene van de bodem van de vijzel en stamper. Dan weer zes minuten wrijven en vier minuten schrapen. Dan voeg je een volgend derde deel van de melksuiker toe en herhaal het wrijf- en schraapgebeuren. In de volgende stap, u raadt het al, wordt het laatste beetje van de 10 gram melksuiker toevoegd en weer wrijven, schrapen, wrijven, schrapen. Dan heb je na ruim een uur werken Vuurkoraal C1 gekregen, de eerste stap in de trituratie.
Als je hetzelfde procedé toepast met als basismateriaal Vuurkoraal C1, krijg je (na weer een uur werken) Vuurkoraal C2. En zo gaat het verder. Bij de trituratie die Regelink op 18 augustus 2012 uitvoerde, waren zeven mensen betrokken. Zij gebruikten vijf vijzels en aan het einde van de sessie hadden ze Vuurkoraal C3 gemaakt. Dit is dus een verdunning van één deel op miljoen, wat voor homeopathisch middelen nog vrij bescheiden is. Onder het verwrijven werden opmerkingen en observaties genoteerd door de wrijvers zelf of door diegenen, die even geen vijzel in de hand hadden. “Daarna hebben we een gesloten kring gevormd door de hand vast te houden van degene die naast je zat en gezamenlijk een woord van dank naar elkaar en naar “de geest van het Vuurkoraal” uitgesproken.”

Symptomen

De observaties tijdens de trituratie werden verdeeld in globale categorieën: mentale en fysieke symptomen, en ‘generaliteiten en modaliteiten’. Bijgehouden werd hoeveel van de deelnemers dezelfde symptomen signaleerden of opmerkingen maakten. Zo werd bij mentale symptomen door vijf ‘provers’ een ‘ontspannen gevoel’ genoteerd (en dat zeven keer) en tien keer ‘irritatie door anderen’. Twee provers maakten grapjes (vier keer) en één prover liet optekenen dat hij of zij steeds in de war was.
Bij de fysieke symptomen zien we bijvoorbeeld een aantal keer een ‘branderig gevoel in wijsvinger’, ‘voetschimmel, linkervoet’, ‘kriebel op het hoofd’ en één man meldde ‘jeuk in de schaamstreek’. Bij de ‘generaliteiten en modaliteiten’ komen zaken als ‘heel warm’, ‘opvliegers’ en ‘behoefte aan sterke koffie’ naar boven. Ik heb er geen aselecte steekproef uit getrokken, dus als je een completer beeld wilt hebben, kun je het beste de scriptie er zelf op na slaan.

Deze symptomen worden nu bij de rubrieken van het Reportorium gezet die er het beste bij passen en dan ingedeeld op hoe vaak zo’n rubriek dan opduikt. Ik geef er een aantal in verschillende hoofdrubrieken die het belangrijkst lijken te zijn:

  • Mind – Wearisome (9)
  • Mind – Irritability – trifles, from (9)
  • Mind – Concentration – active (7)
  • Mind – Tranquillity – serenity, calmness (7)
  • Head – Formication (7)
  • Head – Pain (7)
  • Mouth – Heat (6)
  • Extremities – Heaviness – Upper limbs (4)
  • Extremities – Tingling – Fingers – tips (4)
  • Sleep – Bad (2)
  • Dreams – Many (5)
  • Perspiration – Perspiration in general (5)
  • Generals – Heat – flushes of (3)
  • Generals – Food and Drinks – sweets – desire (3)

In de discussie bespreekt Regelink een aantal zaken. Zo verbaasde het haar dat ze geen protocol had kunnen vinden voor de provings. Pas zeven weken na de proving kwam ze achter het bestaan van de Guidelines for Homeopathic Provings van de European Council for Classical Homeopathy (pdf). Een beetje jammer dat haar begeleiders van de School voor Homeopathie haar daar niet op hadden gewezen, want nu bleken bepaalde aspecten van proving niet helemaal in overeenstemming met die guidelines. Ze vraagt zich door de beperkingen die ze daaruit afleidt af of zo’n proving als afstudeerscriptie überhaupt zou kunnen doorgaan voor een echte proving. De hoofdonderzoeker moet namelijk een ervaren homeopaat zijn en mag eigenlijk niet weten welk middel getest wordt. Ook moeten de deelnemers gezond zijn en zij vraagt zich daarover af: “Wie bepaalt dat eigenlijk? Wat nou als een van de provers een ziekte onder de leden heeft die zich nog niet heeft geopenbaard?”
Regelink stelt voor om het onderzoek te herhalen, omdat ze geïnteresseerd is tot welke bevindingen een anders samengestelde groep (jonger bijvoorbeeld) zou komen. Of onder andere omstandigheden; op de dag van de trituratie was het bijvoorbeeld nogal warm geweest (35°C buiten, 27°C binnen). Ook een Hahnemannproving oppert ze en toepassing van het middel ter plekke bij duikers die zich verwond hebben aan vuurkoraal. Opmerkelijk genoeg beschouwt zij die laatste toepassing niet als isopathie, omdat het middel, het door haar getritureerde Vuurkoraal C3, niet van de zelfde vuurkoraal is gemaakt als dat waaraan zo’n onfortuinlijke duiker zich geblesseerd zal hebben. 

Nabeschouwing

Je zou verwachten dat homeopaten de kern van hun kennis, al die middel-symptoomcombinaties, regelmatig kritisch tegen het licht zouden houden. Alleen al om de resultaten van provings van hun collega’s te controleren. Skeptici stellen dat het niet om robuuste relaties gaat. Als je de provings herhaalt zonder dat de deelnemers weten wat het middel is, zullen er andere symptomen in het lijstje voorkomen en andere eerder waargenomen symptomen niet optreden. Met een dubbelblind gecontroleerde proef kan je dat ook makkelijk vaststellen. Geef een aantal proefpersonen het echte middel en anderen een placebo (of een heel andere homeopathisch middel) en kijk of er significante verschillen gevonden kunnen worden. Zo’n proef is al vele malen voorgesteld, onder andere door Skepsis, maar telkens haken homeopathische organisaties of individuele homeopaten af.
De in de scriptie geopperde herhalingsproeven lijken eerder bedoeld om te kijken of in andere omstandigheden andere symptomen optreden om zo de toepassing van het middel specifieker op de situatie van een persoon toe te kunnen spitsen. Dat je een herhalingsproef zou doen onder zo gelijk mogelijke omstandigheden om de gevonden middel-symptoomcombinaties aan falsificatie te onderwerpen, lijkt niet aan de orde te komen.
Maar maken homeopaten zich dan geen zorgen over de wankele basis voor het voorschrijven van hun middelen? Ik kan niet in hun koppies kijken, maar in de praktijk zeggen ze dat als een middel niet blijkt aan te slaan, er gewoon naar een ander middel gekeken wordt. Het ‘niet aanslaan’ wordt dus niet terugvertaald in twijfel over de middel-symptoomcombinatie in kwestie. Met wat trial-and-error kan zo een aandoening genoeg tijd krijgen om vanzelf over te gaan en zo leiden tot een ‘homeopathisch succes’ … of de patiënt zoekt zijn heil elders, of het loopt nog anders.

Lees ook: