Kloptdatwel?

therapeutic touch

Aanvullende zorg en de Cochrane Library

by 24 Comments

In een tamelijk kritiekloos artikel dat 26 maart jl. verscheen in de Volkskrant doet Margreet Vermeulen verslag van de opkomst van integrative medicine, in het artikel “aanvullende zorg” (en nadrukkelijk “dus níet alternatieve zorg”) genoemd. Aan het woord komen artsen die enthousiast zijn over diverse vormen van aanvullende behandelingen en de auteur doet het, o.a. verwijzend naar de Cochrane Library, voorkomen alsof al deze behandelingen bewezen effectief zijn.

Aanvullende zorg en de Cochrane Library 1Maar als men diezelfde Cochrane Library raadpleegt, blijkt van deze laatste suggestie weinig overeind te blijven.

Hoogleraar MDL-ziekten bij kinderen Marc Benninga (Amsterdam UMC) stelt, verwijzend naar zijn eigen studie uit 2007, dat hypnotherapie 85% van de kinderen verlost van hun onverklaarbare buikpijn. In een mede door hemzelf geschreven review in 2013 is hij echter veel minder stellig en stelt hij dat het moeilijk is om ferme conclusies te trekken uit de gedane studies en dat meer onderzoek nodig is.

Waar komt deze fascinerende discrepantie vandaan? In de publieke pers krijg je ongenuanceerde uitspraken makkelijk gepubliceerd. In een wetenschappelijk tijdschrift kom je er echter niet zo makkelijk mee weg. Misschien dient men zich daarom voorzichtiger uit te drukken dan Benninga in de Volkskrant heeft gedaan. Cochrane formuleerde het in 2017 dan ook anders: er is enig bewijs voor gunstige effecten van deze behandeling, maar de evidentie is “van lage kwaliteit” en meer onderzoek is nodig.

Van Ines von Rosenstiel (Oncologisch Centrum van het Rijnstate Arnhem) mogen we de term “alternatieve geneeswijzen” niet gebruiken. Zij beveelt alleen behandelingen aan die bewezen zinvol zijn, zoals acupunctuur voor misselijkheid na chemotherapie. Maar wat zegt Cochrane over deze behandeling? Artikel teruggetrokken. Wat dit betekent, blijft onduidelijk, maar het is in ieder geval niet hetzelfde als wetenschappelijk bewijs.

Mattie Hoogstraate (ZorgSaam Zorggroep Zeeuws Vlaanderen) weet dat therapeutic touch werkt tegen onrust bij dementie. Vermeulen geeft aan dat dit niet “spijkerhard” bewezen is, maar dat dat er goede aanwijzingen zijn dat het helpt. Niet spijkerhard? Cochrane stelt dat er in het geheel geen zinnige studies naar zijn gedaan!

Els Peeters (kinderneuroloog Juliana Kinderziekenhuis Den Haag) stelt dat je hoofdpijn bij epilepsie kunt verbeteren met hypnotherapie of acupunctuur. Hypnotherapie geeft volgens Cochrane alleen bij kinderen een tijdelijke daling van de frequentie van hoofdpijn. Wél vindt Cochrane dat acupunctuur geringe gunstige effecten heeft op spanningshoofdpijn en migraine. Duidelijker is Cochrane over sint-janskruid: het werkt even goed als antidepressiva. Over mindfulness bij depressie zegt Cochrane daarentegen helemaal niets. Wel lijkt het geringe gunstige effecten te hebben op angst en neerslachtigheid bij borstkanker.

Anders dan Vermeulen stelt, is het wel degelijk goed mogelijk dubbelblind gerandomiseerd onderzoek te doen met acupunctuur; een placebo-ingreep (ook toepasbaar bij chirurgisch wetenschappelijk onderzoek) heet hierbij een sham-procedure. Ten onrechte zegt ze dat het de Vereniging tegen de Kwakzalverij is (in haar bewoordingen een groep van fanatieke antikwakzalverij-activisten) die vindt dat idealiter op deze manier wetenschappelijk onderzoek bedreven dient te worden. Het is namelijk de hele internationale medisch-wetenschappelijke gemeenschap die dat vindt. En inderdaad worden er gewoon dubbelblind gerandomiseerde studies gedaan met acupunctuur; deze zijn leidend in de Cochrane reviews aangaande dit onderwerp.

Vermeulen beweert dat het nog niet zo heel lang onomstreden is dat leefstijl van invloed is op de kans op ziekte (ze formuleert het overigens fout: je kunt ziekte niet voorkomen middels een gezonde leefstijl, je kunt er alleen de kans op ziekte mee verkleinen), maar in werkelijkheid is dat reeds erkend toen Churchill nog leefde en niemand ooit nog van de Beatles of Johan Cruijff had gehoord, namelijk al in april 1962. Al ruim voordat ik in 1995 medicus practicus werd, stond aanpassing van leefstijl als stap 1 in alle behandelprotocollen van cardiovasculair risicomanagement (ook de landelijke richtlijn van 1998 die ik hier voor me heb en die ik tijdens mijn opleiding heb gebruikt) en van diabetes mellitus type 2. Je kunt het idee kapen, maar een regulier geneeskundig idee blijft het, gestaafd door wetenschappelijke bevindingen.

En dat de Vereniging tegen de Kwakzalverij beweert dat de genezende werking van geen enkele leefstijl (behalve afvallen) is bewezen, klopt uiteraard niet. Graag nodig ik de auteur uit om te laten zien waar de Vereniging tegen de Kwakzalverij zegt dat roken (ook onderdeel van leefstijl, nietwaar?) geen negatieve invloed heeft op levensverwachting.

Van alle aanvullende behandelmethoden die de behandelaars in het artikel zeggen toe te passen, vond ik er al met al maar één waarvan volgens Cochrane duidelijk gunstige effecten zijn aangetoond (sint-janskruid voor depressie) en twee waarvan geringe effecten zijn aangetoond (acupunctuur voor spanningshoofdpijn en migraine en mindfulness voor angst en neerslachtigheid bij borstkanker). Met enige goede wil komen daar nog twee behandelingen bij die ook effectief zouden kunnen zijn (hypnotherapie voor onbegrepen buiklachten bij kinderen en hypnotherapie voor hoofdpijn bij kinderen). Het is toe te juichen dat alle mogelijke vormen van behandeling wetenschappelijk worden onderzocht en inderdaad dienen behandelingen te worden ingepast in de reguliere geneeskunde als de werking ervan is aangetoond. Maar om met het succes van nauwelijks een handvol aanvullende behandelmethoden te suggereren dat een heel scala aan niet-bewezen aanvullende therapieën eveneens werkzaam zijn, dat gaat echt te ver.

Therapeutic Touch bij veel te vroeg geboren baby’s = non-Therapeutic no-Touch

by 24 Comments

Canadese onderzoekers onderzochten het effect van Therapeutic Touch (TT) bij veel te vroeg geboren baby’s. Ze publiceerden er een artikel over in het Clinical Journal of Pain. De titel die dit stuk meekreeg, zegt eigenlijk alles wat er te zeggen valt: Therapeutic touch is not therapeutic for procedural pain in very preterm neonates: a randomized trial.

Baby geboren na een zwangerschap van 26 weken en 6 dagen (foto: ceejayoz, CC BY 2.0).
Baby geboren na een zwangerschap van 26 weken en 6 dagen (foto: ceejayoz, CC BY 2.0).

Het artikel dateert al van september 2013, maar is niettemin bespreking waard vanwege de zeer goede opzet van het onderzoek. Het onderzoek werd gedaan tegen de achtergrond dat pijnbestrijding bij veel te vroeg geboren baby’s problematisch is. Die kun je immers niet zomaar pijnstillers toedienen. Er zijn wel methoden waarmee succes wordt behaald – orale toediening van sucrose of huid-op-huidcontact (‘kangaroo care’), maar die methoden hebben ook nadelen. De onderzoekers besloten daarom TT een kans te geven. Ze verdeelden baby’s die na gemiddeld zo’n 27 weken zwangerschap geboren waren over twee groepen, TT en sham-TT. In beide groepen kregen de baby’s een hielprik (heel lance procedure), wat bij hen uiteraard fysiologische effecten veroorzaakt. De onderzoekers keken naar het effect van TT op pijnscores, hartslag, heart rate variability en het stresshormoon cortisol.

Methoden

Het was als gezegd methodologisch een sterke studie:

  • hoewel de behandelingen plaatsvonden in twee Canadese centra, werd de randomisering uitbesteed aan een bedrijf uit Stockholm, Zweden;
  • de blindering was erg goed. Alleen de TT-behandelaars (verpleegsters met veel TT-ervaring) wisten welke baby’s in welke groep zaten. Die informatie stond op een website die alleen met een wachtwoord bekeken kon worden;
  • de TT-behandelaars voerden hun behandelingen uit rondom de couveuses, waarbij de couveuses met een gordijn werden afgeschermd. Niemand kon dus zien of ze TT of sham-TT uitvoerden;
  • bij zulke jonge baby’s zijn placebo-effecten waarschijnlijk verwaarloosbaar. Hun ontwikkeling is nog zo gering dat zaken als suggestie en verwachting geen rol zullen spelen;
  • te vroeg geboren baby’s kunnen uiteraard ook geen vragenlijsten invullen over pijnbeleving. De onderzoekers gebruikten hiervoor de Premature Infant Pain Profile (PIPP) methode. Die houdt onder meer in dat video-opnames met close-ups van de gelaatsuitdrukkingen en grimassen van de baby’s bestudeerd worden. Twee onafhankelijke onderzoekers buiten de medische centra bestudeerden de beelden en gaven scores voor pijn.
  • zaken als hartslag, heart rate variability en cortisolniveau zijn goed objectief te meten.

Uitkomsten

In het onderzoek werd eerst 5 minuten een TT- of sham-TT-behandeling uitgevoerd bij de couveuse. Bij de sham-behandeling stond de behandelaar ernaast met de handen naast het lichaam en maakte ze bijvoorbeeld rekensommen in haar hoofd. Daarna werd de hielprik uitgevoerd (hiel verwarmen, prikken, bloed afnemen, afplakken) en vervolgens werd nogmaals 5 minuten een TT- of sham-TT-behandeling toegepast. De preventieve TT-behandeling zal zijn ingegeven door het feit dat ook bijvoorbeeld de orale toediening van sucrose doorgaans vóór de hielprik plaatsvindt.

Op diverse momenten in dit proces werden gegevens verzameld met betrekking tot de baby’s. Dat waren er uiteindelijk 27 in de TT-groep en 28 in de sham-TT-groep (er waren enkele uitvallers, bijvoorbeeld omdat geen hielprik nodig was). Wat waren de uitkomsten? Het abstract vat het perfect samen:

“There were no group differences in any of the outcomes. Mean Premature Infant Pain Profile scores across 2 minutes of heel lance procedure in 30-second blocks ranged from 7.92 to 8.98 in the Therapeutic Touch group and 7.64 to 8.46 in the sham group.”

De onderzoekers schrijven dan ook dat “the most compelling conclusion that can be made is simply that Therapeutic Touch has no comforting effect in this population”. Het enige wat je op deze studie aan kunt merken, is dat de duur ervan nogal kort was. Er werd niet over meerdere dagen gemeten. Dat is ook wel begrijpelijk, want als het gaat om pijnbestrijding bij veel te vroeg geboren baby’s die een hielprik krijgen, zoek je naar een methode die onmiddellijk effect sorteert en niet pas vier dagen later. Anders dan de beperkte duur is het een zeer goed opgezette studie, en ik kan de interpretatie van de auteurs dan ook volledig onderschijven:

“In a tightly controlled study, Therapeutic Touch given in a single dose was no better than a sham control in decreasing pain response or recovery in very preterm neonates. Although there were no safety issues, it seems to offer no benefits and cannot be recommended as a pain control method in this population.”

Het jaar 2013

2013 was sowieso geen goed jaar voor de TT-beroepsgroep. Braziliaanse onderzoekers verrichtten weliswaar een enigszins vergelijkbaar onderzoek naar TT bij baby’s, maar maakten daarbij een beginnersfout door geen controlegroep op te nemen. Dat ze een reductie van pijn vonden ná een TT-behandeling wil dan ook nog niet zeggen dat dit dóór die behandeling komt. Pijn wordt immers ook vanzelf minder, ook bij baby’s.

Cochrane_Logo_Stacked_RGBIn 2013 werd verder de Cochrane review uit 2008 over Touch therapies for pain relief in adults ingetrokken. Die review, enige jaren terug nog besproken door Rob Nanninga in zijn artikel Therapeutic Touch. Evidence based of paranormaal?, was gematigd positief over het effect van TT bij volwassenen met pijn. Als reden voor de intrekking van 2013 wordt slechts opgegeven:

“Reason for withdrawal from publication

This review is out of date and has been withdrawn. The content of the review may be of historical interest to readers.”

Of de onderzoekers geen tijd of zin hadden voor een nieuwe review, vermeldt het verhaal niet. Het doet er ook niet veel toe, de gematigd positieve review uit 2008 is formeel van tafel en zou dus niet meer als autoriteit geciteerd mogen worden. Een andere Cochrane review staat nog wel recht overeind: “There is no robust evidence that TT promotes healing of acute wounds.”

Conclusie

Recentelijk zijn op Klopdatwel? verschillende onderzoeken naar TT besproken. Een goed opgezette studie naar het effect van TT bij borstkankerpatiënten die radiotherapie kregen vond geen effect op de ontwikkeling van dermatitis (huidschade) en zelfs geen placebo-effecten. De hier besproken, eveneens goed opgezette studie naar TT bij veel te vroeg geboren baby’s vond ook geen effecten op bijvoorbeeld pijn en hartslag. Een zeer matige studie naar het effect van TT op misselijkheid als gevolg van een chemokuur is ook aan de orde gekomen. De onderzoekers vonden zogenaamd dat TT de duur van de misselijkheid significant verkortte, maar vergaten even te vermelden dat placebo-TT het weer beter deed dan echte als het ging op de frequentie van de misselijkheid. Ten slotte is een zwaar onethisch onderzoek naar de ontwikkeling van kankertumoren en uitzaaiingen bij laboratoriummuizen besproken. Het vond geen effecten op de groei van de tumoren en haalde een lelijke truc uit om wél een effect op uitzaaiingen te vinden. Een effect dat er dus niet was.

Misschien is het tijd geworden om eens te concluderen dat er wel genoeg onderzoek naar TT gedaan is. Er is genoeg tijd en geld geïnvesteerd om vast te stellen dat TT niet meer is dan een beetje extra aandacht aan patiënten besteden. Dat kun je ook prima doen zonder wonderlijke fantasieën over energievelden die ons hele functioneren zouden reguleren en met de hand gemanipuleerd en geharmoniseerd kunnen worden. En het is ook tijd voor een naamswijziging. Ergens op Internet, ik weet niet meer waar, werd terecht geconstateerd wat TT eigenlijk is: non-Therapeutic no-Touch. Laten we die naam voortaan gebruiken. Af te korten tot noTnoT.

Therapeutic Touch voor muizen met borstkanker: een nieuw dieptepunt

by 17 Comments

Beoefenaren van Therapeutic Touch (TT) geloven dat we allemaal omgeven worden door een energieveld. Dit veld kan verstoord raken, waardoor er gezondheidsklachten ontstaan. Een TT-beoefenaar zou het veld af kunnen tasten en met strijkende handbewegingen weer kunnen harmoniseren, dit alles zonder de patiënt aan te raken. Sommige TT-onderzoekers zijn bescheiden en testen of dit soort luchtmassages bij patiënten tot meer rust en reductie van stress leiden. Andere onderzoekers zien een toekomst voor TT bij de behandeling van kankertumoren en uitzaaiingen. Zoals een groep Amerikaanse onderzoekers van het University of Connecticut Health Center. Zij onderzochten het effect van TT op laboratoriummuizen met borstkanker. Het leverde een artikel op waarin lach en traan dicht bij elkaar liggen: het onderzoek is zo bizar dat je voortdurend in de lach schiet, en tegelijkertijd zo wreed en onethisch dat het woede opwekt. Een paar dozijn muizen werd afgemaakt in naam der toverkunst, en het onderzoek was nog zwaar onder de maat ook.

BALB/c muizen (foto: Aaron Logan, CC BY 1.0).
BALB/c muizen (foto: Aaron Logan, CC BY 1.0).

Borstkanker bij muizen vereist wel enige toelichting. De onderzoekers maakten gebruik van vrouwelijke BALB/c-laboratoriummuizen (zie hiernaast). Incidentie van borstkanker bij deze albinomuizen is normaal laag, dus de kanker moest kunstmatig veroorzaakt worden door het inspuiten van kankercellen. Dat gebeurde door middel van een injectie in de zool van de rechterachterpoot, waarop zich dus gedurende een week of vier flinke tumoren begonnen te vormen. Die zaaiden vervolgens uit naar de lymfeklieren in de knieholtes.

TT bij muizen vereist niet alleen heel veel toelichting, maar ook nog veel meer fantasie. Als je gelooft in een energieveld rondom mensen, is het niet zo vreemd dat je ook gelooft in een energieveld rondom andere levende wezens. Alleen de rationele skepticus vraagt zich vervolgens af of je het energieveld van een muis dan op dezelfde manier kan behandelen als dat van een mens. De onderzoekers maken daar geen woord aan vuil. Kennelijk voelt een TT-beoefenaar van nature aan hoe gehandeld moet worden. Maar er ontstaan natuurlijk wel praktische problemen: een menselijke patiënt wordt geacht op een stoel te gaan zitten, de ogen te sluiten, het hoofd leeg te maken en rustig te ademen. Dit is bij een muis tamelijk onuitvoerbaar. In een Iraans onderzoek dat ik onlangs besprak, valt te lezen dat de TT-behandelaar de ziektegeschiedenis met de patiënt moet bespreken. Ook moet hij mentaal toestemming vragen aan de patiënt om de behandeling uit te voeren. Zie dat allemaal maar eens gedaan te krijgen bij muizen die in een kooitje rondkrioelen.

Methoden

De onderzoekers gebruikten tissue culture flask van het merk Sarstedt.
De onderzoekers gebruikten tissue culture flasks van het merk Sarstedt.

De onderzoekers menen er iets op gevonden te hebben door de muizen per twee in een plastic fles van 18 bij 11,5 bij 4 centimeter te stoppen (een zogenaamde ’tissue culture flask’). Die fles werd in een houder geplaatst. Met de handen op een afstand van 5-25 centimeter van deze opstelling voerden de TT-behandelaars vervolgens hun luchtmassages uit. Dat gebeurde twee keer per week gedurende tien minuten. Volgens de onderzoekers kun je prima door het plastic heen het energieveld bereiken: “Previous studies from our laboratory had shown that tissue culture plastic did not impede human biofield treatments”, waarna een verwijzing volgt naar een onderzoek waarin de TT-behandelaars rondom een schaaltje celmateriaal hadden staan handenwapperen.

Er was ook voorzien in een soort placebogroep, waarvoor ook weer muizen paarsgewijs in een fles werden gestopt. De onderzoekers spreken van mock-TT, maar van een behandeling kun je hier eigenlijk niet spreken. Het ging namelijk louter om “a non-TT person standing next to the flask”. Die stond erbij en keek ernaar. Ten slotte was er een controlegroep van muizen die alleen een zoutoplossing ingespoten kregen, kennelijk om aan te tonen dat bij hen geen tumoren en uitzaaiingen ontstonden. Deze muizen kregen ook geen TT of mock-TT. Na 26 dagen werden de muizen met kanker afgemaakt. De onderzoekers herhaalden het experiment vervolgens, maar nu kregen de muizen ook TT twee weken vóórdat de kankercellen werden ingespoten. De beestjes werden dus weer in de fles gestopt en kregen een preventief bedoelde behandeling. Ook na de injecties werd weer TT en mock-TT uitgevoerd, en na 29 dagen hadden de beestjes tumoren aan hun voetzolen van 320-330 mm3, waarna ze uit hun lijden verlost werden. Het Animal Care Committee of the University of Connecticut Health Center had geen ethische bezwaren gezien en alle experimenten van tevoren goedgekeurd.

De resultaten

Voordat we op de resultaten ingaan eerst even iets over het aantal gebruikte muizen. De auteurs schrijven zelf:

“In the first study each treatment group consisted of 16 mice. An additional 8 mice received 20 μL vehicle injections (PBS) as the negative control. For the second study, 12 mice/treatment group were used and an additional 8 mice for the negative control.”

Omdat de onderzoekers ook spreken van mock-treatment, lees ik dit als: 16 muizen kregen TT, 16 kregen mock-TT en 8 vormden de controlegroep. Voor het tweede experiment (met preventieve TT) zijn de cijfers dan 12, 12 en 8. Maar het rare is dat de onderzoekers hun resultaten op andere aantallen baseren:

“Results were obtained from 8 mice/group/assay for the first study and 6 mice/group/assay for the second study as means ± standard error.”

Als de auteurs met “each treatment group consisted of 16 mice” bedoelden dat de TT-groep en de mock-TT-groep bij elkaar 16 muizen (namelijk 2×8) bevatten, dan klopt het aantal (idem voor 12). Maar dat is dan wel heel ongelukkig geformuleerd. Uitgaande van 16 of 12 muizen per groep, wordt steeds maar de helft van een groep gebruikt voor de statistische analyse. ‘Missing data’ dus. Met resultaten gebaseerd op slechts 24 muizen in het eerste experiment (inclusief 8 in de onbehandelde controlegroep) en 20 in het tweede (idem) is het onderzoek sowieso underpowered.

Maar wat zijn de resultaten dan? Met betrekking tot de groei van de tumoren is er een teleurstelling voor de onderzoekers:

“In this study, we found no significant effects of TT on proliferation or apoptosis in the primary tumor.”

Geen effect op de tumorgroei dus, een weinig verrassende conclusie. Treurig is dat de onderzoekers speculeren dat TT bij een minder agressieve vorm van borstkanker wellicht meer resultaat had geboekt. Ze menen dat er als het gaat om uitzaaiingen wel positieve effecten te melden zijn. Om statistische significantie te behalen moeten ze echter een truc uithalen:

“One mouse had 7-fold more colonies (76 colonies) than the mean. If this extreme outlier is excluded since it is greater than two standard deviations from the mean, TT significantly decreased metastasis compared to the mock-treated group.”

De onderzoekers vergelijken dus twee groepjes van 8 muizen, en elimineren de resultaten van één muis uit de TT-groep omdat die teveel afwijken. Bij zulke kleine aantallen kun je dat gewoon niet doen. Met de in de studie gebruikte statistische test is het resultaat met deze outlier meegenomen echter niet significant en impliciet geven de auteurs dat toe. Ook met betrekking tot de uitzaaiingen hadden de onderzoekers dus kunnen (en moeten) concluderen: we hebben niets gevonden.

Wat dan nog volgt is – in de woorden van Orac in zijn schamperende bespreking van dit artikel – “a fishing expedition among cytokines”. Cytokines zijn een brede categorie moleculen (eiwitten) die een rol spelen in de immuunafweer, en dus ook bij kanker. De onderzoekers meten wel 32 verschillende cytokinemarkers en constateren her en der een significante verbetering van cytokines ten gunste van de TT-groepen in de twee experimenten. Omdat het maar om zeer kleine aantallen muizen per groep gaat (hooguit 8), er geen effect gevonden werd op tumorgroei en eigenlijk ook niet op uitzaaiingen en bovendien onduidelijk is of de onderzoekers wel correct gecorrigeerd hebben voor meervoudig toetsen, is er eigenlijk geen reden over de statistisch significante resultaten te gaan jubelen. De onderzoekers doen dat natuurlijk wel: ze schrijven onder Discussion pagina’s vol over hun ‘ontdekkingen’. Maar ook hier moeten ze een teleurstelling incasseren:

“Pretreatment with TT prior to cell injection had no additional effect on metastasis, serum cytokines, or % immune cells.”

Preventief handenwapperen heeft dus ook volgens deze onderzoekers geen toegevoegde waarde.

Slotbeschouwing

EBCAMIk moet bekennen dat ik aanvankelijk dacht dat het hierboven besproken onderzoek, gepubliceerd als Therapeutic Touch Has Significant Effects on Mouse Breast Cancer Metastasis and Immune Responses but Not Primary Tumor Size, een grap was. TT bij muizen met borstkanker is zo bizar dat dit onderzoek toch niet echt kon zijn. Wellicht was het iets uit een kerstnummer van een tijdschrift, vergelijkbaar met het bekende BMJ-onderzoek dat concludeerde dat er nooit RCT’s zijn uitgevoerd met het gebruik van parachutes. Maar deze Amerikaanse onderzoekers zijn bloedserieus. Ze publiceerden hun stuk in Evidence-based Complementary and Alternative Medicine. Dat blad had in 2011 nog een zeer respectabele impact factor van 4.774, maar die is inmiddels gekelderd naar 1.88. Als men dit soort troep blijft publiceren, is een verdere daling alleen maar toe te juichen. Dit is eerder Fantasy-based hocus-pocus and cruelty to animals.

Maar niet iedereen denkt er zo over. Martine Busch, directeur van het parapsychologische Van Praag Instituut, was bijvoorbeeld in de zomer van 2014 heel enthousiast over het muizenonderzoek. Het onderzoek was toen nog niet in artikelvorm gepubliceerd; Busch had slechts een presentatie bijgewoond van de hoofdonderzoekster op een congres over Integrative Medicine in Miami. Het belette haar niet om van ‘harde’ metingen en ‘harde’ resultaten te spreken. Die resultaten waren in werkelijkheid dus boterzacht. Over het ethische gehalte van het eerst pijnigen en vervolgens afmaken van een paar dozijn muizen, allemaal in naam van wilde fantasieën, moeten we het ook nog maar eens hebben.

De genoemde hoofdonderzoekster is dr. Gloria Gronowicz, een gerenommeerde celbiologe. Ze is zelf oud-borstkankerpatiënte en beschrijft in een boekje dat dit jaar verscheen hoe ze tijdens haar eigen behandelingen acupunctuur en supplementen probeerde, maar pas rust en ontspanning vond bij een TT-behandeling. Naar eigen zeggen gebruikt ze ‘strict criteria in science’ bij het onderzoeken van TT, maar daar is in het hier besproken artikel niets van te merken. Dat is geschreven door gelovigen voor gelovigen. Dat moge ook blijken uit de citaten die Martine Busch uit de mond van Gronowicz optekende. Na wat obligate relativeringen over het beperkte aantal muizen, zegt ze dat haar onderzoek aantoont dat “TT diep in het lichaam – in het immuunsysteem – doorwerkt”. In your dreams, zou ik zeggen.

Dit onderzoek naar TT bij muizen met borstkanker moet wel een van de beroerdste, meest nutteloze onderzoeken zijn die ik de afgelopen jaren ben tegengekomen. Een nieuw dieptepunt.

Met dank aan Pepijn van Erp voor hulp bij de statistiek.

Therapeutic Touch: onzin uit Isfahan

by 18 Comments

Isfahan is in Nederland wellicht het meest bekend van het gedicht De tuinman en de dood, maar er staat ook een ziekenhuis waar in 2012-2013 onderzoek is gedaan naar het effect van Therapeutic Touch (TT) op misselijkheid bij vrouwen die chemotherapie tegen borstkanker kregen. Bij Therapeutic Touch worden veronderstelde verstoringen in een verondersteld energieveld rondom het lichaam door de behandelaar afgetast en vervolgens wordt dit veld met strijkende bewegingen beweerdelijk geharmoniseerd. De patiënt wordt hierbij niet aangeraakt; het gaat in wezen om luchtmassages. Volgens de Iraanse onderzoekers, die hun onderzoek recentelijk in het blad Complementary Therapies in Clininal Practice publiceerden, waren de uitkomsten verbluffend. Het effect van TT op de duur, de frequentie en de intensiteit van de misselijkheid was zeer significant. De p-waarden waren bijna duizelingwekkend: driemaal p < 0,001. Te mooi om waar te zijn? Waarschijnlijk wel, want erg goed was het onderzoek niet.

evidence-tt1Complementary Therapies in Clininal Practice is een tijdschrift uit de Elsevierstal met een impact factor van 0,00. Dat zegt natuurlijk niet alles, maar het vereist wel een uiterst kritische blik. Voor het onderzoek werden de 108 proefpersonen in drie groepen verdeeld. 36 vrouwen kregen een TT-behandeling, 36 kregen placebo-TT en nog eens 36 vormden de controlegroep, die geen enkele behandeling kreeg. Het gaat natuurlijk om de verschillen tussen de eerste twee groepen; nog een aparte controlegroep – die eigenlijk per definitie slechter zal scoren omdat ze ook geen aandacht heeft gehad – is eigenlijk overbodig.

Blindering

Bij de echte behandeling hield de behandelaar haar handen op 12-15 centimeter afstand van het lichaam, bij de schijnbehandeling op “meer dan 20 centimeter”. Het onderzoek vermeldt niet op hoeveel meer dan 20 centimeter, maar je kunt betwijfelen of op deze manier adequaat geblindeerd wordt. In plaats van een grotere afstand te nemen, wat zelfs een laagopgeleide huisvrouw uit Iran (het gros van de patiënten in deze studie) zou kunnen opvallen, zou je voor een ander onderscheid zonder uiterlijke verschillen kunnen kiezen. In een eerder onderzoek naar Reiki werd de placebo-reiki uitgevoerd door iemand die uiterlijk hetzelfde ritueel opvoerde, maar innerlijk zich niet op de patiënt focuste maar in gedachten rekensommen of een boodschappenlijstje maakte. Voor het resultaat maakte dat geen verschil. Met betrekking tot de placebo-TT merken de auteurs van dit onderzoek op dat “in fact there was no energy transfer”. Hoe weten de auteurs dat eigenlijk? Hoe hebben ze dat gemeten? (en terzijde, hoe weten ze dat “energy can pass through all their clothes”?)

Curieus

Ronduit curieus is dat zowel de echte TT als de placebo-TT werden uitgevoerd vóórdat de proefpersonen hun chemokuur kregen. Dat is zelfs vanuit het tamelijk magische TT-perspectief moeilijk te plaatsen. De gedachte is immers dat de chemotherapie het veronderstelde energieveld verstoort en misselijkheid veroorzaakt, dus waarom zou je dan een behandeling vooraf moeten uitvoeren, als er op dat moment van enige verstoring nog geen sprake kan zijn? Hooguit kun je volhouden dat je met zo’n behandeling de angstige patiënt wat kunt kalmeren voor een vervelende behandeling. Maar TT als een soort vaccin tegen naderhand optredende misselijkheid is toch wel echt absurd.

Missing data

Maar goed, zelfs absurde theorieën moeten een kans krijgen als ze consequent de data aan hun kant hebben. Helaas is de hoeveelheid data die in het artikel te vinden is werkelijk armzalig. Dat is vreemd, want de onderzoekers beweren dat ze heel veel data hebben verzameld. Duur, frequentie en intensiteit van de misselijkheid zouden zijn gemeten. Dit gebeurde aan de hand van een visual analogue scale (VAS) voor de intensiteit en een ‘chart’ voor duur en frequentie. Die laatste twee factoren werden zelfs op vier verschillende tijdstippen in kaart gebracht: in de morgen, in de middag, in de avond en gedurende de nacht.

Tabel 2: duur van de misselijkheid.
Tabel 2: duur van de misselijkheid.

En wat vinden we daarvan terug in de tabellen en statistieken? Vrijwel niets. De meest uitgebreide data vinden we in tabel 1, waaruit blijkt dat de proefpersonen doorgaans huisvrouwen zonder inkomen waren, maar erg interessant zijn die data natuurlijk niet. Tabel 2 gaat over de duur van de misselijkheid in uren, maar daar wordt alleen een gemiddelde gegeven en niet gedifferentieerd naar het tijdstip. Als je separaat data over de ochtend, middag, avond en nacht verzamelt, moet je ze ook vermelden. “Incomplete reporting of study results” is een tamelijk ernstige tekortkoming. Ook wordt niet duidelijk hoe die uren gemeten zijn. Met een stopwatch in de hand? Door af en toe op de klok te kijken? Op basis van een inschatting achteraf? In alle drie de groepen was ongeveer een kwart van de vrouwen analfabeet. Zijn VAS en ‘charts’ dan niet veel te ingewikkeld?

Tabel 3: frequentie van de misselijkheid. Placebo-TT scoort aanzienlijk beter dan echte TT (1,6 keer beter).
Tabel 3: frequentie van de misselijkheid. Placebo-TT scoort aanzienlijk beter dan echte TT.

Nog opmerkelijker is Tabel 3. Die zou volgens de onderzoekers over frequentie en intensiteit van de misselijkheid moeten gaan (p. 66), maar gaat volgens het bijschrift alleen over frequentie. Intensiteit komt in geen enkele tabel voor, dus hoe de onderzoekers hiervoor een p-waarde van minder dan 0,001 tevoorschijn weten te toveren is bijzonder onduidelijk. Het wordt nog gekker als we de cijfers voor frequentie bekijken. Placebo-TT lijkt hier met een lagere score van 31.44 toch aanzienlijk beter te scoren dan echte TT, met de veel hogere score van 50.44. Wat de onderzoekers hier precies hebben gemeten, c.q. wat de proefpersonen precies hebben geturfd, is niet geheel duidelijk, maar het behoeft toch geen betoog dat een lagere score duidt op minder episodes van misselijkheid (de controlegroep is met 81.76 weer veel hoger). De onderzoekers schrijven echter rustig op dat de frequentie significant lager was in de TT-groep, met wederom p < 0,001. Misschien hebben ze alleen naar het verschil met de niet-behandelde controlegroep gekeken, en daardoor de olifant in de kamer gemist.

Eigenlijk leveren de gecombineerde Tabellen 2 en 3 een heel interessant beeld op: kennelijk waren de proefpersonen in de placebogroep minder vaak misselijk, maar wel veel langer (bijvoorbeeld een keer per dag tien uur). En de vrouwen die echte TT kregen, waren veel korter misselijk, maar wel vaker (bijvoorbeeld vijf keer per dag een uur). Hoe verklaren de onderzoekers deze intrigerende resultaten? Het antwoord: niet, want ze hebben ze niet opgemerkt. De redactie van Complementary Therapies in Clininal Practice duidelijk ook niet.

Beperkingen

Aan het einde van het artikel vinden we nog een tamelijk grote beperking, die de onderzoekers zelf ronduit toegeven:

“Since most of the patients were referred from the surrounding cities to Isfahan and received only one medication dose, there was no possibility of intervention for several days in a row; as a result, there was no possibility of measuring the nausea intensity in the delayed phase (delayed Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting, which occurs more than 24 h after chemotherapy) and it was the limitation of our study.”

Kortom, de onderzoekers hebben maar één keer gegevens verzameld na één dosis chemotherapie, en dan ook niet meer dan één dag na de chemokuur (de ‘acute phase’). Bij borstkanker moet je echter denken aan zes tot acht chemokuren. De misselijkheid kan ook langer dan 24 uur na de behandeling optreden. Tussen de chemokuren zitten een of meerdere weken om te herstellen, afhankelijk van de intensiteit van de behandeling. Als de onderzoekers hun TT-onderzoek echt serieus hadden willen aanpakken, hadden ze kunnen kiezen voor een studie die de vrouwen gedurende hun gehele behandeling gedurende meerdere maanden volgde.

Roze bril

Het gebrek aan scientific rigour hoeft echter niet te verbazen. De auteurs zijn duidelijk verguld van de mogelijkheden van TT en hebben hun roze bril niet af kunnen zetten. Zo jubelen ze tot tweemaal toe dat TT de genezing van wonden bevordert, terwijl de meest recente Cochrane Review (2014) concludeert dat “there is no robust evidence that TT promotes healing of acute wounds”. De onderzoekers lijken hun referenties bij voorkeur uit de meest schimmige blaadjes te halen. Dat TT effectief is “in a wide range of symptoms” wordt bijvoorbeeld geschreven op gezag van het International Journal of Aromatherapy, ook al zo’n tijdschrift met een impact factor van 0,00. Erg consequent kun je de auteurs helaas ook niet noemen. In hun introductie staat over TT bijvoorbeeld dat “it has no contraindications”, maar in het kader met uitleg over TT schrijven de onderzoekers weer dat de TT-behandelaar in de tweede fase op zoek gaat naar “TT contraindication (head trauma, pregnancy and psychosis)”. Dat kan niet allebei waar zijn.

Déjà vu

Het artikel in Complementary Therapies in Clinical Practice.
Het artikel in Complementary Therapies in Clinical Practice.

Helaas is dit nog niet alles. Het meest beschamende vind ik eigenlijk wel dat dit onderzoek feitelijk twee keer is gepubliceerd. Voordat het in Complementary Therapies in Clininal Practice verscheen, werd er namelijk ook al een artikel over geschreven in het Journal of Education and Health Promotion. Dat is een schimmig online tijdschrift met een hoofdredacteur die – oh toeval! – net als drie van de zes auteurs verbonden is aan de University of Medical Sciences te Isfahan. Het is beslist hetzelfde onderzoek, want beide artikelen noemen hetzelfde nummer waaronder het onderzoek is geregistreerd (2013080311136N2). Van beide artikelen zijn vijf van de zes auteurs hetzelfde. Twee keer een artikel over hetzelfde onderzoek publiceren, met dezelfde insteek en dezelfde uitkomsten is natuurlijk niet netjes en eigenlijk ook in strijd met de wetenschappelijke integriteit.

Het artikel over hetzelfde onderzoek in het Journal of Education and Health Promotion.
Het artikel over hetzelfde onderzoek in het Journal of Education and Health Promotion.

Het artikel in het Journal of Education and Health Promotion is wel iets uitgebreider. Curieus is dat het woord ‘intensiteit van de misselijkheid’ helemaal niet valt in dit artikel, terwijl in het artikel in Complementary Therapies in Clininal Practice juist de loftrompet werd gestoken over het effect van TT op die intensiteit. Het uitgebreidere artikel maakt ook duidelijk dat er geen uitvallers waren: alle 108 vrouwen leverden uiteindelijk hun papieren in, al dan niet ingevuld door familieleden die wel konden lezen en schrijven. Voor dat inleveren hadden ze wel een maand de tijd. Een hele maand, terwijl het in het onderzoek om de eerste 24 uur na de chemokuur ging!

Het uitgebreidere artikel maakt ook duidelijk dat personen die de patiënten vergezelden gewoon bij de TT- of placebobehandeling aanwezig mochten zijn. Bij de placebo-TT gold dat “the hands were placed around the body as a gesture, with more distance from the body, and were moved without a certain order”. Dat laatste klinkt toch verdacht veel als: de TT-behandelaar deed maar wat. Dan is de kans toch groot dat of de patiënt of haar metgezel doorheeft dat er maar een showtje wordt opgevoerd.

Ten slotte staat er een veelzeggend zinnetje in het uitgebreidere artikel: “This article is derived from master thesis of nursing.” Een van de onderzoekers blijkt een student te zijn, die voor het onderzoek wat TT heeft geleerd en vervolgens proefpersonen is gaan behandelen en data heeft verzameld. Het verklaart veel van de kreupele indruk die het onderzoek maakt.

Conclusie

Al met al is dit een heel povere studie die het hele TT-gebeuren geen greintje aannemelijker heeft gemaakt. Naar aanleiding van een eerder onderzoek naar de effecten van Therapeutic Touch schreef oud-hoogleraar complementaire geneeskunde Edzard Ernst al eens een vernietigende blog. De titel van die bijdrage – “Therapeutic Touch – time to stop taking such rubbish seriously!” – zou ook moeiteloos van toepassing kunnen zijn op dit onderzoek uit Iran.

Therapeutic Touch: zelfs geen placebo-effect

by 41 Comments

Therapeutic Touch is een complementaire behandelwijze die ervan uitgaat dat alle mensen een energieveld om zich heen hebben. Een behandelaar kan dat veld met zijn of haar handen aftasten op verstoringen. Deze worden vervolgens gedurende 10-20 minuten handmatig weggemanipuleerd. De patiënt wordt al die tijd niet aangeraakt: in wezen geeft de behandelaar een luchtmassage.

Dat Therapeutic Touch niet meer is dan een beetje extra aandacht aan de patiënt besteden werd onlangs pijnlijk duidelijk in een Canadees onderzoek naar de inzet van de methode bij de behandeling van borstkankerpatiënten die radiotherapie krijgen. Een nadeel van bestraling bij zulke patiënten is dat er huidschade (dermatitis) kan ontstaan. Uit het onderzoek bleek dat Therapeutic Touch geen gunstig effect op het voorkomen daarvan had: er was geen significant verschil met de controlegroep. Maar zelfs als gekeken werd naar meer subjectieve factoren als kwaliteit van leven, stemming en vermoeidheid was er niets positiefs te melden.

evidence-tt1Bij een vage, naar pseudowetenschap riekende behandelwijze als Therapeutic Touch zal de skepticus zich direct afvragen waarom daar eigenlijk onderzoek naar gedaan moet worden. De Canadese onderzoekers leggen dat aan het begin van hun in Complementary Therapies in Medicine gepubliceerde onderzoek uit: er zouden klinische onderzoeken zijn waarin een positief effect van Therapeutic Touch op wondherstel werd aangetoond. Die opmerking mag direct verbazing wekken. In de voetnoten wordt naar meer dan 15 jaar oude studies verwezen, én naar een Cochrane Review uit 2014 met een allesbehalve positieve conclusie: “There is no robust evidence that TT promotes healing of acute wounds.”

De onderzoekers, onder wie een Certified Therapeutic Touch Practitioner, rekruteerden hun proefpersonen onder borstkankerpatiënten die op de rol stonden om aanvullende radiotherapie te krijgen. Ze vroegen 17 patiënten om mee te doen en die bleken daar allemaal toe bereid. De onderzoekers namen het rekruteren zeer serieus. Patiënten mochten bijvoorbeeld tijdens het onderzoek geen homeopathische middeltjes tegen dermatitis gebruiken. Stel je voor dat die het resultaat zouden beïnvloeden! De 17 patiënten werden gedurende 5 weken bestraald en kregen 3 keer per week een Therapeutic Touch-behandeling van zo’n 15-20 minuten. In totaal ging het dus om 15 behandelingen per patiënt, oftewel 225-300 minuten. Na afloop werd een controlegroep van 32 patiënten gerekruteerd volgens dezelfde criteria. Ook zij werden bestraald, maar ze kregen geen Therapeutic Touch-behandeling.

TT tabelZouden Therapeutic Touch-behandelingen het ontstaan van dermatitis kunnen voorkomen? De onderzoekers keken naar twee objectieve factoren: “the worst grade of radiation dermatitis experienced and time to develop the worst grade”. Er werd geen positief preventief effect van de behandelingen op de ontwikkeling van huidschade gevonden. Er waren geen significante verschillen tussen de twee groepen als werd gekeken naar de ergste graad van dermatitis (zie tabel) en de onderzoekers moesten zelfs concluderen dat “the number of days to develop any grade radiation dermatitis favored the control group (29 days in control group versus 20 days in the TT group, p < 0.001)”.

Verrassender is dat er ook geen positief nieuws te melden is als gekeken wordt naar meer subjectieve factoren, te weten kwaliteit van leven, stemming en vermoeidheid. Juist klachten op die terreinen zijn gevoelig voor placebo-effecten en enkele honderden minuten extra aandacht zouden hier toch enig effect moeten laten zien. Hoewel het onderzoek op dit punt wat vaag is en tabellen met data ontbreken, is de conclusie van de onderzoekers duidelijk: “The secondary objectives were quality of life, fatigue and mood, which were also not significantly impacted by TT.”

De uitkomsten van deze studie zijn dus duidelijk negatief voor Therapeutic Touch, en aan het einde van het onderzoek merken de onderzoekers ineens op dat dit in overeenstemming is met de conclusie van de hiervoor genoemde Cochrane Review. Diezelfde review dus die indirect werd aangegrepen om het uitvoeren van het onderzoek te rechtvaardigen. In het onderdeel Discussion doen de onderzoekers dan nog een poging de deur voor Therapeutic Touch op een kier te houden. De groep van 17 patiënten was misschien te klein, de follow-up te beperkt, de groepen onderling wellicht te verschillend. Dat mag allemaal zo zijn, de conclusie blijft dat sommige patiënten gedurende 5 weken tot wel 5 uur extra aandacht kregen, en dat dit geen enkel effect bleek op te leveren. De raadselachtige slotopmerking van de onderzoekers is dat “TT may have variation in impact with different TT practitioners, possibly diluting the benefit seen with TT”. Wat willen ze hiermee zeggen? Dat ze een stelletje klunzen hadden ingehuurd om de behandelingen te geven?

Oud-hoogleraar complementaire en alternatieve geneeskunde Edzard Ernst schreef een rake blog naar aanleiding van dit onderzoek, onder de veelzeggende titel “Therapeutic Touch – time to stop taking such rubbish seriously!”. Ernst, die zelf in het verleden ook onderzoek deed naar helen op afstand, schrijft onder meer:

“Like all forms of ‘energy healing’, TT lacks any biological plausibility and is not clinically effective. At best, it can generate a placebo-response; but in this particular study it did not even manage that.”

BuschDe vraag is inderdaad waarom we een behandelwijze die al lang geleden door een destijds 9-jarig meisje (met wat hulp van haar ouders en Stephen Barrett) onderuit is gehaald nog serieus zouden nemen. Te meer daar beoefenaren van Therapeutic Touch in ons eigen land nog altijd steevast weigeren hun gaven op de proef te laten stellen in eenvoudige onderzoekjes door een organisatie als Skepsis.