Kloptdatwel?

rechtspraak

Willem Middelkoop verliest rechtszaak over recensie Patronen van Bedrog

by 21 Comments

Op 18 november deed de Rechtbank Gelderland eindelijk uitspraak in de civiele zaak die Willem Middelkoop tegen mij had aangespannen. Middelkoop is namelijk boos over de recensie die ik in juni 2018 hier op Kloptdatwel publiceerde van het mede door hem geschreven boek Patronen van Bedrog.
Volgens Middelkoop is mijn recensie onrechtmatig en hij eiste dat alle sporen daarvan verwijderd zouden worden, en daarnaast een nog nader te bepalen schadevergoeding. Ook zou ik allerlei tweets moeten verwijderen die niet door de beugel zouden kunnen en in Middelkoops ogen onderdeel uitmaken van een lastercampagne tegen hem.
De rechter wijst alle vorderingen af.

Lange lijst met fouten

Eerder publiceerde ik op Kloptdatwel al een deel van de briefwisseling met de advocaat van Middelkoop, de inleidende schotenwisseling voor de dagvaarding die in februari volgde, waaruit wel duidelijk wordt wat de argumentatie van Middelkoop was en ook waarom die volgens mij volstrekt geen hout snijdt. Het blijft een rare zaak. In de Telegraaf zei Middelkoop tegen Wierd Duk, die hem en Dollee over het boek interviewde, dat hij met iedereen over dit boek in discussie durft. De eerste de beste die dat stevig onderbouwd deed, ik dus, kreeg echter geen inhoudelijk weerwoord maar een vervelende rechtszaak aan de broek.

Middelkoop maakt vooral een punt van de volgende zin in de recensie:

Op Twitter verheugde Middelkoop zich erover dat allerlei fact-checkers onbezoldigd meehelpen om foutjes in zijn boek te vinden en dat de volgende drukken nog ‘strakker’ zou worden; hij mag de redactie van Kloptdatwel wel mailen voor de lange lijst met fouten die ik verder nog aantrof …

Willem Middelkoop verliest rechtszaak over recensie Patronen van Bedrog 1
De recensie waar Middelkoop niet zo blij mee is.

Dat laatste stukje met ‘de lange lijst met fouten die ik verder nog aantrof’ zou volgens Middelkoop de eigenlijke onderbouwing zijn voor het oordeel ‘broddelwerk’ in de titel. Zolang ik die lijst niet zou geven, zou dat oordeel onrechtmatig zijn. Een heel aparte redenatie. Ook zonder dat zinnetje had ik dezelfde titel gekozen, ik had immers al een aardige opsomming gegeven van wat er volgens mij zoal schort aan het boek.

In die briefwisseling was al duidelijk geworden dat alles wat ik zou opvoeren als behorende tot die lijst door Middelkoop als betekenisloos zou worden afgedaan, net zoals hij deed met bijna alles wat wel aan fouten in de recensie was opgenomen. Maar ik was volgens hem nog verder gegaan door er “zelfs een hashtag” voor aan te maken op Twitter! Tsjonge, een zwaar vergrijp natuurlijk. Dat slaat dan op een tweet die ik met het Twitter-account van Skepsis plaatste in reactie op een tweet van Middelkoop met een bekende hoax. Die hashtag #vandelangelijstmetfouteninpatronenvanbedrog was maar één keer gebruikt. Niet zo gek, want die is zo lang dat die moeilijk als niet-ironisch opgevat kan worden.

In de aanklacht voert Middelkoop ook nog een paar vriendelijke bedankmailtjes voor het toezenden van het boek op van een aantal (emeritus) hoogleraren, waaronder een toenmalig Eerste Kamerlid. Die mailtjes zouden er dan op moeten duiden dat het boek in academische kringen goed is ontvangen. Wel een beetje jammer dat geen van die hooggeleerde vrinden van Middelkoop tot nu de moeite heeft genomen zelf een recensie te schrijven, of inhoudelijk op die van mij in te gaan.

Brieven aan Skepsis

Willem Middelkoop verliest rechtszaak over recensie Patronen van Bedrog 2
Voorbeeld van een tweet die ik volgens Middelkoop niet had mogen retweeten met het twitteraccount van Skepsis

Over mijn gebruik van het Twitter-account van Skepsis liet Middelkoop, toen de rechtszaak al liep, zijn advocaat ook nog een aangetekende brief aan het bestuur van Skepsis sturen. En voor de zekerheid kregen diverse bestuursleden op hun thuisadres ook een aangetekend epistel met een afschrift daarvan. Was hij soms bang dat onze secretaris die brief niet bekend zou maken aan de rest van het bestuur?
In de brief stelt de advocaat van Middelkoop dat ik een “smaadcampagne” tegen haar cliënt zou voeren. Nogal een aantijging. Ook verzoekt ze daarin om diverse (re)tweets te verwijderen. Het was een beetje puzzelen om welke het gaat (dat was nogal matig gespecificeerd), maar het zijn o.a. deze, deze, deze en deze.
En Skepsis werd verder verzocht om er op toe te zien dat “aan Van Erp niet langer een platform wordt geboden voor zijn onrechtmatige uitlatingen jegens cliënt”.

Aanvullend gezeur

Zo’n twee weken voor de zitting kwam Middelkoop nog met aanvullende eisen. Ik zou wederom onrechtmatig gehandeld hebben door een stuk op mijn persoonlijke website over de zaak te publiceren: Sued by Willem Middelkoop over a review of his book Patronen van Bedrog (‘Patterns of Deception’). Volgens Middelkoop betreft het hier een vertaling van de recensie en ik zou hiermee een voorschot hebben genomen op een toekomstige Engelstalige vertaling van Patronen van Bedrog. Een vertaling van mijn recensie? Serieus? Lees het stuk en oordeel zelf.

Ook had Middelkoop zich geërgerd aan wat andere tweets van mij, o.a. eentje vanaf het account van Skepsis dat ik beheer. Dat ik slechts een half uur nodig had om een presentatie van een bekende complotdenker op waarde in te kunnen schatten, was in Middelkoops ogen blijkbaar onderdeel van de lastercampagne die ik tegen hem zou voeren.
Meer ‘bewijs’ van zo’n lastercampagne zouden mijn tweets zijn, waarin ik de draak stak met het feit dat Middelkoop zelf of iemand van zijn bedrijf zijn wikipedia-pagina had zitten bijwerken.
“Daar is niets illegaals aan” stelde Middelkoop tijdens de zitting. Alsof ik dat had gesuggereerd. Het is alleen zo dat het door de Wikipedia-gemeenschap niet zo op prijs wordt gesteld dat iemand zijn biografie op Wikipedia beschouwt als zijn of haar persoonlijk propagandakanaal. Het artikel ging engiszins op slot, en dat Middelkoop daardoor de pagina niet meer kon laten bijwerken door zijn stagiair was dus mijn schuld. Tsja.

Dat de recensie op een site met de naam Kloptdatwel.nl verscheen, is op zich al een kwalijke zaak volgens Middelkoop:

De uitlatingen van Van Erp zijn gepubliceerd op een website met de naam klopdatwel.nl [sic]. De naam Kloptdatwel wekt bij het publiek de indruk dat het als een objectief controleur misstanden aan de kaak stelt, terwijl het ontdekken van ‘fouten’ het commerciële belang van de website dient. Alleen al het publiceren op zo’n website beschadigt iemands reputatie en noopt tot grote zorgvuldigheid.

Kortom, er moest nog meer weg. O ja, ook had hij fijntjes het stuk uit de Volkskrant over de zaak Santilli bijgevoegd om te betogen dat ik wel vaker over de schreef was gegaan en daarmee voor de rechter was gekomen.

Rechtbank Gelderland
Rechtbank Gelderland (foto: HenkvD | Wikimedia Commons)

De zitting

Op 5 juni moest ik naar de Rechtbank Gelderland te Arnhem voor de comparitie. Middelkoop kwam ruim een kwartier te laat, maar omdat de zaak die voor ons behandeld werd wat uitliep, konden we toch met zijn allen beginnen. Middelkoop had naast zijn advocaat nog twee jonge mannen bij zich, waarvan er een zijn co-auteur Tim Dollee bleek te zijn.

Inhoudelijk gezien kwam er weinig nieuws naar boven. Mijn advocaat, mr. Theo ten Velde, heeft telkens in zijn inbrengen rustig de zaak teruggebracht tot waar het om draait, namelijk of wat ik opgeschreven heb onrechtmatig genoemd kan worden. Die vraag werd door ons natuurlijk ontkennend beantwoord. Je moet immers wel iets heel onbetamelijks opschrijven wil daar sprake van zijn, en bij mijn recensie is daar allerminst sprake van.
Ik heb wat vragen van de rechter beantwoord en bijvoorbeeld nogmaals duidelijk uit kunnen leggen hoe het precies zit met ‘de lange lijst met fouten die ik verder nog aantrof’ waar Middelkoop zo’n punt van maakt. Middelkoop werd nu gedwongen om te zeggen dat met tien punten op die lijst hij het wel een ‘lange lijst’ zou vinden. In de trein terug bladerde ik nog eens door de aantekeningen die ik in het boek had aangebracht en kwam al snel tot zeker 25 naar mijn mening serieuze problemen, dus geen tikfoutjes, die ik niet in mijn recensie had gebruikt.

De rechter vroeg ook of ik zelf niet vond dat mijn artikel verder ging dan gebruikelijk voor een recensie en of het wel zinnig was om zoveel aandacht te besteden aan deze ideeën als ik er zo mee oneens was (omdat ze daarmee misschien eerder verder gaan leven). Daarop heb ik aangegeven dat juist omdat het boek bij een respectabele uitgeverij als Amsterdam University Press is verschenen (en niet een Ankh-Hermes, ofzo) het mijns inziens zinvol is om heel inhoudelijk naar het boek te kijken en niet alleen maar enigszins lacherig weg te zetten zoals Hendriks bijvoorbeeld deed in NRC.

Middelkoop had ook nog wat over Skepsis te melden. Hij vertelde dat hij zelf tot midden jaren negentig op Skepter geabonneerd was, maar het abonnement opgezegd had toen “Skepsis een militante koers insloeg”. Dat zou dan blijken uit het zonder degelijke onderbouwing tekeer gaan tegen supplementen, of zoiets. Geen idee waar hij het precies over had, maar het kwam er meen ik op neer dat bij gebrek aan voldoende wetenschappelijk onderzoek Skepsis te gemakzuchtig negatief over zulke zaken zou schrijven. Tsja.

Vonnis

De uitspraak was in eerste instantie gepland voor 11 september, wat haast een knipoog leek van de rechtbank, omdat het boek ook complottheorieën over de aanslagen op 9/11 verkondigt. Maar de Rechtbank Gelderland kampt met onderbezetting, dus die datum werd niet gehaald. Ook de nieuwe planning, 23 oktober, ging de mist in en intussen begon ik wel aardig chagrijnig te worden over dat uitstel. Maar omdat het vervolgens voor 4 december gepland stond, kwam de uitspraak gisteren toch weer onverwacht.

In de uitspraak geeft de rechter mij op alle punten gelijk en stelt dat ik me terecht beroep op de vrijheid van meningsuiting: “Het is voor beide partijen en voor het publiek duidelijk dat Van Erp in dit blog en in zijn tweets zijn mening en een waardeoordeel over het boek geeft. Aan Van Erp komt daarbij een grote vrijheid toe.” Daarnaast loopt de rechter een flink aantal argumenten uit mijn bespreking langs en schrijft daarna het volgende:

Aan de hand hiervan zet Van Erp uiteen waarom hij Patronen van Bedrog geen goed boek vindt. Hij gebruikt daarbij argumenten waarop Middelkoop kan reageren in het publieke debat, bijvoorbeeld op twitter of in andere media. Middelkoop kan daarbij, zoals hij in deze procedure doet, op de argumenten van Van Erp ingaan en toelichten dat deze naar zijn oordeel zwak of onjuist zijn. Ook kan hij erop wijzen dat argumentatie volgens hem ontbreekt en hij kan erop wijzen dat deskundigen van gezag zijn boek wel goed vinden. Het is dan aan het publiek om te beoordelen of het meer waarde hecht aan het boek van Middelkoop of aan de recensie van Van Erp. Van Erp gebruikt in zijn uitlatingen zo nu en dan sterke en laatdunkende bewoordingen. In het debat nemen de partijen over en weer een onwelwillende houding aan. Daarbij gaan zij echter niet zo ver dat zij de grenzen van het betamelijke overschrijden. Dit alles leidt tot het oordeel dat Van Erp niet onrechtmatig heeft gehandeld door de gewraakte uitlatingen in zijn blogs en in zijn tweets te doen.

De rechtbank oordeelt ook dat mijn uitlatingen over het plagiaat voldoende zijn beargumenteerd en dat een opmerking als ‘een lange lijst met fouten’ ook al als stijlfiguur gebruikt mag worden. Conclusie:

Afweging van de wederzijdse belangen van de partijen brengt de rechtbank aldus tot het oordeel dat het grondrecht van Van Erp om zich in het openbaar kritisch, informerend, opiniërend en waarschuwend te kunnen uitlaten zwaarder moet wegen dan het grondrecht van Middelkoop op bescherming van zijn eer en goede naam, zodat de uitlatingen van Van Erp niet onrechtmatig zijn. De vorderingen van Middelkoop zullen daarom worden afgewezen.

En Middelkoop wordt veroordeeld tot het betalen van mijn proceskosten (begroot 1.383 euro).

Toevoeging 19 februari 2020

De termijn waarbinnen Middelkoop in hoger beroep kon gaan (3 maanden) is verstreken, de uitspraak is daarmee definitief geworden. Voor de geïnteresseerden is de volledige uitspraak te downloaden.

Pastafarians uit Emmen mogen nog niet met vergiet op ID-kaart

by 43 Comments

Begin dit jaar weigerde de gemeente Emmen een jonge aartsbisschop van de kerk van het vliegende spaghettimonster een ID-kaart kaart te geven omdat de pasfoto die hij inleverde niet zou voldoen aan de eisen die de wet daaraan stelt. Op de pasfoto droeg de jongeman namelijk een vergiet, de heilige hoofdbedekking van de pastafarians (zoals de volgers van de kerk genoemd worden). Daarmee voldoet de foto niet aan de eis dat het hoofd onbedekt dient te zijn.

Dirk Jan Dijkstra, de jongeman in kwestie, nam hier geen genoegen mee en vroeg de Rechtbank van Noord-Nederland een uitspraak te doen. Hij stelde dat het vergiet een uiting is van zijn religie net zoals een hoofddoekje dat voor moslims, en een keppeltje dat voor Joden is. Aangezien andere religies ook met hun hoofdbedekking op de foto mogen, zou dit ook voor pastafarians toegestaan moeten zijn.

Foto: ZUMAPRESS.com
Foto: ZUMAPRESS.com

Op 28 juli deed de Rechtbank Noord-Nederland een uitspraak in deze zaak. Het stelde de gemeente Emmen in het gelijk bij het niet accepteren van de pasfoto. Als reden werd aangegeven dat de eiser niet duidelijk heeft kunnen maken dat het dragen van het vergiet door zijn geloof wordt voorgeschreven en dat het hierin afwijkt van andere religies. Het dragen van hoofdbedekkking zou niet slechts door godsdienstige overtuigingen worden beinvloed maar ook door commerciële en sociale redenen. Dirk Jan Dijkstra geeft aan in hoger beroep te gaan bij de Raad van State om toch zijn gelijk te krijgen.

Het vreemde is overigens wel dat in Leiden en Den Haag pastafarians gewoon met hun vergiet op de foto mochten.

Meer informatie over de kerk van het vliegende spaghettimonster vind je op de site van de kerk.

BTW-feuilleton deel 329: ook in hoger beroep BTW-vrijstelling voor arts-acupuncturist

by 26 Comments

In navolging van eerder de rechtbank heeft nu ook het Gerechtshof Den Bosch bepaald dat een arts-acupuncturist is vrijgesteld van de verplichting BTW af te dragen. De argumentatie van het hof is enigszins anders dan die van de rechtbank, maar niet per se beter. Hoewel cassatie nog mogelijk is, zijn er ook tekenen dat de Belastingdienst de handdoek in de ring gooit, mede in het licht van andere uitspraken van rechters over chiropractoren en paranormale therapeuten.

BTW-feuilleton deel 329: ook in hoger beroep BTW-vrijstelling voor arts-acupuncturist 3

De bedoeling van de nogal ingewikkeld geformuleerde vrijstellingsbepaling in de Wet op de omzetbelasting leek duidelijk: artsen die homeopathie, acupunctuur of aanverwante alternatieve diensten leveren, dienen over díe diensten BTW af te dragen. Vrijgesteld zijn sinds 1 januari 2013 alleen “de diensten op het vlak van de gezondheidskundige verzorging van de mens door beoefenaren van een medisch of paramedisch beroep die een op dit beroep gerichte opleiding hebben voltooid waarvoor regels zijn gesteld bij of krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, voor zover deze diensten tot het gebied van deskundigheid van dit beroep behoren en onderdeel vormen van bedoelde opleiding”. In september vorig jaar oordeelde de Rechtbank Zeeland-West-Brabant dat een arts-acupuncturist een beroep kon doen op deze bepaling. Dat oordeel is nu door het Gerechtshof Den Bosch bevestigd in een lang arrest. Veel woorden zorgen echter niet automatisch voor een betere motivering. Ik bespreek enkele opvallende onderdelen van de hofuitspraak.

Lange citaten

Ooracupuncturisten zien een omgekeerde foetus in de oorschelp. Klachten elders in het lichaam corresponderen met punten op de oorschelp. (afbeelding van http://www.acuwatch.org
Ooracupuncturisten zien een omgekeerde foetus in de oorschelp. Klachten elders in het lichaam corresponderen met punten op de oorschelp. (afbeelding van http://www.acuwatch.org)

Het hof citeert uitvoerig uit een informatiefolder van de arts in kwestie (r.o. 2.3). Die folder heeft een hoog “andere dokters zijn dom”-gehalte. Déze dokter behandelt geen klachten, maar mensen met klachten en legt accenten “op gebieden die bij andere dokters waar [sic] niet meer vanzelfsprekend aan bod komen, zoals aandacht voor (gezonde) voeding, leefstijl en gewoonten, de sociale context, medische voorgeschiedenis enzovoort.” We lezen dat de arts meent dat op de oorschelp “punten te vinden [zijn] die in relatie staan met andere delen van het lichaam” en dat je ooracupunctuur kunt inzetten als hulp bij stoppen met roken. Zijn belangrijkste behandelwijzen zijn ooracupunctuur en ‘gewone’ acupunctuur. Preparaten, waaronder homeopathische middeltjes, kunnen hierbij ook toegepast worden. Een disclaimer bevat de folder ook: de door deze arts toegepaste behandelwijzen zijn “(nog) niet algemeen wetenschappelijk aanvaard”. Gevolgd door de bekende klacht dat Nederland op dit gebied erg achterloopt bij andere landen. De relevantie van het citeren van deze lappen tekst wordt lang niet altijd duidelijk. Wel wordt duidelijk wat voor nonsens allemaal onder de vrijstelling valt.

Ook de wetsgeschiedenis wordt ruimhartig geciteerd (r.o. 4.5-4.6). Dat is in die zin behulpzaam dat nog eens goed duidelijk wordt dat de wetgever beoogde de vrijstellingsregeling voor alternatief werkende artsen te laten vervallen. Misschien heeft hij het niet duidelijk en zorgvuldig genoeg opgeschreven, de intentie was zonneklaar.

Procesorde

De rechtbank krijgt een kleine tik op de vingers van het hof. Zij blijkt op eigen houtje te hebben vastgesteld dat er aan de Universiteit Utrecht een keuzevak over complementaire zienswijzen in de zorg wordt gegeven. Nu mogen rechters in het bestuursrecht ambtshalve de feiten aanvullen, maar ze moeten partijen wel de gelegenheid geven op deze feiten te reageren. De rechtbank heeft dat niet gedaan en daarmee de goede procesorde geschonden, aldus het hof. Die constatering heeft verder geen gevolgen voor de uitkomst van de zaak, maar het blijft raadselachtig waarom de rechtbank zo overijverig te werk is gegaan. De aanwezigheid van het genoemde keuzevak in Utrecht speelde een belangrijke rol bij het oordeel van de rechtbank dat acupunctuur onderdeel is, althans kan zijn van de opleiding tot arts. En dat is weer een wettelijke voorwaarde voor BTW-vrijstelling.

Deskundigheidsgebied

Van belang voor de BTW-vrijstelling is dat de verrichte diensten tot het gebied van deskundigheid van een arts behoren. Volgens het hof is dat bij acupunctuur het geval. Hierbij maakt het hof het minder bont dan eerder de rechtbank, die er het nogal magere ZonMw-rapport over complementaire zorg en een vreemde resolutie van de Amerikaanse senaat over natuurgeneeskunde bijsleepte. Het hof knoopt aan bij de tekst van de Wet BIG: die zegt dat tot het deskundigheidsgebied van een arts behoort “het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst”. En daaronder vallen volgens diezelfde wet weer “alle verrichtingen – het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen -, rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende hem van een ziekte te genezen, hem voor het ontstaan van een ziekte te behoeden of zijn gezondheidstoestand te beoordelen”.

Ac_chart_300pxAls je dit letterlijk neemt, en dat doet het hof dus, valt onder het deskundigheidsgebied van een arts dus álles wat maar de strekking heeft een patiënt te genezen, voor ziekte te behoeden of de diagnosticeren. Dus ook een behandeling bestaande uit aderlaten in combinatie met bidden, homeopathisch immuniseren of het stellen van een diagnose met elektroacupunctuur volgens Voll. Allemaal gericht op het genezen of het voorkomen van ziekte, dan wel het stellen van een diagnose. Maar tegelijkertijd gespeend van enige wetenschappelijk onderbouwing. Is dat bezwaarlijk? Volgens het hof niet als het om acupunctuur gaat:

“4.10. De omstandigheid dat de wetenschappelijke waarde en effectiviteit van acupunctuur niet algemeen aanvaard zijn, zoals belanghebbende in zijn onder 2.3 geciteerde informatiefolder ook vermeldt, doet aan het vorenstaande niet af. Enerzijds kan uit de onder 2.9 vermelde notitie van de KNMG worden afgeleid dat niet-reguliere behandelwijzen, zoals acupunctuur, zo raken aan het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst dat het nodig was hiervoor aan artsen gedragsregels te geven. Anderzijds kan uit de onder 2.9 vermelde notitie van de KNMG worden afgeleid dat niet-reguliere behandelwijzen niet dermate ver verwijderd zijn van hetgeen een arts doet of dermate ongeschikt zijn voor genezing of preventie van een ziekte of beoordeling van de gezondheidstoestand van de patiënt dat het een arts zou zijn verboden dergelijke behandelwijzen toe te passen, hetgeen wordt bevestigd door het onder 2.6 vermelde feit dat acupunctuurbehandelingen door 70% van de zorgverzekeraars worden vergoed (afhankelijk van de voorwaarden van de (aanvullende) zorgverzekering).”

Wat staat er echter in deze KNMG-notitie? Dit:

“Met reguliere behandelwijzen wordt in dit standpunt gedoeld op methoden van diagnostiek, preventie en behandeling die gebaseerd zijn op de kennis, vaardigheden en ervaring die nodig zijn om de artsentitel te behalen en te behouden, die algemeen door de beroepsgroep worden aanvaard en deel uitmaken van de professionele standaard. Niet-reguliere behandelwijzen zijn methoden van diagnostiek en behandeling die buiten deze omschrijving vallen.”

Met andere woorden, behandelingen als acupunctuur vallen niet onder de methoden van behandeling gebaseerd op kennis, vaardigheden en ervaring die nodig zijn om de artsentitel te behalen en te behouden, worden niet algemeen door de beroepsgroep aanvaard en maken geen deel uit van de professionele standaard. Dan is het vreemd om mede op basis van deze notitie te concluderen dat acupunctuur tot het deskundigheidsgebied van een arts behoort. Lezing van de rest van de geciteerde KNMG-notitie leidt eerder tot de conclusie dat alternatieve behandelingen alleen in een strak gereguleerde context mogen plaatsvinden en dat ze dus eerder buiten het deskundigheidsgebied van een arts vallen, ook al worden ze toegepast door artsen.

Onderdeel van de opleiding

Een tweede eis voor BTW-vrijstelling is dat de diensten onderdeel vormen van een Wet BIG-opleiding. Net als de rechtbank concludeert het hof dat het curriculum van de artsenopleiding niet bij of krachtens de Wet BIG geregeld is. Invulling van dat curriculum is aan de universiteiten overgelaten. De rechtbank concludeerde vervolgens aan de hand van twee keuzevakken in Utrecht en Groningen over complementaire en alternatieve geneeswijzen dat acupunctuurbehandelingen onderdeel konden vormen van de artsenopleiding. Dat was om meerdere redenen een merkwaardige overweging, al was het alleen maar omdat iets leren over acupunctuur iets heel anders is dan leren hoe je acupunctuur moet toepassen. Het hof gebruikt de keuzevakken niet als argument, althans niet hier. Het concludeert slechts dat in de Wet BIG of de daarop gebaseerde lagere regelgeving geen antwoord kan worden gevonden op de vraag welke specifieke handelingen deel uitmaken van de artsenopleiding.

Is dit nu overtuigend? Een andere redenering was ook mogelijk geweest. De vrijstellingsbepaling van de Wet op de omzetbelasting gebruikt het woord ‘opleiding’ twee keer. Een beroepsbeoefenaar moet een “opleiding hebben voltooid waarvoor regels zijn gesteld bij of krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg” en de verrichte diensten moeten “onderdeel vormen van bedoelde opleiding”. Voor de artsenopleiding zijn regels gesteld in het Besluit opleidingseisen arts. Die zijn gericht op bepaalde, ook door het hof genoemde competenties, die in de bijlage bij het Besluit tamelijk uitgebreid worden beschreven. Daar staat bijvoorbeeld dat de arts de bekwaamheid heeft “het therapeutisch arsenaal – eenvoudige chirurgische en farmaco therapeutische behandelingen – van het vakgebied toe te passen” en “basale eerste hulp te geven” (onder 1.2). Over energie weer laten stromen met behulp van naalden is niets opgenomen. Wel moet de arts als academicus de principes van kritisch denken kunnen toepassen op bronnen van medische informatie (6.3) en waar mogelijk besluiten nemen op basis van evidence based medicine (6.4), wat er nu niet bepaalt op wijst dat (oor)acupunctuur onderdeel is of zou moeten zijn van de opleiding.

Het hof leest de vrijstellingsbepaling kennelijk zo dat het hele curriculum in de wet of het Besluit opleidingseisen arts moet zijn geregeld. Dat is een heel strakke interpretatie, die niet noodzakelijkerwijs voortvloeit uit de tekst van de vrijstellingsbepaling en ook niet past in het Nederlandse systeem van onderwijswetgeving, waar wettelijke doelen en competenties vaak gecombineerd worden met de vrijheid van instellingen om het curriculum te bepalen. Dat is juist bij de opleiding tot arts het geval. Om te beoordelen of acupunctuurbehandelingen onderdeel uitmaken van de artsenopleiding moet je dan ook niet alleen kijken of die behandelingen in de Wet BIG of het Besluit opleidingseisen arts genoemd worden, maar juist naar wat de universiteiten in hun curricula hebben opgenomen. Dan is evident dat acupunctuur geen onderdeel van de opleiding tot arts vormt, een constatering waaraan het bestaan van keuzevakken voor een handjevol studenten aan twee universiteiten niet af kan doen.

BTW-richtlijn

Flag_of_Europe.svgBij deze door het hof geconstateerde stand van zaken moet het nagaan of een richtlijnconforme uitleg van de Wet omzetbelasting – dat wil zeggen een uitleg in het licht van de tekst en strekking van de Europese BTW-richtlijn – meebrengt dat ook een arts-acupuncturist recht op vrijstelling heeft. Hier speelt het fiscale neutraliteitsbeginsel een rol. Dat neutraliteitsbeginsel wordt geschonden als reguliere behandelingen zijn vrijgesteld van BTW-betaling en die van de arts-acupuncturist niet, terwijl diens behandelingen voor de patiënt een gelijkwaardig kwaliteitsniveau hebben. Hier gaat het hof mijns inziens veel te kort door de bocht:

“4.22 In het onderhavige geval staat het volgende vast:

– belanghebbende is arts;

– belanghebbende heeft de postacademische acupunctuuropleiding van de NAAV voltooid;

– belanghebbendes acupunctuurbehandelingen worden door 70% van de zorgverzekeraars vergoed, afhankelijk van de voorwaarden van de (aanvullende) zorgverzekering;

– belanghebbende is, evenals alle andere artsen, gebonden aan de onder 2.9 vermelde gedragsregels van de KNMG;

– belanghebbende is als arts onderworpen aan het medisch tuchtrecht; en

– in het kader van de artsenopleiding aan de universiteiten van Groningen en Utrecht kan een keuzevak worden gevolgd in complementaire geneeswijzen.

Gelet op het vorenstaande is het Hof van oordeel, dat het kwaliteitsniveau van belanghebbendes acupunctuurbehandelingen wordt bepaald door zijn hoedanigheid als arts. Belanghebbende dient zijn diagnose te stellen vanuit zijn expertise als arts en hij moet ervoor waken dat zijn acupunctuurbehandelingen niet in de weg staan aan door artsen toegepaste reguliere behandelwijzen. Belanghebbendes acupunctuurbehandelingen zijn aanvullend op de (voor de omzetbelasting vrijgestelde) reguliere behandelwijzen van artsen, hij dient zich rekenschap te geven van de voor- en nadelen van acupunctuur ten opzichte van de door artsen regulier toegepaste behandelwijzen en hij dient de patiënt daaromtrent te informeren. Aldus is gewaarborgd dat belanghebbendes acupunctuurbehandelingen van (minstens) een gelijk niveau zijn als de door de artsen verleende diensten, die zijn vrijgesteld voor de omzetbelasting.”

Het hof is hier wel heel goed van vertrouwen. “Postacademische acupunctuuropleiding” is wel erg veel eer voor een interne opleiding van de NAAV. Deze is natuurlijk niet geaccrediteerd door de Nederlands-Vlaamse Accreditatieorganisatie (NVAO), de organisatie die bijvoorbeeld ook de kwaliteit van het hoger beroepsonderwijs en universitaire opleidingen bewaakt. Cees Renckens citeerde enkele jaren terug uit een NAAV-scriptie. Ancestrale energie, karmische invloeden, qi en chakra’s vlogen je om de oren. Reden genoeg dus om aan de kwaliteit van deze “postacademische opleiding” te twijfelen. Maar het is niet heel verrassend dat het hof dat niet doet. Ditzelfde hof nam namelijk de opleiding tot paranormaal therapeut aan het Johan Borgman College[1] te Amsterdam volstrekt serieus en meende dat die opleiding van HBO-niveau was. De Hoge Raad vond dat niet onbegrijpelijk of onvoldoende gemotiveerd (zie het naschrift bij dit stuk).

Dat vergoeding door zorgverzekeraars niets zegt over de kwaliteit van de behandelingen, aangezien zorgverzekeraars hun (aanvullende) pakketten voornamelijk op basis van economische motieven vaststellen (en dus ook wel eens acupunctuur schrappen!), is een punt dat al zo vaak gemaakt is, dat ik het bij deze constatering laat. De KNMG-notitie is hiervoor reeds genoemd, en het is opvallend dat het woord ‘kwaliteit’ of woorden van gelijke strekking totaal afwezig zijn in de door het hof geciteerde gedeelten van de notitie. Het woord “schade” – breed op te vatten volgens de notitie – staat er daarentegen vier keer in. Dat lijkt ook de belangrijkste drijfveer van de notitie te zijn: voorkomen dat artsen zozeer van reguliere behandelwijzen wegdrijven dat patiënten valse hoop geboden wordt en zij worden weggehouden van mogelijk effectieve conventionele behandelingen. Met de kwaliteit van de niet-reguliere behandelingen heeft dat niet veel te maken.

Ook de opmerking over het tuchtrecht is niet echt overtuigend. Enigszins cynisch zou je kunnen stellen dat er inderdaad wel eens een arts-acupuncturist door een tuchtcollege is doorgehaald in het BIG-register, maar dat de patiënt toen al overleden was. Belangrijker is dat tuchtcolleges geen volledige kwaliteitstoets verrichten. In maart van dit jaar moest het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam bijvoorbeeld oordelen over het handelen van een integraal natuurarts (lid van de AVIG). De arts kreeg een schorsing wegens een slecht begrensde arts-patiëntrelatie, maar:

“Over de geneeskundige behandeling van verweerster heeft het college geen tuchtrechtelijke aanmerkingen: Verweerster is werkzaam als integraal natuurarts en niet (meer) werkzaam als allopathisch of regulier arts. Daarbij past een andere wijze van behandeling van patiënten, die in Nederland voor basisartsen niet ongeoorloofd is.”

Gevolgd door de nodige overwegingen waaruit blijkt dat het tuchtcollege enigszins marginaal toetst. Klager kreeg ook nog tegengeworpen dat hij “bewust heeft gekozen voor deze integrale (natuur)geneeskunde, zoals door verweerster ook wordt uitgeoefend”. Dan moet je dus kennelijk niet zeuren als de kwaliteit van de behandelingen je niet bevalt. Ook daarom denk ik dat het tuchtrecht hooguit als een halve kwaliteitswaarborg functioneert.

Ten slotte: daar zijn ze weer, de keuzevakken in Utrecht en Groningen. Waarom het hof ze nog noemt, is onduidelijk. De arts in kwestie heeft die vakken niet gevolgd: hij heeft blijkens de uitspraak in Maastricht gestudeerd.

Slot

Vrouwe Justitia (foto: Marion Golsteijn, CC BY-SA 4.0-licentie via Wikimedia Commons)
Vrouwe Justitia (foto: Marion Golsteijn, CC BY-SA 4.0-licentie via Wikimedia Commons)

Vrouwe Justitia heeft met deze uitspraak de blinddoek wellicht iets te ver over haar ogen getrokken. De hofuitspraak kan niet overtuigen, maar voorlopig moeten we het er mee doen. Er is nog cassatie tegen de uitspraak mogelijk, maar het is onduidelijk of de belastinginspecteur daar nog trek in heeft. De uitspraak van de Hoge Raad over de paranormaal therapeut is hem natuurlijk ook bekend. Ook al gaat deze uitspraak over het oude recht – d.w.z. de situatie vóór 1 januari 2013 – de uitspraak werkt kennelijk door in het huidige recht. De Rechtbank Zeeland-West-Brabant heeft hem immers al gebruikt om chiropractoren aan vrijstelling te helpen en de Belastingdienst is daar kennelijk in mee. Eerder nog kondigde de belastinginspecteur aan in hoger beroep te gaan tegen de uitspraak inzake de chiropractoren, maar de vraag is of dat nog wordt doorgezet.

Een andere vraag is hoeveel procedures er nog gaan volgen. Zie ik het goed, dan zijn bijvoorbeeld lekenacupuncturisten nog niet vrijgesteld. De argumentatie van het hof ziet uitsluitend op BIG-geregistreerde artsen. Ook lekenhomeopaten hoeven nog niet direct op een milde behandeling van de Belastingdienst te rekenen. Zelfs de paranormaal therapeut die de zaak bij de Hoge Raad won, moet in principe gewoon BTW betalen (hij is immers niet BIG-geregistreerd), tenzij de rechter anders oordeelt.

Niettemin is het wellicht goed als ‘de politiek’ nu eens van zich laat horen. In 2012 is wetgeving aangenomen door beide Kamers, die nu al driemaal door rechters anders wordt uitgelegd. De maatregel moest 65 miljoen euro opleveren. Zelfs als de genoemde lekenbehandelaars belastingplichtig blijven, omdat ze niet kunnen aantonen dat hun behandelingen van gelijkwaardig niveau zijn als die van (alternatieve) artsen, zal er maar een fractie van dat bedrag overblijven. Neemt de wetgever dat verlies of neemt hij nieuwe, betere, uitgebreidere en vooral: principiëlere wetgeving aan? We wachten het af.

[1] Johan Borgman (1889-1976) was een bekende paranormaal genezer. Hij eindigde op de derde plaats van de meest notoire genezers van de twintigste eeuw.

Toch BTW-vrijstelling voor arts-acupuncturist

by 80 Comments

De Rechtbank Zeeland-West-Brabant heeft bepaald dat een arts-acupuncturist die praktiseert als natuurarts in aanmerking komt voor BTW-vrijstelling. Dat oordeel wekt verbazing, want de BTW-vrijstelling voor alternatief werkende artsen is per 1 januari 2013 afgeschaft. De rechtbank betoogt uitvoerig waarom deze arts wel degelijk onder de huidige vrijstellingsbepaling in de Wet op de omzetbelasting valt. Maar hoe meer zinnen een rechter opschrijft, des te meer gelegenheid is er voor de kritische commentator om gaten te schieten in de argumentatie. En die argumentatie kan op veel punten allerminst overtuigen.

De belanghebbende die de procedure aanspande, is een basisarts die na zijn studie onder meer een acupunctuuropleiding volgde bij de Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging (NAAV) en daar in 1996 een diploma behaalde. In zijn praktijk voor natuurgeneeskunde onderzoekt hij naar eigen zeggen op dezelfde wijze als andere artsen zijn patiënten, om vervolgens te kiezen tussen een reguliere behandeling of een behandeling met acupunctuur. Per 1 januari 2013 zijn de mogelijkheden voor gezondheidswerkers om voor BTW-vrijstelling in aanmerking gekomen aanzienlijk ingeperkt. Voor vrijstelling komen nog slechts in aanmerking:

“de diensten op het vlak van de gezondheidskundige verzorging van de mens door beoefenaren van een medisch of paramedisch beroep die een op dit beroep gerichte opleiding hebben voltooid waarvoor regels zijn gesteld bij of krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, voor zover deze diensten tot het gebied van deskundigheid van dit beroep behoren en onderdeel vormen van bedoelde opleiding.” (artikel 11, lid 1, sub g, ten eerste, sub a van de Wet op de omzetbelasting 1968)

AcupunctureHet was expliciet de bedoeling van de wetgever dat “CAM-artsen of fysiotherapeuten die complementaire diensten verrichten, zoals acupunctuur of osteopathie” niet langer voor BTW-vrijstelling in aanmerking kwamen, aldus de memorie van toelichting. In zijn besluit van 14 mei 2013 heeft de toenmalige staatssecretaris van Financiën nog eens toegelicht dat de nieuwe vrijstellingsbepaling zo moet worden gelezen dat alleen die behandelingen die in wezen regulier zijn voor vrijstelling in aanmerking komen. Wordt eerst regulier onderzoek verricht en vervolgens regulier behandeld, dan geldt de vrijstellingsbepaling. Wordt echter eerst regulier onderzoek verricht en worden vervolgens naalden geprikt in denkbeeldige punten op niet-bestaande meridianen, dan is BTW verschuldigd. Voor wat betreft de acupunctuurbehandelingen van de klagende basisarts lijkt de wetgeving dan ook helder: geen recht op BTW-vrijstelling. Maar de rechtbank denkt daar anders over.

Het deskundigheidsgebied van een arts

In haar overwegingen knoopt de rechtbank aan bij de begrippen “deskundigheid van dit beroep” (i.e. het artsenberoep) en “onderdeel (…) van bedoelde opleiding” (nl. tot arts) in het geciteerde artikel 11, lid 1, sub g, ten eerste, sub a. Met betrekking tot het eerste begrip overweegt de rechtbank onder meer:

“Onder deze ruime omschrijving van het deskundigheidsgebied van een arts valt naar het oordeel van de rechtbank ook de toepassing van acupunctuur in het kader van de behandeling van een patiënt door een arts. De behandeling waarvan die toepassing onderdeel uitmaakt is immers onmiskenbaar gericht op het genezen van een ziekte. Daaraan doet niet af dat de wetenschappelijke waarde en effectiviteit van acupunctuur niet algemeen aanvaard is (1). In dit verband acht de rechtbank mede van belang dat de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering der Geneeskunst (KNMG) een gedragsregel heeft gegeven voor artsen die (mede) gebruik maken van niet-reguliere behandelwijzen in het licht van de specifiek voor artsen geldende normen. Daaruit valt af te leiden dat de KNMG in beginsel de toepassing van die behandelwijzen als verrichting van een arts aanvaardt (2). Gesteld noch gebleken is dat belanghebbende bij de toepassing van acupunctuur niet voldoet aan de door de KNMG vastgestelde gedragsregels. Voorts acht de rechtbank in dit verband van belang dat uit het ZonMw-signalement ‘Ontwikkeling en implementatie van evidence-based complementaire zorg’ van maart 2104 [sic] blijkt dat complementaire zorg in verschillende ziekenhuizen in Nederland, waaronder academische ziekenhuizen, wordt toegepast. Specifiek met betrekking tot acupunctuur wordt vermeld dat de Duitse ‘KNMG’ de acupunctuur medisch heeft erkend en de Senaat in de Verenigde Staten een resolutie heeft geaccepteerd, waarin de waarde van natuurgeneeskunde wordt erkend als een methode die veilig, effectief en betaalbaar is (3). [nummering van mij]

Deze passage nodigt uit tot kritisch commentaar.

1. De rechtbank is mijns inziens veel te positief als zij stelt dat acupunctuur “niet algemeen aanvaard is”. Acupunctuur is gebaseerd op de pre-wetenschappelijke gedachte dat er banen (meridianen) door het lichaam lopen waardoor levensenergie (chi) stroomt. Het bestaan ervan is nooit aangetoond. Het beste onderzoek naar acupunctuur laat zien dat een behandeling met naalden voornamelijk placebo-effecten genereert. Het maakt daarbij weinig uit waar er geprikt wordt of hoe diep of met hoeveel naalden, terwijl ook tandenstokers uitstekend schijnen te werken. Het placebo-effect is een wonderlijk fenomeen, dat echter wel de nodige beperkingen heeft: het sorteert met name effect bij klachten met een subjectieve dimensie, zoals pijn en misselijkheid, maar dan doorgaans slechts voor korte tijd. De onderliggende oorzaak van de pijn of de misselijkheid wordt niet weggenomen. Een placebobehandeling doodt zeker geen virussen of bacteriën, heeft geen invloed op de suikerspiegel, zorgt er niet voor dat een kortademige patiënt meer lucht heeft en ruimt al helemaal geen kankercellen op. Acupunctuur heeft dus als theatrale placebobehandeling een beperkt toepassingsbereik en is zeker niet het panacee waarvoor haar aanhangers deze naaldenkunst houden. Die aanhangers zijn overigens onder artsen sterk in de minderheid. Nederland kent 79.695 BIG-geregistreerde artsen (cijfers d.d. 4 augustus 2014). Het aantal artsen dat acupunctuur toepast zal rond de 500 schommelen (ca. 300 leden van de NAAV en nog zo’n 200 anderen). En tot grote schrik van de NAAV neemt dat aantal alleen maar af. Kortom, de rechtbank had beter kunnen schrijven dat de wetenschappelijke waarde en effectiviteit van acupunctuur sterk omstreden zijn, en dat maar een zeer kleine minderheid van de Nederlandse artsen acupunctuur beoefent.Ac_chart_300px

2. De rechtbank meent dat de KNMG “in beginsel de toepassing van die [niet-reguliere] behandelwijzen”, waaronder dus acupunctuur, aanvaardt. Dat is echter een veel te positieve interpretatie van de KNMG-gedragsregel voor niet-reguliere behandelwijzen uit 2008. Daaruit blijkt dat toepassing van alternatieve behandelwijzen – de term “geneeswijzen” wordt bewust vermeden! – alleen onder strenge voorwaarden aanvaardbaar is. De rechtbank had dus moeten schrijven dat de KNMG de toepassing van niet-reguliere behandelwijzen alleen als uitzondering aanvaardbaar acht. De rechtbank had bovendien verder kunnen kijken dan alleen de KNMG. De sectie pijngeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) verklaarde enkele jaren geleden al dat acupunctuur niet tot haar vakgebied behoort en herhaalde dat recentelijk. Deze zomer stuurde de minister van VWS nog een rapport van het Zorginstituut Nederland over knie- en heupartrose naar de Tweede Kamer, waaruit blijkt dat zowel het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) als het Engelse National Institute for Health and Care Excellence (NICE) acupunctuur voor de behandeling van deze aandoeningen als een “don’t” beschouwen.

3. Het is buitengewoon jammer dat de rechtbank zoveel gewicht toekent aan het ZonMw-rapport over complementaire zorg. Dat is immers een mager en selectief rapport. Het constateert inderdaad dat sommige ziekenhuizen complementaire zorg aanbieden, maar daarbij gaat het vooral om geuren, muziek, ontspanningsoefeningen en mindfulness, vormen van ‘zorg’ die ook lang niet altijd door artsen worden aangeboden. Acupunctuur wordt hier niet genoemd. Trouwens, ziekenhuizen die wel trots verkondigen dat ze acupunctuur aanbieden, hoeven lang niet altijd op luid applaus te rekenen (en melden dan achteraf dat het om ‘verouderde informatie’ gaat). Het ZonMw-rapport stelt ook – zonder enige bronverwijzing – dat er vele studies naar acupunctuur zijn uitgevoerd en dat deze effectiviteit en veiligheid ervan lijken te bevestigen, om vervolgens naar de Duitse KNMG en de bizarre resolutie van de Amerikaanse Senaat over naturopathie te verwijzen. De vraag is echter waarom de rechtbank die buitenlandse voorbeelden relevant acht voor de Nederlandse situatie. Als we dan toch naar het buitenland kijken, mag niet onvermeld blijven dat het moederland van de acupunctuur, China, de acupunctuur al in 1822 formeel verbood aan de Keizerlijke Medische Academie.

We kunnen dus gerust stellen dat veel erop wijst dat het toepassen van acupunctuur op patiënten niet valt onder de diensten die tot het gebied van deskundigheid van het artsenberoep behoren.

Onderdeel van de opleiding tot arts

De Wet op de omzetbelasting vereist ook dat de verrichte diensten behoren tot de artsenopleiding. De rechtbank merkt hier op zichzelf terecht op dat het curriculum van deze opleiding niet wettelijk is vastgelegd. Er is wel een Raamplan uit 2009 van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). Dat plan bevat een reeks minimumeisen inzake onder meer de competenties waaraan een arts aan het einde van zijn opleiding moet beschikken. Voor het overige is het aan de UMC’s om de opleiding verder in te vullen (overigens merkt de staatssecretaris in zijn besluit van 14 mei 2013 niet ten onrechte op dat acupunctuur ook niet genoemd wordt in het Raamplan). De rechtbank trekt hieruit de volgende conclusie:

“Met betrekking tot de complementaire en alternatieve behandelwijzen, waartoe acupunctuur wordt gerekend, is in dit opzicht van belang dat het curriculum van de Universiteit Utrecht voorziet in twee keuzevakken in het tweede jaar van de bachelorfase. Tot de te kiezen vakken behoort ‘Complementaire zienswijzen in de zorg’. De Rijksuniversiteit Groningen biedt voor het tweede en derde jaar van de studie onder meer het vak ‘Complementaire en Alternatieve Geneeswijzen’ aan als keuzevak. Een beschrijving daarvan behoort tot de stukken van het geding. Een en ander betekent dat de opleiding van een arts mede de toepassing van de acupunctuur kan omvatten. De omstandigheid dat dit geen verplicht onderdeel uitmaakt van de opleiding – men kan ook voor andere vakken kiezen – staat er naar het oordeel van de rechtbank niet aan in de weg dat voor de arts die dit vak tijdens de opleiding heeft gevolgd, acupunctuur en eventuele andere behandelwijzen deel uit hebben gemaakt van die opleiding.”

Deze redenering kan ook niet overtuigen, al was het alleen maar omdat de wet de eis stelt dat een behandeling onderdeel vormt van de artsenopleiding en de rechtbank hier slechts vaststelt dat “de opleiding van een arts mede de toepassing van de acupunctuur kan omvatten”. “Vormt” is veel dwingender geformuleerd en suggereert dat je moet kijken naar de grootste gemene deler van alle artsenopleidingen in Nederland. Dat slechts twee van de acht UMC’s een (klein!) keuzevak over CAM aanbieden is evident te weinig om aan te nemen dat CAM, laat staan acupunctuur, onderdeel vormt van de artsenopleiding. Bovendien vraag ik me af of de rechtbank wel goed heeft gekeken naar de inhoud van de beide genoemde keuzevakken. Het keuzevak aan de Universiteit Utrecht wordt gegeven door een antroposofische huisarts. Doel van de cursus is “een bijdrage te leveren aan de algemene academische vorming van de student door kennismaking met verschillende mensbeelden in de zorg en verschillende visies op gezondheid, ziekte en behandeling”. Het zal vast een leerzame cursus zijn, compleet met een excursie naar het homeopathische artsencentrum van ridder Jan Scholten. Iets tijdens de studie leren over de acupunctuur (naast de homeopathie, antroposofische geneeskunde en integrative medicine volgens de studiegids) is natuurlijk niet hetzelfde als daadwerkelijk acupunctuur leren toepassen. Een antroposofische huisarts lijkt me ook niet de beste acupunctuurdocent.

acupunctuurHet Groningse keuzevak ‘Complementaire en Alternatieve Geneeswijzen’ is niet te vinden in het zoeksysteem op de website van de RUG. Na wat mailtjes met een studieadviseur heb ik de inhoud ervan kunnen achterhalen, maar het blijft onduidelijk of het vak nog gegeven wordt. Vorig studiejaar was er plaats voor 7-8 studenten die met het keuzevak slechts 3 ECTS konden verdienen. De student kon kennismaken met acupunctuur, homeopathie, natuurgeneeswijze, neuraaltherapie en orthomanuele geneeskunde. Er is wel sprake van het bijwonen van spreekuren van alternatief werkende artsen, maar het lijkt er niet op dat de studenten ook onderricht kregen in het omgaan met naalden. Interessant is dat de (oude) studiegids nog opmerkt dat de meeste deelnemers aan voorgaande edities van dit programma een basis wilden hebben om hun patiënt op geïnformeerde wijze te kunnen adviseren inzake complementaire geneeswijze. Dat is natuurlijk heel wat anders dan die patiënt behandelen met dergelijke methoden. Al met al is dus niet vol te houden dat acupunctuurbehandelingen “onderdeel vormen van bedoelde opleiding”, zoals de Wet op de omzetbelasting vereist.

De geest van Solleveld

De rechtbank beseft overigens terdege dat een arts die slechts een keuzevak heeft gevolgd tijdens zijn artsenopleiding nog niet direct acupunctuurbehandelingen kan geven. Met een aanvullende opleiding ná de studie is dat volgens haar wel mogelijk. De rechtbank stelt verder dat met zo’n aanvullende opleiding voldaan kan worden aan de eis in het besluit van de staatssecretaris van 14 mei 2013 dat deze opleiding “in het verlengde ligt van én een evidente verdieping vormt op de initiële BIG-opleiding”. Volgens de rechtbank vindt ook de staatssecretaris blijkens zijn besluit dat er artsen zijn die voor de toepassing van acupunctuur zijn vrijgesteld van het betalen van BTW. Maar daarmee is de procederende natuurarts er nog niet. Hij had tijdens zijn studie nooit een vak over acupunctuur of andere vormen van CAM gevolgd.

Volgens de rechtbank is dat echter geen probleem omdat de arts een acupunctuurdiploma heeft behaald aan een door de NAAV erkende opleidingsinstelling. Daarmee zou voldaan zijn aan de eis van een evidente verdieping, want de rechtbank acht aannemelijk dat “de door belanghebbende aldus verkregen kennis en vaardigheden inzake de toepassing van acupunctuur (ver) uitgaan boven die van artsen die acupunctuur slechts als onderdeel van de artsenopleiding hebben bestudeerd en ten minste gelijk is aan de door die artsen in het kader van een vervolgopleiding verworven kennis en vaardigheden.” Met die laatste artsen bedoelt de rechtbank artsen die iets over acupunctuur hebben geleerd tijdens hun studie en daarna nog een vervolgopleiding hebben gedaan. Die mogen met betrekking tot de BTW geen gunstiger behandeling krijgen dan artsen als deze natuurarts, die diensten van een gelijkwaardig kwaliteitsniveau kunnen leveren ondanks het feit dat ze nooit iets over acupunctuur op de universiteit hebben geleerd. Dat volgt uit de zogenaamde Solleveld-jurisprudentie van het Hof van Justitie van de Europese Unie.

Het wordt eentonig, maar ook op deze overwegingen van de rechtbank is veel kritiek te leveren. Het besluit van de staatssecretaris van 14 mei 2013 is juist doordesemd van de gedachte dat een arts-acupuncturist niet voor BTW-vrijstelling in aanmerking komt, wat voor aanvullende opleidingen hij ook gevolgd heeft. Het besluit gaat er als gezegd vanuit dat alleen diensten die in wezen regulier zijn voor genoemde vrijstelling in aanmerking komen. Acupunctuur wordt expliciet niet-regulier genoemd en bovendien merkt de staatssecretaris nog expliciet op dat acupunctuur niet is “opgenomen in het opleidingscurriculum voor de arts (zoals beschreven in het Raamplan Artsopleiding 2009)”. Inderdaad zegt het besluit dat er ook vrijstelling mogelijk is als zorg wordt verleend op basis van een aanvullende opleiding die evidente verdieping vormt op de initiële BIG-opleiding, maar gelet op het voorstaande én de bedoeling van de wetgever om de BTW-vrijstelling voor CAM-artsen te beëindigen is het niet aannemelijk dat de staatssecretaris hier mede opleidingen verzorgd door een particuliere vereniging als de NAAV op het oog had. Integendeel, hij zal eerder een aanvullende studie in de psychologie of pedagogie hebben bedoeld.

De vraag kan ook gesteld worden hoeveel ‘evidente verdieping’ te behalen is met een tweejarige NAAV-opleiding tot acupuncturist die bestaat uit slechts acht weekenden per studiejaar. Wie de opleiding met succes afrondt krijgt een diploma, waarmee men lid kan worden van de NAAV en op een lijst kan komen die door zorgverzekeraars gebruikt wordt voor vergoedingen. Dat neemt niet weg dat het natuurlijk gewoon om een eigen opleiding van de NAAV gaat die op geen enkele manier door de overheid erkend of getoetst wordt. Ik vraag me verder af waar de rechtbank op baseert dat de kwaliteiten van de natuurarts (ver) uitgaan boven die van artsen die acupunctuur slechts als onderdeel van de artsenopleiding hebben bestudeerd. Duits onderzoek onder meer dan 1.800 acupuncturisten laat immers zien dat de hoeveelheid opleiding van een acupuncturist er niet veel toe doet: “There were no differences in success for patients treated by physicians passing through shorter (A diploma) or longer (B diploma) training courses in acupuncture”. Dat is ook niet zo verwonderlijk. Als arts hoef je immers alleen maar op een enigszins geloofwaardige manier naalden op willekeurige plaatsen in het lichaam te kunnen steken. En dat zou iedere basisarts moeten kunnen.

Flag_of_Europe.svgDe verwijzing naar het Solleveld-arrest lijkt me overigens niet relevant. Dat arrest gaat over het ongelijk behandelen van personen die gezondheidskundige verzorging van gelijkwaardig kwaliteitsniveau aanbieden. In het geval van Solleveld klaagde een BIG-geregistreerde fysiotherapeut die ook aan kwakzalverij in de vorm van ‘stoorvelddiagnostiek’ deed erover dat hij BTW moest betalen over zijn stoorvelddiagnoses, terwijl dat voor artsen en tandartsen niet zou gelden. Het Hof van Justitie achtte dat alleen in strijd met het beginsel van fiscale neutraliteit als “die behandelingen zouden zijn vrijgesteld van BTW indien zij door artsen of tandartsen werden uitgevoerd, hoewel zij, wanneer zij door fysiotherapeuten worden uitgevoerd, gelet op de beroepskwalificaties van deze laatste, van een gelijkwaardige kwaliteit kunnen worden geacht.” Of anders en korter gezegd: als twee behandelaars dezelfde behandeling van gelijkwaardige kwaliteit aanbieden, moet het er voor de BTW-vrijstelling niet toe doen dat de een arts of tandarts is en de ander fysiotherapeut.

In de zaak van de arts-acupuncturist merkt de rechtbank op zichzelf terecht op dat het beginsel van fiscale neutraliteit kan worden geschonden als de ene arts-acupuncturist voor BTW-vrijstelling in aanmerking komt en de andere niet, terwijl ze verzorging van gelijkwaardig kwaliteitsniveau leveren. De rechtbank miskent echter in vrijwel iedere overweging dat het nu juist de bedoeling van de wetgever was dat over de naaldendiensten van een arts-acupuncturist altijd BTW betaald wordt. En als altijd betaald moet worden, doet zich helemaal geen Solleveld-problematiek voor, want dan worden artsen onderling en artsen en niet-artsen gelijk behandeld en is de fiscale neutraliteit niet in het geding. De rechtbank doet een probleem herleven dat al door de wetgever opgelost was en creëert en passant weer nieuwe problemen.

Besluit

Deze uitspraak gaat over de interpretatie van een bepaling uit de Wet op de omzetbelasting. Op zichzelf stond de geldigheid van die bepaling niet ter discussie. Alternatieve genezers die geen arts zijn – lekenhomeopaten, lekenacupuncturisten, chiropractors e.d. – blijven dus in beginsel gewoon BTW-plichtig. Op basis van een dubieuze interpretatie meent de rechtbank echter dat de klagende arts-acupuncturist op grond van de geldende wetgeving wél voor BTW-vrijstelling in aanmerking komt. Dat biedt voor de lekenacupuncturisten toch weer een opening op met het Solleveld-arrest en de Europese BTW-richtlijn in de hand óók BTW-vrijstelling te claimen. Zij kunnen immers betogen dat ze naaldendiensten van gelijkwaardige kwaliteit kunnen aanbieden. Daarmee dreigt de situatie weer te worden teruggedraaid naar die van vóór 2013. Hoger beroep is wenselijk en ik vermoed dat het al ingesteld is.

Rechter kent geen gewicht toe aan medisch oordeel chiropractor

by 129 Comments

Als een anesthesioloog- pijnbestrijder bij een patiënt aspecifieke rugklachten constateert en een chiropractor meent dat bij diezelfde patiënt sprake is van een uitstulping van de tussenwervelschijf, op wiens oordeel moet je dan als rechter afgaan? In een recente uitspraak heeft de Rechtbank Midden-Nederland voor het oordeel van de anesthesioloog gekozen, daarbij overwegend dat een chiropractor geen arts is.

Het UWV verwierp een aanvraag voor een WIA uitkering
Het UWV verwierp de aanvraag voor een WIA uitkering

De uitspraak van de Rechtbank Midden-Nederland (ook hier besproken) vloeit voort uit een bestuursrechtelijk geschil tussen een burger (hierna: appellant) en de raad van bestuur van het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen (hierna: UWV). Appellant was werkzaam als servicemedewerker betaalsystemen en in 2011 met psychische klachten uitgevallen.
Eind 2012 heeft hij, na bijna twee jaar ziekte, bij het UWV een aanvraag ingediend voor een uitkering op grond van de Wet WIA (voluit: Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen). Die aanvraag wordt aanvankelijk afgewezen, maar nadat appellant tegen de afwijzing bezwaar had gemaakt alsnog toegekend. Appellant vindt echter dat het UWV zijn arbeidsongeschiktheid verkeerd beoordeeld heeft. Onder meer ten aanzien van zijn rugklachten zou een verkeerd oordeel zijn geveld. Hij stelt daarom beroep in bij de rechter.

De rechter stelt vast dat het UWV zijn besluiten in beginsel mag baseren op rapportages opgesteld door de eigen verzekeringsartsen. Appellant mag die rapportages natuurlijk inhoudelijk bestrijden, maar moet dat in beginsel doen aan de hand van een rapportage van een regulier medicus, aldus de rechtbank. Dat is vaste jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep, de hogerberoepsrechter in het sociale zekerheidsrecht. Voordat de verzekeringsarts een oordeel over de rugklachten moest geven, hadden twee behandelaars er al naar gekeken:

“In de brief van 25 januari 2013 van S.P.M. van Egeraat, anesthesioloog- pijnbestrijder, wordt geconcludeerd dat eiser aspecifieke pijnklachten heeft in de rug. In de brief van 20 maart 2013 van M. Blom, chiropractor, wordt aangegeven dat eiser rugklachten heeft met uitstraling in het been en dat op een MRI-scan duidelijk een uitstulping van de tussenwervelschijf zichtbaar is, die mogelijk een deel van de uitstralende klacht in het been veroorzaakt. Daarbij merkt de chiropractor op dat hij eiser onlangs niet meer heeft gezien op het spreekuur en dat hij daarom geen objectieve bevindingen kan beschrijven.”

De anesthesioloog- pijnbestrijder – een arts – komt dus tot een ander oordeel dan de chiropractor, die geen arts is. De verzekeringsarts baseerde zich op het oordeel van de eerstgenoemde. De rechtbank is het daarmee eens:

“De rechtbank overweegt met betrekking tot de rugklachten van eiser dat de beoordeling van de verzekeringsarts bezwaar en beroep daarover is gebaseerd op de diagnose van de anesthesioloog-pijnbestrijder, die uitgaat van aspecifieke rugklachten. De enkele verwijzing naar de brief van de chiropractor is onvoldoende om aannemelijk te maken dat dit oordeel en de op grond daarvan in de FML [functionele mogelijkhedenlijst] aangenomen beperkingen onjuist zijn. Daarbij acht de rechtbank van belang dat een chiropractor geen arts is en daarom niet bevoegd is een oordeel te geven over de medische situatie van eiser en daarnaast dat de chiropractor zelf ook reeds heeft aangegeven dat hij geen objectieve bevindingen kan beschrijven.”

Het is wat merkwaardig dat de rechtbank zegt dat een chiropractor niet bevoegd is een medisch oordeel te geven. Dat suggereert dat van een zogenaamde voorbehouden handeling sprake is. Artikel 36 van de Wet BIG somt een aantal handelingen op die alleen door de daar genoemde zorgverleners (vaak artsen) mogen worden verricht omdat bij verrichting door niet-deskundigen grote risico’s voor de patiënten ontstaan. Het gaat in artikel 36 bijvoorbeeld om endoscopieën, katheterisaties, het geven van injecties, het onder narcose brengen van patiënten en het voorschrijven van geneesmiddelen die uitsluitend op recept verkrijgbaar zijn. Het geven van een oordeel over de medische toestand van een patiënt valt er niet onder.
In principe is iedereen bevoegd een medisch oordeel te geven. De relevante vraag is echter of een rechter er gewicht aan toekent. In deze zaak doet de rechter dat niet voor wat betreft het oordeel van de chiropractor. Waarschijnlijk bedoelde hij met ‘bevoegd’ in dit geval eerder ‘capabel’ of ‘gekwalificeerd’. Geconfronteerd met conflicterende oordelen van een arts en een chiropractor, acht deze rechter het oordeel van de arts van belang en dat van de chiropractor, die dus geen arts is en kennelijk ook niet als ‘regulier medicus’ wordt gezien, niet. Waarschijnlijk is dat niet anders als de chiropractor – anders dan in deze zaak – de patiënt recentelijk nog gezien heeft en meent wél objectieve bevindingen te kunnen beschrijven.

In Skepter 25.2 een uitgebreid artikel over chiropraxie van de hand van Dirk Koppenaal
In Skepter 25.2 een uitgebreid artikel over chiropraxie van de hand van Dirk Koppenaal

Dat de rechter in dezen aanzienlijk meer vertrouwen in artsen stelt, lijkt mij terecht. De chiropraxie is oorspronkelijk gebaseerd op de idee dat medische aandoeningen worden veroorzaakt door scheefstanden van de wervels van de ruggengraat, zogenaamde “subluxaties”, die belangrijke zenuwen zouden afknellen. Door die scheefstand manueel te corrigeren, zouden aandoeningen verholpen kunnen worden. Nu kan manipulatie van de ruggengraat wel wat helpen bij rugklachten, maar niet meer dan oefeningen of een goede massage.
Het bestaan van subluxaties is nooit aangetoond. Bovendien staan chiropractors nu niet bepaald bekend om hun grondige kennis van anatomie en hun vermogen om röntgenfoto’s en scans te interpreteren. De bekende emeritus hoogleraar complementaire en alternatieve geneeskunde Edzard Ernst stelde eind vorig jaar voor om de chiropractors met kerst maar een leerboek over anatomie te geven (de homeopaten kregen “a nicely wrapped box that contains nothing”).

De Amerikaanse psychiater Stephen Barrett heeft een verzameling aangelegd van (doorgaans kleine) onderzoeken naar de praktijken van chiropractors in de Verenigde Staten tussen de jaren ’70 en 2003. Bij sommige van deze onderzoeken was hij zelf betrokken. Slechts twee van de meer dan de meer dan 100 chiropractors hadden bij het onderzoeken van hun patiënten naar het oordeel van Barrett de correcte conclusie getrokken, en dat waren dan waarschijnlijk ook nog eens de chiropractors die stelden dat er niets aan de hand was met de patiënt. Vaak stelden de chiropractors onafhankelijk van elkaar bij dezelfde patiënt compleet andere diagnoses. Een gezonde 29-jarige vrouw bezocht bijvoorbeeld vier chiropractors, en dit was het resultaat:

“The first diagnosed an “atlas subluxation” and predicted “paralysis in fifteen years” if this problem was not treated. The second found many vertebrae “out of alignment” and one hip “higher” than the other. The third said the woman’s neck was “tight.” The fourth said that misaligned vertebrae indicated the presence of “stomach problems.” All four recommended spinal adjustments on a regular basis, beginning with a frequency of twice a week.”

D.D. Palmer, bedenker van de chiropraxie
D.D. Palmer, bedenker van de chiropraxie

Barrett geeft zelf wel toe dat sommige van de door hem genoemde onderzoeken gedateerd zijn en bovendien niet van topkwaliteit. Het grapje van Edzard Ernst sloeg vooral op chiropractors die nog steeds geloven dat ze doofheid met chiropractische behandeling kunnen verhelpen, zoals de grondlegger van de chiropraxie, D.D. Palmer (1845-1913), meende.
Echt niet alle chiropractors geloven vandaag de dag nog in de sprookjes over subluxaties die Palmer meer dan honderd jaar geleden verkondigde. Over de capaciteiten van de chiropractor in de hier besproken zaak tegen het UWV weten we niets, behalve dan dat hij mijns inziens heel verstandig is geweest om niet met definitieve bevindingen te komen zonder appellant recentelijk nog gezien te hebben. Het kernpunt is echter dat, wat de chiropractische theorie dezer dagen ook in moge houden, chiropractors nimmer hebben aangetoond dat ze medische oordelen kunnen vellen die gelijkwaardig zijn aan die van (reguliere) artsen. Dat de rechter in deze UWV-zaak geen gewicht aan het oordeel van een chiropractor toekent omdat hij geen arts is, lijkt me dan ook zonder meer een juiste beslissing.