Kloptdatwel?

Alternatieve schade

Homeopathie tegen biggendiarree en wetenschappelijke integriteit

by 62 Comments

De Universiteit Wageningen (WUR) ziet geen reden om te kijken naar de mogelijke schending van de wetenschappelijke integriteit bij een artikel over de inzet van homeopathie tegen biggendiarree. Het inhoudelijke meningsverschil zou nog wel binnen de academische kaders van journal en peer review voortgezet kunnen worden volgens de WUR. En eigenlijk konden buitenstaanders sowieso niet klagen. Het gaat echter niet alleen om de inhoudelijke discussie, maar ook om de verantwoordelijkheid om fouten, waarvan de auteurs op de hoogte zijn, toe te geven en te corrigeren. Een artikel met kanjers van fouten blijft zo ongecorrigeerd voortbestaan en wordt door de homeopathielobby al jarenlang gebruikt voor hun propaganda. Ook de Nederlandse en Britse parlementen worden er nu mee lastiggevallen.

De biggenstudie

Het gaat om de biggenstudie die ik eerder op Kloptdatwel heb besproken in “Biggenstudie krijgt prijs: homeopaten blij met dode mus?” De auteurs van de studie zijn Irene Camerlink (toen nog masterstudent), Liesbeth Ellinger (homeopathisch dierenarts), Evert-Jan Bakker (Leerstoelgroep Wiskundige en statistische methoden, WUR) en Egbert Lantinga (Leerstoelgroep Farming Systems Ecology, WUR). Het artikel heeft als titel Homeopathy as replacement to antibiotics in the case of Escherichia coli diarrhoea in neonatal piglets (hier vrij toegankelijk) en er is ook een Nederlandse versie.
Heel in kort komt het er op neer dat ze zeugen voor de bevalling besproeiden met een homeopathisch verdunning van E.Coli (30K) en dat daarna bleek dat er bij de biggetjes die geboren werden veel minder diarree, veroorzaakt door E.Coli, voorkwam dan in een controlegroep.

Er zijn grofweg drie serieuze problemen met dit onderzoek,

  • de statistiek deugt niet: de significantie is op het verkeerde niveau berekend. Het aantal zieke biggetjes is vergeleken, terwijl die elkaar besmetten en het middel aan de zeug is gegeven;
  • de blindering deugt niet: de ‘Wageningse methode’ is gebruikt, dwz. twee sprayflacons, één met het middel en één met placebo, in plaats van 52 flacons, één voor iedere zeug;
  • de bacterie waar het om gaat is helemaal niet aangetoond: het enige sample dat getest werd, kwam negatief terug voor E.Coli.

In mijn eerdere stuk heb dit uitgebreider besproken. Voor een andere kritische bespreking, zie het blog van Kausik Datta: “homeopathy replacing antibiotic? Oy vey!“

Kwakzalver & Kar

In 2011 had ik met Camerlink over de (on)zin van dit soort onderzoek gecorrespondeerd. Met Ellinger raakte ik in het voorjaar van 2012 (dus na mijn ‘dode mus’-stuk) in discussie in de brievenrubriek van het blad Arts & Auto. Door sommigen wordt dat blad gekscherend ‘Kwakzalver & Kar’ genoemd, omdat er nogal eens een kritiekloos stuk over alternatieve gezondheidszorg in verschijnt. Zo’n stuk als dat van homeopathisch arts Michel de Sonnaville, waarin hij de loftrompet stak over de mogelijkheden van homeopathie bij ernstige infectieziekten en ook de biggenstudie aanhaalde (maart 2012). Dat leverde een ingezonden brief op, waarop De Sonnaville in een reactie met een ‘onderzoek’ van een Franse homeopaat over homeopathie tegen cholera op Haïti aan kwam zetten. Het opvoeren van homeopathie als iets dat tegen cholera zou helpen, schoot me in het verkeerde keelgat en ik klom in de pen om deze onethische praktijken aan de kaak te stellen. En passant deelde ik ook een sneer uit over die biggenstudie.
Vreemd genoeg (dacht ik) reageerde Ellinger op mijn brief, verontwaardigd dat ik haar biggetjesonderzoek als prutswerk verwierp. We wisselden nog een paar felle brieven uit. In de laatste brief gaf ze onomwonden toe dat die blindering in de biggenstudie inderdaad op die ondeugdelijke wijze was uitgevoerd. Wat later begreep ik dat De Sonnaville en Ellinger behalve collega’s ook  echtgenoten zijn, maar dat terzijde.

Wetenschappelijke integriteit

Gedurende deze brievenwisseling (die even duurde, omdat Arts & Auto een maandblad is) nam ik via e-mail contact op met Bakker (de derde auteur), van wie ik vermoedde dat hij (mede)verantwoordelijk was geweest voor de statistiek. Hij gaf toe dat ze al anderhalf jaar wisten van die statistische blunder. Ik denk dat ze de opmerkingen daarover van Jan Willem Nienhuys en mij hadden gelezen na mijn mailcontact met Camerlink. Bakker had overigens de data gekregen toen het onderzoek al was afgerond en was dus niet op de hoogte van de foutieve opzet (hij had er blijkbaar ook niet naar gevraagd). Hij gaf nog wel aan dat er met een correcte berekening toch nog een significant resultaat overbleef. Ik heb hem toen voorgelegd of hij zich niet verantwoordelijk voelde om op zijn minst een correctie te plaatsen, zeker nu hij wist dat er nog veel meer mee mis was. Daar kreeg ik echter geen reactie op. Dezelfde gewetensvraag stelde ik ook aan Lantinga, zonder daar een reactie op te krijgen.
Dat verstoppertje spelen en weglopen voor verantwoordelijkheid stoorde me. Dat wetenschappers af en toe een keer flink misgrijpen, kan ik begrijpen, maar om er dan niets aan te willen doen om het recht te zetten, vind ik geen beste zaak. Volgens mij zouden vooral Bakker en Lantinga zich iets moet aantrekken van deze problemen. Camerlink was nog student en Ellinger is zelfstandige, die kon ik ook moeilijk ergens op aanspreken via de WUR. Beide heren voeren de studie echter nog altijd op op hun publicatielijst (1, 2). Ik besloot daarom toch maar de stap te zetten naar de vertrouwenspersoon voor wetenschappelijke integriteit, misschien dat die wat beweging in de zaak kon krijgen. Zou de WUR zelf orde op zaken kunnen stellen?
Toen diende zich het eerste probleempje aan, nergens op de site van de WUR was te vinden bij wie ik moest zijn. Uiteindelijk vond ik uit dat ik bij professor dr. Bas Kemp zou moeten aankloppen. Ik stuurde hem alles, het artikel, mijn blog, de briefwisseling in Arts & Auto, de mailwisseling met Bakker en Lantinga. En om wat duidelijker te maken dat het mijns inziens van belang is dat er wat gebeurde, wees hem er ook op dat de studie regelmatig aangehaald werd door de homeopathielobby, richting de Minister voor Landbouw bijvoorbeeld. Kemp antwoordde dat hij het zou oppakken. Een week of zeven later, het was inmiddels half november 2012, kreeg ik antwoord. Niet van Kemp, maar van mr. Frans Pingen, hoofd van de juridische afdeling van de WUR:

Met dit schrijven wil ik u berichten dat uw reactie geen aanleiding geeft om onderzoek te doen naar de wetenschappelijke integriteit van de schrijvers van dit artikel. Uit uw reactie maken wij op dat u het (op onderdelen) niet eens bent met de inhoud van het artikel en dat u daarover uw ongenoegen tot uitdrukking brengt.

Inhoudelijke wetenschappelijke discussies worden niet op instellingsniveau gevoerd als zij geen schending van de wetenschappelijke integriteit betreffen. Wij willen u daarom adviseren om deze wetenschappelijke discussie binnen de academische kaders van journal en peer review voort te zetten.

Gedoe

Ik begreep hier weinig van. Had Kemp mijn brief zomaar doorgestuurd zonder er zelf inhoudelijk naar te kijken en contact op te nemen met de auteurs om te kijken of er wat te bemiddelen viel? Dat had ik namelijk verwacht. Kijk zelf maar eens hoe de rol van de vertrouwenspersoon in het Landelijk Model Klachtenregeling Wetenschappelijke Integriteit van de VSNU beschreven staat. Ik had Kemp voorgesteld om te kijken of ze het artikel niet beter zouden kunnen intrekken om het terug te brengen tot wat het in mijn ogen is, een minorscriptie met ernstige gebreken en zeker geen artikel dat thuishoort op de publicatielijst van serieuze wetenschappers. Toen ik die regeling nog eens goed bekeek, leken mij ook wat termijnen overschreden te zijn, maar dat boeide me niet zo. Wel wilde ik graag uitleg over deze beslissing en waarom ze zo makkelijk heen stapten over de eigen verantwoordelijkheid van de auteurs om de evidente fouten recht te zetten. ‘De wetenschappelijke discussie binnen de academische kaders van journal en peer review voortzetten’? Hoe zouden ze dat voor zich zien? Moet ik dan een ingezonden brief sturen naar Homeopathy (dat onlangs de enige serieus te nemen wetenschapper uit de editorial board mieterde)? En wie had nu eigenlijk de beslissing genomen om er niets mee te doen ? Ik vroeg Pingen dus maar hoe ze die hele klachtenregeling hadden toegepast en of ik ertegen in beroep kon gaan. Het antwoord dat kwam verbaasde me nog meer dan zijn eerste brief:

Op dit moment is er binnen Wageningen UR nog geen commissie wetenschappelijke integriteit ingesteld. Daartoe worden wel voorbereidingen getroffen. Tot die tijd wordt er al naar gelang de inhoud van een klacht binnen de organisatie bekeken hoe daarop te reageren.

Overduidelijk betreft uw grief jegens het door u aangehaalde artikel geen klacht die vatbaar is voor een onderzoek naar de wetenschappelijke integriteit van de auteurs. In eerdere mails geeft u aan kritiek te hebben op onderhavig artikel en dat u van mening bent dat het artikel teruggebracht zou moeten worden tot ‘wat die is: een minorscriptie met ernstige gebreken’.

en:

Zolang de klachtenprocedure wetenschappelijke integriteit voor derden en de commissie wetenschappelijke integriteit nog niet zijn geïnstitutionaliseerd binnen Wageningen UR, bestaat er geen enkele mogelijkheid voor de stichting Skepsis om bij Wageningen UR te klagen. Zou dit al wel de situatie zijn dan zou uw klacht open staan voor de commissie maar zal die op grond van het bovenstaande tot niet-ontvankelijkheid leiden. Nu er in casu geen enkele regeling van toepassing is komt er ook geen besluit waartegen u een bezwaarschrift kunt indienen.

Geen bezwaar mogelijk? Kan dat zo maar? Ik heb dat nog bij de secretaris van het Landelijk Orgaan Wetenschappelijke Integriteit (LOWI) voorgelegd. Net voor Kerst vorig jaar kreeg ik als antwoord dat het LOWI van mening was dat de WUR dat toch verkeerd zag. Het mocht wel degelijk als een besluit van het College van Bestuur gezien worden, waartegen beroep in principe mogelijk was, maar:

In het onderhavige geval gaat het om een wetenschappelijke controverse waar de wetenschappelijke discussie zich toespitst op het (ten onrechte) gebruiken van statistieken en het ontbreken van E. Coli en de noodzaak van (herhaal)proeven dienaangaande, en ten slotte de conclusies die op grond hiervan al dan niet getrokken kunnen worden. Zo een discussie hoort thuis in het wetenschappelijk forum en niet bij het LOWI noch bij het CvB van de WUR.

Ik ben het met deze visie volstrekt oneens. De fouten in het onderzoek zijn niet helemaal uit het artikel zelf te halen. En belangrijker: waarom worden de auteurs die aan de WUR zijn verbonden niet aangespoord om de fouten,  die bij hun inmiddels welbekend zijn, te corrigeren? Daar zijn allerlei manieren voor. Voor mijn part schrijven ze er een blog over. Als er maar iets komt waar je naar kunt verwijzen als de zoveelste homeopathische organisatie naar het onderzoek verwijst als ‘uitstekend onderzoek van een respectabele universiteit dat de werking van homeopathie bewijst’. En ik weet dus nog steeds niet of er ook maar één persoon met verstand van experimenteel onderzoek serieus heeft gekeken naar mijn bezwaren. Zelfs van Kemp weet ik dat niet, die liet ook niets meer van zich horen.

Toevallig was net twee weken eerder een interessante casus aan de Universiteit Utrecht naar voren gekomen. De betrokken onderzoekers trokken hun artikel terug, omdat ze een fout ontdekten die waarschijnlijk nooit door iemand anders zou worden opgemerkt als ze het zelf niet hadden gemeld. Dat is natuurlijk wel even slikken: “We realiseren dat terugtrekking kan leiden tot reputatieschade”, maar “toch vonden we het niet goed om niks te doen. Je moet als onderzoekers je verantwoordelijkheid nemen als er iets is misgegaan. Je wilt voorkomen dat andere onderzoekers je gaan citeren, of verkeerde keuzes maken als gevolg van dit artikel.” Dat lijkt mij een houding die toe te juichen is. Deze casus, die in mijn ogen aardig vergelijkbaar is met de biggenstudie,  legde ik de juristen van de WUR en het LOWI ook nog voor als lichtend voorbeeld, maar ik heb niets meer van ze vernomen.

Propaganda

En zo blijft er dus een onzinnig artikel staan zonder enige kanttekening vanuit de universiteit Wageningen. En het wordt nog regelmatig aangehaald. Soms in wetenschappelijke artikelen, maar minstens zo vaak in publiciteitsuitingen van de homeopathielobby. Het Britse Homeopathy Research Institute (HRI, “an innovative international charity created to address the need for high quality scientific research in homeopathy“) diende onlangs een stuk in bij de commissie  voor wetenschap en technologie van het Britse parlement. In het stuk pleit het HRI voor nader onderzoek naar de inzet van homeopathie in de veesector om het antibioticagebruik te verminderen en aldus het grote probleem van resistentie tegen te gaan. In het stuk wordt de biggenstudie opgevoerd als één van de  belangrijkste studies die nog niet eerder is gepresenteerd aan de commissies van het parlement: HRI submission to antimicrobial resistance inquiry published (zie ‘full text’ voor het ingediende stuk). Toevallig of niet, in ons land schreef op hetzelfde moment het Patiënten Platform Complementaire Gezondheidszorg samen met de Artsenvereniging Voor Integrale Geneeskunde een brief van vergelijkbare strekking aan de Tweede Kamer. Ook daarin wordt de biggenstudie aangehaald.
Zouden ze dat nu leuk vinden aan de WUR, deze aandacht voor die studie? Intussen hebben ze daar nu wel een Commissie voor Wetenschappelijke Integriteit ingesteld met nieuwe vertrouwenspersonen. Zelf heb ik er na al dit geneuzel niet zoveel trek meer in om het nogmaals te proberen. Ik troost me met de gedachte dat ik niet de enige ben die tegen dit soort problemen aanloopt. Wordt het niet eens tijd voor een onafhankelijke ombudsman voor de wetenschap?

foto titelpagina  Flickr:woodleywonderworks

Het onzinnige IGEF certificaat

by 18 Comments

Engels - UK vlag 30x24Stel, je hebt je toch een beetje bang laten maken voor de mogelijk negatieve gevolgen van straling van mobiele telefoons, Wi-Fi of DECT. Of van magnetrons. Of van aardstralen, voor mijn part. En je gaat op zoek naar beschermende maatregelen. Dan zul je er versteld van staan hoeveel producten er met de meest bizarre claims worden aangeboden. Wat is nu iets dat echt werkt? Een keurmerk zou misschien uitkomst kunnen bieden.
Het IGEF certificaatzegelEn dat is er ook, namelijk het certificaat van de Internationale Gesellschaft für Elektrosmog-Forschung (IGEF). Er is alleen een probleempje. De certificering van IGEF is een wassen neus.

De methoden van IGEF

De bedrijven die producten tegen elektrosmog aanbieden claimen vaak dat hun producten wetenschappelijk onderzocht en gecertificeerd zijn. Bij navraag blijken dat wetenschappelijk onderzoek en de certificatie op hetzelfde te slaan, een rapportje van IGEF waarin hun producten getest zijn met apparaten voor bioresonantie, hartritmevariabiliteit of middels een Levend Bloed Analyse. Deze methoden zijn wetenschappelijk gezien waardeloos en kunnen ook niets zeggen over de quasi-natuurwetenschappelijke theorieën waarmee de piramides, hangers of stickers tegen elektrosmog aan de man worden gebracht.

Als voorbeeld van hoe een IGEF onderzoek eruit ziet, geef ik het resultaat van een meting bij één proefpersoon die de Akaija-Iloa testte. ‘De Akaija creëert eigenlijk een miniatuur tornado van lichtenergie’ en dat in de zilveren uitvoering voor maar € 55. Hier werd telkens de hartritmevariabiliteit voor en na het dragen van het sieraad gemeten:

voor het dragen van de Akaija Iloja
voor het dragen van de Akaija Iloa

De percentages in de rechterkolom van de tabel moeten we als volgt lezen: de 12,26% betekent dat in een vergelijkbare groep personen er 87,74% een betere score hadden. RMSSD staat voor ‘root mean square of successive differences’, maar wie de details wil weten van die metingen, kan beter zelf het hele rapport doorlezen.  Belangrijker is dat we na het dragen van de Akaija vanzelfsprekend een betere resultaat zien:

na enige dagen dragen van het sierraad
na enige dagen dragen van het sieraad

In het Skepterartikel ‘Ademen via je hart – vraagtekens bij hartcoherentietraining‘ van Janneke Donkerlo (Skepter 25.2) kun je lezen wat ze eigenlijk met hartcoherentie bedoelen. De hartslagfrequentie hangt onder andere samen met je ademhaling en veranderingen in je bloeddruk. Met die hartcoherentietraining leer je via directe feedback van je hartslag, die fluctuaties in hartritme regelmatiger te maken, dat zou stress reduceren. Of dat nu zinvol is of niet, in ieder geval is het dus vrij eenvoudig om de hartritmevariabiliteit (al dan niet bewust) te beïnvloeden. Ook zijn al deze tests natuurlijk niet dubbelblind uitgevoerd.
Dus zelfs al zou die hartritmevariabiliteit iets kunnen zeggen over de vermeende schadelijke effecten van elektromagnetische straling, dan nog zou je weinig waarde aan dit rapport moeten hechten. Het is gewoon prutswerk. Maar daar gaat het de afnemers natuurlijk niet om, die zijn tevreden met het certificaat in zoveel talen als ze maar willen.

Wat is het IGEF eigenlijk?

IGEF is gevestigd in Birmingham, het staat daar althans in het handelsregister ingeschreven. Op de certificaten staat echter een adres op Tenerife. Daar woont de voorzitter van IGEF, Wulf-Dietrich Rose (afkomstig uit Memel, Oost-Pruisen, tegenwoordig in Litouwen gelegen) en zijn handtekening staat onder alle certificaten vanaf 2010. Voor die tijd werden de tests uitgevoerd in het ‘laboratorium’ van medewerker Paul Sommer in Schleussingen (Dld). Zowel Rose als Sommer zijn ‘bouwbiologen‘ en houden zich dus bezig met allerlei zaken die een invloed kunnen hebben op een gezond leefklimaat. Dat klinkt nog redelijk, maar in de praktijk blijken degenen die zich ‘bouwbioloog’ noemen, allerlei pseudowetenschappelijke ideeën aan te hangen en dito apparaten te gebruiken om die invloeden te meten.

Wulf Dietrich Rose, voorzitter van IGEF
Wulf-Dietrich Rose, voorzitter van IGEF

In alternatieve kringen is het leveren van kritiek op elkaar niet al te gebruikelijk, maar onder de titel ‘Betrügerische Gutachten der IGEF zu unwirksamen Abschirmprodukten‘ (frauduleuze rapporten van IGEF over onwerkzame beschermingsproducten) levert Claus Scheingraber van de Arbeitskreis Elektrobiologie stevige kritiek op de methoden van IGEF. Interessant is dat Sommer daar op reageerde (zijn e-mail is in de eerste reactie op dat blog opgenomen) en verklaarde dat hij met Rose gebroken had in 2010. De reden was dat hij erachter was gekomen dat Rose een certificaat had uitgegeven voor een antistralingssticker, waarvan Sommer had vastgesteld dat die niet werkte. Rose had gewoon een oud rapport aangepast en op grond daarvan een nieuw certificaat uitgegeven. Volgens Sommer kan Rose zelf helemaal geen tests uitvoeren! De vraag of er überhaupt onderzoeken aan de IGEF certificaten van na 2010 ten grondslag liggen, lijkt dus gerechtvaardigd.

Mooie handel, certificaten opstellen op basis van mogelijk niet werkelijk uitgevoerd onderzoek met pseudowetenschappelijke methoden voor een hoogst waarschijnlijk niet bestaand fenomeen. En lucratief. Ik informeerde hoeveel zo’n certificering zou kosten met een minimaal benodigd aantal proefpersonen. Rose liet me weten dat ik dan toch aan minimaal twaalf proefpersonen moest denken, wat iets van 1.700 euro zou gaan kosten. En daarbij komt nog jaarlijks 500 euro voor de licentie om het zegel in reclame-uitingen te mogen gebruiken.

Rose is tevens als onderzoeker betrokken bij The Clean Natural Solutions Group, ook op Tenerife gevestigd. Die organisatie zegt zich in te spannen voor oplossingen voor milieurampen als olievervuiling, vervuiling van zoet water en elektrosmog. Een andere onderzoeker daaraan verbonden is de Rus Konstantin Korotkov. Die doet iets met bio-elektrische fotografie, voortbordurend op de Kirlianfotografie. Hij beweert zelfs zielen te hebben gefotografeerd met zijn techniek, die uit het lichaam van een net gestorven persoon ontsnapt waren.  Het zou mij niet verbazen als deze aurafotografie binnenkort aan de IGEF-meetmethoden wordt toegevoegd.

Meer informatie over IGEF is te vinden bij PSIRAM. Zie ook het artikel over de waarschuwing van het Kennisplatform Elektromagnetische Velden tegen onzinproducten die zouden beschermen tegen straling. En voor meer achtergrond waarom je eigenlijk niet bang hoeft te zijn voor die straling, moet je vooral het artikel van Dirk Koppenaal op de Skepsis-site lezen: ‘Bang voor GSM-straling?‘ (Skepter 22.1)

De Banerji protocollen – homeopathie uit India

by 209 Comments

Fanatieke verdedigers van de homeopathische waanideeën halen in discussies vaak de verbluffende resultaten aan die in India met homeopathie behaald worden tegen kanker. Twee homeopaten, vader en zoon Banerji, zouden duizenden mensen met kanker, geholpen hebben. Hier in het Westen zitten we dus maar wat te zeuren over de onwaarschijnlijkheid van de werking van extreem verdunde oplossingen, in India zijn ze gewoon volop aan de slag met de door de familie Banerji ontwikkelde ‘protocollen’. En ze zijn nog door het Amerikaanse National Cancer Institute erkend ook!
Vandaag en morgen zijn Prasanta en Pratip Banerji in Almelo om hun verhaal te vertellen: ‘Verschillende homeopathische middelen zijn even effectief als chemotherapie’. En daarbij blijft het niet, ook chronische ziektes als Alzheimer, diabetes en allerlei hormonale afwijkingen zouden de Indiërs met hun homeopathische protocollen effectief weten aan te pakken. Allemaal gebakken lucht.

Vader en zoon Banerji
Vader en zoon Banerji

De familie Banerji is aanbeland bij de vierde generatie homeopaten. Vader Prasanta volgde allerlei opleidingen in de homeopathie en vestigde zich in 1958 in Kolkata, in de staat West-Bengalen. Hij heeft nooit een reguliere medische opleiding voltooid, maar dat let hem niet om zich ‘Doctor’ te noemen (er zijn wel meer Indiase homeopaten, die dat doen). Zoonlief Pratip lijkt na opleidingen in de homeopathie wel een echt doktersdiploma bemachtigd te hebben (MD), behaald aan een Deemed to be university. Intussen hebben ze twee klinieken in Kolkata en de zaken lopen zo te zien fantastisch. Naar eigen zeggen behandelde Prasanta Banarji wel 400 gevallen per dag en de klinieken zouden nu door meer dan 1.000 patiënten per dag bezocht worden. Gigantische aantallen. In hun database (sinds 2002) staan inmiddels 27.000 casussen met meer dan een half miljoen consulten.
Nogal wat arme Indiërs zoeken hun heil bij de Banerji’s, maar die ontbreekt het vaak aan de middelen om onderzoeken met dure apparaten als een CT-scanner, MRI of zelfs een simpele bloedtest te betalen. Om hen daarin te steunen werd de  Prasanta Banerji Homoeopathic Research Foundation (PBHRF) opgericht. Vanuit die stichting wordt ook het onderzoek naar de protocollen gedaan ( “to establish ‘The Banerji Protocol’ as a scientific and effective mode of medicine”).

2006-india

Het gaat te ver om hier in detail te bespreken wat de Banerji’s allemaal beweren te kunnen genezen met hun protocollen, dat is namelijk nogal wat. Ik licht er daarom een aantal controleerbare zaken uit: die zogenaamde erkenning vanuit de Verenigde Staten en het beperkte aantal gepubliceerde onderzoeken in respectabele tijdschriften.

Amerikaanse erkenning?

Met dergelijke aantallen en de geweldige resultaten zou je verwachten dat ze heel wat concreets kunnen laten zien. En jawel, hoor. De Banerji’s tonen vol trots het volgende artikel: Cancer patients treated with the Banerji protocols utilising homoeopathic medicine: a Best Case Series Program of the National Cancer Institute USA (Oncol. Reports, 2008). De Amerkaanse erkenning! Het is natuurlijk wel verstandig om eens te kijken wat dat nu eigenlijk voorstelt. De ‘erkenning’ is afkomstig van het Office of Cancer Complementary and Alternative Medicine (OCCAM). Dit is een onderdeel van het National Cancer Institute (NCI). OCCAM moet de activiteiten van NCI op het gebied van complementaire en alternatieve geneeswijzen coördineren en verbeteren. Daarvoor hebben ze jaarlijks een budget van ruim 120 miljoen dollar, maar er is nog niets zinnigs uitgekomen sinds de oprichting in 1998. Meer informatie hierover in een stuk van Jan Willem Nienhuys: Miljarden verknoeid aan zinloos onderzoek. Een van de activiteiten om mogelijk interessante CAM-therapieën op te sporen is het NCI Best Case Series Program, een uitnodiging aan alle CAM-beoefenaars om hun beste resultaten in te sturen en te laten beoordelen. Misschien zit er wat tussen, je weet maar nooit.

De Banerji’s leverden veertien patiëntcasussen aan en je zou eigenlijk wel aannemen dat dit om hun meest overtuigende resultaten zal gaan. Prasanta Banerji spreekt dat zelf tegen, het blijkt in hun praktijk erg lastig om goed gedocumenteerde gevallen aan te leveren, omdat veel patiënten te arm zijn om aanvullende diagnostiek te bekostigen (röntgenfoto’s en pathologisch onderzoek). Op zijn eigen website staat evenwel: “The long family experience with millions of clinical trials and the use of modern diagnostic tools such as detailed blood examinations, X-rays, CAT Scans, MRI techniques further helped the treatments of Prasanta Banerji.”
Van die veertien gevallen vonden de Amerikanen er maar vier net goed genoeg beschreven om op te nemen in hun Best Case Series. De erkenning gaat niet verder dan dat dit gevallen zijn, waarvoor de Banerji’s voldoende informatie hadden aangeleverd die door onafhankelijke partijen bevestigd is. In deze vier gevallen vond OCCAM het aannemelijk dat er vooraf sprake was van tumoren en dat na behandeling een reductie van de tumoren heeft plaatsgevonden. Heel overtuigend vind ik de gevalsbeschrijvingen (twee keer slokdarm- en twee keer longkanker) overigens niet en de follow-up is uiterst summier te noemen. De beschreven gevallen betreffen op één na allemaal hoogbejaarden, die inmiddels wel overleden zullen zijn. Van obductieverslagen waaruit meer informatie over de tumoren te halen zou kunnen zijn wordt niet gerept, maar misschien is dat ook wel niet zo’n gebruikelijke praktijk in India.

OCCAM vond het bij elkaar genomen wel voldoende om eens nader te bekijken:

The results of the review were deemed to be sufficient to warrant NCI-initiated prospective research follow-up in the form of an observational study.

In de beschrijving (pdf) van het Best Case Series Program staat expliciet dat de werkzaamheid niet werd beoordeeld:

Does the NCI Best Case Series Program evaluate CAM therapies for their effectiveness as a cancer treatment?
No. An evaluation of a treatment’s effectiveness is generally done by analyzing the results of well-designed and well-conducted clinical trials. Rather, the goal of the NCI Best Case Series Program is to provide an assessment of the quality of available clinical data and its utility as support for the justification of NCI-initiated research.

Wat is er verder mee gedaan? Nog niet veel lijkt het. Het is ook niet zo dat er vanuit de VS geld toegezegd werd voor dat aangeraden vervolgonderzoek. Het is alleen met positief advies doorgestuurd naar de Indiërs. Lekker vrijblijvend:

an application for approval of this project has been submitted to the Indian Council for Medical Research.

Dat schijnt nu inderdaad toch gebeurd te zijn. Ghulam Nabi Azad, minister van Volksgezondheid in India, zei dat in ieder geval toen hij in juni het nieuwe boek van de Banerji’s in ontvangst nam. Op de website van de Indian Council for Medical Research vond ik er echter nog niets over.

Borstkankercellen in petrischaaltjes

Een veel genoemd onderzoek van de Banerji’s is een in vitro experiment waarbij gekeken werd naar de effecten van hun middelen op borstkankercellen: Cytotoxic effects of ultra-diluted remedies on breast cancer cells (Int. Journ. Oncology, 2009). Homeopaten vinden dit weer overtuigend bewijs dat er wel degelijk werking uitgaat van ultra verdunde oplossingen, maar als je er goed naar kijkt, blijkt dat grootspraak.

In vitro onderzoek heeft sowieso beperkte zeggingskracht.
In vitro onderzoek heeft sowieso beperkte zeggingskracht.

De middelen werden toegediend in een oplossing van 87 procent alcohol, wat sowieso al een vrij agressief goedje is voor kankercellen. De onderzoekers claimen dat hun experiment laat zien dat de homeopathische oplossingen meer kankercellen doden dan de controles (de alcohol oplossing zonder homeopathische toevoegingen). Maar je moet het artikel behoorlijk goed lezen om er achter te komen dat die controle-oplossing ook een vrij dodelijke effect had, ongeveer 30 procent van de kankercellen legde het loodje. Om te laten zien dat het verschil in werkzaamheid waarschijnlijk geen toevalstreffer is en significant, moet je op zijn minst een statistische analyse doen. De auteurs volstaan echter met een reeks histogrammen zonder betrouwbaarheidsintervallen. Uiterst merkwaardig dat dit zo langs de reviewers kwam, vindt dr. Rachael Dunlop, die het onderzoek uitvoerig (en vernietigend) besprak:

There is a distinct lack of statistics in this paper, by which I mean there are none at all. As my friend Jo said; “Nary a p-value nor a confidence interval to be seen”. Which begs the question, how can you get a paper accepted in a peer reviewed journal without doing an statistical analysis?

Really? No, I mean REALLY? This is why I suspect the reviewers were dozing or drunk.

Interessant is dat in de discussie onder dat stuk, één van de auteurs van de studie (Alison Pawlus), vertelt dat zij helemaal niet als mede-auteur genoemd had willen worden. Ze geeft aan dat de tests om uit te sluiten dat het gevonden effect veroorzaakt werd door verschillende alcoholpercentages van de gebruikte oplossingen niet goed werden gedaan. De controle oplossingen werden niet op hetzelfde moment gemaakt en ook niet zo geschud als de homeopathische middelen. Die laatste werden vermoedelijk weken eerder geprepareerd in India (door Boiron) in plastic reageerbuisjes die stoffen bevatten die oplosbaar zijn in alcohol en opgestuurd naar de Verenigde Staten waar het experiment werd uitgevoerd. Is het heel raar om te veronderstellen dat wat van de alcohol in de homeopathische oplossingen is verdampt?
David Gorski (‘Orac’) besprak de studie ook en sluit af met de opmerking: “You know what’s more irritating than homeopaths? Peer reviewers and editors who let dreck like this see print, giving homeopaths something to irritate me with.”

Wijnruit

Een iets ouder gepubliceerd artikel is Ruta 6 selectively induces cell death in brain cancer cells but proliferation in normal peripheral blood lymphocytes: A novel treatment for human brain cancer (Int. Journ. Oncology, 2003, volledige pdf). Hierin beschrijven ze de behandeling van vijftien patiënten met verschillende hersentumoren met het middel Ruta 6, dat een homeopathische verdunning is van Wijnruit (Ruta graveolens). Eigenlijk niet alleen wijnruit, ze deden er ook nog calciumfosfaat bij en dat niet bepaald in ultraverdunde toestand (1:1.000). Ook staan er in vitro experimenten in beschreven. Het is van nog lager niveau dan de artikelen over borstkanker en de Best Case Series. De patiëntcasussen stellen weinig meer voor dan ‘we gaven ze dit middel en ze deden het beter’. De in vitro experimenten zijn allemaal weer zonder statistische analyse en het homeopathische middel werd gecombineerd met het agressieve waterstofperoxide.
In de enige kritische bespreking, die ik vond, trekt Bart B. Van Bockstaele (een Canadese skepticus) de volgende terechte conclusie:

In other words, this study is meaningless. Even if we accept that the patients gradually improved, which is uncertain at best, there is absolutely no way that we can conclude that the treatment was the cause of this improvement.

‘Medisch Dossier’

De gebakken lucht van de familie Banerji wordt driftig verspreid via allerlei alternatieve websites en bladen. In het blad ‘Medisch Dossier’ verscheen in mei 2012 een artikel over de Banerji protocollen (pdf). Als je dat leest, krijg je een heel ander beeld. Maar het is hopelijk duidelijk, na het lezen wat ik hierboven heb geschreven, dat het vol onzin staat en de zaken volkomen verkeerd voorstelt. Dat is niet zo vreemd. ‘Medisch Dossier’ is de Nederlandse vertaling van het Engelse ‘What Doctors Don’t Tell You’, een blad dat uitgegeven wordt door Lynne McTaggart die bekend staat om het verkopen van allerlei soorten onzin.

Duidelijke taal van Andy Lewis (van www.quackometer.net)
Duidelijke taal van Andy Lewis (van www.quackometer.net)

In het Verenigd Koninkrijk voerden skeptici (o.a. Simon Singh) de laatste weken een kleine campagne om de grote supermarktketen Tesco te bewegen het blad niet langer via hun schappen aan te bieden. Dat is een kleine rel geworden, McTaggart beschuldigd haar critici van censuur en een poging tot inperking van de vrijheid van meningsuiting. En ze claimt dat ze nooit beweerd heeft dat kanker te genezen is met homeopathie (of AIDS met vitamine C). De covers van het blad spreken echter boekdelen. In het november nummer wordt wederom aandacht besteed aan de Banerji protocollen: “Homeopathy is a nonsense, at least according to scientists and skeptics. Yet Indian doctors are using it every day to treat cancer – and now the US government is interested.” U bent gewaarschuwd. De Nederlandse versie wordt overigens uitgegeven door Ode – The Optimist.

De Vereniging tegen de Kwakzalverij schreef  vorig jaar een stukje over de Banerji’s, toen ze ook al in Almelo optraden.

Update 4-11-2013. Op de website What ‘What Doctors Don’t Tell You’ Don’t Tell You (WWDDTYDY), waar sinds vorige week in hoog tempo  stukken verschijnen (soms nieuw geschreven en soms ge-herblogd van andere skeptische blogs) die ingaan op de misleidende artikelen van het blad van Lynne McTaggart, is nu ook een uitgebreid stuk verschenen over het artikel over de Banerji’s wat in Medisch Dossier in vertaling verscheen: Like water for chemo

 

Een ‘oplichtende vlek in de maag-darm krause’ of: hoe de Eerste Kamer haar bestaansrecht kan bewijzen

by 54 Comments

Een ‘oplichtende vlek in de maag-darm krause’ of: hoe de Eerste Kamer haar bestaansrecht kan bewijzen 1
Cees Renckens schrijft columns voor Kloptdatwel. Van 1988 tot 2011 was hij voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij. Foto: Vivian Oei.

De Eerste Kamer heeft tegenwoordig de neiging om steeds politieker te worden en als het ware het werk van de Tweede Kamer nog eens over te doen. De huidige politieke constellatie werkt dit fenomeen in de hand, maar als dit een gewoonte gaat worden, dan kan de Eerste Kamer worden afgeschaft. Traditioneel was het ‘slechts’ de taak van de Eerste Kamer om wetsontwerpen, die in de Tweede Kamer waren aangenomen, te toetsen op kwaliteit, verenigbaarheid met de Grondwet en uitvoerbaarheid.

Het is te hopen dat de Eerste Kamer haar werk goed zal doen als zij dit najaar de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) gaat behandelen. Het onderwerp valt volledig binnen haar traditionele takenpakket en heeft geen politieke dimensie. Deze wet werd er op de laatste nacht (van 7 op 8 juni 2013) voor het zomerreces in de Tweede Kamer doorheen gejast, waarbij alleen de SP in de gaten had dat er iets grondig mis mee was. In dit wetsontwerp wordt er, voor het eerst sinds Thorbecke in 1865 de wet op de uitoefening der geneeskunde invoerde, in een wet een passage gewijd aan alternatieve genezers, een categorie die ooit als onbevoegde uitoefenaren der geneeskunde konden worden bestraft en sinds de invoering van de Wet BIG (1993) weliswaar hun strafbaarheid kwijt raakten, maar verder nooit op enige vorm van erkenning of regulering konden rekenen. Dat was uitstekend, dat moet zo blijven, maar gaat nu wellicht veranderen.

Wat behelst de wet op dit punt? Alle beoefenaren van zorg, zowel regulier als alternatief, zullen worden vermeld op een website van de overheid (de iriscopisten hebben hun mailtje al klaar liggen). Daarnaast zullen ontevreden zorggebruikers zich niet meer moeten wenden tot de IGZ – dat haalde meestal trouwens bijzonder weinig uit, zeker in geval van niet BIG-geregistreerden – maar tot geschilleninstanties, die per discipline zullen worden bevolkt door ‘cliëntenorganisaties’. Deze geven een bindend advies. Deze geschilleninstanties zullen door de minister worden goedgekeurd.

De onbegrensde hoeveelheid genezers – er is geen vak als geneeskunde dat zoveel charlatans aantrekt – die op de VWS-website willen komen, is het eerste probleem. Wat te doen met handopleggers, medisch astrologen, tarotkaartleggers, exorcisten etc.? Waar legt de minister de grens? En vervolgens: wie beoordeelt de deskundigheid van de geschilleninstantie – ik noem maar een voorbeeld – chiropraxie? Er zijn alleen al drie onderling verdeelde chiropractorenverenigingen (NCA, DCF en CCA), terwijl de homeopaten en acupuncturisten nog sterker verdeeld zijn. Hoeveel geschilleninstanties moeten er komen, waar er ten minste 400 verschillende alternatieve geneeswijzen bestaan? En als wordt besloten meerdere disciplines bij één geschilleninstantie onder te brengen, dan krijgen wij de situatie zoals die nu al bestaat bij het TBNG (Tuchtrecht Beoefenaren Natuurlijke Gezondheidszorg), die eigener beweging een soort tuchtrecht in het leven riep voor een aantal alternatieve ‘beroepsverenigingen’. In de zaak tegen een iriscopist (pdf), die complicaties ten gevolge van de ziekte van Crohn lange tijd ‘gemist’ had, vroeg toen mevrouw Beck, alternatief therapeut en lid van het ‘Hof’, aan de ingeroepen deskundige mevrouw Heyligers (eerder voorzitter van het Gilde van Iriscopisten) of de ziekte van Crohn waarneembaar is in de iris. Heyligers beantwoordde die vraag bevestigend: ‘dat is te zien in de onderste sector van de maag- darm krause als een oplichtende vlek’. Dat had die stomme iriscopist dus moeten zien!

De wet (Wkggz) is onuitvoerbaar: wie bepaalt welke gek niet meer mag figureren op de VWS-website alternatieve genezers? En hij is zeer slecht: wie zit er te wachten op straks officieel erkende aanfluitingen van klachtbehandeling als hierboven beschreven voorbeeld uit de rechtspraak van het TBNG? Kent u dus een senator, die binnenkort over deze wet mag stemmen, benader hem of haar s.v.p. en leg uit waarom dit zo echt niet kan.

Zorgverzekeraars halen Kackadorisprijs 2013 binnen

by 50 Comments

De Vereniging tegen de Kwakzalverij reikt tijdens haar jaarlijkse symposium de Mr. Kackadorisprijs uit aan die ‘instelling, persoon of onderneming die het meest heeft bijgedragen aan de verspreiding in daad, woord of geschrift van de kwakzalverij in Nederland’. Dit jaar valt de dubieuze eer aan de vijf grootste zorgverzekeraars (VGZ, ONVZ, Achmea, Menzis en CZ). Ze krijgen de prijs vanwege hun plannetje om van alternatieve zorgverleners een minimaal niveau te eisen op het gebied van medische en psychosociale kennis.
De ontwikkeling van een onderwijsprogramma, dat de alternatieve zorgverleners  deze kennis moet bijbrengen, werd overgelaten aan PLATO, een instituut gelieerd aan de universiteit van Leiden. Het uiteindelijke ‘pluis-niet-pluis opleidingsprogramma op hbo-niveau’ wordt geaccrediteerd door het CPION. Dit allemaal om ongelukken te voorkomen bij patiënten die te laat naar een echte dokter worden doorgestuurd vanuit het alternatieve circuit. Behandelingen  van alternatieve zorgverleners die deze opleiding niet doorlopen, worden niet langer vergoed door de verzekeraars.
Klinkt mooi, toch? Waarom is de VtdK dan toch zo tegen op deze poging het kaf van het koren te scheiden in het weelderige aanbod van alternatieve therapieën en behandelaars?

Het beeldje dat hoort bij de Mr. Kackadorisprijs werd niet opgehaald door de winnaars.
Het beeldje dat hoort bij de Mr. Kackadorisprijs werd niet opgehaald door de winnaars.

De Vereniging tegen de Kwakzalverij (VtdK) heeft als belangrijkste bezwaar dat in die opleiding helemaal niet wordt gekeken of de behandelingen die de alternatieve zorgverleners aanbieden zinnig zijn. Daarnaast stoort het de VtdK dat de opleiding gepresenteerd wordt als ‘op hbo-niveau’. Deze term is niet beschermd en je kunt er niet zo maar van uitgaan dat de opleiding en uiteindelijke diploma van gelijkwaardig niveau zijn als de echte hbo-opleidingen die geaccrediteerd worden door de Nederlands-Vlaamse Accreditatieorganisatie (NVAO). Sterker, eigenlijk kunnen we er van uit gaan dat die opleiding niet gelijkwaardig zal zijn, omdat de NVAO een vergelijkbare opleiding van hogeschool Saxion Next uitvoerig heeft getoetst en geen accreditatie waardig achtte.

Kortom, volgens de VtdK vergroten de zorgverzekeraars alleen maar de onduidelijkheid bij het grote publiek:

Door deze nepdiploma’s denkt het grote publiek dat zij in veilige handen is bij alternatieve therapeuten. Deze nepdiploma’s zeggen echter helemaal niets over de kwaliteit van de alternatieve therapeut. Het enige wat zeker is dat zij niet werkzame behandelingen toepassen. De zorgverzekeraars misleiden met deze nepdiploma’s het grote publiek op ernstige wijze en bevorderen kwakzalverij op niet eerder vertoonde wijze.

De zorgverzekeraars kwamen de prijs niet ophalen op het symposium (dat deden prijswinnaars in het verleden overigens maar twee keer, in 2003 Zilveren Kruis Achmea en in 2006 ZonMw) en gaven in hun reactie aan RTL Nieuws aan er helemaal niets van te begrijpen:

Juist met de aanscherping van de opleidingseisen voor alternatieve genezers tot hbo-niveau, willen wij waarborgen dat onze verzekerden veilige alternatieve zorg ontvangen. In plaats van alternatieve zorg te bestrijden, willen zorgverzekeraars er juist voor zorgen dat de mensen die er heengaan in elk geval kunnen rekenen op een genezer die op hbo-niveau over medische en psychosociale basiskennis beschikt.

Dat ‘hbo-niveau’ is misleidend en zegt erg weinig. Een andere opleiding die zichzelf als op ‘hbo-niveau’ aanduidt en zegt accreditatie na te streven is bijvoorbeeld de Academie voor Astrologie. Jammer dat de verzekeraars niet op dat punt zijn ingegaan. Het is interessant om te kijken hoe PLATO, die de eindtermen van de opleiding heeft opgesteld, daar tegen aankijkt:

Wat is dat eigenlijk, 'hbo-niveau'?
Wat is dat eigenlijk, ‘hbo-niveau’?

Uiteindelijk komt PLATO met het voorstel om de opleiding als volgt in te richten: “5 ECT voor A (de algemene basis, het gemeenschappelijk deel), 20 voor B (medisch) en 20 voor C (psychosociaal). Ook tegen de achtergrond van het gegeven dat één heel HBO studiejaar neerkomt op 60 ECT, achten wij dit een reëel uitgangspunt.” Het moge duidelijk zijn dat zelfs als het onderwijs op ‘hbo-niveau’ is, de opleiding in totaal misschien maar een kwart waard is van een normale hbo bachelor.

Volgende vraag: wat komt er in die 20 ECT aan medische kennis zoal aan bod komt en wat moeten de studenten er van opsteken? Er wordt een onderscheid gemaakt in hoe diepgaand een student een onderwerp moet leren. Het laagste niveau is ‘repliceren’, dan komen ‘inzicht/begrijpen’, ‘toepassen’, ‘analyseren’ en tenslotte ‘evalueren’. De deskundigen die gevraagd werden om feed-back te geven op het gedeelte over medische kennis zijn overigens zelf allebei alternatieve zorgverleners, drs. Christien Klein-Laansma, arts voor algemene geneeskunde en homeopathie, en Fleur Kortekaas, MSc Evidence Based Practice and clinical epidemiology en natuurgeneeskundige. Van laatste staat ook vermeld dat zij auditor was in het (mislukte) accreditatietraject van de CAM opleiding van Saxion Next. Het is merkwaardig dat er bijvoorbeeld niet iemand van de huisartsenopleiding voor gevraagd is, of iemand anders uit het reguliere circuit. Of zouden die hier helemaal niet aan hebben willen meewerken? Het lijkt me wel interessant om vanuit het reguliere kamp (dat dus de patiënten bij wie het ‘niet-pluis’ gevoel naar boven is gekomen, moet opvangen) een kritische inhoudelijke beschouwing van dit programma te zien.
In de Eindtermen Medische- en Psychosociale Basiskennis Alternatieve Zorg (pdf) staan hele schema’s waarin per onderwerp het niveau is aangekruist waarop de aanstaande ‘geaccrediteerde’ zorgverleners de stof moeten beheersen. Een paar voorbeelden:

klik voor vergroting
klik voor vergroting
Klik voor vergroting
Klik voor vergroting
Klik voor vergroting
Klik voor vergroting

Wat mij opvalt is dat er Begrip/Inzicht gevraagd wordt voor de werking van processen in het menselijke lichaam zoals die door de wetenschap wordt beschreven. Deze kennis staat vaak haaks op de schimmige theorieën van de alternatieve behandelwijzen die de studenten zelf later in de praktijk willen gaan brengen. Hoe kan iemand die deze opleiding doorloopt die verschillende gedachtewerelden combineren? Hoe kan je voldoen aan de gestelde eindtermen van begrip en inzicht in hoe het lichaam werkt volgens de gevestigde medische kennis en daarna vol overtuiging aan de gang gaan met vage energieën, oneindige verdunningen en het prikken van naaldjes op tamelijk willekeurige plaatsen?

Zorgverzekeraars halen Kackadorisprijs 2013 binnen 2
Kan een alternatieve zorgverlener oprecht die opleiding voltooien?

Het grote risico dat ik zie bij deze opleiding is dat de alternatieve zorgverleners die alleen maar gaan volgen, omdat hun handelingen anders niet meer voor vergoeding in aanmerking komen. Met oogkleppen op is de aangeboden kennis misschien best te verwerken tot een niveau dat voldoende is om het ‘diploma’ te halen, zonder die echt te laten bezinken en je eigen te maken. Een jaar lang een toneelstukje opvoeren en vragen op je examen beantwoorden met de vingers gekruist achter de rug: ‘ja, die wetenschappers zeggen wel dat het zo zit, maar dat geloof ik lekker toch niet’.
En hoe gaat dat dan later in de praktijk van zo’n ‘geaccrediteerde’ alternatieve zorgverlener? Die stelt dan na het doorlopen van het pluis-niet-pluis-systeem voor zichzelf vast dat er geen serieus medisch probleem is en acht de weg vrij voor zijn of haar magische handelingen. Ik ben benieuwd wat zo iemand aan de patiënt vertelt: ‘Ik heb net met de door mij opgenomen medische basiskennis, waarvoor ik een niet officieel erkend diploma heb gehaald, ingeschat dat het hoogstwaarschijnlijk geen kwaad kan dat ik u in het vervolg van dit consult met door diezelfde medische basiskennis weersproken behandelingen lastig val.’ Waarom daarvoor dan een vergoeding van de zorgverzekeraar onder het kopje ‘zorg’ tegenover mag staan, is iets wat misschien aan de orde kan komen bij het blokje ‘Ethische vraagstukken en handelingsopties’, wat de studenten op het niveau van ‘evalueren’ moeten kunnen beheersen.
Hoewel het allemaal onder de aanvullende zorgverzekering valt en het dus iets is waar je in principe als verzekerde voor kunt kiezen of niet, houd ik er een niet-pluisgevoel bij.