Kloptdatwel?

chiropractie

Krakzalverij

by Leave a Comment

Al eerder pakte Arjen Lubach kwakzalverij als homeopathie en supplementen aan, in de op een na laatste week dat zijn programma op de buis is, was dan de chiropractie(*) aan de beurt:

Wie wat meer achtergrond zoekt over deze alternatieve behandeling, kan terecht in dit stuk uit Skepter uit 2012:

Chiropraxie (chiropractie) – oorsprong en ontwikkeling

en bij de Vereniging tegen de Kwakzalverij: Wat is Chiropractie? Inleiding in de onbewezen leer van de wervelstand.

Het oorsprongsverhaal dat Lubach vertelt, kom vermoedelijk van dat laatste artikel. DD Palmer kwam met het verhaal over inspiriatie via de geest van de reeds lang overleden arts Jim Atkinson echter pas voor het eerst in 1906. Hij had toen al te maken met rechtszaken vanwege ‘beoefenen van de geneeskunst zonder vergunning’ en het kan goed zijn dat hij zich wilde indekken door te stellen dat wat hij deed eerder religeus was dan dat het iets met geneeskunde van doen had.

(*) Ja, de correxte Nederlandse spelling is ‘chiropraxie’, maar het zal door al die krakers van overzees komen dat je ‘chiropractie’ in de praktijk (praxis?) veel vaker tegenkomt.

Gerechtshof bevestigt: ‘chiropractor’ is geen beschermde titel

by 2 Comments

Gerechtshof bevestigt: 'chiropractor' is geen beschermde titel 1
Chiropractor in US Army
(foto: Steve Pivnick | US Army)

Wat iedereen eigenlijk al wist, is nu in twee instanties door de rechter bevestigd: ‘chiropractor’ is geen wettelijk beschermde titel. Iedereen mag zich dus zo noemen, ongeacht opleiding of het aantal uren training. De uitspraak van het Gerechtshof Den Haag, dat een vonnis van de rechtbank bekrachtigt, dateert al van eind januari van dit jaar. De uitspraak is echter pas half juli gepubliceerd.

De rechtszaak was aangespannen door de Stichting Nationaal Register van Chiropractoren (SNRC), een praktijk uit Maasdijk en een chiropractor uit de Verenigde Staten. De praktijk wilde de Amerikaanse chiropractor in dienst nemen, maar kreeg daarvoor geen tewerkstellingsvergunning van het UWV. Het UWV liet namelijk weten dat de praktijk zich onvoldoende had ingespannen om de vacature te vervullen door ‘prioriteitgenietend aanbod op de arbeidsmarkt’. Anders gezegd, de praktijk moest eerst maar in Nederland of een ander Europees land naar een geschikte kandidaat zoeken. Bij het UWV was ook iemand als werkzoekende geregistreerd – ‘geïntimeerde’ in de uitspraak – die zichzelf als chiropractor (of ‘chiropraktiker’) aanbood. Deze persoon drijft een praktijk in de ‘chiropraktie en natuurgeneeskunde’ en heeft daarvoor in het verleden een opleiding in Duitsland gevolgd. Broodroof, oneerlijke handelspraktijken en titelmisbruik, aldus de Maasdijkse praktijk en de Amerikaanse kraker, die samen met de SNRC naar de rechter stapten.

Aan de rechtszaak ging de nodige intimidatie vooraf, door de advocaat van de geïntimeerde aangeduid als ‘juridische terreur’. Dat kwam hem op een tuchtklacht van een beruchte chiropractorsadvocaat te staan. Die klacht werd – zijnde tamelijk lachwekkend – uiteraard afgewezen. In juni 2015 wees vervolgens de rechtbank alle vorderingen van de SNRC c.s. af. En de stichting had nogal wat gevorderd. Geïntimeerde zou zich niet meer als werkzoekend chiropraktor (hier kennelijk met een ‘k’) mogen aanbieden of zich als ‘chiropractor’ (nu weer met een ‘c’) mogen aanduiden. Hij zou elke verwijzing naar de chiropractie in zijn inschrijving bij de KvK moeten verwijderen en de rechter zou bovendien voor recht moeten verklaren dat geïntimeerde aansprakelijk is voor de schade die de Maasdijkse praktijk en de Amerikaanse chiropractor zouden lijden doordat hij zich ten onrechte als werkzoekend chiropractor bij het UWV heeft ingeschreven. De verboden moesten natuurlijk vergezeld gaan van een dwangsom. De advocaat van de geïntimeerde zag het goed: dit heeft inderdaad veel weg van juridische terreur. In plaats van ‘geïntimeerde’ kunnen we rustig ‘geïntimideerde’ schrijven.

Gelukkig zijn er nog onafhankelijke rechters. De rechtbank wees als gezegd alle vorderingen af en het gerechtshof maakte gehakt van de tien grieven (zeg maar argumenten in hoger beroep) die tegen het vonnis werden aangevoerd. ‘Chiropractor’ en ‘chiropractie’ zijn geen wettelijk beschermde titels, aldus het hof. Van een overtreding van de Wet BIG is dus geen sprake. De SNRC had ook aangevoerd dat de geïntimeerde de professionele standaard voor chiropractoren had geschonden, waarbij ze verwees naar een document dat ze zelf had geschreven. Daarover oordeelt het hof hard:

“Het enkele feit dat een deel van in Nederland werkende chiropractoren zich bij SNRC heeft laten registreren en SNRC zelf normen heeft opgesteld, betekent niet dat sprake is van een professionele standaard. SNRC c.s. heeft ook niets gesteld over de wijze van totstandkoming van haar normen en evenmin is aangetoond dat deze normen breed gedragen worden door de beroepsgroep, die bovendien niet vastomlijnd is. Het is ook niet aan SNRC om te bepalen wie al dan niet als chiropractor kan worden aangemerkt. Het hof is dan ook met de rechtbank van oordeel dat niet is gebleken op welke wijze [geïntimeerde] gebonden is aan de door SNRC zelf opgestelde normen, laat staan dat SNRC c.s. de bevoegdheid toekomt om handhaving van haar normen jegens [geïntimeerde] af te dwingen.”

Daar is geen woord Chinees bij. Het hof meent verder dat geen sprake is van oneerlijke handelspraktijken, en dat geïntimeerde patiënten blootstelt aan gevaar of letsel – dit kennelijk in tegenstelling tot échte chiropractoren, die natuurlijk volkomen veilig werken – is helemaal niet aangetoond. De SNRC c.s. draaien op voor bijna 3.000 euro aan proceskosten. Of de verliezers nog in cassatie willen gaan, is niet bekend, maar ze zijn er evident fanatiek genoeg voor.

Reclame Code Commissie: Chiropraxie

by 1 Comment

Door de Amerikaanse kruidenier D.D. Palmer (1845-1913) bedachte behandelwijze die ervan uitgaat dat wervelscheefstand de oorzaak van vele ziektes is. Door het manueel ‘rechtzetten’ van de wervels verdwijnen de klachten als sneeuw voor de zon. Daarbij gaat het niet alleen om rug- en nekpijn, maar ook om doofheid, hartproblemen, ADHD, kolieken bij baby’s, oorontstekingen, bedplassen etc.

Er zijn in de databank 3 uitspraken van de RCC over chiropraxie.

1. RCC 19 januari 2016 (dossiernummer: 2015/01180)

chiropraxie1Samenvatting reclame-uiting: advertorial over chiropractische behandeling met een trilapparaatje van huilbaby’s tussen de drie en tien weken oud. “Binnen gemiddeld vier behandelingen is er meer dan 90% verbetering”, aldus de advertorial. Gevolgd door de tekst: “Uiteindelijk gaat het huilen van onbehandelde huilbaby’s ook wel over, maar is het onderliggende probleem niet opgelost. In de loop van de jaren kan zich dat op een andere manier manifesteren. Bij sommige kinderen van twee tot drie jaar oud kunnen nog steeds problemen bestaan zoals hoofdpijn, voedsel intolerantie, onverklaarbare temperatuursverhoging en darmstoornissen. Verder blijken kleuters met slaapstoornissen en nachtelijke angsten die ik in mijn praktijk heb behandeld bijna allemaal huilbaby’s te zijn geweest evenals hoofdpijnkinderen. Ook in die gevallen is het raadzaam om alsnog een chiropractor te raadplegen.”

Oordeel: klacht gegrond.

Samenvatting uitspraak: de stelling dat de uitspraken als “puur informatief” moeten worden gezien wordt verworpen. Adverteerder erkent dat de mededeling “Binnen gemiddeld vier behandelingen is er meer dan 90% verbetering” niet juist is. In de advertorial wordt de indruk gewekt dat adverteerder bewegingsdisfuncties kan corrigeren en overbelastingsklachten kan opheffen door het gebruik van zachte technieken, meer in het bijzonder het gebruik van een apparaatje waarmee trillingen kunnen worden opgewekt. Verder wordt gesuggereerd dat door deze behandeling problemen bij kinderen van twee tot drie jaar oud zoals hoofdpijn, voedselintolerantie, onverklaarbare temperatuursverhoging en darmstoornissen kunnen worden voorkomen en dat bij kleuters slaapstoornissen, nachtelijke angsten en hoofdpijn kunnen worden voorkomen, indien men “huilbaby’s” de in de uiting bedoelde chiropractische behandeling laat ondergaan. Verder wordt gesuggereerd dat een zodanige chiropractische behandeling geraden is, in geval kleuters slaapstoornissen, nachtelijke angsten en/of hoofdpijn hebben. Klager heeft onder verwijzing naar wetenschappelijke literatuur betwist dat de in de uiting bedoelde chiropractische behandeling bovengenoemde, in de uiting gesuggereerde werking heeft. Het lag op de weg van adverteerder om deze werking aannemelijk te maken. Daarin is adverteerder naar het oordeel van de RCC niet, althans niet voldoende geslaagd. Misleidend en oneerlijk in de zin van artikel 7 NRC. De RCC stelt vast dat de advertorial ook zonder te rechtvaardigen redenen appelleert aan gevoelens van angst als bedoeld in artikel 6 NRC.

Extra informatie: zie ook dit artikel.

*****

2. Voorzitter RCC 3 november 2015 (dossiernummer: 2015/00978)

chiropraxie1Samenvatting reclame-uiting: oorontstekingen, ADHD en bedplassen bij jonge kinderen, alsmede huilbaby’s zijn chiropractisch te behandelen door de wervels licht te corrigeren.

Oordeel: klacht gegrond.

Samenvatting uitspraak: misleidend en oneerlijk voor zover van deze uiting de boodschap uitgaat dat adverteerder bij jonge kinderen de oorzaak van oorontstekingen, ADHD, kolieken (huilbaby’s) en bedplassen kan diagnosticeren en per afzonderlijke aandoening daadwerkelijk een verbetering kan bereiken door de wervels licht te corrigeren. De uitingen kunnen alleen als juist worden aanvaard indien naar de huidige stand van de wetenschap onomstreden is dat door een dergelijke behandeling in veel gevallen daadwerkelijk per genoemde aandoening een positief effect kan worden bereikt. De door de adverteerder aangevoerde onderzoeken bieden, ook in onderling verband en samenhang, onvoldoende grondslag om aan te nemen dat dit het geval is.

Extra informatie: zie ook dit artikel.

*****

3. Voorzitter RCC 20 juni 2012 (dossiernummer: 2012/00233)

chiropraxie1Samenvatting reclame-uiting: advertentie over “beknelde” zenuwen, uitstralend naar armen en benen. Chiropractische behandelingen hebben bewezen de druk op de zenuwen effectief te kunnen verlichten. Door het gebruik van lichte technieken kan de druk op de zenuw opgeheven worden.

Oordeel: klacht gegrond.

Samenvatting uitspraak: Verweerder mag in algemene zin zijn diensten als chiropractor aanprijzen. Klaagster heeft echter onweersproken heeft gesteld dat het artikel waarin concreet het percentage van 85,5% verbetering van klachten wordt genoemd, onvindbaar is. Op grond daarvan kan niet worden aangenomen dat dit resultaat ook daadwerkelijk in het algemeen met chiropractie wordt bereikt. Hetzelfde geldt voor de overige resultaten die volgens de reclame-uiting uit onderzoek blijken. Op grond hiervan dient de uiting in zoverre als onjuist te worden beschouwd. Onjuist informatie over de resultaten voor zover het betreft de mededeling dat chiropractische behandelingen “bewezen” hebben de druk op de zenuwen effectief te kunnen verlichten in combinatie een aantal mededelingen over gevoelloosheid, tintelingen en scherpe pijnklachten, verbetering van de zenuwsymptomen meldden na slechts 9 chiropractische behandelingen, belangrijke verbeteringen in welzijn en functie, zenuwwerking en gevoel in de vingers in het algemeen, belangrijke toename in grijpkracht en normalisatie van motorische en sensorische reacties en verder kunnen leven zonder irritante zenuwklachten.

Extra informatie: de adverteerder had aanvankelijk verweer gevoerd, maar dit later ingetrokken. Zie ook dit artikel.

*****

Een rukje aan je nek

by 19 Comments

De nekwervels (Anatomography; CC BY-SA 2.1 jp).
De nekwervels (Anatomography; CC BY-SA 2.1 jp).

Het manipuleren van de nek door een manueel therapeut, chiropractor of osteopaat is niet zonder risico’s. Het kan leiden tot scheuren in de wervelslagaders (arteriae vertebrales), ook wel dissecties genoemd. Hoe groot dit risico is, is bij gebrek aan betrouwbare cijfers nauwelijks in te schatten. In oktober vorig jaar heeft het Gerechtshof Amsterdam in de zaak van een patiënte tegen een manueel therapeut vastgesteld dat er een causaal verband bestaat tussen de (aanzet tot een) nekmanipulatie die zij heeft ondergaan en de dissectie die daarna is ontstaan en die haar gedeeltelijk arbeidsongeschikt heeft gemaakt. De behandeling vond in 2005 plaats, en ook toen gold volgens het hof al dat de manueel therapeut zijn patiënte had moeten informeren over de potentiële risico’s van het manipuleren van de nek.

Casus

De patiënte in deze casus had haar nek tweemaal verdraaid en had sindsdien last van nek en hoofd. Via de huisarts kwam ze bij een fysiotherapeut, die een behandeling toepaste die bestond uit zachte massage. Deze behandeling was niet succesvol. De patiënte kreeg er hoofdpijn bij en kwam in april 2005 in de wachtruimte van het medisch centrum een manueel therapeut tegen die zij privé al kende. Daaruit kwam een afspraak voort. De manueel therapeut heeft aan haar nek gevoeld en aangegeven dat hij “fricties/rektechnieken” toe zou kunnen passen. Ik citeer nu even het hof:

“Hij heeft voorts gezegd hoe deze technieken zouden worden verricht, namelijk met bewoordingen als: “Ik ga een rukje aan je nek geven”. [geïntimeerde] heeft daarop gereageerd met woorden als: “Nee, dat vind ik eng, dat wil ik niet”, waarop [appellant 1] zei: “Niet bang zijn, ik gebruik de zachte methode.”

[appellant 1] is vervolgens – met toestemming van [geïntimeerde] – begonnen met de voorbereiding van de voorgenomen (korte snelheids)manipulatie, die zou bestaan uit het geven van een rukje aan de nek in verband met een op C0/C1-niveau gevonden beperking. De voorbereiding bestond uit het aanleggen van een tractie, inhoudende dat het hoofd in lateroflexie wordt gehouden waarbij de nek op spanning wordt gebracht en de zogenaamde eindstand wordt opgezocht.”

Eigenlijk kwam het in dit geval niet eens tot het beloofde rukje, want bij het aanleggen van de manipulatie ging het al helemaal mis. Bij de patiënte was sprake van een sterke lichamelijke reactie bestaande uit “zweten, duizeligheid, misselijkheid, oorsuizen, tintelingen in de handen, slikproblemen en niet meer kunnen lopen”. De manueel therapeut stopte direct met behandelen en riep een huisarts erbij. Die oordeelde na onderzoek dat de patiënte naar huis kon. Daar ging het al snel slechter. De vrouw moest per ambulance naar het ziekenhuis gebracht worden, waar de neuroloog meerdere herseninfarcten als gevolg van een scheur in de wervelslagader vaststelde. Een lang revalidatietraject volgde, maar de patiënte bleef gedeeltelijk arbeidsongeschikt.

De pijlen wijzen naar de rechter wervelslagader. Zie hoe deze een scherpe knik maakt bij de laatste wervel (bovenste pijl) (bron: Häggström, Mikael. "Medical gallery of Mikael Häggström 2014". Wikiversity Journal of Medicine 1 (2)).
De pijlen wijzen naar de rechter wervelslagader. Zie hoe deze een scherpe knik maakt bij de laatste wervel (bovenste pijl) (bron: Häggström, Mikael. “Medical gallery of Mikael Häggström 2014”. Wikiversity Journal of Medicine 1 (2)).

Rechtszaak

De patiënte stelde de manueel therapeut in april 2007 aansprakelijk voor de door haar geleden en nog te lijden schade. Partijen kwamen overeen twee medisch deskundigen te benoemen, een fysiotherapeut/manueel therapeut en een neuroloog. Deze brachten in september 2008 en november 2009 hun rapporten uit. De rechtszaak werd een moeizame, slepende affaire, waarin pas op 18 december 2013 een tussenvonnis van de rechtbank werd geveld. Partijen waren het over veel zaken oneens, en aangezien er maar twee personen lijfelijk bij het drama van het aanleggen van de manipulatie aanwezig waren, is het voor een rechter lastig vast te stellen wie nu gelijk heeft. Belangrijk is wel dat de rechtbank in haar tussenvonnis aannam dat het causaal verband tussen (het aanleggen van) de manipulatie en de dissectie van de wervelslagader was aangetoond. Bovendien had de manueel therapeut nagelaten zijn patiënte te informeren over de risico’s van nekmanipulaties, terwijl hij dat wel had moeten doen. Ten slotte achtte de rechtbank, behoudens tegenbewijs van de zijde van de manueel therapeut, bewezen dat de vrouw van de behandeling zou hebben afgezien als zij op de hoogte was gesteld van de risico’s.

Het civiele procesrecht biedt vaak de mogelijkheid tegen tussenvonnissen hoger beroep in te stellen, en ook dit draagt bij aan een verlenging van de procesduur. In dit geval ging de manueel therapeut samen met zijn verzekeraar in hoger beroep (zogenaamd “principaal appel”), waarna ook de patiënte nog de nodige grieven tegen het rechtbankvonnis aanvoerde (zogenaamd “incidenteel appel”). Het hof verwerpt echter alle grieven en bekrachtigt het vonnis van de rechtbank. Let wel: het tussenvonnis. De zaak gaat nu weer verder bij de rechtbank.

Het hof stelt net als de rechtbank vast dat de patiënte niet geïnformeerd was over het risico op een dissectie. Bij de beantwoording van de vraag of dit wel had gemoeten, sluit het hof net als de rechtbank aan bij een rapportage van een van de deskundigen:

“Uit de gezamenlijke rapportages van De Wijer volgt dat ten tijde van het onderhavige voorval in 2005 het risico op dissectie van de arterie vertebralis als gevolg van een nekmanipulatie in de beroepsgroep genoegzaam bekend was. De Wijer maakt melding van een proefschrift van prof. dr. R. Oostendorp, dat tot nationale en internationale discussie binnen de beroepsgroep heeft geleid, alsmede tot een groot aantal publicaties. Hoewel geen betrouwbare wetenschappelijke gegevens beschikbaar zijn over het exacte percentage, staat vast dat dit risico bijzonder klein is. Daarentegen is de ernst van de (mogelijke) gevolgen in geval van verwezenlijking van die kans bijzonder groot, terwijl ook goede alternatieven voorhanden waren. In de beroepsgroep werd dan ook reeds geruime tijd bepleit dat de patiënt over dit risico geïnformeerd moet worden, zo blijkt uit de rapportage van De Wijer.”

Genoegzame bekendheid, zeer ernstige gevolgen en goede alternatieven staan hier tegenover een volgens de rapportage bijzonder klein risico. Of dat risico echt zo klein is, weten we eigenlijk niet. Zoals oud-hoogleraar complementaire geneeskunde Edzard Ernst recentelijk nog betoogde: er wordt eigenlijk niet systematisch gemonitord. Er is daarnaast vrijwel zeker sprake van onderrapportage en de gevolgen van een dissectie kunnen ook pas veel later aan de oppervlakte komen, waarna niemand meer een verband legt met de nekmanipulatie die eerder heeft plaatsgevonden. Terwijl dat verband er uiteraard wel is.

Het hof wijst er verder op dat al in 2004 aan de beroepsbeoefenaren is gecommuniceerd dat een dissectie naar schatting ergens tussen de 1 op 20.000 en 1 op 1.000.000 manipulaties voorkomt. Het laatste mag je misschien een bijzonder kleine kans noemen, maar het eerste toch bepaald niet, zeker niet als je aanneemt dat daarin geen rekening is gehouden met onderrapportage. Zelfs een klein risico wordt onaanvaardbaar als de voordelen van een behandeling niet opwegen tegen potentiële nadelen. En het bewijs voor de effectiviteit van manipulatie bij bijvoorbeeld nekpijn is niet zo vreselijk sterk, aldus een recente Cochrane review. Tegenover enige steun voor de effectiviteit van nekmanipulatie (of mobilisatie) stelt die dat “results for cervical manipulation and mobilisation versus control are few and diverse. Publication bias cannot be ruled out.” Uiteraard worden ook de “rare but serious adverse events” genoemd en is er – u raadt het al – nog veel meer “high-quality research” nodig.

De manueel therapeut had nog aan de hand van het rapport van een neurochirurg aangevoerd dat pas in 2013 een beroepsnorm voor “hoog cervicale manipulaties” is vastgesteld. Deze is ook op Kloptdatwel? besproken. Maar daar wil het hof niets van weten, onder meer omdat deze neurochirurg zich ten onrechte alleen baseerde op het ontbreken van richtlijnen en protocollen. Ook bij het ontbreken daarvan kan volgens het hof een informatieverplichting bestaan en die bestond in dit geval dus ook.

Slot

Ook het hof neemt aan dat het causaal verband tussen (het aanleggen van) de nekmanipulatie en de dissectie “genoegzaam is komen vast te staan” (r.o. 3.13). De manueel therapeut had nog betoogd dat het ook een spontane dissectie kon zijn, maar dat argument veegt het hof van tafel omdat een van de deskundigen had gesteld dat die kans “verwaarloosbaar klein” was. De zaak moet nu weer voortgezet worden bij de rechtbank, die een definitief oordeel moet geven over de vraag of de patiënte, indien zij juist geïnformeerd was, van de behandeling zou hebben afgezien. De rechtbank had voorshands aangenomen dat de patiënte dat inderdaad zou hebben gedaan, maar de manueel therapeut mag tegenbewijs proberen te leveren. Dat lijkt een vrijwel onmogelijke opgave, alleen al gelet op de vaststaande eerdere reactie van de patiënte, “Nee, dat vind ik eng, dat wil ik niet”… Dan laat zich raden hoe ze gereageerd zou hebben als haar was verteld dat de behandeling een risico op dissecties en herseninfarcten met zich meebrengt.

Met de uitspraak van het hof zijn partijen nog maar een klein stapje dichter bij een einduitspraak in deze zaak die al sinds 2005 speelt en nog zich nog best een paar jaar voort kan slepen.

Nu weer wel BTW-vrijstelling chiropractoren

by 68 Comments

Het kan verkeren. Waar de Stichting Nationaal Register van Chiropractoren tevergeefs tot aan de hoogste civiele rechter procedeerde om BTW-vrijstelling voor chiropractoren af te dwingen, boekte een concurrent van de Nederlandse Chiropractoren Associatie wel succes bij de belastingrechter. De overwegingen van de Rechtbank Zeeland-West-Brabant, die eerder al een arts-acupuncturist BTW-vrijstelling verleende,  zijn echter niet overtuigend. Het is aannemelijk dat de belastinginspecteur hoger beroep zal instellen, want de belangen zijn groot.

D.D. Palmer, bedenker van de chiropraxie
D.D. Palmer, bedenker van de chiropraxie

De Wet op de omzetbelasting 1968 beperkt de BTW-vrijstelling tot – kort gezegd – de medische en paramedische beroepen waarvoor regels zijn gesteld bij of krachtens de Wet BIG. In deze zaak ging het om een chiropractor die geen fysiotherapie aanbiedt en dus kennelijk ook niet in het BIG-register staat ingeschreven. Tussen de chiropractor en de belastinginspecteur was dan ook niet in het geding of de diensten van de eerste volgens de Nederlandse wet zijn vrijgesteld. Dat zijn ze niet, en in de toelichting op het wetsvoorstel dat per 1 januari 2013 een einde maakte aan de vrijstelling werden de chiropractoren expliciet genoemd als beroepsgroep die de vrijstelling kwijtraakte. De vraag in dit geding was of de chiropractor gelet op Europese regelgeving (de BTW-richtlijn) en de rechtspraak van het Hof van Justitie van de EU daarover in weerwil van de Nederlandse wetgeving recht heeft op vrijstelling.

De rechtbank beantwoordt deze vraag bevestigend en beroept zich daarbij op de zogenaamde Solleveld-jurisprudentie. Meer over die jurisprudentie aan het slot van dit eerdere artikel. Die jurisprudentie komt erop neer dat soortgelijke diensten niet ongelijk behandeld mogen worden bij het heffen van BTW. Dat is het zogenaamde fiscale neutraliteitsbeginsel. Volgens de rechtbank is dat beginsel hier geschonden:

“De rechtbank stelt voorop dat op belanghebbende, die zich op de vrijstelling beroept, de bewijslast rust. Belanghebbende heeft gemotiveerd en onvoldoende weersproken aangevoerd dat 80% van het werkdomein van fysiotherapeuten en chiropractors hetzelfde is. Belanghebbende heeft voorts onvoldoende weersproken aangevoerd dat patiënten naar hem worden verwezen door huisartsen en fysiotherapeuten en dat de kosten (deels) worden vergoed via de aanvullende verzekering door zorgverzekeraars. Gelet op deze omstandigheden dient naar het oordeel van de rechtbank de kwaliteit van chiropraxie-behandelingen door belanghebbende als gelijkwaardig te worden aangemerkt als die van fysiotherapie-behandelingen (vgl. Hoge Raad 27 maart 2015, 13/02667, ECLI:NL:HR:2015:744). De door de inspecteur gestelde omstandigheid dat fysiotherapie deels wel en chiropraxie niet uit de basisverzekering wordt vergoed, kan daaraan niet afdoen, nog ervan afgezien dat fysiotherapie slechts in bijzondere gevallen onder de basisverzekering valt. Het gaat er immers om dat chiropraxie in elk geval wel via de aanvullende verzekering vergoed wordt, hetgeen een aanwijzing is voor het kwaliteitsniveau van de behandelingen. Ook de door de inspecteur aangevoerde omstandigheid dat de behandeltechnieken verschillen, leidt niet tot een ander oordeel. Dat sprake is van een verschil in behandeltechniek staat er immers niet aan in de weg dat bezien vanuit de zorgontvanger sprake is van een gelijkwaardig kwaliteitsniveau (vgl. Hoge Raad 27 maart 2015, 13/02667, ECLI:NL:HR:2015:744, waarin (onder meer) magnetiseren aan de orde was). Een en ander brengt de rechtbank tot het oordeel dat chiropraxie en fysiotherapie zich in die mate tot elkaar verhouden dat het onthouden van de vrijstelling voor chiropraxie een schending oplevert van meergenoemd neutraliteitsbeginsel.”

Verwijzingen door huisartsen en fysiotherapeuten

Op zichzelf klinkt het argument dat huisartsen en fysiotherapeuten naar chiropractoren verwijzen best plausibel. De dokter zal het toch wel beter weten dan de rechter. Het argument miskent echter dat er juist over verwijzingen door artsen naar chiropractoren recente jurisprudentie bestaat die een ander licht op de zaak werpt. In een uitspraak van eind december 2014 plaatste de Centrale Raad van Beroep, de hogerberoepsrechter in het sociale zekerheidsrecht, immers vraagtekens bij het nut van chiropraxie. Een verzekeringsarts bezwaar en beroep – een arts dus – had daar aangegeven dat voor de belanghebbende verbetering te verwachten was van een chiropractische behandeling, maar dat oordeel werd door de Centrale Raad van Beroep van tafel geveegd. “Een motivering dat behandeling door een chiropractor (…) op de actuele stand van de medische wetenschap is gebaseerd, ontbreekt”, aldus de Centrale Raad. Ook over door chiropractoren gestelde diagnoses is deze hogerberoepsrechter doorgaans kritisch. Het argument van de chiropractor dat huisartsen en fysiotherapeuten naar hem verwijzen, is dus op zichzelf onvoldoende.

Vergoeding uit aanvullende verzekeringen

Hoe sterk is het argument dat de diensten van de chiropractor deels door zorgverzekeraars via aanvullende verzekeringen worden vergoed? Niet erg sterk, zou ik zeggen. Zorgverzekeraars bepalen immers in de eerste plaats vanuit economische overwegingen wat ze in hun aanvullende pakketten opnemen. Dat opname van een alternatieve behandeling “een aanwijzing is voor het kwaliteitsniveau van de behandelingen”, zoals de rechtbank meent te weten, lijkt me eerlijk gezegd een nogal naïeve gedachte. Als je die overweging doortrekt, dan zou het feit dat Interpolis eind 2013 acupunctuur, homeopathie en antroposofie uit de aanvullende verzekering gooide betekenen dat daar sprake is van onvoldoende kwaliteit. Dat zou dan weer een reden zijn om de acupuncturisten geen BTW-vrijstelling toe te kennen, maar dat deed de Rechtbank Zeeland-West-Brabant als gezegd nu juist wél.

Opmerkelijk is verder dat de rechtbank zo weinig gewicht toekent aan het feit dat fysiotherapie deels vergoed wordt vanuit de basisverzekering en chiropraxie niet. Als je kijkt wat er allemaal nog in het basispakket zit aan fysiotherapie, dan is dat weliswaar allemaal begrensd en gemaximeerd, maar het is vele malen meer dan wat er aan chiropraxie in het basispakket zit, want dat is helemaal niets. Bovendien zijn er duidelijke signalen dat de hoeveelheid fysiotherapie in het basispakket weer zal worden uitgebreid. Zulke signalen zijn mij met betrekking tot chiropraxie niet bekend. Natuurlijk handelt de overheid bij het samenstellen van het basispakket ook deels vanuit economische overwegingen, maar toch minder dan een zorgverzekeraar. De overheid is immers geen commerciële marktpartij.

Gelijkwaardig kwaliteitsniveau

Nu weer wel BTW-vrijstelling chiropractoren 2
Nekkraken; niet zonder gevaar.
(foto: kaex0r | Flickr)

De Wet BIG kent geen regels voor het beroep van chiropractor. Het beroep heeft in Nederland geen enkele wettelijke erkenning en er is geen geaccrediteerde universiteit of hogeschool die er opleidingen in aanbiedt. In 1983 vroeg de Tweede Kamer de regering in een motie van de Kamerleden Terpstra (VVD) en Beinema (CDA) het beroep van chiropractor wettelijk te erkennen en te regelen “zodra eenstemmigheid is bereikt over methodiek, indicatiestelling, kwaliteitscontrole en opleiding”. Die eenstemmigheid is er nooit gekomen en de motie is niet uitgevoerd. De chiropractoren hebben de wetgever er nooit kunnen overtuigen dat hun gekraak voldoende wetenschappelijk onderbouwd is en wettelijke erkenning verdient. De verdeeldheid in chiropractorsland, met allemaal verschillende organisaties, zal niet hebben geholpen: naast de Nederlandse Chiropractoren Associatie (NCA) is er een Dutch Chiropractic Federation (DCF) en ook nog een Christelijke Chiropractoren Associatie (CCA). De rechtbank vermeldt dat de NCA-chiropractor in kwestie is ingeschreven in het “kwaliteitsregister van de Stichting Chiropractie Nederland (SCN)”. Kennelijk moet dat ook iets over de kwaliteit zeggen, maar het moge duidelijk zijn dat dit register niet alleen geen enkele officiële status heeft, maar ook nog eens moet concurreren met de Stichting Nationaal Register van Chiropractoren van de DCF en de CCA, in de inleiding van deze bijdrage reeds genoemd. Dat duidt allemaal niet op ‘eenstemmigheid over kwaliteitscontrole’.

Het is verder vreemd dat de rechtbank in rechtsoverweging 2.2 zonder kritische noten stelt dat de belanghebbende “in het Verenigd Koninkrijk een universitaire opleiding tot chiropractor met succes [heeft] afgerond”. De rechtbank vermeldt niet waar de chiropractor zijn opleiding heeft gevolgd, maar als dat het Anglo-European College of Chiropractic is, dan hebben we te maken met een instelling waar vanuit wetenschappelijke hoek best kritiek op te leveren valt. Je mag toch hopen dat een rechtbank een acupuncturist die beweert te zijn opgeleid aan de inmiddels failliet verklaarde Hwa To Universiteit van Koog aan de Zaan niet direct op zijn blauwe ogen gelooft als die stelt een universitaire opleiding te hebben gevolgd.

Het is wel zorgelijk dat de rechtbank voor wat betreft het zogenaamd gelijkwaardige kwaliteitsniveau tot tweemaal toe verwijst naar een uitspraak van de Hoge Raad van 27 maart van dit jaar. De zaak die leidde tot die uitspraak is eerder besproken op het Skepsis Blog. Het ging in die zaak om een paranormaal therapeut die onder het oude recht (vóór 1 januari 2013) meende in aanmerking te komen voor BTW-vrijstelling voor de periode 2004-2008. Zijn werk bestond uit het voeren van gesprekken met patiënten en uit magnetiseren (hetgeen door de Hoge Raad in de uitspraak van 27 maart doodleuk wordt omschreven als ‘het door handoplegging en strijken energie overdragen om blokkades in het lichaam op te heffen’; alsof het in the real world echt zo werkt). De therapeut kreeg gelijk van het gerechtshof, dat onder meer de hierboven genoemde en bekritiseerde argumenten van verwijzingen door artsen en vergoeding door zorgverzekeraars bezigde. Het hof had ook opgemerkt dat de therapeut de opleiding ‘Paranormaal Therapeut’ had gevolgd, waarvan het hof meende dat deze van hbo-niveau was. Natuurlijk is er geen echte, door de NVAO geaccrediteerde hbo-opleiding tot paranormaal therapeut, maar dat maakte voor het hof niet uit. Ik vond dat destijds onvoldoende gemotiveerd, maar de Hoge Raad oordeelde eind maart dus anders. Volgens hem had het hof in redelijkheid tot de conclusie kunnen komen dat “het magnetiseren en de gesprekstherapieën kwalitatief gelijkwaardig zijn aan soortgelijke behandelingen door psychiaters, psychologen of elk ander (para)medisch beroep.”

Gevolgen

De eerdere uitspraak in de zaak van de arts-acupuncturist en deze zaak over BTW-vrijstelling voor een chiropractor zijn door dezelfde rechtbank gedaan, maar ze zijn heel anders van opzet. De eerste uitspraak probeerde hard te maken dat acupunctuur tot het deskundigheidsgebied van een arts kan behoren en deel kan uitmaken van zijn opleiding. Je zou kunnen zeggen dat de motivering van de rechtbank destijds medisch-inhoudelijk was, hoewel mijns inziens niet overtuigend. In de uitspraak van de chiropractor vallen echter vooral de – soms als kwaliteitsargument verpakte – economische overwegingen op. Er is sprake van een markt (‘werkdomein’) waarop de chiropraxie moet concurreren met fysiotherapie. Het kwaliteitsniveau wordt vooral vanuit de zorgontvanger bekeken: bij hem bestaat er kennelijk vraag naar chiropraxie, net als naar magnetiseren. En wat de zorgverzekeraar vergoedt, is indicatief voor het kwaliteitsniveau. Het is een redenering die economisch misschien wel klopt, maar illustratief is voor de vermarkting van de gezondheidszorg. Met échte kwaliteit heeft het allemaal weinig te maken. Maar eerlijk is eerlijk, misschien vraagt de overheid wel een beetje om dit soort uitspraken. De inperking van de BTW-vrijstelling in 2013 was immers ook vooral door economische motieven ingegeven (onderdeel van een akkoord over de begroting), marktwerking in de gezondheidszorg wordt toegejuicht en de macht van zorgverzekeraars is onmiskenbaar groot.

Enfin, de belastinginspecteur zal zeker hoger beroep instellen tegen de uitspraak van de rechtbank. In de eerste plaats omdat het in deze zaak om een fors bedrag gaat: 22.000 euro over slechts drie maanden. Belangrijker is echter iets anders: een chiropractor is – anders dan de zojuist genoemde arts-acupuncturist – geen BIG-geregistreerde behandelaar. Daarmee is ook voor andere niet-BIG-geregistreerde behandelaars de deur opengezet om BTW-vrijstelling te claimen. Artsen verwijzen ongetwijfeld ook wel eens naar lekenhomeopaten of gebedsgenezers en de diensten van zulke ‘therapeuten’ worden nog steeds vergoed vanuit sommige aanvullende verzekeringen. Iedere club van alternatieve genezers heeft wel eigen opleidingen, certificaten, klachtencommissies en registers en kan daar rustig van roepen dat die hoge kwaliteit en ‘hbo-niveau’ garanderen. Kortom, het belang van deze zaak is groot. Eigenlijk staat de hele BTW-vrijstellingsregeling op het spel.