Kloptdatwel?

placebo

Homeopathie en placebo

by 81 Comments

Homeopathische middelen werken niet beter dan een placebo. De wetenschap is daar eigenlijk al lang over uit, maar homeopaten houden vol dat dat niet het geval is. Toch kunnen ook zij er moeilijk omheen dat placebo-effecten een rol spelen in hun praktijk. Niet zo verwonderlijk dat sommige homeopaten ook geïnteresseerd zijn in wat die placebo-effecten nu eigenlijk zijn en wat die kunnen bewerkstelligen. Marieke Diemeer studeerde in december 2015 af aan de ‘Hogeschool’ Hippocrates als klassiek homeopaat en schreef daarvoor een scriptie over dit onderwerp.

homeopathie-placebo-scriptie-Marieke-DiemeerHaar begeleider, homeopathisch farmaceut Martin Dicke, zette de scriptie op de website van zijn Hahnemann Apotheek. De scriptie is helemaal niet onaardig en geeft best een goed beeld van wat er allemaal speelt rondom placebo-effecten. De volgende zinnen uit de scriptie geven volgens mij in het kort weer hoe ze in de homeopathie tegen het placebo-effect aankijken. Eigenlijk is het hetzelfde, maar toch net anders.

Het resultaat van de stimulatie van de lichaamseigen apotheek (ofwel het in gang gezette zelfgenezend vermogen), is het placebo-effect. Homeopathie stimuleert ook het zelfgenezend vermogen, maar doet dit op een andere manier, namelijk met een energetische prikkel. (p. 43)

En dan het ‘stofzuigersnoerprincipe’, een metafoor bedacht door Roel van Wijk:

Van Wijk legt dat uit we allemaal de handige vinding kennen dat als we het snoer van een stofzuiger hebben uitgetrokken, we er een klein rukje aan moeten geven om het weer op te laten winden. Dit staat model voor het zelfherstel: als het oprollen stagneert, dan moet je niet het snoer in de stofzuiger willen duwen, maar juist het snoer een klein rukje in de verkeerde richting geven, zodat het zichzelf weer oprolt. Met homeopathie geef je dit kleine rukje en hiermee wordt het zelfgenezend vermogen in gang gezet. Het placebo-effect is ook zo’n in gang gezet oprolmechanisme, alleen wordt het rukje niet gegeven door een homeopathisch geneesmiddel, maar door de factoren die het placebo-effect versterken. (p. 44)

De conclusie van de scriptie is niet eens zo verwonderend:

Concluderend kan gesteld worden, dat men in de homeopathische praktijk dus nog beter gebruik kan maken van het placebo-effect door:
– de verwachting en het vertrouwen van de patiënt te vergroten;
– overtuigd te zijn van de eigen behandeling;
– een warme, empathische benadering te hanteren;
– aandacht te hebben voor de uiterlijke kenmerken van het homeopathisch geneesmiddel. (p. 53)

Dit geldt voor reguliere zorg ook, we hoeven alleen de woordjes ‘homeopathische’ en ‘homeopathisch’ te schrappen. Lees ook Schijn doet wonderen – De geneeskracht van placebo’s van Rob Nanninga uit Skepter 15.4 (2002).

Anders dan placebo-effect?

Waarom denken homeopaten dat de effecten van (het voorschrijven van) hun remedies (gedeeltelijk) los staan van deze algemene placebo-effecten, dat ze dus een toegevoegde waarde hebben? Die vraag komt in de scriptie ook aan de orde. In het hoofdstuk Discussie geeft Diemeer eerst met een voorbeeld aan waarom het voor homeopaten van belang zou moeten zijn om over placebo-effecten na te denken:

Want stel, dat een patiënt tijdens het vervolgconsult een aantal kleine verbeteringen zou aangeven, dan zou een homeopaat die rekening houdt met het placebo-effect kunnen concluderen dat de verbeteringen het gevolg zijn van het placebo-effect en niet van het homeopathisch geneesmiddel; hij/zij zou dan derhalve een ander homeopathisch geneesmiddel voorschrijven. Een homeopaat die niet het placebo-effect in zijn of haar achterhoofd houdt, zou de verbeteringen kunnen duiden als gevolg van het homeopathisch geneesmiddel en daarom bij datzelfde homeopathisch geneesmiddel blijven. Mogelijk leidt onderschatting van het placebo-effect tot een overschatting van het effect van het homeopathische geneesmiddel. (p. 55-56)

In een enquête stelde Diemeer echter vast dat nog geen derde van de klassieke homeopaten regelmatig stilstaat bij dit soort vragen en een ruime meerderheid ziet ook niets in nascholing op dit terrein. Daarna komt ze toe aan de vraag waarop critici van homeopathie graag een helder antwoord zouden vernemen van homeopaten:

De vraag die hierbij rijst, is of we überhaupt een onderscheid kunnen maken tussen het placebo-effect en het effect van het homeopathisch geneesmiddel. Beide zijn inmiddels [sic,  immers?] het in gang gezette zelfgenezend vermogen, alleen de manier waarop dit zelfgenezend vermogen is aangestuurd is anders. Vithoulkas stelt dat genezingen door het homeopathische geneesmiddel zich onderscheiden van het placebo-effect door middel van diverse parameters, zoals het terugkeren van oude symptomen. Maar is dit waar? Is het terugkeren van oude symptomen kenmerkend voor de homeopathie, of is het een teken van zelfherstel en zien we dit vaak in de homeopathie, omdat deze geneeswijze bij uitstek geschikt is het zelfgenezend vermogen aan te zetten?
Dezelfde vraag kun je stellen over de beginverergering. Is dit een kenmerk van de homeopathische genezing, of past het bij het in gang gezette zelfgenezend vermogen en kun je het dus ook waarnemen bij het placebo-effect? Allemaal vragen waar we nog geen antwoord op hebben, maar die zeer de moeite waard zijn om te onderzoeken, omdat het ons meer kan leren over wat genezing nu eigenlijk is. Een mogelijkheid om dit te onderzoeken is door na te gaan of andere geneeswijzen die het zelfgenezend vermogen stimuleren, ook gepaard gaan met de terugkeer van oude symptomen en het optreden van een beginverergering. (p.56)

Uitgebreider komt dit aan de orde in Hoofdstuk 5. Daarin beschouwt ze de opvattingen van een aantal bekende homeopaten over het placebo-effect in relatie tot homeopathie. Maar daar komt eigenlijk verrassend weinig uit naar voren, zoals Diemeer constateert.

Bekende homeopaten over het placebo-effect

De grondlegger van de homeopathie, Hahnemann, blijkt zelf regelmatige placebo’s te hebben voorgeschreven. Een reden om dat te doen, was dat veel patiënten gewend waren om regelmatig medicijnen in te nemen, dagelijks of zelfs ieder uur. Als die wens niet paste in het homeopatisch voorschrift, dan werd die behoefte dus bevredigd met placebo’s die tussendoor genomen werden. Ook gaf Hahnemann wel een placebo als hij bij het veranderen van een remedie – omdat een eerder voorgeschreven middel niet het gewenste effect bleek te hebben – er nog niet uit was welk dan het meest geschikt was. Diemeer verwijst hiervoor naar een artikel van Robert Jütte in Homeopathy (2014).

Vithoulkas is een andere belangrijke homeopaat. In zijn boek The Science of Homeopathy trof Diemeer niets aan over placebo’s. Wel kon zij wat halen uit een aantal interviews die Vithoulkas heeft gegeven. Zo had hij ooit gesteld: ‘The mechanism of action of both the “placebo effect” and the “homeopathic similimum” are the same’ en werd daar later op bevraagd. Het mechanisme is dan wel hetzelfde, maar volgens Vithoulkas is de uitwerking toch net wat anders. Naast een placebo zou ook geloof in God wel zelfheling in gang kunnen zetten in bijzonder omstandigheden, maar het werkt niet altijd. En als er dan toch terugval optreedt, zou er niets meer aan te doen zijn. Met homeopathie zou je dat risico niet lopen. Een genezing door homeopathie zou zich onderscheiden van zelfgenezing bij placebo door het ‘terugkeren van oude symptomen’. Hoe we dat precies moeten zien, wordt helaas niet uitgelegd in deze scriptie.
Die interviews met Vithoulkas zijn overigens het lezen waard, hij neemt daarin duidelijk afstand van ‘moderne’ homeopaten die ook met profylactische homeopathie werken en middelen die gemaakt worden door woorden op papiertjes te schrijven en die onder een glas water te leggen. Van remedy-makers zal hij ook wel niets moeten hebben. Op Kloptdatwel? kennen we hem van het toekennen van zijn prijs voor het beste artikel aan de biggenstudie uit Wageningen.

Tenslotte de Indiase homeopaat Sankaran. Die komt volgens Diemeer eigenlijk niet verder dan de retorische vraag: ‘Is het mogelijk om een placebo-effect bij dieren te hebben?’. Die vraag zullen homeopaten waarschijnlijk het liefst als vanzelfsprekend met ‘nee’ beantwoord zien. Maar dat is gewoon niet zo. De schrijfster van deze scriptie geeft hier geen expliciet oordeel over de vraag van Sankaran, maar eerder in haar scriptie (paragraaf 2.1.2.1) beschrijft ze dat die placebo-effecten bij dieren o.a. kunnen optreden door conditionering. Observer bias laat ze voor zover ik kon nagaan nog buiten beschouwing.

Iemand die wat objectiever tegen de verzamelde literatuur en ander gegevens aankijkt, zou op grond daarvan waarschijnlijk concluderen dat homeopaten bepaald geen overtuigend verhaal hebben wanneer ze stellen dat effecten van de toediening van homeopathische middelen anders zijn dan die je kunt verwachten van het voorschrijven van placebo’s. Het is echter niet zo verrassend dat iemand die wil gaan werken als klassiek homeopaat die logische conclusie omzeilt door te stellen dat het gaat om ‘Allemaal vragen waar we nog geen antwoord op hebben’.

Marieke Diemeer werkt intussen als zelfstandig klassiek homeopaat naast een baan als verpleegkundige in een ziekenhuis.

Eerder besprak ik een andere scriptie van iemand die de opleiding tot klassiek homeopaat afrondde. Die betrof een geneesmiddelproef met vuurkoraal. 

Het Nocebo-effect: hoe we onszelf ziek piekeren.

by 9 Comments

Dit is een met toestemming van de auteur (Gareth Cook) vertaald artikel. Het oorspronkelijke artikel is gepubliceerd op de website van The New Yorker.

 

noceboVelen van ons hopen Wifi te vinden, waar we ook gaan, bij voorkeur gratis. Maar sommigen wijden hun leven aan het volledig vermijden van Wifi. Lijders aan het Wifi-syndroom zeggen dat de radiogolven die worden gebruikt in mobiele communicatie oorzaak zijn van hoofdpijn, misselijkheid, uitputting, tintelingen, moeilijkheden met concentratie, en buik- en darmklachten, om maar een paar te noemen. Sommigen van de meest gekwelden nemen drastische maatregelen. Volgens Agence France-Presse heeft een vrouw haar boerderij in Zuid-Frankrijk verlaten na de komst van mobieletelefoniemasten (die, zoals Wifi, radiogolven gebruiken) en is gevlucht naar een grot in de Alpen. Een handvol anderen zijn verhuisd naar huizen in de United States National Radio Quiet Zone, een uitgestrekt, bergachtig gebied op de grens tussen Virginia en West-Virginia, waar het gebruik van Wifi, mobiele telefoons en andere technologieën sterk beperkt is om een nabijgelegen radiotelescoop niet te storen. Wetenschappers hebben het syndroom een naam gegeven: “Idiopatische omgevingsintolerantie toegeschreven aan electro-magnetische velden”. Een hele mondvol, afgekort tot I.O.I.-E.M.V. In het Engels afgekort tot I.E.I.-E.M.F. Maar niemand heeft goede aanwijzingen gevonden dat we ook maar enig risico lopen.

Het Wifi-syndroom speelt een rol in de context van een uitgebreider fenomeen: het nocebo-effect, de slechte tegenhanger van het placebo-effect. Bij placebo’s (“Ik ga goed doen” in het Latijn) brengt alleen al de verwachting dat behandeling zal helpen een vermindering van de symptomen te weeg, zelfs al krijgt de patiënt suikertabletjes. Bij nocebo’s (“Ik ga kwaad doen”), veroorzaken donkere verwachtingen duistere werkelijkheden. In klinische medicijntesten rapporteren mensen vaak de neveneffecten waar ze voor gewaarschuwd worden, ook al nemen ze een placebo. Bij onderzoek naar de behandeling van fibromyalgie kreeg elf procent van degenen die het equivalent van suikertabletten ontvingen, zodanig last van verzwakking en vermoeidheid, dat ze stopten met het onderzoek.

Het nocebo-effect is niet beperkt tot klinische onderzoeken. Bijvoorbeeld, nadat Aum Shinrikyo in 1995 een aanslag had gepleegd met Sarin-zenuwgas in Tokio, werden de ziekenhuizen overstroomd met patiënten die last hadden van de ruim gepubliceerde symptomen, zoals misselijkheid en duizeligheid, maar die, zoals later bleek, niet aan het zenuwgas waren blootgesteld. Dit is een bekend verschijnsel bij rampen waar oorzaken of middelen niet zichtbaar zijn, zoals bij chemische middelen of straling. Extreme voorbeelden hiervan zijn het massaal vóórkomen van symptomen zonder waarneembare fysieke oorzaak. Bijvoorbeeld het beroemde geval aan een High School in Tennessee die werd geëvacueerd nadat een docent een “benzine-achtige” lucht en duizeligheid had gerapporteerd. Ongeveer honderd studenten en stafmedewerkers werden naar de Eerste Hulp gebracht, van wie 38 een nacht moesten blijven. Uitgebreid onderzoek vond geen enkele aanwijzing voor de aanwezigheid van welke chemicalie dan ook en onderzoekers hebben geconcludeerd dat het ging om een “massale psychogene ziekte”.

Wat het Wifi-syndroom betreft, een recente analyse van 46 studies die in totaal bijna 1200 vrijwilligers omvatten, had als conclusie dat de signalen niet de oorzaak zijn van de symptomen. In één experiment lieten onderzoekers in Australië de proefpersonen meerdere nachten slapen in een bed waaromheen een cocon van een speciaal vervaardigd netwerk was aangebracht, maar ontdekten dat het geen verschil maakte of het netwerk wel of niet elektromagnetische straling tegenhield. Een zorgvuldig onderzoek naar straling van mobiele telefoons vond wel een significant patroon van hoofdpijn, maar het bleek dat de hoofdpijn alleen voorkwam bij de controlegroep, dus bij degenen die niet waren blootgesteld aan signalen. (Er is evenzo geen overtuigend bewijs van een verband tussen mobiele telefoons en hersenkanker, een andere verbreide angst).

Ik sprak onlangs met Michael Witthöft, een Duitse wetenschapper die al meer dan tien jaar onderzoek doet naar medisch onverklaarbare syndromen. De resultaten van zijn laatste onderzoek, uitgevoerd met een collega aan het Kings College London, zouden elke journalist de kriebels moeten geven. Witthöft bracht een groep vrijwilligers bij elkaar, gaf hen een stel psychologische testen en verdeelde ze in twee groepen. Hij toonde één groep een BBC uitzending over de “gevaren” van Wifi, waar al de gebruikelijke rimram van angst-TV was gebruikt: onheilspellende muziek, onkritische interviews, alarmerende verhalen en schokkende beelden van torens voor mobiele telefonie. Witthöft toonde de tweede groep een programma over de veiligheid van mobiele telefonie. Daarna werd elke vrijwilliger naar een kleine kamer gebracht, moest gaan zitten voor een computer en kreeg een lompe hoofdband om waarin een zilveren antenne was aangebracht die werd bestempeld als “Wifi versterker”.  Ze moesten een knop indrukken – waarna een rood Wifi-symbool verscheen op het beeldscherm – en vijftien minuten wachten.

Er was in feite geen Wifi aanwezig, maar toch nam Witthöft dramatische effecten waar. Zitten in de kamer met de (nep) Wifi veroorzaakte tintelingen in vingers, handen en voeten, druk op en tintelingen in het hoofd, maagklachten en concentratiestoornissen. Twee van de proefpersonen vonden de ervaring zo onprettig, dat ze moesten stoppen voordat de tijd om was. (Alleen de meer verontruste proefpersonen die de angstaanjagende TV-uitzending zagen, reageerden negatief.) Witthöfts werk en een soortgelijk experiment met betrekking tot klachten over windturbines dat kortgeleden is gepubliceerd, legt een directe relatie tussen onverantwoorde journalistiek en gezondheidsproblemen. Sommige mensen, zo vertelde Witthöft me, raken na een eerste schrik verstrikt in een spiraal van negatieve bekrachtigingen. Ze ervaren fysieke symptomen die hen er toe leiden nauwkeuriger aandacht te besteden hoe hun lichaam aanvoelt. Overdreven oplettendheid leidt ertoe dat ze meer symptomen waarnemen – is dat een nieuwe tinteling? – en meer gealarmeerd raken. Ze trekken zich dan terug in een poging hun klachten kwijt te raken, wat kan leiden tot een depressie, die op zijn beurt de symptomen weer verergert. In het ergste geval kunnen ze richting dichtstbijzijnde grot gaan.

“Placebo” is “nep” gaan betekenen, maar, zoals Michael Specter vorig jaar uitlegde in een artikel, dat is niet helemaal juist. De effecten zijn werkelijk aanwezig – zo werkelijk, dat in feite sommige wetenschappers er voor pleiten dat artsen meer training moeten krijgen in het gebruik van placebo’s en ze een regulier onderdeel moeten laten zijn van hun praktijk. Patiënten die placebo’s toegediend krijgen, ervaren biochemische veranderingen die hun toestand verbeteren. Placebopijnstillers activeren de natuurlijke gevoelloosheid voor pijn. Placebo’s voor de ziekte van Parkinson activeren het brein om dopamine vrij te maken; placebo’s voor angsten en depressies roepen veranderingen op in de gebieden in de hersenen die emoties reguleren. Bij een bijzonder opmerkelijk onderzoek onder patiënten met het prikkelbaredarmsyndroom (Irritable Bowl Syndrome) werd hun verteld dat ze een behandeling zouden krijgen met “pillen die een inerte substantie bevatten, zoals suikerpillen, waarvan in klinische studies is aangetoond dat ze een significante verbetering geven in de symptomen van I.B.S. (Irritable Bowl Syndrome) door zelfhelende geest-lichaam processen”. Hoewel de behandeling een placebo was, en sterker nog, hoewel de patiënten wisten dat het een placebo was, vertoonden ze significante verbetering.

Met de erkenning van het nocebo-effect echter, spreken artsen nu van een raar ethisch dilemma: de eed van Hippocrates schrijft voor: “Doe geen kwaad”, maar als je eerlijk bent tegenover een patiënt over potentiële neveneffecten dan neemt de kans toe dat ze er last van zullen krijgen. Een suggestie is een onwetendheidsprotocol aan te nemen: vraag patiënten toestemming om hen niet te vertellen over kleine neveneffecten van medicijnen. Een minder beladen alternatief is een arts voorzichtiger te laten uitleggen en de negatieve aspecten beter in hun context te plaatsen. Als artsen zeggen: “de grote meerderheid van patiënten heeft geen last van deze behandeling”, voordat ze een griepprik geven, dan ervaren patiënten minder vaak “ongunstige gebeurtenissen”. Het grotere probleem ligt buiten de kliniek: het internet is een krachtige – en voor sommigen, onweerstaanbare – nocebo doserende machine geworden. In vroeger dagen kostte het iemand weken of zelfs maanden om genoeg leesstof te verzamelen om heel erg bang te worden. Tegenwoordig kan iemand in een paar uurtjes in een toestand van angst belanden, in de eigen omgeving.

 

Dit is een met toestemming van de auteur (Gareth Cook) vertaald artikel. Het oorspronkelijke artikel is gepubliceerd op de website van The New Yorker.