Kloptdatwel?

Op donderdag 26 november krijgt Peggy Bosch, Heilpraktikerin in Duitsland, de doctorstitel uitgereikt aan de Radboud Universiteit Nijmegen voor haar proefschrift Needles on the couch: Acupuncture in the treatment of depression, schizophrenia and sleep disorders. Een niet geheel risicovrije placebobehandeling als acupunctuur bij patiënten met psychiatrische problemen? Je zou verwachten dat daar wel eerst heel serieus over nagedacht is door mensen met kennis van zaken.

Deze promotie vindt niet plaats aan de medische faculteit, maar aan de faculteit Sociale Wetenschappen, waar ze blijkbaar ook iets denken te weten over acupunctuur. Promotores zijn de hoogleraren Ton Coenen, de ‘slaapprofessor’, die zeven jaar geleden afscheid nam als hoogleraar Biologische psychologie bij de Radboud Universiteit, en Gilles van Luijtelaar, nu hoogleraar Biologische psychologie bij het Donders Instituut van de Radboud Universiteit.

Wat vond Bosch in haar onderzoek?

sterkere aanwijzingen voor de effectiviteit van acupunctuur in de behandeling van patiënten met depressie dan voor patiënten met schizofrenie. Bij schizofrenie-patiënten werden slechts voorzichtige effecten op slaap gevonden. In patiënten met depressie lijkt acupunctuur de stemming te verbeteren. Dit zou kunnen werken omdat acupunctuur een positief effect op de slaap heeft.

Toevoeging 11 november: dit komt uit een oudere versie van de aankondiging op de website van de Radboud Universiteit, die blijkbaar een paar keer gewijzigd is (een gearchiveerde versie van 28 oktober geeft bijna de tekst die hier geciteerd is, ‘indicaties’ ipv ‘aanwijzingen’)

Als je zoekt naar artikelen van Bosch die vrij toegankelijk zijn, kom je bijvoorbeeld Sleep Ameliorating Effects of Acupuncture in a Psychiatric Population tegen en ook Schizophrenia, Depression, and Sleep Disorders: Their Traditional Oriental Medicine Equivalents. Het proefschrift zelf staat nog onder embargo in de repository van de Universiteit, maar het viel van een digitale vrachtwagen op mijn deurmat en zodoende kan ik bevestigen dat deze artikelen inderdaad (iets aangepast) deel uitmaken van dit proefschrift (hoofdstuk 4 en hoofdstuk 8).

Het tweede artikel werkte nogal op mijn lachspieren. Het gaat erover dat Westerse diagnoses niet zo een-twee-drie om te zetten zijn in een diagnose volgens de Oosterse tradities (Traditional Oriental Medicine, kortweg TOM). Het is amper te begrijpen dat de auteurs de volgende zinnen als volstrekt serieus te nemen opschrijven, maar nog gekker is het natuurlijk dat de manuscriptcommissie het blijkbaar ook wel best vindt:

In TOM, insomnia and other sleep disorders are caused by a dysfunction of the heart. Worrying, thinking, or feeling distressed can weaken the heart and spleen, leading to Qi and blood deficiency, and failing to nourish the heart and to house the shen, thus causing insomnia. Too much sexual activity weakens the kidneys, and kidney Yin deficiency causes fire, which results in an imbalance of the heart and kidneys, leading to sleep disorders.

Iets serieuzer lijkt het andere artikel, een pilotstudie. Psychiatrische patiënten kregen gedurende twaalf weken wekelijks een acupunctuursessie om te zien of hun slaap daardoor zou verbeteren. De slaapproblemen werden gemeten met vragenlijsten (Pittsburgh Sleep Quality Index) en dat creëert meteen al een probleem. De uitkomstmaten zijn subjectief en je zou van een serieuze onderzoekers mogen verwachten dat ze uiterste voorzichtigheid betrachten met betrekking tot randomisering en blindering. En dat de te verwachten problemen daarbij met acupunctuur in de discussie over de interpretatie van de resultaten een grote rol zouden spelen. Maar niets van dat alles.

In feite zijn het twee losse onderzoeken, een met patiënten die lijden aan schizofrenie, en een met patiënten met een depressie. De acupunctuurgroep kreeg de prikbehandeling telkens in groepjes. Dat moest van de ethische commissie, die was bang dat de deelnemers angstig zouden kunnen worden als ze in hun uppie behandeld werden. De behandeling vond plaats in een relaxte atmosfeer waarin muziek van Enya draaide (dat de ethische commissie dat wel goed vond, zal menig muziekliefhebber verbazen …) Met de controlegroep gebeurde helemaal niets, die stond ‘op de wachtlijst’. In elke groep het schrikbarende hoge aantal van …  acht deelnemers. En die continueerden ook allemaal de normale afspraken bij hun psychiater en de medicatie waarop ze zaten. Er is dus sprake van het door Edzard Ernst gewraakte ‘A+B vs B design’, dat haast vanzelfsprekend louter positieve resultaten geeft (zie No negatives please, we are alternative!).

Resultaten: in beide onderzoekjes vulden de geprikte deelnemers hun PSQI zo in dat er gemiddeld een significant lagere score uitkwam dan ze hadden voor de start van de behandeling. Bij de wachtlijstgroepen gebeurde er niet veel. Alleen al door de bijzonder lage aantallen in het onderzoek en de afwezige opvolging na langere tijd, lijkt de conclusie nogal uit de hand gelopen:

Acupuncture seems able to improve sleep in this convenient sample of patients with long lasting psychiatric problems and may be a suitable and cost-effective add-on treatment for this group, particularly if conducted group-wise.

Ook nog kosteneffectief? Dat zullen Bosch en kompanen er wel bij verzonnen hebben, omdat een aantal deelnemers gedurende deze twaalf weken ook minderde met medicatie.

Waarom de auteurs niet de conclusie trekken dat het allemaal komt door de rustgevende muziek van Enya, of patients’ reporting bias (een bewuste of onbewuste neiging bij de deelnemers om de onderzoekers te plezieren met wenselijke uitkomsten), of überhaupt de extra aandacht die ze kregen, is merkwaardig. Die opties zijn mijns inziens namelijk stuk voor stuk plausibeler gezien de kennis die we opgebouwd hebben na kritische beschouwing van de duizenden onderzoeken naar acupunctuur.  Maar dat soort bedenkingen bij het resultaat worden in een enkel zinnetje afgedaan als zaken die in toekomstig onderzoek aandacht kunnen krijgen,

Bosch schenkt in de inleiding van haar proefschrift wel enige aandacht aan het probleem om een controlegroep bij acupunctuuronderzoek een geloofwaardige nepbehandeling aan te bieden. Maar de opzet van dit onderzoek laat dus zien dat ze er in de praktijk eigenlijk geen enkele moeite voor lijkt te doen om er iets van te maken. Een wachtlijst is hier niet serieus te nemen als controle. Dat bleek ook wel in een vervolgonderzoek met geheel vergelijkbare opzet (hoofdstuk 5, artikel nog onder review voor Explore: The Journal of Science and Healing een dubieus tijdschrift uit de Elsevier-stal). Daarin moesten alle deelnemers (ook die op de wachtlijsten) een logboek bijhouden van hun slaapervaring. 29 van de 40 deelnemers die in de wachtlijstgroepen waren ingedeeld vonden dat al snel te veel moeite en haakten af.

Ik vroeg ook aan professor Edzard Ernst wat hij dacht van dit artikel. Zijn reactie was kort en bondig: ‘very poor design, even worse conclusions’ en daar kan ik het moeilijk mee oneens zijn. Een uitvoerige bespreking van het proefschrift is meer iets voor Skepter, ik zal het hier verder bij laten. Er viel nog wel iets anders op. Aan het einde van haar proefschrift heeft Bosch een lijst met eigen publicaties opgenomen. In deze selectie van 81 artikelen, hoofdstukken uit boeken en conference papers, is er slechts één publicatie waar haar partner Maurits van den Noort niet als (co-)auteur genoemd wordt.

Voor de universiteit levert deze promotie naast de perverse promotiepremie van ruim 90.000 euro, vermoedelijk ook wel een nominatie voor de Meester Kackadorisprijs van de Vereniging tegen de Kwakzalverij op. Cees Renckens kan zijn lijstje in ‘Gun mij toch de eer: ik kwakzalf en ik promoveer‘ vast gaan aanvullen.

Update 5-11-2015: de Vereniging tegen de Kwakzalverij heeft een brief op hoge poten gestuurd aan de rector magnificus van de Radboud Universiteit over deze aanstaande promotie.

29-11-2015: verslag van de promotieplechtigheid

02-01-2015: Een Italiaans artikel gebaseerd op dit KdW-artikel is gepubliceerd.