Kloptdatwel?

Gezondheid

Halotherapie, te nemen met een korreltje..?

by 28 Comments

Halotherapie, te nemen met een korreltje..? 1
Relaxen in een zoutkamer. Klinkt speciaal, maar is het niet. Zoutgrot in Toledo, Spanje (foto: Saltium | Wikimedia Commons)

Als er een prijs zou zijn te vergeven voor de therapie met de meest attractieve naam dan scoort “Halo”, als begroeting en als de feeërieke nimbus rond de zon of maan, met een podiumplaats. Maar of het altegaar schone schijn is moeten we nog bezien.

(inf. : hal/halo is Grieks voor zout)

We gaan een jaar terug in de tijd als schrijver dezes en zijn bridgepartner constateren dat ze beide lijden aan dezelfde kwalen. Ouderdom komt met gebreken en bij ons uit zich dat in voorhoofdsholteontstekingen, verkoudheden en de gevreesde druppel aan de neus. De bestrijding is moeizaam met fysiologische zoutoplossingen, stoombaden, Otrivin, Nasivin e.d. en dozen zakdoeken. Allemaal korte termijn oplossingen.

En als de wakkere burger niet onmiddellijk zijn arts wil raadplegen, dan wel de talloze huismiddeltjes van de drogist of apotheek, dan is de eerste gang naar het internet waar de reguliere arts te vinden is alsmede het KNO maar ook de homeopathische behandelaars en hun producten, acupuncturisten, voetreflexologen en een exclusieve voedingsmiddeleningrediënt als Argan olie, uit de Fytotherapie: Gingko Biloba en uit de parfumindustrie: Buchu olie. Mocht dit alles nog niet voldoende aanspreken dan vinden we ook recentere introducties van behandelingen die een oplossing voorstaan die een langere duur hebben, een geconditioneerde omgeving propageren en met bewijzen komen van klinisch onderzoek. Zo’n nouveauté is de Halotherapie.

Heden ten dage worden Halotherapieën aangeboden in bijvoorbeeld Zaandam (de eerste Haloclinic in Nederland gestart rond 2010) Rotterdam, Almere, Heemstede, Drachten en Nieuwegein. Zij beschikken over zoutkamers met fraaie namen zoals “Sea Breeze Salt room” of “Medisalt centre of Sea climate”. De prijs die gemiddeld wordt gehanteerd is € 25 per uur, maar dan zijn er wel zo’n 20 behandelingen in het geding.

De historie van het ontstaan van de zoutkamers wordt het meest beeldend beschreven door de “A-style Beautyfarm” in Nieuwegein die gewaagt van Belgische monniken die rond 1520 hun zieke collega’s meenamen naar zoutgrotten (uit angst voor besmetting). Zij genazen razendsnel! En 100 jaar later werd dit op een bijeenkomst van abdijen nogmaals bevestigd met verwijzing naar behandeling in een andere zoutgrot.

Mag ik hierbij de “Klopt dat wel” lezers oproepen tot een bijdrage!? Mij zijn namelijk wel Belgische zoutgrotten bekend, maar de monniken nog zijn nog apocrief. Mijn dank als er historische georiënteerde wetenschappers hun licht op de geschiedenis van deze zoutgrotten behandeling laten schijnen.

Een meer modern aandoend onderzoek werd verricht in 1843 door de Poolse arts Feliks Boczkowski. Hij wordt het meest geciteerd als zijnde de eerste die het Solotvino fenomeen identificeerde d.w.z. dat de Poolse werkers in de zoutmijnen, ondanks slechte voeding en uitputtend werk, zich in prima conditie bevonden en steeds goed gehumeurd. Zelden waren ze verkouden of hadden last hadden van aandoeningen van de luchtwegen. Boczkowski stelde dat zout in aerosole vorm oorzaak was van hun welbevinden.

Het moderne gebruik stamt uit Duitsland waar Dr. Karl Hermann Spannagel tijdens de tweede wereldoorlog een verbetering constateerde in de gezondheid van zijn patiënten, nadat zij zich hadden verborgen in de Kluterhöhle Karst grot tijdens de bombardementen. De Wikipedia geeft verdere details onder het hoofd “Salt Therapy”.

De populariteit van behandelingen in zoutkamers van sanatoria en in zoutgrotten is voornamelijk een Duits/Zwitserse en Oost Europese aangelegenheid. Een toenemende populariteit is te registreren in Ned., België, de U.K. en de V.S.

Een behandeling

Als kort intermezzo richten wij de schreden naar een van de Haloklinieken en het is een “Ollands” gevoel als de eerste sessie om niet wordt aangeboden. In de meeste gevallen kunnen we de dagelijkse kleren aanhouden om de behandeling die rond 40 minuten duurt te ondergaan. De ergonomische ligstoel nodigt uit tot rusten en de sfeer wordt bepaald door “New Age”-muziek met als alternatief de ruisende golven en krijsende meeuwen. De verlichting kan bijdragen aan het holistische gevoel als er veelkleurige lampen zijn aangebracht (zoals ook in de zoutgrotten) en in vooraanstaande klinieken dragen de zoutlampen, uitgehakt uit grotere kristallen, bij aan het attractieve gebeuren door de roze, oranje gloed veroorzaakt door de ingesloten mineralen. Er zijn beweringen als zouden de lampen negatieve ionen afgeven ofwel positieve energie, echter een wetenschappelijke onderbouwing voor dit fenomeen is volgens referentie op Wikipedia niet voorhanden. Zie: http://en.wikipedia.org/wiki/Himalayan_salt

Keren wij terug naar de suggesties die de klinieken doen voor aan te pakken aandoeningen. Vrijwel alle Nederlandse klinieken zitten in het zelfde spoor en indiceren meestal o.a. :

  • Halotherapie, te nemen met een korreltje..? 2
    Halotherapie in Slovenië (foto: Kúpele Štós | Wikimedia Commons)

    Kinderen (astma en allergie)

  • Astma
  • Bijholteontsteking (Sinusitis)
  • Hooikoorts
  • COPD
  • Bronchitis
  • Hoesten
  • Rokers klachten
  • Oorontsteking
  • Eczeem
  • Psoriasis
  • Sporters (betere prestaties)
  • Stress, angstigheid, nerveusheid
  • Slapeloosheid
  • Pijnlijke gewrichten en artritis
  • Verkoudheden van frequente aard

Maar ook wat vagere werkingen als:

  • Verbetering van de longfunctie
  • Verlaging van de dosering van medicijnen (in overleg met de arts)
  • Vergroten van de weerstand tegen luchtwegaandoeningen
  • Een huid die rustiger wordt ofwel zich beter hersteld
  • Ontstekingsremmend en bacteriedodend c.q. groeivertragend
  • Verwijdering van pollen uit de luchtwegen
  • Vermindering van eczeemplekken enz.

Onze geestverwante bij de Vereniging tegen de Kwakzalverij (VdtK) duidt erop dat dit klassieke rijtjes van chronische aandoeningen zijn die van nature een wisselend verloop hebben. Als men een behandelaar bezoekt op het ergste punt van de kwaal of aandoening dan zal het natuurlijke beloop voor de verbetering zorgen. De (alternatieve) behandelaar krijgt automatisch krediet!

Psoriasis, met zijn opvallende kenmerken, laat zich spectaculair genezen als zon, goede weersgesteldheid, zout water (vooral in concentraties als in de Dode Zee) en afwezigheid van stress de elementen zijn. Scoren voor open doel!

Bewijzen?

Mogen we uit het bovenstaande al twijfel distilleren over de werkzaamheid van de zoutkamers; zwaarder geschut wordt aangedragen door H-Jo van Healthy dose of skepticism en die het op zich nam de vooraanstaande medische literatuur databases Medline en Embase te screenen. Alleen op Embase werd een Russisch onderzoek uit 1997 gevonden waarbij een groep van 29 patiënten in een sanatorium omgeving halotherapie onderging. De Russen vonden een positief resultaat, maar rapporteerden niet meer dan dat. Zonder extra gegevens [die normaliter standaard in het abstract staan, Red.] kan dit resultaat niet goed beoordeeld worden.

Opvallend is ook de discussie op de advieslijn van het Longforum (van voorheen het Astmafonds) waarbij de positieve recensies van de Halo klinieken veel patiënten doen besluiten een Halokliek te bezoeken. (De Skepticus vraagt zich in die gevallen altijd af waar de negatieve recensies zijn gebleven.)

Als we ons wijden aan de door de Halo klinieken gepresenteerde bewijzen voor de effectiviteit van de therapie dan vinden we die o.a. op de website van de Rotterdamse onderneming Salt Rooms-Halotherapie [link via internet archive want de website saltrooms.nl lijkt niet meer actief te zijn, Red.] die een drietal studies aangeeft als onderbouwing, maar dan wel van zeer lichtvoetige aard. De eerste referentie van Garavello et al. geeft aan dat een “Hypersaline nasal irrigation in children with symptomatic seasonal allergic rhinitis“ aan een “randomized study” is onderworpen. Het verband met een behandeling in een zoutkamer ligt er niet duimendik op.

De tweede referentie van onderzoekers E.Daviskas et al. geeft aan dat “inhalation of hypertonic saline aerosol enhances mucociliary clearance in asthmatic and healthy subjects”. Ook hier wordt voor Salt Rooms maar even aangenomen dat de zoutconcentratie bij verstuiven van een aerosol met een zoutoplossing in de buurt ligt van de zout concentratie boven zoutkristallen. Een wandeling langs de noordzee, op een stormachtige dag, leert dat het verstoven zeewater veel zout in de lucht (en op onze huid) brengt. Wie ooit uitgebreid snuffelde aan een potje zout zal bemerkt hebben dat er dan geen enkele geur of zoutresten op de huid zijn waar te nemen.

Nummer drie is van Mark R.Elkins et al. Het geeft aan dat patiënten met “cystic fibrosis” (taaislijm ziekte) baat hebben bij het gebruik van een “hypertonic saline” inhalatie als die wordt voorafgegaan door een “bronchodilator” (zou dat op zich al niet helpen??) hetgeen zou resulteren in een “inexpensive, safe, and effective additional therapy”. Niet bepaald een aanpak die vergelijkbaar is met die in een zoutkamer.

Het “bon mot” van Voltaire vertaald naar het Engels luidt: “the art of medicine consists in amusing the patient while nature cures the disease”. Dit citeren we van de website van de Rotterdamse Saltrooms en voor deze skeptische opmerking kunnen we ze alleen maar huldigen!

De gedachten die we koesteren over de werkzaamheid van de zoutkamers worden bepaald niet onderschreven door de natuurkundigen omdat met de dampspanning van zout bij kamertemperatuur het zoutgehalte in de lucht lager is dan één miljardste gram per kubieke meter. Voor homeopaten is dit een werkzame hoeveelheid. De gedachte die ook meespeelt is hoe bereiken de zoutkamers in Nederland bijv. de steriliteit c.q. pollenarme situatie van de ondergrondse grotten. Om het microklimaat in die grotten te simuleren zou de lokale lucht mee geleverd moeten worden. Dan pas zijn we holistisch aan de gang.

resized_640px-Bad_Soden_Salzgrotte
Een zoutgrot met kleurige lampjes, Bad Soden-Salmünster (foto: Reise-Line | Wikimedia Commons)

Conclusie

In de richtlijnen van longartsen, medisch specialisten en huisartsen wordt halotherapie nooit genoemd als behandeloptie omdat er geen bewijs is van klinisch relevante behandeleffecten. Zoutkamers, al dan niet verbonden aan een sauna en spafaciliteiten, zijn een leuke locatie voor wie zich wil ontspannen maar de medische claims over de effectiviteit van halotherapie zijn ongegrond en misleidend.

Op de advieslijn van het Longforum wordt door de adviseur opgemerkt dat er niet voldoende informatie over de Halotherapie beschikbaar is om tot enig advies te komen. Zouttherapie is niet wetenschappelijk bewezen, de verwijzingen zoals genoemd zijn misplaatst en veranderen niets aan het ontbreken van wetenschappelijk bewijs. Verlichting van klachten kan gebaseerd zijn op de rituelen, voorkomendheid van de behandelaars en placebo/nocebo effecten ook nooit uit te sluiten. Eenieder doet er verstandig aan het commentaar op www.longforum.nl op waarde te schatten voordat men zich weer tijd en geld uit de zak laat kloppen. En sla er in geval van twijfel ook even de polis van de zorgverzekeraar op na.

De aanraders voor degenen die zich nog verder in de materie willen verdiepen:

http://twentyfirstfloormirror.wordpress.com/2011/06/23/a-pinch-of-salt/ – Jolige aanpak van de Schotse skeptici!
www.thesaltpipe.co.uk – Fraaie keramische inhalator.

Met dank aan Piet Rademaker voor de kritische opmerkingen en aanpassingen.

Toch BTW-vrijstelling voor arts-acupuncturist

by 80 Comments

De Rechtbank Zeeland-West-Brabant heeft bepaald dat een arts-acupuncturist die praktiseert als natuurarts in aanmerking komt voor BTW-vrijstelling. Dat oordeel wekt verbazing, want de BTW-vrijstelling voor alternatief werkende artsen is per 1 januari 2013 afgeschaft. De rechtbank betoogt uitvoerig waarom deze arts wel degelijk onder de huidige vrijstellingsbepaling in de Wet op de omzetbelasting valt. Maar hoe meer zinnen een rechter opschrijft, des te meer gelegenheid is er voor de kritische commentator om gaten te schieten in de argumentatie. En die argumentatie kan op veel punten allerminst overtuigen.

De belanghebbende die de procedure aanspande, is een basisarts die na zijn studie onder meer een acupunctuuropleiding volgde bij de Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging (NAAV) en daar in 1996 een diploma behaalde. In zijn praktijk voor natuurgeneeskunde onderzoekt hij naar eigen zeggen op dezelfde wijze als andere artsen zijn patiënten, om vervolgens te kiezen tussen een reguliere behandeling of een behandeling met acupunctuur. Per 1 januari 2013 zijn de mogelijkheden voor gezondheidswerkers om voor BTW-vrijstelling in aanmerking gekomen aanzienlijk ingeperkt. Voor vrijstelling komen nog slechts in aanmerking:

“de diensten op het vlak van de gezondheidskundige verzorging van de mens door beoefenaren van een medisch of paramedisch beroep die een op dit beroep gerichte opleiding hebben voltooid waarvoor regels zijn gesteld bij of krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, voor zover deze diensten tot het gebied van deskundigheid van dit beroep behoren en onderdeel vormen van bedoelde opleiding.” (artikel 11, lid 1, sub g, ten eerste, sub a van de Wet op de omzetbelasting 1968)

AcupunctureHet was expliciet de bedoeling van de wetgever dat “CAM-artsen of fysiotherapeuten die complementaire diensten verrichten, zoals acupunctuur of osteopathie” niet langer voor BTW-vrijstelling in aanmerking kwamen, aldus de memorie van toelichting. In zijn besluit van 14 mei 2013 heeft de toenmalige staatssecretaris van Financiën nog eens toegelicht dat de nieuwe vrijstellingsbepaling zo moet worden gelezen dat alleen die behandelingen die in wezen regulier zijn voor vrijstelling in aanmerking komen. Wordt eerst regulier onderzoek verricht en vervolgens regulier behandeld, dan geldt de vrijstellingsbepaling. Wordt echter eerst regulier onderzoek verricht en worden vervolgens naalden geprikt in denkbeeldige punten op niet-bestaande meridianen, dan is BTW verschuldigd. Voor wat betreft de acupunctuurbehandelingen van de klagende basisarts lijkt de wetgeving dan ook helder: geen recht op BTW-vrijstelling. Maar de rechtbank denkt daar anders over.

Het deskundigheidsgebied van een arts

In haar overwegingen knoopt de rechtbank aan bij de begrippen “deskundigheid van dit beroep” (i.e. het artsenberoep) en “onderdeel (…) van bedoelde opleiding” (nl. tot arts) in het geciteerde artikel 11, lid 1, sub g, ten eerste, sub a. Met betrekking tot het eerste begrip overweegt de rechtbank onder meer:

“Onder deze ruime omschrijving van het deskundigheidsgebied van een arts valt naar het oordeel van de rechtbank ook de toepassing van acupunctuur in het kader van de behandeling van een patiënt door een arts. De behandeling waarvan die toepassing onderdeel uitmaakt is immers onmiskenbaar gericht op het genezen van een ziekte. Daaraan doet niet af dat de wetenschappelijke waarde en effectiviteit van acupunctuur niet algemeen aanvaard is (1). In dit verband acht de rechtbank mede van belang dat de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering der Geneeskunst (KNMG) een gedragsregel heeft gegeven voor artsen die (mede) gebruik maken van niet-reguliere behandelwijzen in het licht van de specifiek voor artsen geldende normen. Daaruit valt af te leiden dat de KNMG in beginsel de toepassing van die behandelwijzen als verrichting van een arts aanvaardt (2). Gesteld noch gebleken is dat belanghebbende bij de toepassing van acupunctuur niet voldoet aan de door de KNMG vastgestelde gedragsregels. Voorts acht de rechtbank in dit verband van belang dat uit het ZonMw-signalement ‘Ontwikkeling en implementatie van evidence-based complementaire zorg’ van maart 2104 [sic] blijkt dat complementaire zorg in verschillende ziekenhuizen in Nederland, waaronder academische ziekenhuizen, wordt toegepast. Specifiek met betrekking tot acupunctuur wordt vermeld dat de Duitse ‘KNMG’ de acupunctuur medisch heeft erkend en de Senaat in de Verenigde Staten een resolutie heeft geaccepteerd, waarin de waarde van natuurgeneeskunde wordt erkend als een methode die veilig, effectief en betaalbaar is (3). [nummering van mij]

Deze passage nodigt uit tot kritisch commentaar.

1. De rechtbank is mijns inziens veel te positief als zij stelt dat acupunctuur “niet algemeen aanvaard is”. Acupunctuur is gebaseerd op de pre-wetenschappelijke gedachte dat er banen (meridianen) door het lichaam lopen waardoor levensenergie (chi) stroomt. Het bestaan ervan is nooit aangetoond. Het beste onderzoek naar acupunctuur laat zien dat een behandeling met naalden voornamelijk placebo-effecten genereert. Het maakt daarbij weinig uit waar er geprikt wordt of hoe diep of met hoeveel naalden, terwijl ook tandenstokers uitstekend schijnen te werken. Het placebo-effect is een wonderlijk fenomeen, dat echter wel de nodige beperkingen heeft: het sorteert met name effect bij klachten met een subjectieve dimensie, zoals pijn en misselijkheid, maar dan doorgaans slechts voor korte tijd. De onderliggende oorzaak van de pijn of de misselijkheid wordt niet weggenomen. Een placebobehandeling doodt zeker geen virussen of bacteriën, heeft geen invloed op de suikerspiegel, zorgt er niet voor dat een kortademige patiënt meer lucht heeft en ruimt al helemaal geen kankercellen op. Acupunctuur heeft dus als theatrale placebobehandeling een beperkt toepassingsbereik en is zeker niet het panacee waarvoor haar aanhangers deze naaldenkunst houden. Die aanhangers zijn overigens onder artsen sterk in de minderheid. Nederland kent 79.695 BIG-geregistreerde artsen (cijfers d.d. 4 augustus 2014). Het aantal artsen dat acupunctuur toepast zal rond de 500 schommelen (ca. 300 leden van de NAAV en nog zo’n 200 anderen). En tot grote schrik van de NAAV neemt dat aantal alleen maar af. Kortom, de rechtbank had beter kunnen schrijven dat de wetenschappelijke waarde en effectiviteit van acupunctuur sterk omstreden zijn, en dat maar een zeer kleine minderheid van de Nederlandse artsen acupunctuur beoefent.Ac_chart_300px

2. De rechtbank meent dat de KNMG “in beginsel de toepassing van die [niet-reguliere] behandelwijzen”, waaronder dus acupunctuur, aanvaardt. Dat is echter een veel te positieve interpretatie van de KNMG-gedragsregel voor niet-reguliere behandelwijzen uit 2008. Daaruit blijkt dat toepassing van alternatieve behandelwijzen – de term “geneeswijzen” wordt bewust vermeden! – alleen onder strenge voorwaarden aanvaardbaar is. De rechtbank had dus moeten schrijven dat de KNMG de toepassing van niet-reguliere behandelwijzen alleen als uitzondering aanvaardbaar acht. De rechtbank had bovendien verder kunnen kijken dan alleen de KNMG. De sectie pijngeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) verklaarde enkele jaren geleden al dat acupunctuur niet tot haar vakgebied behoort en herhaalde dat recentelijk. Deze zomer stuurde de minister van VWS nog een rapport van het Zorginstituut Nederland over knie- en heupartrose naar de Tweede Kamer, waaruit blijkt dat zowel het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) als het Engelse National Institute for Health and Care Excellence (NICE) acupunctuur voor de behandeling van deze aandoeningen als een “don’t” beschouwen.

3. Het is buitengewoon jammer dat de rechtbank zoveel gewicht toekent aan het ZonMw-rapport over complementaire zorg. Dat is immers een mager en selectief rapport. Het constateert inderdaad dat sommige ziekenhuizen complementaire zorg aanbieden, maar daarbij gaat het vooral om geuren, muziek, ontspanningsoefeningen en mindfulness, vormen van ‘zorg’ die ook lang niet altijd door artsen worden aangeboden. Acupunctuur wordt hier niet genoemd. Trouwens, ziekenhuizen die wel trots verkondigen dat ze acupunctuur aanbieden, hoeven lang niet altijd op luid applaus te rekenen (en melden dan achteraf dat het om ‘verouderde informatie’ gaat). Het ZonMw-rapport stelt ook – zonder enige bronverwijzing – dat er vele studies naar acupunctuur zijn uitgevoerd en dat deze effectiviteit en veiligheid ervan lijken te bevestigen, om vervolgens naar de Duitse KNMG en de bizarre resolutie van de Amerikaanse Senaat over naturopathie te verwijzen. De vraag is echter waarom de rechtbank die buitenlandse voorbeelden relevant acht voor de Nederlandse situatie. Als we dan toch naar het buitenland kijken, mag niet onvermeld blijven dat het moederland van de acupunctuur, China, de acupunctuur al in 1822 formeel verbood aan de Keizerlijke Medische Academie.

We kunnen dus gerust stellen dat veel erop wijst dat het toepassen van acupunctuur op patiënten niet valt onder de diensten die tot het gebied van deskundigheid van het artsenberoep behoren.

Onderdeel van de opleiding tot arts

De Wet op de omzetbelasting vereist ook dat de verrichte diensten behoren tot de artsenopleiding. De rechtbank merkt hier op zichzelf terecht op dat het curriculum van deze opleiding niet wettelijk is vastgelegd. Er is wel een Raamplan uit 2009 van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). Dat plan bevat een reeks minimumeisen inzake onder meer de competenties waaraan een arts aan het einde van zijn opleiding moet beschikken. Voor het overige is het aan de UMC’s om de opleiding verder in te vullen (overigens merkt de staatssecretaris in zijn besluit van 14 mei 2013 niet ten onrechte op dat acupunctuur ook niet genoemd wordt in het Raamplan). De rechtbank trekt hieruit de volgende conclusie:

“Met betrekking tot de complementaire en alternatieve behandelwijzen, waartoe acupunctuur wordt gerekend, is in dit opzicht van belang dat het curriculum van de Universiteit Utrecht voorziet in twee keuzevakken in het tweede jaar van de bachelorfase. Tot de te kiezen vakken behoort ‘Complementaire zienswijzen in de zorg’. De Rijksuniversiteit Groningen biedt voor het tweede en derde jaar van de studie onder meer het vak ‘Complementaire en Alternatieve Geneeswijzen’ aan als keuzevak. Een beschrijving daarvan behoort tot de stukken van het geding. Een en ander betekent dat de opleiding van een arts mede de toepassing van de acupunctuur kan omvatten. De omstandigheid dat dit geen verplicht onderdeel uitmaakt van de opleiding – men kan ook voor andere vakken kiezen – staat er naar het oordeel van de rechtbank niet aan in de weg dat voor de arts die dit vak tijdens de opleiding heeft gevolgd, acupunctuur en eventuele andere behandelwijzen deel uit hebben gemaakt van die opleiding.”

Deze redenering kan ook niet overtuigen, al was het alleen maar omdat de wet de eis stelt dat een behandeling onderdeel vormt van de artsenopleiding en de rechtbank hier slechts vaststelt dat “de opleiding van een arts mede de toepassing van de acupunctuur kan omvatten”. “Vormt” is veel dwingender geformuleerd en suggereert dat je moet kijken naar de grootste gemene deler van alle artsenopleidingen in Nederland. Dat slechts twee van de acht UMC’s een (klein!) keuzevak over CAM aanbieden is evident te weinig om aan te nemen dat CAM, laat staan acupunctuur, onderdeel vormt van de artsenopleiding. Bovendien vraag ik me af of de rechtbank wel goed heeft gekeken naar de inhoud van de beide genoemde keuzevakken. Het keuzevak aan de Universiteit Utrecht wordt gegeven door een antroposofische huisarts. Doel van de cursus is “een bijdrage te leveren aan de algemene academische vorming van de student door kennismaking met verschillende mensbeelden in de zorg en verschillende visies op gezondheid, ziekte en behandeling”. Het zal vast een leerzame cursus zijn, compleet met een excursie naar het homeopathische artsencentrum van ridder Jan Scholten. Iets tijdens de studie leren over de acupunctuur (naast de homeopathie, antroposofische geneeskunde en integrative medicine volgens de studiegids) is natuurlijk niet hetzelfde als daadwerkelijk acupunctuur leren toepassen. Een antroposofische huisarts lijkt me ook niet de beste acupunctuurdocent.

acupunctuurHet Groningse keuzevak ‘Complementaire en Alternatieve Geneeswijzen’ is niet te vinden in het zoeksysteem op de website van de RUG. Na wat mailtjes met een studieadviseur heb ik de inhoud ervan kunnen achterhalen, maar het blijft onduidelijk of het vak nog gegeven wordt. Vorig studiejaar was er plaats voor 7-8 studenten die met het keuzevak slechts 3 ECTS konden verdienen. De student kon kennismaken met acupunctuur, homeopathie, natuurgeneeswijze, neuraaltherapie en orthomanuele geneeskunde. Er is wel sprake van het bijwonen van spreekuren van alternatief werkende artsen, maar het lijkt er niet op dat de studenten ook onderricht kregen in het omgaan met naalden. Interessant is dat de (oude) studiegids nog opmerkt dat de meeste deelnemers aan voorgaande edities van dit programma een basis wilden hebben om hun patiënt op geïnformeerde wijze te kunnen adviseren inzake complementaire geneeswijze. Dat is natuurlijk heel wat anders dan die patiënt behandelen met dergelijke methoden. Al met al is dus niet vol te houden dat acupunctuurbehandelingen “onderdeel vormen van bedoelde opleiding”, zoals de Wet op de omzetbelasting vereist.

De geest van Solleveld

De rechtbank beseft overigens terdege dat een arts die slechts een keuzevak heeft gevolgd tijdens zijn artsenopleiding nog niet direct acupunctuurbehandelingen kan geven. Met een aanvullende opleiding ná de studie is dat volgens haar wel mogelijk. De rechtbank stelt verder dat met zo’n aanvullende opleiding voldaan kan worden aan de eis in het besluit van de staatssecretaris van 14 mei 2013 dat deze opleiding “in het verlengde ligt van én een evidente verdieping vormt op de initiële BIG-opleiding”. Volgens de rechtbank vindt ook de staatssecretaris blijkens zijn besluit dat er artsen zijn die voor de toepassing van acupunctuur zijn vrijgesteld van het betalen van BTW. Maar daarmee is de procederende natuurarts er nog niet. Hij had tijdens zijn studie nooit een vak over acupunctuur of andere vormen van CAM gevolgd.

Volgens de rechtbank is dat echter geen probleem omdat de arts een acupunctuurdiploma heeft behaald aan een door de NAAV erkende opleidingsinstelling. Daarmee zou voldaan zijn aan de eis van een evidente verdieping, want de rechtbank acht aannemelijk dat “de door belanghebbende aldus verkregen kennis en vaardigheden inzake de toepassing van acupunctuur (ver) uitgaan boven die van artsen die acupunctuur slechts als onderdeel van de artsenopleiding hebben bestudeerd en ten minste gelijk is aan de door die artsen in het kader van een vervolgopleiding verworven kennis en vaardigheden.” Met die laatste artsen bedoelt de rechtbank artsen die iets over acupunctuur hebben geleerd tijdens hun studie en daarna nog een vervolgopleiding hebben gedaan. Die mogen met betrekking tot de BTW geen gunstiger behandeling krijgen dan artsen als deze natuurarts, die diensten van een gelijkwaardig kwaliteitsniveau kunnen leveren ondanks het feit dat ze nooit iets over acupunctuur op de universiteit hebben geleerd. Dat volgt uit de zogenaamde Solleveld-jurisprudentie van het Hof van Justitie van de Europese Unie.

Het wordt eentonig, maar ook op deze overwegingen van de rechtbank is veel kritiek te leveren. Het besluit van de staatssecretaris van 14 mei 2013 is juist doordesemd van de gedachte dat een arts-acupuncturist niet voor BTW-vrijstelling in aanmerking komt, wat voor aanvullende opleidingen hij ook gevolgd heeft. Het besluit gaat er als gezegd vanuit dat alleen diensten die in wezen regulier zijn voor genoemde vrijstelling in aanmerking komen. Acupunctuur wordt expliciet niet-regulier genoemd en bovendien merkt de staatssecretaris nog expliciet op dat acupunctuur niet is “opgenomen in het opleidingscurriculum voor de arts (zoals beschreven in het Raamplan Artsopleiding 2009)”. Inderdaad zegt het besluit dat er ook vrijstelling mogelijk is als zorg wordt verleend op basis van een aanvullende opleiding die evidente verdieping vormt op de initiële BIG-opleiding, maar gelet op het voorstaande én de bedoeling van de wetgever om de BTW-vrijstelling voor CAM-artsen te beëindigen is het niet aannemelijk dat de staatssecretaris hier mede opleidingen verzorgd door een particuliere vereniging als de NAAV op het oog had. Integendeel, hij zal eerder een aanvullende studie in de psychologie of pedagogie hebben bedoeld.

De vraag kan ook gesteld worden hoeveel ‘evidente verdieping’ te behalen is met een tweejarige NAAV-opleiding tot acupuncturist die bestaat uit slechts acht weekenden per studiejaar. Wie de opleiding met succes afrondt krijgt een diploma, waarmee men lid kan worden van de NAAV en op een lijst kan komen die door zorgverzekeraars gebruikt wordt voor vergoedingen. Dat neemt niet weg dat het natuurlijk gewoon om een eigen opleiding van de NAAV gaat die op geen enkele manier door de overheid erkend of getoetst wordt. Ik vraag me verder af waar de rechtbank op baseert dat de kwaliteiten van de natuurarts (ver) uitgaan boven die van artsen die acupunctuur slechts als onderdeel van de artsenopleiding hebben bestudeerd. Duits onderzoek onder meer dan 1.800 acupuncturisten laat immers zien dat de hoeveelheid opleiding van een acupuncturist er niet veel toe doet: “There were no differences in success for patients treated by physicians passing through shorter (A diploma) or longer (B diploma) training courses in acupuncture”. Dat is ook niet zo verwonderlijk. Als arts hoef je immers alleen maar op een enigszins geloofwaardige manier naalden op willekeurige plaatsen in het lichaam te kunnen steken. En dat zou iedere basisarts moeten kunnen.

Flag_of_Europe.svgDe verwijzing naar het Solleveld-arrest lijkt me overigens niet relevant. Dat arrest gaat over het ongelijk behandelen van personen die gezondheidskundige verzorging van gelijkwaardig kwaliteitsniveau aanbieden. In het geval van Solleveld klaagde een BIG-geregistreerde fysiotherapeut die ook aan kwakzalverij in de vorm van ‘stoorvelddiagnostiek’ deed erover dat hij BTW moest betalen over zijn stoorvelddiagnoses, terwijl dat voor artsen en tandartsen niet zou gelden. Het Hof van Justitie achtte dat alleen in strijd met het beginsel van fiscale neutraliteit als “die behandelingen zouden zijn vrijgesteld van BTW indien zij door artsen of tandartsen werden uitgevoerd, hoewel zij, wanneer zij door fysiotherapeuten worden uitgevoerd, gelet op de beroepskwalificaties van deze laatste, van een gelijkwaardige kwaliteit kunnen worden geacht.” Of anders en korter gezegd: als twee behandelaars dezelfde behandeling van gelijkwaardige kwaliteit aanbieden, moet het er voor de BTW-vrijstelling niet toe doen dat de een arts of tandarts is en de ander fysiotherapeut.

In de zaak van de arts-acupuncturist merkt de rechtbank op zichzelf terecht op dat het beginsel van fiscale neutraliteit kan worden geschonden als de ene arts-acupuncturist voor BTW-vrijstelling in aanmerking komt en de andere niet, terwijl ze verzorging van gelijkwaardig kwaliteitsniveau leveren. De rechtbank miskent echter in vrijwel iedere overweging dat het nu juist de bedoeling van de wetgever was dat over de naaldendiensten van een arts-acupuncturist altijd BTW betaald wordt. En als altijd betaald moet worden, doet zich helemaal geen Solleveld-problematiek voor, want dan worden artsen onderling en artsen en niet-artsen gelijk behandeld en is de fiscale neutraliteit niet in het geding. De rechtbank doet een probleem herleven dat al door de wetgever opgelost was en creëert en passant weer nieuwe problemen.

Besluit

Deze uitspraak gaat over de interpretatie van een bepaling uit de Wet op de omzetbelasting. Op zichzelf stond de geldigheid van die bepaling niet ter discussie. Alternatieve genezers die geen arts zijn – lekenhomeopaten, lekenacupuncturisten, chiropractors e.d. – blijven dus in beginsel gewoon BTW-plichtig. Op basis van een dubieuze interpretatie meent de rechtbank echter dat de klagende arts-acupuncturist op grond van de geldende wetgeving wél voor BTW-vrijstelling in aanmerking komt. Dat biedt voor de lekenacupuncturisten toch weer een opening op met het Solleveld-arrest en de Europese BTW-richtlijn in de hand óók BTW-vrijstelling te claimen. Zij kunnen immers betogen dat ze naaldendiensten van gelijkwaardige kwaliteit kunnen aanbieden. Daarmee dreigt de situatie weer te worden teruggedraaid naar die van vóór 2013. Hoger beroep is wenselijk en ik vermoed dat het al ingesteld is.

De shortlist van de Meester Kackadorisprijs 2014

by 270 Comments

De Vereniging tegen de Kwakzalverij zal op haar congres (4 oktober a.s.) traditiegetrouw weer de Meester Kackadorisprijs uitreiken aan die instelling, persoon of onderneming die afgelopen jaar het meest heeft bijgedragen aan de verspreiding in daad, woord of geschrift van de kwakzalverij in Nederland. De lijst met de laatste acht kandidaten werd op 18 september bekend gemaakt. Meest opvallende kandidaten zijn het Nationale Ballet, presentatieduo Pauw en Witteman en de rector magnificus van de universiteit Groningen. Een mooie selectie kandidaten of valt er wel wat op aan te merken? Wie mist er beslist op het lijstje en wie hoort er echt niet op thuis? Discussieer mee en geef uw keuze aan in de poll!

VtdK-websitelogo

Bij de beoordeling van de lijst is het wel goed in het achterhoofd te houden wat de bedoeling van de prijs precies is. Die is niet in eerste instantie bedoeld om de ergste kwakzalver aan te wijzen. Op de website van de Vereniging tegen de Kwakzalverij (VtdK) staat het reglement. Uit de inleiding daarbij:

Hoewel daadwerkelijk actieve kwakzalvers niet worden uitgesloten, is nadrukkelijk ook gedacht aan personen/instellingen die via publiciteit, geldstromen, opleidingen, wet- of regelgeving, mantelorganisaties, rechtspraak of anderszins de kwakzalverij hebben bevorderd zonder daarbij zelf vuile handen te maken. Het kan zijn dat de bekroonde activiteiten willens en wetens zijn ondernomen, maar ook naïeve of bona fide inspanningen die wellicht onbedoeld de kwakzalverij hebben bevorderd, kunnen in aanmerking komen. Goed bedoeld is dus geen excuus!

De genomineerden

  1. CPION (Centrum Post initieel Onderwijs Nederland) is een organisatie die haar nominatie te danken heeft aan het goedkeuren van het onderdeel ‘medische basiskennis’ van diverse opleidingen op het gebied van alternatieve zorg. In 2013 kregen de zorgverzekeraars de Meester Kackadorisprijs, omdat zij zo’n geaccrediteerde opleiding bij alternatieve zorgverleners als eis stellen voor vergoedingen;
  2. Het Nationale Ballet was dit jaar onderwerp van een documentairereeks waarin ook naar voren kwam dat de dansers hun heil soms zoeken in dubieuze behandelingen als nekkraken en acupunctuur;
  3. Pauw en Witteman lieten ‘iceman’ Wim Hof, volgens de VtdK, kritiekloos aan het woord. Die lijkt het tij mee te hebben na een publicatie van onderzoekers van het Radboud UMC;
  4. Stichting Rugpoli, waarbinnen reguliere artsen samen met orthomanuele artsen patiënten met rugpijn behandelen, waarbij  de orthomanuelen ook dubieuze methodes gebruiken (o.a. methode-Sickesz);
  5. Vita Opleidingen leidt alternatieve behandelaars op. Het onderwijs wordt o.a. verzorgd door orthomoleculaire diëtisten en iriscopisten, maar ook door de uit het artsenregister geschrapte Dankmeijer, bekend uit de zaak Millecam. Op Kloptdatwel kennen we ook de poot van Vita, die de Xenomide tegen stralingsschade aanbiedt;
  6. Het Vlietlandziekenhuis biedt volgens de VtdK een hele reeks onzinnige behandelwijzen aan voor pijnbestrijding, denk aan: TENS (stroomstootjes), EMDA (medicatie aanbrengen door middel van stroom), acupunctuur en bioresonantie;
  7. Pauline Meurs, bestuursvoorzitter van ZonMW, is genomineerd vanwege het uitbrengen van het rapport Signalement Ontwikkeling en implementatie van evidence-based complementaire zorg, dat Laurens Dragstra fileerde op Kloptdatwel: Niets nieuws onder de ZonMw. Meurs wordt door de VtdK aangerekend “dat zij de pro-alternatieve aandriften van de directie niet heeft weten te beteugelen”;
  8. Elmer Sterken, rector magnificus van de Groningse universiteit, dankt zijn nominatie aan het laten doorgaan van de promotie van integratief psychiater Rogier Hoenders. Volgens de VtdK was er reden genoeg om die af te blazen vanwege gebrek aan kwaliteit van het proefschrift.

De redenen voor nominatie staan uitgebreider op de site van de VtdK.

Wat denkt de lezer van Kloptdatwel ervan? Daar zijn we benieuwd naar. Geef uw commentaar in de reactiemogelijkheid hieronder en vul ook de poll even in. Even wachten met stemmen kan natuurlijk ook om de overwegingen van andere commentatoren uw eerste oordeel mogelijk te laten beïnvloeden. Misschien neemt de jury van de Meester Kackadorisprijs de commentaren en de uitslag van de poll nog wel mee.

This poll is no longer accepting votes

Wie verdient de Meester Kackadorisprijs 2020?
142 votes
StemResults

Sperma naar de klote door mobiele telefonie?

by 58 Comments

Vrij laconiek berichtte de Volkskrant enige tijd terug over een nieuwe studie die een verband suggereert tussen het gebruik van mobiele telefoons en een verminderde kwaliteit van sperma. De elektromagnetische golven van de telefoons zouden de beweeglijkheid en levensvatbaarheid van zaadcellen negatief beïnvloeden en daarmee bijdragen aan verminderde vruchtbaarheid. In hetzelfde artikel sprak een hoogleraar in de humane voortplantingsbiologie geruststellende woorden. Hij wees onder meer op de matige kwaliteit van het onderzoek naar de effecten van telefoonstraling op zaadcellen. Als we kijken naar het onderzoek waarop de nieuwste studie is gebaseerd, lijkt die relativering zonder meer terecht.

De studie in kwestie is Effect of mobile telephones on sperm quality: a systematic review and meta-analysis door Adams et al., gepubliceerd in het tijdschrift Environment International (hier het volledige artikel). Achtergrond van de studie is het gegeven dat in diverse landen geconstateerd wordt dat de kwaliteit van het sperma achteruit gaat. Zo’n 14% van de stellen in geïndustrialiseerde landen ondervindt op enig moment problemen bij het zwanger worden en onvruchtbaarheid of zwak zaad van de man kan daarvoor verantwoordelijk zijn. Bijna al die mannen hebben een mobiele telefoon, dus was het volgens de onderzoekers nuttig om in een systematische keuring met meta-analyse na te gaan of de radiofrequente elektromagnetische golven van mobiele telefoons de beweeglijkheid (motility), levensvatbaarheid (viability) en concentratie van het zaad verminderen. Daarbij ging het overigens niet alleen om het dragen van een mobiele telefoon in de broekzak – zoals het Volkskrantartikel suggereert – maar in het algemeen om het effect van de telefoonstraling op het zaad. Voor hun meta-analyse verzamelden de onderzoekers eerst de relevante studies over het onderwerp die tussen 2000 en 2012 gepubliceerd waren. Uiteindelijk voldeden tien studies aan alle door de onderzoekers gestelde criteria, in totaal goed voor 1492 samples sperma. Dat betekent overigens niet dat het ook om 1492 personen ging: zaadmonsters werden in sommige onderzoeken opgedeeld in meerdere samples van dezelfde proefpersoon.

Resultaten van de meta-analyse

(foto: Mk2010, CC-licentie)
Een bedreiging voor onze vruchtbaarheid? (foto: Mk2010, CC-licentie)

Negen van de tien studies met in totaal 1448 samples keken naar de beweeglijkheid van het sperma. Zes daarvan vonden significant negatieve effecten van de elektromagnetische straling van mobiele telefoons op die beweeglijkheid. Vijf van de tien studies met in totaal 816 samples hadden mede betrekking op de levensvatbaarheid. Vier van de vijf vonden “a significant negative association between mobile phone exposure and sperm viability”. Ten slotte werd in zes van de tien studies (1376 samples) mede gekeken naar de spermaconcentratie. De resultaten waren hier dubbelzinnig en onduidelijk. De auteurs concluderen in hun artikel dat de mogelijkheid bestaat dat radiofrequente elektromagnetische straling thermische en niet-thermische effecten op cellen heeft. Die thermische effecten kunnen bijvoorbeeld optreden als de telefoon in de broekzak, dus dicht bij de testikels, wordt gedragen. Maar de auteurs geven ook toe dat andere factoren dan de straling, zoals leeftijd en roken, een rol kunnen spelen, en dat deze in de gebruikte studies lang niet altijd zijn meegenomen. Niettemin vinden zij hun resultaten dusdanig consistent dat zij die zien als bewijs voor een causaal verband tussen de elektromagnetische straling en de gemeten negatieve effecten.

Een probleem met de meta-analyse van Adams et al. is dat deze uitsluitend gebruik maakt van studies die op zichzelf niet zo heel veel duidelijkheid kunnen verschaffen over de relatie tussen mobiele telefonie en de kwaliteit van sperma. Idealiter wordt dat onderzocht in een RCT, waarbij een groep proefpersonen (bij voorkeur ‘normale’ personen zonder vruchtbaarheidsproblemen) at random wordt verdeeld over twee subgroepen, waarvan de ene wordt blootgesteld aan de elektromagnetische straling van een mobiele telefoon en de andere niet. De onderzoekers kunnen vooraf bepalen of het gaat om blootstelling door te bellen of door het dragen van de telefoon in de broekzak of elders. Door de randomisering zullen beide groepen ongeveer evenveel rokers, oudere mannen en mannen met overgewicht bevatten. Op vooraf bepaalde momenten kan dan de kwaliteit van het sperma worden gemeten, uiteraard liefst blind, zodat de onderzoekers niet weten of het zaad van een blootgestelde proefpersoon afkomstig is of niet. Zulke RCT’s zouden op zichzelf niet moeilijk te realiseren moeten zijn, maar de meta-analyse kon er geen gebruik van maken, want dergelijke studies zijn nog niet uitgevoerd. Het onderzoek van Adams et al. is daarom helaas op twee andere soorten onderzoek gebaseerd, namelijk in vitro-studies en observerende in vivo-studies. In de Volkskrant merkte hoogleraar Sjoerd Repping, specialist op het gebied van humane voortplantingsbiologie, hierover op:

“Vaak ondervragen onderzoekers mannen die naar een ivf-kliniek komen over hun gsm-gebruik: een methode die niet de meest betrouwbare resultaten oplevert. Vaak wordt verzuimd om verstorende factoren (Is een man te dik? Rookt hij?) mee te wegen. Soms doen wetenschappers wonderlijk onderzoek en stellen ze zaadcellen in een schaaltje bloot aan de straling van een telefoon. Maar dat geeft natuurlijk niet weer wat er in een mannentestikel gebeurt, zegt Repping.”

In vitro-studies

cellsDe studie van Adams is gebaseerd op zes in vitro-studies en vier in vivo observatiestudies. Zes studies waarbij sperma in een schaaltje wordt blootgesteld aan telefoonstraling is wel erg veel, ook al waren die zes studies met in totaal 234 samples slechts goed voor zo’n 16% van alle samples. Wat op een schaaltje gebeurt, hoeft niet representatief te zijn voor wat er in het lichaam gebeurt. De hiernaast afgebeelde cartoon geeft dat treffend weer. Als we bijvoorbeeld zaadcellen op een schaaltje blootstellen aan de warme lucht die geproduceerd wordt door een föhn, dan is het best aannemelijk dat we effecten op de kwaliteit van het zaad kunnen meten. Maar moeten we daaruit de conclusie trekken dat een man beter maar beter geen föhn kan gebruiken om zijn haar te drogen (gesteld dat hij, echte kerel dat hij is, dat wil)? Dat een mobiele telefoon boven een schaaltje zaadcellen effecten veroorzaakt, wil dus nog helemaal niet zeggen dat een telefoon in een broekzak hetzelfde effect heeft. Over mobiel bellen, waarbij de telefoon tegen het hoofd wordt gehouden, op ruime afstand van de testikels, zegt dit soort in vitro-onderzoek al helemaal weinig.

Dit zijn alle gebruikte in vitro-studies:

Agarwal et al., 2009
A. Agarwal, N.R. Desai, K. Makker, A. Varghese, R. Mouradi, E. Sabanegh, et al.
Effects of radiofrequency electromagnetic waves (RF-EMW) from cellular phones on human ejaculated semen: an in vitro pilot study
Fertil Steril, 92 (2009), pp. 1318–1325

Ahmed and Baig, 2011
L. Ahmed, N.M. Baig
Mobile phone RF-EMW exposure to human spermatozoa: an in vitro study
Pak J Zool, 43 (2011), pp. 1147–1154

De Iuliis et al., 2009
G. De Iuliis, R. Newey, B. King, R. Aitken
Mobile phone radiation induces reactive oxygen species production and DNA damage in human spermatozoa in vitro
PLoS One, 4 (7) (2009), p. e6446

Dkhil et al., 2011
M. Dkhil, M. Danfour, S. Al-Quraishy
Sperm function is affected by the electromagnetic radiation emitted by mobile phone
Afr J Microbiol Res, 5 (2011), pp. 4896–4900

Erogul et al., 2006
O. Erogul, E. Oztas, I. Yildirim, T. Kir, E. Aydur, G. Komesli, et al.
Effects of electromagnetic radiation from a cellular phone on human sperm motility: An in vitro study
Arch Med Res, 37 (2006), pp. 840–843

Falzone et al., 2008
N. Falzone, C. Huyser, F. Fourie, T. Toivo, D. Leszczynski, D. Franken
In vitro effect of pulsed 900 MHz GSM radiation on mitochondrial membrane potential and motility of human spermatozoa
Bioelectromagnetics, 29 (2008), pp. 268–276

Ik zal ze niet in detail bespreken. Dat zou saai zijn en weinig toevoegen, want we kunnen nu al vaststellen dat op basis van dit soort in vitro-onderzoeken geen harde conclusies kunnen worden getrokken over wat er in het lichaam gebeurt. Bovendien kan ik niet van alle studies de volledige tekst vinden. Maar enige opmerkingen wil ik de lezer niet onthouden. Wat direct opvalt, is dat twee van de zes onderzoeken – Ahmed and Baig en Dkhil et al. – in tamelijk obscure tijdschriften zijn gepubliceerd, namelijk het Pakistan journal of zoology en het African Journal of Microbiology Research. Beide staan niet in PubMed, al kent die databank wel twee publicaties uit het eerstgenoemde tijdschrift uit 1979 en 1980. Het African Journal of Microbiology Research is een uitgave van Academic Journals, en dat staat op de lijst van Jeffrey Beall [mirror] met dubieuze open access uitgevers. Je kunt je ook afvragen of Adams et al. deze studies, los van eventuele kwalitatieve gebreken, wel bij hun meta-analyse hadden moeten betrekken. Adams et al. richtten zich immers op vruchtbaarheidsproblemen in “in high- and middle-income countries” en je kunt je serieus afvragen of landen als Pakistan, Egypte en Libië daar wel onder te brengen zijn. In het Pakistaanse onderzoek werd overigens ook nog een beetje vitamine E aan de zaadcellen op het schaaltje toegevoegd. En jawel, dat bood enige bescherming tegen de telefoonstraling!

Petrischaaltje (foto: Miaow Miaow, CC-licentie)
Petrischaaltje (foto: Miaow Miaow, CC-licentie)

Wat verder opvalt, is dat de zaadcellen in het schaaltje doorgaans worden blootgesteld aan de elektromagnetische golven van een mobiele telefoon ‘in talk mode’. Daarmee is kennelijk bedoeld een mobiele telefoon die actief data verzendt en ontvangt. Nu vermoed ik dat de zaadcellen niet veel te melden hadden, maar het moge duidelijk zijn dat een mobiele telefoon die actief data verzendt naar en ontvangt van een zendmast (of meerdere zendmasten als de beller onderweg is) meer elektromagnetische straling produceert, c.q. een hogere SAR-waarde (uitgedrukt in W/kg) heeft dan een telefoon die op stand-by in de broekzak wordt gedragen. De onderzoekers van Agarwal et al., 2009 probeerden ook specifiek de situatie te benaderen van mannen die met een headset belden terwijl de mobiele telefoon zich in de broekzak bevond. Maar dat zegt dus niets over bellen met de mobiele telefoon tegen het hoofd en evenmin over het effect van een mobiele telefoon die in de stand-by stand in de broekzak zit op de testikels en het sperma. Bovendien bellen veel mensen die een oortje gebruiken met de telefoon in de hand.

De duur van de blootstelling aan de elektromagnetische golven verschilde van studie tot studie. De Turkse studie van Erogul et al. deed dat kennelijk maar vijf minuten, terwijl de meest alarmistische studie, die van De Iuliis et al., de effecten van maar liefst 16 uur blootstelling in kaart bracht. We mogen aannemen dat maar weinig mannen zo lang bellen of zoveel uur een mobiele telefoon in hun broekzak dragen. Het onderzoek van De Iuliis et al. valt sowieso uit de toon, omdat het op slechts 8 samples is gebaseerd (het onderzoek zelf stelt steeds “All results are based on 4 independent samples”; die zijn kennelijk dan gesplitst). Bovendien gebruikten de onderzoekers geen mobiele telefoons, maar een “waveguide, connected to a function generator and RF amplifier”, waarmee de cellen werden blootgesteld aan frequenties van 1,8 GHz en SAR-waarden tot wel 27,5 W/kg. Ter vergelijking, de limiet van de International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection (ICNIRP) is 2,0 W/kg, in de Verenigde Staten geldt een limiet van 1,6 W/kg en veel mobiele telefoons hebben een nog lagere SAR-limiet. Bij een Nokia Lumia 520 is die volgens de handleiding bijvoorbeeld 1,09 W/kg. Omdat tegenwoordig overal zendmasten staan, zal een mobiele telefoon bovendien lang niet altijd op maximaal vermogen hoeven te zenden en te ontvangen, zodat de SAR-waarde in de praktijk nog lager is.

In vivo-studies

Adams et al. maakten voor hun meta-analyse ook gebruik van vier in vivo-studies, die allemaal werden uitgevoerd met bezoekers van vruchtbaarheidsklinieken als proefpersonen. De in vivo-studies zijn voor de conclusies van de meta-analyse nog veel belangrijker, want zij betreffen zo’n 84% van de 1492 samples. Het zijn de volgende studies:

Agarwal et al., 2008
A. Agarwal, F. Deepinder, R.K. Sharma, G. Ranga, J. Li
Effect of cell phone usage on semen analysis in men attending infertility clinic: an observational study
Fertil Steril, 89 (2008), pp. 124–128

Feijo et al., 2011
C. Feijo, S. Verza Junior, S.C. Esteves
Lack of evidence that radiofrequency electromagnetic waves (RF-EMW) emitted by cellular phones impact semen parameters of Brazilian men (zie ook hier)
Hum Reprod, 26 (2011), pp. i139–i140

Fejes et al., 2005
I. Fejes, Z. Zavaczki, J. Szollosi, S. Koloszar, J. Daru, L. Kovacs, et al.
Is there a relationship between cell phone use and semen quality?
Arch Androl, 51 (2005), pp. 385–393

Sajeda and Al-Watter, 2011
S. Sajeda, Y. Al-Watter
Effect of mobile phone usage on semen analysis in infertile men
Tikrit J Pharm Sci, 7 (2011), pp. 77–82

Ook hier weer een paar opmerkingen. Het laatste onderzoek is wel erg curieus. De auteurs zijn verbonden aan de Universiteit van Mosul in Irak (tegenwoordig Islamitische Staat) en hun studie is gepubliceerd in het totaal onbekende Tikrit Journal of Pharmaceutical Sciences. Dat is kennelijk een Open Access tijdschrift. Je kunt de redactie mailen via een Yahoo-adres. Sajeda and Al-Watter vonden net als Agarwal et al., 2008 negatieve effecten van telefoonstraling op de kwaliteit van het sperma. Opvallend is hoe intensief het belgedrag was van de in deze studies onderzochte personen. In de Irakese studie belden 50 van de 300 proefpersonen 4 uur of meer per dag. In de studie van Agarwal et al. ging het om 114 van de 361 proefpersonen. Je kunt je afvragen of zulke beltijden realistisch zijn en de auteurs van Agarwal et al. doen dat dan ook: “We relied only on the self-perceived history of the subjects and did not validate their cell phone use.” Wie werkelijk meer dan 4 uur of meer per dag mobiel belt, heeft misschien ook te weinig tijd om voldoende te bewegen. Dat kan leiden tot overgewicht, wat mogelijk weer invloed heeft op de vruchtbaarheid van de man. Ook hiervoor konden de auteurs niet corrigeren: “Inability to analyze covariates other than age is also a limiting factor”.

Roken heeft zéker invloed op de kwaliteit van sperma (foto: Tomasz Sienicki, CC-licentie)
Roken heeft zéker invloed op de kwaliteit van sperma (foto: Tomasz Sienicki, CC-licentie)

Als je andere mogelijk verstorende factoren buiten beschouwing laat, kun je totaal verkeerde conclusies trekken. Dat is overigens bij discussies over ‘elektrosmog’ een bekend fenomeen. Alarmisten meenden lang dat een overtuigend verband tussen bovengrondse elektriciteitsleidingen en leukemie bij kinderen was aangetoond, maar later bleken benzeen bevattende uitlaatgassen van auto’s een misschien wel veel aannemelijkere boosdoener (zie Marcel Hulspas, ‘Bang voor het broodrooster’, Skepter 1993a, vol. 6 (1), p. 23-27). Interessant is dat de studie van Feijo et al. wél naar “confounding factors such as cigarette smoking, body mass index and alcohol intake” keek. De studie, gepubliceerd in het respectabele tijdschrift Human Reproduction, onderzocht 571 mannen met vruchtbaarheidsproblemen, waarvan er slechts 23 (4%) nooit een mobiele telefoon zeiden te gebruiken. Ook hier weer veel mannen die beweerden meer dan 4 uur per dag te bellen (120), maar de auteurs vonden dit keer geen negatieve effecten van de elektromagnetische golven van mobiele telefoons op beweeglijkheid, levensvatbaarheid en concentratie van het sperma:

“Sperm count, progressive motility, viability, strict sperm morphology and HOST results were not significantly different in non-users and users with daily talk-time duration of < 120 minutes, 120–240 min and > 240 min. Evaluation of confounding factors such as cigarette smoking, body mass index and alcohol intake did not alter results. (…) Among this group of Brazilian men the length of talk time was not correlated with sperm concentration, viability, progressive motility and HOST scores.”

Merkwaardig genoeg staat deze studie in de meta-analyse van Adams et al. vermeld met een sample size van slechts 343, terwijl er als gezegd 571 deelnemers waren. De tabel uit het abstract van Feijo et al. geeft echter 497 proefpersonen aan. Hoe dat allemaal kan, is helaas niet vast te stellen, nu de volledige tekst van het onderzoek van Feijo et al. niet vrij beschikbaar is. Het onderzoek staat ook niet in PubMed, terwijl meer dan 13.000 artikelen uit Human Reproduction daar wél in staan. Hoe dit ook zij, uit de meta-analyse van Adams et al. blijkt wel duidelijk dat het voor de uitkomsten van hun studie veel uitmaakt of ze het onderzoek van Feijo et al. wel of niet buiten beschouwing laten. Buiten beschouwing laten levert veel dramatischer conclusies op.

Vergelijk overigens eens de tabel uit Feijo et al. eens met die uit Agarwal et al., 2008 en die uit Sajeda and Al-Watter (Fejes et al. zit achter een betaalmuur). Dan vallen twee zaken op: de grote verschillen tussen de tabellen en binnen de tabellen. Met name bij de concentratie (sperm count) is de standaard deviatie heel hoog. Hier hebben de respectieve onderzoekers blijkbaar zeer variabele waarden gemeten, waarbij we overigens niet moeten vergeten dat alles vanaf ca. 15 miljoen zaadcellen als ‘normaal’ wordt beschouwd, al is het gemiddelde volgens Sjoerd Repping 50-100 miljoen (zie hierna; andere bronnen noemen 20-40 miljoen in de westerse wereld). Kijken we naar de verschillen tussen de tabellen, dan zien we dat niet-bellende Irakezen veel minder zaadcellen produceerden dan Brazilianen die meer dan vier uur belden! Geen wonder dat Adams et al. met hun wiskundige modellen niet tot eenduidige conclusies konden komen ten aanzien van de concentratie. Braziliaanse mannen die mobiel belden kregen iets beweeglijker zaad dat gemiddeld ook nog 4-7,6% meer levensvatbaar was. Maar bij Agarwal gingen beweeglijkheid en levensvatbaarheid juist tot meer dan 20% achteruit naarmate er meer gebeld werd. In beide gevallen overigens weer aanzienlijke standaard deviaties, vooral bij Feijo.

Tabel uit Agarwal et al. 2008
Tabel uit Agarwal et al. 2008
Tabel uit Feijo et al.
Tabel uit Feijo et al.
Sajeda and Al-Watter (group 1 : 4 h / day ; group 2 : 3 h / day ; group 3 : 2 h / day; group 4 : no use)
Sajeda and Al-Watter (group 1 : 4 h / day ; group 2 : 3 h / day ; group 3 : 2 h / day; group 4 : no use)

Besluit

Adams et al. geven toe dat hun meta-analyse beperkingen kent. Niettemin menen zij, zoals aan het begin van deze bijdrage al opgemerkt, dat hun resultaten bewijs leveren voor de stelling dat elektromagnetische straling van mobiele telefoons een negatieve impact heeft op sperma. Gelet op het voorgaande en de kritiek van een hoogleraar als Repping kun je daar best vraagtekens bij plaatsen. Het in vitro-onderzoek is maar van beperkte waarde, terwijl op basis van het observerende in vivo-onderzoek ook geen harde, eenduidige conclusies getrokken kunnen worden. Nergens in hun meta-analyse doen Adams et al. een poging de tien gebruikte studies te beoordelen op kwaliteit. Dat is bij meta-analyses wel gebruikelijk, zodat studies van mindere kwaliteit kunnen worden buitengesloten.

Om een voorbeeld te geven: de deskundigen die in de studie van Agarwal et al. (2008) de zaadmonsters onderzochten, waren geblindeerd, terwijl die in de Irakese studie dat vermoedelijk niet waren (het staat nergens vermeld). Als dan bij het meten van bijvoorbeeld de beweeglijkheid van de zaadcellen subjectieve factoren een rol kunnen spelen, dan maakt het nogal uit of de onderzoekers weten of het zaadmonster van een proefpersoon is die veel of weinig belt. Adams et al. pleiten aan het slot van hun artikel voor een RCT, uitgevoerd buiten de muren van een vruchtbaarheidskliniek. Maar misschien hadden ze die beter zelf kunnen uitvoeren in plaats van studies uit alle delen van de wereld te verzamelen, waarvan een groot aantal methodologisch zwak of in obscure tijdschriften gepubliceerd, en daar een weinig zeggende meta-analyse van te maken.

Mannen die na het lezen van de studie van Adams et al. vrezen voor hun vruchtbaarheid, kunnen gerustgesteld zijn: de studie rechtvaardigt geen conclusies over een causaal verband tussen mobiel bellen en verminderde kwaliteit van sperma. Wie toch nog enigszins vrees koestert, kan zijn telefoon voortaan in de binnenzak in plaats van de broekzak meenemen. En voor wie dan nog steeds in een paniekstemming verkeert, komen deze relativerende woorden van Repping wellicht van pas:

“De onderzoeksresultaten laten nu ook weer niet zien dat het sperma van mobiele telefoongebruikers dramatisch verslechtert. Per zaadlozing komen gemiddeld 50- tot 100 miljoen zaadcellen vrij, zegt Repping, en al zouden dat er 5 miljoen minder zijn, die iets langzamer zwemmen, dan maakt dat niets uit voor de vruchtbaarheid. ‘Bij problemen met de voortplanting is de kwaliteit van het sperma van ondergeschikt belang. Beter sperma geeft wel een iets hogere kans op zwangerschap, maar veruit de belangrijkste factor is de leeftijd van de vrouw. Mannen doen er pas echt toe als ze helemaal geen zaadcellen hebben.'”

Titelafbeelding via Flickr

Vaccinaties, autisme en de klokkenluider

by 23 Comments

De mythe dat vaccinaties iets te maken hebben met autisme sterft maar niet uit. Ook al zijn er intussen honderden studies die hebben laten zien dat zo’n verband niet bestaat, toch blijft een kleine, maar zeer actieve groep ouders van kinderen met autisme dat idee omarmen. De Britse (voormalige) arts Andrew Wakefield, die met zijn frauduleuze Lancet-artikel de belangrijkste aanstichter van de ellende is, zit al weer jaren in de Verenigde Staten en probeert nog steeds zijn ‘gelijk’ te halen. Onlangs zette hij een video op YouTube, waarin verteld wordt dat een klokkenluider van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) toegeeft dat in een studie naar het verband tussen vaccinaties en autisme gegevens achtergehouden zouden zijn, die er op wijzen dat vooral Afro-Amerikaanse jongens maar liefst een drie keer zo groot risico zouden lopen op autisme door vaccinaties.

Een nogal pittig videootje. Het achterhouden van de gegevens zou nog kwalijker zijn dan het hoogst onethische Tuskegee-syfilisonderzoek!? En Hitler, Stalin en Pol Pot zijn volgens Wakefield te verkiezen boven het CDC, omdat die tenminste niet hypocriet waren over hun misdaden! Een beetje overdrijven om aandacht te vragen voor een kwalijke zaak die in de doofpot wordt gestopt, zou je nog kunnen vergoelijken, maar dit gaat toch wel erg ver. Desalniettemin is het goed om te kijken hoe het nu zit met die klokkenluider en de vermeende fraude in dat onderzoek uit 2004. Dat blijkt echter helemaal niet zo goed uit te pakken voor ‘team Wakefield’.

CDC studie van 2004

Het hele verhaal draait om één van die talloze studies die zijn gedaan naar de veiligheid van vaccins en mogelijke verbanden tussen vaccineren en autisme: Age at First Measles-Mumps-Rubella Vaccination in Children With Autism and School-Matched Control Subjects: A Population-Based Study in Metropolitan Atlanta, DeStefano et al., Pediatrics (2004). In die studie vergeleken de onderzoekers van het CDC kinderen met autisme en kinderen zonder autisme om te kijken of het moment van eerste BMR-vaccinatie misschien iets uit zou maken. Er werd niet echt iets overtuigends gevonden, alleen een zwakke aanwijzing dat de kinderen met autisme iets vaker gevaccineerd bleken te zijn tussen 24 en 36 maanden. Om dat nader te onderzoeken verzamelden ze geboortecertificaten voor alle kinderen in het onderzoek uit Georgia. Daaruit haalden ze informatie als geboortegewicht, leeftijden van de ouders, opleidingsniveau van de moeder, etc. Met deze informatie konden de onderzoekers de invloed van dergelijke mogelijke confounders elimineren. Die nadere analyse liet vervolgens geen verband meer zien, de conclusie van het artikel is dan ook dat er geen verband is tussen tijdstip van vaccinatie en autisme.

Heranalyse van Hooker

Brian Hooker, een chemicus en vader van een kind met autisme, ging volgens de video aan de slag met de datasets van de DeStefano-studie en ontdekte daarin schokkende zaken. Niet alle verzamelde gegevens werden voor alle analyses gebruikt. Alleen voor de kleinere dataset met kinderen waarvoor een geboortecertificaat was opgevraagd, hadden DeStefano et al. een splitsing naar raciale herkomst gemaakt. Als Hooker die ‘achtergehouden’ data zelf bekijkt, vindt hij dat Afro-Amerikaanse jongens die hun BMR-vaccinatie eerder kregen een meer dan drie keer zo grote kans liepen op het ontwikkelen van autisme. Hij publiceerde zijn analyse op 27 augustus in Translational Neurodegeneration, maar als je het daar nu probeert te vinden, stuit je op de volgende mededeling:

This article has been removed from the public domain because of serious concerns about the validity of its conclusions. The journal and publisher believe that its continued availability may not be in the public interest.

Gezien de commotie die is ontstaan over deze heranalyse, kun je je afvragen of het wel zo verstandig is om die meteen in te trekken (“Censuur!” hoor je antivaccinatiebende al roepen). Hoe kun je nu controleren wie er gelijk heeft? Via Retraction Watch is het artikel nog wel te vinden, zodat je zelf kunt nagaan of de commentaren die de analyse van Hooker hebben neergesabeld wel hout snijden. Dat Hooker er inderdaad een potje van gemaakt heeft, is voor mij intussen wel duidelijk.

Het meest in het oog springende probleem met de analyse van Hooker is dat hij de data opvat alsof die uit een cohort-studie afkomstig zijn in plaats van uit een case-control-studie. Dat maakt nogal wat uit voor de analyse. Uit bewoordingen in het artikel kun je opmaken dat hij het verschil niet eens kent! Wat Hooker heeft gedaan, is net zo lang inzoomen op subgroepen totdat hij er eentje vond waar hij een ‘significant’ verband vond tussen het vaccinatiemoment van de kinderen met autisme en die zonder autisme. Dit tabelletje is zijn belangrijkste vondst:

Tabel 2 uit het artikel van Hooker. In de rode ellips het gevonden 'risico'
Tabel 2 uit het artikel van Hooker. In de rode ellips het gevonden verhoogde ‘risico’.

Je moet de getalletjes zo lezen: het Relative Risk van 1.24 voor Total Cohort bij Age cut-off  van 18 months geeft aan dat het aantal kinderen met autisme in de studie die vóór 18 maanden hun BMR ontvingen 1,24 keer zo groot was als het aantal dat je zou verwachten op basis van het aantal kinderen met autisme met eerste vaccinatie ná 18 maanden. De suggestie van het artikel van Hooker is dat ‘vroege’ vaccinatie dus wel degelijk geassocieerd is met een hogere kans op autisme. Naast het feit dat Hooker in de tekst zegt een chi-kwadraattoets te gebruiken en er boven de tabellen Fisher’s exact staat, valt ook meteen op dat Hooker nergens corrigeert voor meervoudig toetsen. Hoeveel verschillende subgroepen heeft hij wel niet zitten analyseren met wat voor toetsen? Dat zogenaamde significante resultaat zegt zo wel erg weinig. Hooker is geen statisticus en geen epidemioloog, waarom zouden we hem eigenlijk serieus nemen? Een veelzeggend fragmentje uit een veel langere presentatie die Hooker hield:

[als Hooker telefoongesprekken kan opknippen, kan ik me ook wel een beetje ‘quote mining’ veroorloven 😉 ]

Statisticus Jim Frost heeft op The Minitab blog deze data in wat meer detail bekeken en komt tot de conclusie dat het aantal kinderen dat onder het schokkende 340 procent verhoogd risico schuilt, vermoedelijk maar 13 is. Ook hij laat erg weinig heel van de aanpak van Hooker en vindt daarentegen geen problemen met de gebruikte statistiek in de oorspronkelijke studie van DeStefano. Daarin wordt met een regressie-analyse o.a. gecorrigeerd voor een lager geboortegewicht (dat geassocieerd is met een verhoogde risico op autisme). In de totale hoeveelheid gegevens was het lage geboortegewicht redelijk verdeeld over de kinderen met en zonder autisme; in de subgroep die Hooker identificeert niet. Die geeft dat ook wel toe in zijn artikel, maar als hij daarvoor wil corrigeren moet hij zich (net als de CDC in het DeStefano-artikel) beperken tot de groep waarvan geboortecertificaten waren opgevraagd. Tussen de regels door kun je dan lezen dat er zo weinig gevallen met autisme in de data overblijven dat Hooker tamelijk willekeurig de grenzen in zijn uitsplitsing in tijd moet aanpassen, natuurlijk wel zo dat er met zijn methode nog een ‘significant’ resultaat te zien is.

Kortom, Hooker gebruikte een verkeerd statistisch model, statistische toetsen die niet geschikt zijn, paste die ook nog eens verkeerd toe en vond toen maar net één raciale subgroep van 13 jongens, die sowieso al wat later gevaccineerd waren dan gebruikelijk, met een ‘significant’ grotere ‘kans’ op autisme dan de jongens die nóg later werden gevaccineerd. En waren die data eigenlijk achtergehouden? Nou nee, die kon je altijd al aanvragen via de website van CDC als je maar een goed onderbouwd voorstel indiende voor analyse.

De klokkenluider

In een eerste versie van de video van Wakefield werd de klokkenluider niet met naam genoemd. Al snel kwam er echter een nieuwe versie waarin hij als dr. William W. Thompson wordt geïdentificeerd. Over wat er zich tussen Thompson en Hooker precies heeft afgespeeld, is moeilijk te achterhalen. David Gorski (‘Orac’) heeft op zijn blog Respectful Insolence in meerdere berichten aandacht besteed aan deze kwestie en in het bijzonder de motivatie van Thompson. Waarom nam hij contact op met Hooker? Is hij z’n verstand verloren en in het anti-vaccinatiekamp beland? Zijn de telefoongesprekken enorm verknipt en is Thompson erin geluisd door Hooker?
Thompson liet via zijn advocaat een verklaring uitgaan, waarin hij aangeeft dat het hem spijt dat hij en zijn co-auteurs indertijd significante informatie hebben achtergehouden en dat dat naar zijn mening niet in overeenstemming was met het onderzoeksprotocol. Anderzijds stelt hij ook duidelijk:

I want to be absolutely clear that I believe vaccines have saved and continue  to save countless lives.  I would never suggest that any parent avoid vaccinating children of any race. Vaccines prevent serious diseases, and the risks associated  with their administration are vastly outweighed  by their individual and societal benefits.

Hij stelt bovendien niet geweten te hebben dat Hooker hun telefoongesprekken had opgenomen. Al met al word je niet veel wijzer van de motivatie van Thompson, het blijft een raar verhaal. Zijn mogelijk oprechte zorgen over de wetenschappelijke integriteit van het artikel uit 2004 lijken nauwelijks ergens op gebaseerd. In ieder geval niet zodanig problematisch dat je je toevlucht zou moeten zoeken bij iemand als Hooker om daar aandacht voor te krijgen. Van een onderzoeker met zoveel ervaring op dit gebied als Thompson zou je niet zoveel naïviteit verwachten.

Besluit

Interessant aan deze hele ‘affaire’ is dat Wakefield nu een volkomen mislukte heranalyse steunt, die als je ‘m wél serieus neemt, laat zien dat er voor alle kinderen (op die Afro-Amerikaanse jongetjes na) geen enkel verband is te ontdekken tussen het moment van BMR-vaccinatie en autisme. Daarmee haalt Hooker dus het beruchte onderzoek van Wakefield zelf ook onderuit; daar hoor je Wakefield nauwelijks over in zijn video. Ook opvallend is dat de meeste ouders van autistische kinderen die zich in het ‘vaccinaties veroorzaken autisme’-kamp bevinden, blank zijn. Ook voor hen zou het stuk van Hooker eerder een teleurstelling moeten zijn. Waarom zijn ze er dan enthousiast over op Internet? Hun strijd lijkt allang niet meer te draaien om een mogelijke oprechte zorg over de veiligheid van vaccins, maar is verworden tot wraakneming op de CDC.

Voor wie de ophef tot in de details wil doorgronden heeft het blog Harpocrates Speaks een artikel dat de belangrijkste punten in deze kwestie bespreekt met een uitgebreide chronologische lijst met links naar andere blogs. Voor de podcastliefhebbers tenslotte, is er een aflevering van The League of Nerds over deze kwestie.