Wat nou jarenlange training nodig? Gewoon even naar de website van Boiron gaan, je naam invoeren (of wat anders leuks) en in het dropdown-menuutje meteen naar ‘Printing Instructions’:
homeopathie
Wetenschapsfraude, doping en homeopathie
De recente onthullingen van de naar de VS uitgeweken Russische antidoping expert Grigori Rodtsjenko brachten bij mij een krachtig sentiment du déjà vu te weeg. Het nachtelijke gesjoemel met de urinemonsters via een geheime opening in de muur tussen het antidoping lab en het naastgelegen gebouw van de geheime dienst in Sotsji vertoont sterke overeenkomsten met de malversaties die in 1988 te Parijs plaatsvonden in een tot dan toe onbesproken instituut voor immunologie van de universiteit van Parijs.
Daar uitgevoerd onderzoek door o.a. Davenas en Benveniste werd gepubliceerd in Nature en de kern ervan was dat in een reageerbuis biologische effecten op bepaalde witte bloedcellen konden worden opgewekt met sub Avogadro verdunde anti IgE antilichaam oplossingen. Homeopaten juichten deze bevindingen toe- eindelijk een plausibel werkingsmechanisme voor homeopathie! – maar de redactie van Nature had direct al haar twijfel uitgesproken en geëist dat de Fransen hun experiment zouden herhalen onder toeziend oog van drie beroemde skeptici. Aldus geschiedde en toen elke mogelijkheid tot fraude (de skeptici zagen vreemde dingen in het logboek en het vermoeden bestond dat er ‘s nachts in dat logboek was geknoeid) was weggenomen, toen bleken de resultaten niet reproduceerbaar. Het ‘geheugen van water’ bleek toch tegen te vallen.
Benveniste, Davenas en hun instituut (INSERM) raakten aan lager wal, verloren hun financiering en gingen later nog mallere dingen beweren. Overigens heeft water toch wel een geheugen, zo liet de Nijmeegse fysicus Sijbrand de Jong mij laatst weten. Hij stelde: ‘O.a. Huib Bakker (Amolf)/Mischa Bonn, (MPI fuer Polymerforschung) hebben daar onderzoek naar gedaan. Dat is ook gereproduceerd. Overigens betekent dat voor eventuele homeopathische werkzaamheid helemaal niets. De effecten zijn te klein en de tijdschalen zodanig (picoseconden !) dat het vullen van een potje al veel te lang duurt.’
De Russische atleten die tijdens de Olympische Winterspelen te Sotsji zoveel medailles haalden zouden een drietal anabole steroïden hebben gebruikt: metenolone, trenbole en oxandrolone. De Leidse farmacoloog Adam Cohen, die veel over doping publiceert, heeft zich voor zo ver mij bekend nog niet uitgelaten over de werkzaamheid van deze middelen. Hij is skeptisch over de werkzaamheid van veel gebruikte dopingmiddelen zoals EPO en voedingssupplementen. Veel topsporters geven waarschijnlijk kapitalen uit aan EPO en andere nutteloze middelen als vitamines, eiwitdrankjes, creatine en mineralen. Van serieuze gerandomiseerde trials met deze middelen is nooit sprake geweest. Medisch-ethische bezwaren hebben daarbij uiteraard een beslissende rol gespeeld.
In 2012 publiceerden Cohen c.s. een verrassend artikel over EPO in het British Journal of Clinical Pharmacology, waaruit bleek dat het spul niet aantoonbaar prestatie-verhogend is. Insiders als de Leuvense inspanningsfysioloog Peter Hespel zijn ook van mening dat anabole steroïden nauwelijks werken als ze geïsoleerd worden gebruikt (zie ook eos wetenschap).
In combinatie met training is het effect overigens wel onomstreden. De spiermassa neemt dan zeer snel toe. Een fraai artikel waarin dat ten overvloede nog eens werd bevestigd verscheen enkele jaren geleden in het NTvG. Daarin staat een hele serie wereldrecords uit de atletiek vermeld die, we spreken 2008, sinds 1988, het jaar van de invoering van de strengere dopingcontroles, nooit meer verbeterd waren. Oost-Duitsland grossierde hierin en dat land lijkt nu in het hedendaagse Rusland een waardige opvolger te hebben gevonden. Benveniste heeft dit alles niet meer mee mogen maken: hij overleed in 2004.
Homeopathie en placebo
Homeopathische middelen werken niet beter dan een placebo. De wetenschap is daar eigenlijk al lang over uit, maar homeopaten houden vol dat dat niet het geval is. Toch kunnen ook zij er moeilijk omheen dat placebo-effecten een rol spelen in hun praktijk. Niet zo verwonderlijk dat sommige homeopaten ook geïnteresseerd zijn in wat die placebo-effecten nu eigenlijk zijn en wat die kunnen bewerkstelligen. Marieke Diemeer studeerde in december 2015 af aan de ‘Hogeschool’ Hippocrates als klassiek homeopaat en schreef daarvoor een scriptie over dit onderwerp.
Haar begeleider, homeopathisch farmaceut Martin Dicke, zette de scriptie op de website van zijn Hahnemann Apotheek. De scriptie is helemaal niet onaardig en geeft best een goed beeld van wat er allemaal speelt rondom placebo-effecten. De volgende zinnen uit de scriptie geven volgens mij in het kort weer hoe ze in de homeopathie tegen het placebo-effect aankijken. Eigenlijk is het hetzelfde, maar toch net anders.
Het resultaat van de stimulatie van de lichaamseigen apotheek (ofwel het in gang gezette zelfgenezend vermogen), is het placebo-effect. Homeopathie stimuleert ook het zelfgenezend vermogen, maar doet dit op een andere manier, namelijk met een energetische prikkel. (p. 43)
En dan het ‘stofzuigersnoerprincipe’, een metafoor bedacht door Roel van Wijk:
Van Wijk legt dat uit we allemaal de handige vinding kennen dat als we het snoer van een stofzuiger hebben uitgetrokken, we er een klein rukje aan moeten geven om het weer op te laten winden. Dit staat model voor het zelfherstel: als het oprollen stagneert, dan moet je niet het snoer in de stofzuiger willen duwen, maar juist het snoer een klein rukje in de verkeerde richting geven, zodat het zichzelf weer oprolt. Met homeopathie geef je dit kleine rukje en hiermee wordt het zelfgenezend vermogen in gang gezet. Het placebo-effect is ook zo’n in gang gezet oprolmechanisme, alleen wordt het rukje niet gegeven door een homeopathisch geneesmiddel, maar door de factoren die het placebo-effect versterken. (p. 44)
De conclusie van de scriptie is niet eens zo verwonderend:
Concluderend kan gesteld worden, dat men in de homeopathische praktijk dus nog beter gebruik kan maken van het placebo-effect door:
– de verwachting en het vertrouwen van de patiënt te vergroten;
– overtuigd te zijn van de eigen behandeling;
– een warme, empathische benadering te hanteren;
– aandacht te hebben voor de uiterlijke kenmerken van het homeopathisch geneesmiddel. (p. 53)
Dit geldt voor reguliere zorg ook, we hoeven alleen de woordjes ‘homeopathische’ en ‘homeopathisch’ te schrappen. Lees ook Schijn doet wonderen – De geneeskracht van placebo’s van Rob Nanninga uit Skepter 15.4 (2002).
Anders dan placebo-effect?
Waarom denken homeopaten dat de effecten van (het voorschrijven van) hun remedies (gedeeltelijk) los staan van deze algemene placebo-effecten, dat ze dus een toegevoegde waarde hebben? Die vraag komt in de scriptie ook aan de orde. In het hoofdstuk Discussie geeft Diemeer eerst met een voorbeeld aan waarom het voor homeopaten van belang zou moeten zijn om over placebo-effecten na te denken:
Want stel, dat een patiënt tijdens het vervolgconsult een aantal kleine verbeteringen zou aangeven, dan zou een homeopaat die rekening houdt met het placebo-effect kunnen concluderen dat de verbeteringen het gevolg zijn van het placebo-effect en niet van het homeopathisch geneesmiddel; hij/zij zou dan derhalve een ander homeopathisch geneesmiddel voorschrijven. Een homeopaat die niet het placebo-effect in zijn of haar achterhoofd houdt, zou de verbeteringen kunnen duiden als gevolg van het homeopathisch geneesmiddel en daarom bij datzelfde homeopathisch geneesmiddel blijven. Mogelijk leidt onderschatting van het placebo-effect tot een overschatting van het effect van het homeopathische geneesmiddel. (p. 55-56)
In een enquête stelde Diemeer echter vast dat nog geen derde van de klassieke homeopaten regelmatig stilstaat bij dit soort vragen en een ruime meerderheid ziet ook niets in nascholing op dit terrein. Daarna komt ze toe aan de vraag waarop critici van homeopathie graag een helder antwoord zouden vernemen van homeopaten:
De vraag die hierbij rijst, is of we überhaupt een onderscheid kunnen maken tussen het placebo-effect en het effect van het homeopathisch geneesmiddel. Beide zijn inmiddels [sic, immers?] het in gang gezette zelfgenezend vermogen, alleen de manier waarop dit zelfgenezend vermogen is aangestuurd is anders. Vithoulkas stelt dat genezingen door het homeopathische geneesmiddel zich onderscheiden van het placebo-effect door middel van diverse parameters, zoals het terugkeren van oude symptomen. Maar is dit waar? Is het terugkeren van oude symptomen kenmerkend voor de homeopathie, of is het een teken van zelfherstel en zien we dit vaak in de homeopathie, omdat deze geneeswijze bij uitstek geschikt is het zelfgenezend vermogen aan te zetten?
Dezelfde vraag kun je stellen over de beginverergering. Is dit een kenmerk van de homeopathische genezing, of past het bij het in gang gezette zelfgenezend vermogen en kun je het dus ook waarnemen bij het placebo-effect? Allemaal vragen waar we nog geen antwoord op hebben, maar die zeer de moeite waard zijn om te onderzoeken, omdat het ons meer kan leren over wat genezing nu eigenlijk is. Een mogelijkheid om dit te onderzoeken is door na te gaan of andere geneeswijzen die het zelfgenezend vermogen stimuleren, ook gepaard gaan met de terugkeer van oude symptomen en het optreden van een beginverergering. (p.56)
Uitgebreider komt dit aan de orde in Hoofdstuk 5. Daarin beschouwt ze de opvattingen van een aantal bekende homeopaten over het placebo-effect in relatie tot homeopathie. Maar daar komt eigenlijk verrassend weinig uit naar voren, zoals Diemeer constateert.
Bekende homeopaten over het placebo-effect
De grondlegger van de homeopathie, Hahnemann, blijkt zelf regelmatige placebo’s te hebben voorgeschreven. Een reden om dat te doen, was dat veel patiënten gewend waren om regelmatig medicijnen in te nemen, dagelijks of zelfs ieder uur. Als die wens niet paste in het homeopatisch voorschrift, dan werd die behoefte dus bevredigd met placebo’s die tussendoor genomen werden. Ook gaf Hahnemann wel een placebo als hij bij het veranderen van een remedie – omdat een eerder voorgeschreven middel niet het gewenste effect bleek te hebben – er nog niet uit was welk dan het meest geschikt was. Diemeer verwijst hiervoor naar een artikel van Robert Jütte in Homeopathy (2014).
Vithoulkas is een andere belangrijke homeopaat. In zijn boek The Science of Homeopathy trof Diemeer niets aan over placebo’s. Wel kon zij wat halen uit een aantal interviews die Vithoulkas heeft gegeven. Zo had hij ooit gesteld: ‘The mechanism of action of both the “placebo effect” and the “homeopathic similimum” are the same’ en werd daar later op bevraagd. Het mechanisme is dan wel hetzelfde, maar volgens Vithoulkas is de uitwerking toch net wat anders. Naast een placebo zou ook geloof in God wel zelfheling in gang kunnen zetten in bijzonder omstandigheden, maar het werkt niet altijd. En als er dan toch terugval optreedt, zou er niets meer aan te doen zijn. Met homeopathie zou je dat risico niet lopen. Een genezing door homeopathie zou zich onderscheiden van zelfgenezing bij placebo door het ‘terugkeren van oude symptomen’. Hoe we dat precies moeten zien, wordt helaas niet uitgelegd in deze scriptie.
Die interviews met Vithoulkas zijn overigens het lezen waard, hij neemt daarin duidelijk afstand van ‘moderne’ homeopaten die ook met profylactische homeopathie werken en middelen die gemaakt worden door woorden op papiertjes te schrijven en die onder een glas water te leggen. Van remedy-makers zal hij ook wel niets moeten hebben. Op Kloptdatwel? kennen we hem van het toekennen van zijn prijs voor het beste artikel aan de biggenstudie uit Wageningen.
Tenslotte de Indiase homeopaat Sankaran. Die komt volgens Diemeer eigenlijk niet verder dan de retorische vraag: ‘Is het mogelijk om een placebo-effect bij dieren te hebben?’. Die vraag zullen homeopaten waarschijnlijk het liefst als vanzelfsprekend met ‘nee’ beantwoord zien. Maar dat is gewoon niet zo. De schrijfster van deze scriptie geeft hier geen expliciet oordeel over de vraag van Sankaran, maar eerder in haar scriptie (paragraaf 2.1.2.1) beschrijft ze dat die placebo-effecten bij dieren o.a. kunnen optreden door conditionering. Observer bias laat ze voor zover ik kon nagaan nog buiten beschouwing.
Iemand die wat objectiever tegen de verzamelde literatuur en ander gegevens aankijkt, zou op grond daarvan waarschijnlijk concluderen dat homeopaten bepaald geen overtuigend verhaal hebben wanneer ze stellen dat effecten van de toediening van homeopathische middelen anders zijn dan die je kunt verwachten van het voorschrijven van placebo’s. Het is echter niet zo verrassend dat iemand die wil gaan werken als klassiek homeopaat die logische conclusie omzeilt door te stellen dat het gaat om ‘Allemaal vragen waar we nog geen antwoord op hebben’.
Marieke Diemeer werkt intussen als zelfstandig klassiek homeopaat naast een baan als verpleegkundige in een ziekenhuis.
Eerder besprak ik een andere scriptie van iemand die de opleiding tot klassiek homeopaat afrondde. Die betrof een geneesmiddelproef met vuurkoraal.
Reclame voor homeopathische griepvaccinatie mag niet. Natuurlijk niet.
De jaarlijkse griepprik is soms een beetje een teleurstelling qua effectiviteit, maar een homeopathische griepvaccinatie in de vorm van suikerkorrels werkt natuurlijk helemaal niet. Gelukkig is het dan ook bij wet verboden om er reclame voor te maken. De voorzitter van de Reclame Code Commissie bevestigde dit recentelijk.
Onder de kop “Kies voor gezondheid en kies voor de homeopathische griepvaccinatie” werd ons in de bestreden reclame op Facebook wijsgemaakt dat steeds meer mensen ziek worden van de gewone griepprik. Maar geen nood:
“Gelukkig is er ook een homeopathische griepvaccinatie met nagenoeg geen bijwerkingen met als extra voordeel dat het een hogere bescherming biedt dan de reguliere griepprik.”
Een hogere bescherming? Vooral dat laatste is wel een erg boude bewering van de eigenaar van deze Facebookpagina, een homeopaat in noordoosten van het land. De reclame-uiting orakelde rustig verder:
“De homeopathische vaccinatie is voor iedereen geschikt en geeft een bescherming van meer dan 89 procent. Bij herhaling zelfs meer dan 94 procent. Bijkomende voordeel van een homeopathische vaccinatie is dat inname met alleen korrels heel eenvoudig is, en de bijwerkingen vrijwel nihil zijn.”
De naam van het wondermiddel werd niet genoemd, maar vermoedelijk gaat het om Polyinfluenzinum (ook de naam Influenzinum komt wel voor), een door de firma Dolisos ontwikkeld homeopathisch middel dat het griepvaccin in homeopathische verdunning bevat. Dolisos is al meer dan tien jaar geleden overgenomen door het bekende Boiron, dat onder meer Polyinfluenzinum 200K verhandelt. Deze cryptische aanduiding betekent 200 keer verdund volgens de Korsakov-methode. Die bestaat uit het oplossen van de uitgangsstof in water, schudden, het glas leeggooien en vervolgens weer vullen met water. Dat zou een verdunning van 1:100 moeten opleveren.[1] Vervolgens herhaal je dat 200 keer en dan heb je 200K. Griepvaccin verdund met een factor van rond de 10400, geen wonder dat het middel geen bijwerkingen heeft.
Maar met zo’n duizelingwekkende verdunning is ook een werking wel erg onwaarschijnlijk. Die claim van 89% respectievelijk 94% bescherming komt vermoedelijk uit een onderzoekje naar het middel dat Dolisos ooit, jaren geleden, heeft uitgevoerd. Er wordt beweerd dat in een groep van 100 personen, van wie 82% jaarlijks door de griep werd geveld, slechts 11% griep kreeg nadat ze preventief Polyinfluenzinum hadden gekregen. Bij herhaling het volgende jaar was dit nog maar 6%, maar hier wordt opeens het begrip ‘ flu symptoms‘ gebruikt. Dit weinig geloofwaardige onderzoek is nooit ergens gepubliceerd, maar het verhaal circuleert lustig op internet.
Dat een groep werd onderzocht waarin echt 82% jaarlijks griep kreeg, is wel erg onwaarschijnlijk, want een kans van meer dan acht op tien is een onrealistisch hoge kans op griep. Het zou best kunnen dat hier weer eens griep en (zware) verkoudheid door elkaar zijn gehaald. Geen wonder dat vaak de term ‘griepverschijnselen‘ of ‘flu symptoms‘ valt. 11% kans op griep klinkt een stuk realistischer. Dat zou betekenen dat het middel helemaal niets heeft gedaan, zoals te verwachten is van suikerpilletjes met een drupje griepvaccin 200K erop. Een controlegroep schijnt dit onderzoekje niet gehad te hebben. Terzijde, het is natuurlijk ook raar dat een griepvaccin dat (deels) gemaakt is van de verkeerde virusvarianten wel opeens heel effectief zou zijn in homeopathische verdunning.
De voorzitter van de Reclame Code Commissie hoefde zich over dit alles niet uit te laten. De zaak was tamelijk eenvoudig: deze reclame mag gewoon niet volgens de Geneesmiddelenwet. “Nu de ‘homeopathische griepvaccinatie’ wordt aangeprezen voor hetzelfde doel als een reguliere griepprik, te weten het voorkomen van griep, is sprake van de aanprijzing van een (immunologisch) geneesmiddel”, aldus de voorzitter. Reclame voor geneesmiddelen waarvoor geen handelsvergunning is verleend, is ingevolge artikel 84, eerste lid, Geneesmiddelenwet verboden. Uiteraard is er in Nederland geen handelsvergunning verleend voor een homeopathisch griepvaccin. De reclame was dus duidelijk in strijd met de wet.
De voorzitter velde op dezelfde datum een identiek oordeel in een zaak tegen dezelfde adverteerder, maar nu ging het om reclame-uitingen op zijn website. Ook die waren in strijd met de Geneesmiddelenwet. Overigens waren zowel de teksten op de website als die op Facebook al tijdens de procedure verwijderd door de adverteerder. Een echt verweer voerde hij niet, al liet hij beide klagers wel weten dat ze niet wisten waarover ze spraken. Daar dacht de RCC-voorzitter toch anders over.
Nu kan, zoals eerder uitgelegd, de Reclame Code Commissie geen sancties opleggen. Echter, de minister van VWS en de Inspectie voor de Gezondheidszorg kunnen dat wel. Op overtreding van artikel 84 Geneesmiddelenwet staat een bestuurlijke boete van ten hoogste 450.000 euro. Zo’n vaart zal het wel niet lopen bij een reclame van een lekenhomeopaat op Facebook en op de eigen website, maar duidelijk moge zijn dat dit soort reclame-uitingen zeker niet geheel risicoloos kunnen worden gedaan.
Noot
[1] Overigens is het allerminst zeker dat bij verdunnen volgens de Korsakov-methode, genoemd naar een Russische homeopaat, echt een verdunning van 1:100 wordt verkregen. Bepaalde uitgangsstoffen hechten zich aan de wand het glas en blijven daar plakken (kaliumchloride bijvoorbeeld). Mij is niet bekend hoe dat zit met virusstammen. Als die na 200 verdunningen nog steeds aan de wand kleven en vervolgens met alle geluk van de wereld op een suikerpilletje gedruppeld worden, zou je in theorie een oraal griepvaccin hebben.
School mag docent die bijklust als homeopaat kort houden
Een school in het Drentse Hoogeveen wilde paal en perk stellen aan de nevenactiviteiten van een van haar docenten. Die bleek namelijk bij te klussen als klassiek homeopaat. In het verleden waren de nodige privileges aan hem toegekend, zodat hij soms ook onder schooltijd met zijn nevenactiviteiten bezig kon zijn. De directeur legde de docent een verbod op en dat hield glansrijk stand bij de rechter.
De docent was al sinds 1992 bij de school werkzaam. Zijn aanstelling betrof laatstelijk 0,8846 fte, dus heel omvangrijk kan zijn homeopathische praktijk niet zijn. Kennelijk bestond er binnen de school aanvankelijk wel een zekere sympathie voor. Zo was al in een vroeg stadium met hem afgesproken dat hij nooit op woensdag les hoefde te geven. In 2006 werden nog wat extra privileges toegekend. De docent mocht voor zijn activiteiten als homeopaat in dringende gevallen telefonisch overleg voeren onder lestijd en bovendien in uitzonderingsgevallen en na overleg zijn lessen van die dag annuleren. Leerlingen van de school mocht hij in principe slechts behandelen na overleg met en toestemming van minstens een van de ouders (NB. een kind kan vanaf zestien jaar zelfstandig een geneeskundige behandelingsovereenkomst aangaan). In 2012 werd alles nog eens schriftelijk bevestigd.
Kennelijk wist de directeur al die tijd van niets, en toen die er in 2013 achter kwam, werden de afspraken als onaanvaardbaar bestempeld en ingetrokken. De docent kreeg een verbod om zijn werk als klassiek homeopaat te verrichten binnen de gebouwen en op de terreinen van de school. Ook mocht hij niet langer zijn lessen onderbreken of annuleren als zijn nevenactiviteiten daarom vroegen. Ten slotte werd het hem verboden leerlingen van de school ook buiten de school om te behandelen.
De docent ging in beroep, maar verloor de zaak bij de rechtbank. Ook de Centrale Raad van Beroep gaf hem nul op het rekest. De school mocht oordelen dat deze betaalde nevenactiviteiten in strijd waren met de belangen van de school en daarbij bovendien terugkomen op eerder gemaakte afspraken. De Centrale Raad stelt onder meer:
“Zoals ook de rechtbank heeft gedaan, onderschrijft de Raad de afwegingen die het bestuur in het bestreden besluit heeft gemaakt. Gezien de afhankelijkheidsrelatie tussen een leraar en een leerling is het ongewenst dat een leraar ook nog een rol als klassiek homeopathisch behandelaar van leerlingen heeft. Bovendien veroorzaakt het bieden van betaalde behandelingen aan leerlingen een ongewenste belangenverstrengeling. Evenzeer begrijpelijk is het standpunt van het bestuur dat appellant zich tijdens zijn lessen niet ook beschikbaar mag houden voor zijn nevenactiviteiten. De stelling van appellant dat er ook andere leraren zijn die hun lessen onderbreken, treft geen doel, reeds omdat hij geen concrete voorbeelden heeft genoemd van collega’s die gedurende de lessen beschikbaar blijven in verband met betaalde nevenactiviteiten. Gelet hierop heeft het bestuur in redelijkheid mogen oordelen dat het optreden van appellant als klassiek homeopathisch behandelaar op school en ook buiten school jegens leerlingen in strijd is met de belangen van de stichting. Dat betekent dat deze nevenactiviteiten van appellant niet zijn toegestaan.”
Dat is duidelijke taal. Overigens zou het oordeel waarschijnlijk hetzelfde zijn uitgevallen als de docent bijkluste als – ik noem maar wat – tennisleraar, masseur of platenbaas en soortgelijke privileges had. In die zin gaat het in deze casus om nevenactiviteiten van docenten an sich en de daarbij spelende afhankelijkheidsrelatie of belangenverstrengeling, en niet specifiek om de homeopathie. Het meest opvallende is dan ook de grote ruimte die de docent aanvankelijk kennelijk kreeg om zijn homeopatenpraktijk uit te oefenen, soms zelfs tijdens de lesuren. In de uitspraak is het vak waarin de docent onderwijs geeft geanonimiseerd, dus we zullen nooit te weten komen wat hij precies doceert. Hopelijk geen natuurkunde, scheikunde of biologie.