Kloptdatwel?

Uit het nieuws

Psychic Awareness Month

by 35 Comments

De Good Thinking Society uit het Verenigd Koninkrijk heeft oktober uitgeroepen tot ‘Psychic Awareness Month‘. Deze maand zullen vrijwilligers van diverse skeptische organisaties een flyer uitdelen aan de bezoekers van shows van bekende mediums als Sally Morgan, Derek Acorah en Colin Fry. De flyer is gericht op de mensen die misschien naar die shows gaan, omdat ze echt denken dat deze mediums met hun overleden familieleden in contact kunnen treden. Een paar handige tips helpen om kritischer te kijken of je tijdens de show getuige bent van een wonderbaarlijk fenomeen of dat er ook andere meer aardse verklaringen te geven zijn voor de prestaties van een medium.

De flyer (klik voor grote versie)
De flyer (klik voor grote versie)

Het idee van de flyer komt van Mark Tilbrook, die in maart van dit jaar voor het eerst bij een show van Sally Morgan een eerdere versie van de flyer uitdeelde. The Guardian bericht over de achergrond van Tilbrooks acties en de reacties die hij ontving. Zijn motivatie:

Personally, I am doubtful about some of the claims that “psychics” and “mediums” make, and I have never seen any reliable evidence that anyone can contact the deceased. Clearly, others do not share my view, because audiences are still flocking to see big-name mediums – some looking for entertainment and others in the hope of reconnecting with a lost loved one.

With this in mind I designed a simple leaflet pointing out the clues that might distinguish between someone with supernatural powers and someone who just appears to have them. Does the stage psychic make entirely correct statements about the dead, or is it a series of hits and misses? Does the stage psychic pass on accurate messages that are specific and extraordinary, or are they very general and likely to apply to many in the audience?

Hoewel Tilbrook geen enkel vervelende reactie kreeg van de bezoekers aan de show (sterker nog, sommigen kwamen na de show bij hem terug voor meer flyers om aan bekenden uit te delen), was de reactie van de entourage van Sally Morgan ronduit vijandig. Bij de derde keer bleken ze hem te hebben nagetrokken en gingen de bedreigingen zelfs zo ver dat hem werd toegevoegd dat hij gevolgd zou worden en hij niet verrast moest zijn als hij plotseling zou ‘verdwijnen’ [zie update onderaan dit bericht]. Sally Morgan hakte wel vaker met dit bijltje. Toen Myles Power getuige was van een show, waarin ze hopeloos de fout in ging, probeerde ze zijn videoblog hierover van YouTube verwijderd te krijgen. En ze was eerder ook al door de mand gevallen.

Uiteindelijk was het meest concrete van de acties van Morgan en co. een brief van hun advocaat waarin gedreigd werd Tilbrook voor smaad aan te klagen en een schadevergoeding werd geëist vanwege lasterlijke uitspraken in zijn flyer over Sally Morgan. Dat leek Tilbrook een goed moment om contact op te nemen met Simon Singh die zelf ruime ervaring heeft met zo’n aanklacht vanwege ‘libel’. De Good Thinking Society die mede is opgezet door Singh, heeft besloten Tilbrook te ondersteunen in zijn mogelijke aanstaande juridische gevecht met Morgan en organiseert nu dus ook deze ‘Psychic Awareness Month’ om extra aandacht te vragen voor deze zaak.

Update 10 oktober 2014

Tilbrook heeft de confrontatie met de entourage van Sally Morgan blijkbaar ook weten vast te leggen op video:

Toch BTW-vrijstelling voor arts-acupuncturist

by 80 Comments

De Rechtbank Zeeland-West-Brabant heeft bepaald dat een arts-acupuncturist die praktiseert als natuurarts in aanmerking komt voor BTW-vrijstelling. Dat oordeel wekt verbazing, want de BTW-vrijstelling voor alternatief werkende artsen is per 1 januari 2013 afgeschaft. De rechtbank betoogt uitvoerig waarom deze arts wel degelijk onder de huidige vrijstellingsbepaling in de Wet op de omzetbelasting valt. Maar hoe meer zinnen een rechter opschrijft, des te meer gelegenheid is er voor de kritische commentator om gaten te schieten in de argumentatie. En die argumentatie kan op veel punten allerminst overtuigen.

De belanghebbende die de procedure aanspande, is een basisarts die na zijn studie onder meer een acupunctuuropleiding volgde bij de Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging (NAAV) en daar in 1996 een diploma behaalde. In zijn praktijk voor natuurgeneeskunde onderzoekt hij naar eigen zeggen op dezelfde wijze als andere artsen zijn patiënten, om vervolgens te kiezen tussen een reguliere behandeling of een behandeling met acupunctuur. Per 1 januari 2013 zijn de mogelijkheden voor gezondheidswerkers om voor BTW-vrijstelling in aanmerking gekomen aanzienlijk ingeperkt. Voor vrijstelling komen nog slechts in aanmerking:

“de diensten op het vlak van de gezondheidskundige verzorging van de mens door beoefenaren van een medisch of paramedisch beroep die een op dit beroep gerichte opleiding hebben voltooid waarvoor regels zijn gesteld bij of krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, voor zover deze diensten tot het gebied van deskundigheid van dit beroep behoren en onderdeel vormen van bedoelde opleiding.” (artikel 11, lid 1, sub g, ten eerste, sub a van de Wet op de omzetbelasting 1968)

AcupunctureHet was expliciet de bedoeling van de wetgever dat “CAM-artsen of fysiotherapeuten die complementaire diensten verrichten, zoals acupunctuur of osteopathie” niet langer voor BTW-vrijstelling in aanmerking kwamen, aldus de memorie van toelichting. In zijn besluit van 14 mei 2013 heeft de toenmalige staatssecretaris van Financiën nog eens toegelicht dat de nieuwe vrijstellingsbepaling zo moet worden gelezen dat alleen die behandelingen die in wezen regulier zijn voor vrijstelling in aanmerking komen. Wordt eerst regulier onderzoek verricht en vervolgens regulier behandeld, dan geldt de vrijstellingsbepaling. Wordt echter eerst regulier onderzoek verricht en worden vervolgens naalden geprikt in denkbeeldige punten op niet-bestaande meridianen, dan is BTW verschuldigd. Voor wat betreft de acupunctuurbehandelingen van de klagende basisarts lijkt de wetgeving dan ook helder: geen recht op BTW-vrijstelling. Maar de rechtbank denkt daar anders over.

Het deskundigheidsgebied van een arts

In haar overwegingen knoopt de rechtbank aan bij de begrippen “deskundigheid van dit beroep” (i.e. het artsenberoep) en “onderdeel (…) van bedoelde opleiding” (nl. tot arts) in het geciteerde artikel 11, lid 1, sub g, ten eerste, sub a. Met betrekking tot het eerste begrip overweegt de rechtbank onder meer:

“Onder deze ruime omschrijving van het deskundigheidsgebied van een arts valt naar het oordeel van de rechtbank ook de toepassing van acupunctuur in het kader van de behandeling van een patiënt door een arts. De behandeling waarvan die toepassing onderdeel uitmaakt is immers onmiskenbaar gericht op het genezen van een ziekte. Daaraan doet niet af dat de wetenschappelijke waarde en effectiviteit van acupunctuur niet algemeen aanvaard is (1). In dit verband acht de rechtbank mede van belang dat de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering der Geneeskunst (KNMG) een gedragsregel heeft gegeven voor artsen die (mede) gebruik maken van niet-reguliere behandelwijzen in het licht van de specifiek voor artsen geldende normen. Daaruit valt af te leiden dat de KNMG in beginsel de toepassing van die behandelwijzen als verrichting van een arts aanvaardt (2). Gesteld noch gebleken is dat belanghebbende bij de toepassing van acupunctuur niet voldoet aan de door de KNMG vastgestelde gedragsregels. Voorts acht de rechtbank in dit verband van belang dat uit het ZonMw-signalement ‘Ontwikkeling en implementatie van evidence-based complementaire zorg’ van maart 2104 [sic] blijkt dat complementaire zorg in verschillende ziekenhuizen in Nederland, waaronder academische ziekenhuizen, wordt toegepast. Specifiek met betrekking tot acupunctuur wordt vermeld dat de Duitse ‘KNMG’ de acupunctuur medisch heeft erkend en de Senaat in de Verenigde Staten een resolutie heeft geaccepteerd, waarin de waarde van natuurgeneeskunde wordt erkend als een methode die veilig, effectief en betaalbaar is (3). [nummering van mij]

Deze passage nodigt uit tot kritisch commentaar.

1. De rechtbank is mijns inziens veel te positief als zij stelt dat acupunctuur “niet algemeen aanvaard is”. Acupunctuur is gebaseerd op de pre-wetenschappelijke gedachte dat er banen (meridianen) door het lichaam lopen waardoor levensenergie (chi) stroomt. Het bestaan ervan is nooit aangetoond. Het beste onderzoek naar acupunctuur laat zien dat een behandeling met naalden voornamelijk placebo-effecten genereert. Het maakt daarbij weinig uit waar er geprikt wordt of hoe diep of met hoeveel naalden, terwijl ook tandenstokers uitstekend schijnen te werken. Het placebo-effect is een wonderlijk fenomeen, dat echter wel de nodige beperkingen heeft: het sorteert met name effect bij klachten met een subjectieve dimensie, zoals pijn en misselijkheid, maar dan doorgaans slechts voor korte tijd. De onderliggende oorzaak van de pijn of de misselijkheid wordt niet weggenomen. Een placebobehandeling doodt zeker geen virussen of bacteriën, heeft geen invloed op de suikerspiegel, zorgt er niet voor dat een kortademige patiënt meer lucht heeft en ruimt al helemaal geen kankercellen op. Acupunctuur heeft dus als theatrale placebobehandeling een beperkt toepassingsbereik en is zeker niet het panacee waarvoor haar aanhangers deze naaldenkunst houden. Die aanhangers zijn overigens onder artsen sterk in de minderheid. Nederland kent 79.695 BIG-geregistreerde artsen (cijfers d.d. 4 augustus 2014). Het aantal artsen dat acupunctuur toepast zal rond de 500 schommelen (ca. 300 leden van de NAAV en nog zo’n 200 anderen). En tot grote schrik van de NAAV neemt dat aantal alleen maar af. Kortom, de rechtbank had beter kunnen schrijven dat de wetenschappelijke waarde en effectiviteit van acupunctuur sterk omstreden zijn, en dat maar een zeer kleine minderheid van de Nederlandse artsen acupunctuur beoefent.Ac_chart_300px

2. De rechtbank meent dat de KNMG “in beginsel de toepassing van die [niet-reguliere] behandelwijzen”, waaronder dus acupunctuur, aanvaardt. Dat is echter een veel te positieve interpretatie van de KNMG-gedragsregel voor niet-reguliere behandelwijzen uit 2008. Daaruit blijkt dat toepassing van alternatieve behandelwijzen – de term “geneeswijzen” wordt bewust vermeden! – alleen onder strenge voorwaarden aanvaardbaar is. De rechtbank had dus moeten schrijven dat de KNMG de toepassing van niet-reguliere behandelwijzen alleen als uitzondering aanvaardbaar acht. De rechtbank had bovendien verder kunnen kijken dan alleen de KNMG. De sectie pijngeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) verklaarde enkele jaren geleden al dat acupunctuur niet tot haar vakgebied behoort en herhaalde dat recentelijk. Deze zomer stuurde de minister van VWS nog een rapport van het Zorginstituut Nederland over knie- en heupartrose naar de Tweede Kamer, waaruit blijkt dat zowel het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) als het Engelse National Institute for Health and Care Excellence (NICE) acupunctuur voor de behandeling van deze aandoeningen als een “don’t” beschouwen.

3. Het is buitengewoon jammer dat de rechtbank zoveel gewicht toekent aan het ZonMw-rapport over complementaire zorg. Dat is immers een mager en selectief rapport. Het constateert inderdaad dat sommige ziekenhuizen complementaire zorg aanbieden, maar daarbij gaat het vooral om geuren, muziek, ontspanningsoefeningen en mindfulness, vormen van ‘zorg’ die ook lang niet altijd door artsen worden aangeboden. Acupunctuur wordt hier niet genoemd. Trouwens, ziekenhuizen die wel trots verkondigen dat ze acupunctuur aanbieden, hoeven lang niet altijd op luid applaus te rekenen (en melden dan achteraf dat het om ‘verouderde informatie’ gaat). Het ZonMw-rapport stelt ook – zonder enige bronverwijzing – dat er vele studies naar acupunctuur zijn uitgevoerd en dat deze effectiviteit en veiligheid ervan lijken te bevestigen, om vervolgens naar de Duitse KNMG en de bizarre resolutie van de Amerikaanse Senaat over naturopathie te verwijzen. De vraag is echter waarom de rechtbank die buitenlandse voorbeelden relevant acht voor de Nederlandse situatie. Als we dan toch naar het buitenland kijken, mag niet onvermeld blijven dat het moederland van de acupunctuur, China, de acupunctuur al in 1822 formeel verbood aan de Keizerlijke Medische Academie.

We kunnen dus gerust stellen dat veel erop wijst dat het toepassen van acupunctuur op patiënten niet valt onder de diensten die tot het gebied van deskundigheid van het artsenberoep behoren.

Onderdeel van de opleiding tot arts

De Wet op de omzetbelasting vereist ook dat de verrichte diensten behoren tot de artsenopleiding. De rechtbank merkt hier op zichzelf terecht op dat het curriculum van deze opleiding niet wettelijk is vastgelegd. Er is wel een Raamplan uit 2009 van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). Dat plan bevat een reeks minimumeisen inzake onder meer de competenties waaraan een arts aan het einde van zijn opleiding moet beschikken. Voor het overige is het aan de UMC’s om de opleiding verder in te vullen (overigens merkt de staatssecretaris in zijn besluit van 14 mei 2013 niet ten onrechte op dat acupunctuur ook niet genoemd wordt in het Raamplan). De rechtbank trekt hieruit de volgende conclusie:

“Met betrekking tot de complementaire en alternatieve behandelwijzen, waartoe acupunctuur wordt gerekend, is in dit opzicht van belang dat het curriculum van de Universiteit Utrecht voorziet in twee keuzevakken in het tweede jaar van de bachelorfase. Tot de te kiezen vakken behoort ‘Complementaire zienswijzen in de zorg’. De Rijksuniversiteit Groningen biedt voor het tweede en derde jaar van de studie onder meer het vak ‘Complementaire en Alternatieve Geneeswijzen’ aan als keuzevak. Een beschrijving daarvan behoort tot de stukken van het geding. Een en ander betekent dat de opleiding van een arts mede de toepassing van de acupunctuur kan omvatten. De omstandigheid dat dit geen verplicht onderdeel uitmaakt van de opleiding – men kan ook voor andere vakken kiezen – staat er naar het oordeel van de rechtbank niet aan in de weg dat voor de arts die dit vak tijdens de opleiding heeft gevolgd, acupunctuur en eventuele andere behandelwijzen deel uit hebben gemaakt van die opleiding.”

Deze redenering kan ook niet overtuigen, al was het alleen maar omdat de wet de eis stelt dat een behandeling onderdeel vormt van de artsenopleiding en de rechtbank hier slechts vaststelt dat “de opleiding van een arts mede de toepassing van de acupunctuur kan omvatten”. “Vormt” is veel dwingender geformuleerd en suggereert dat je moet kijken naar de grootste gemene deler van alle artsenopleidingen in Nederland. Dat slechts twee van de acht UMC’s een (klein!) keuzevak over CAM aanbieden is evident te weinig om aan te nemen dat CAM, laat staan acupunctuur, onderdeel vormt van de artsenopleiding. Bovendien vraag ik me af of de rechtbank wel goed heeft gekeken naar de inhoud van de beide genoemde keuzevakken. Het keuzevak aan de Universiteit Utrecht wordt gegeven door een antroposofische huisarts. Doel van de cursus is “een bijdrage te leveren aan de algemene academische vorming van de student door kennismaking met verschillende mensbeelden in de zorg en verschillende visies op gezondheid, ziekte en behandeling”. Het zal vast een leerzame cursus zijn, compleet met een excursie naar het homeopathische artsencentrum van ridder Jan Scholten. Iets tijdens de studie leren over de acupunctuur (naast de homeopathie, antroposofische geneeskunde en integrative medicine volgens de studiegids) is natuurlijk niet hetzelfde als daadwerkelijk acupunctuur leren toepassen. Een antroposofische huisarts lijkt me ook niet de beste acupunctuurdocent.

acupunctuurHet Groningse keuzevak ‘Complementaire en Alternatieve Geneeswijzen’ is niet te vinden in het zoeksysteem op de website van de RUG. Na wat mailtjes met een studieadviseur heb ik de inhoud ervan kunnen achterhalen, maar het blijft onduidelijk of het vak nog gegeven wordt. Vorig studiejaar was er plaats voor 7-8 studenten die met het keuzevak slechts 3 ECTS konden verdienen. De student kon kennismaken met acupunctuur, homeopathie, natuurgeneeswijze, neuraaltherapie en orthomanuele geneeskunde. Er is wel sprake van het bijwonen van spreekuren van alternatief werkende artsen, maar het lijkt er niet op dat de studenten ook onderricht kregen in het omgaan met naalden. Interessant is dat de (oude) studiegids nog opmerkt dat de meeste deelnemers aan voorgaande edities van dit programma een basis wilden hebben om hun patiënt op geïnformeerde wijze te kunnen adviseren inzake complementaire geneeswijze. Dat is natuurlijk heel wat anders dan die patiënt behandelen met dergelijke methoden. Al met al is dus niet vol te houden dat acupunctuurbehandelingen “onderdeel vormen van bedoelde opleiding”, zoals de Wet op de omzetbelasting vereist.

De geest van Solleveld

De rechtbank beseft overigens terdege dat een arts die slechts een keuzevak heeft gevolgd tijdens zijn artsenopleiding nog niet direct acupunctuurbehandelingen kan geven. Met een aanvullende opleiding ná de studie is dat volgens haar wel mogelijk. De rechtbank stelt verder dat met zo’n aanvullende opleiding voldaan kan worden aan de eis in het besluit van de staatssecretaris van 14 mei 2013 dat deze opleiding “in het verlengde ligt van én een evidente verdieping vormt op de initiële BIG-opleiding”. Volgens de rechtbank vindt ook de staatssecretaris blijkens zijn besluit dat er artsen zijn die voor de toepassing van acupunctuur zijn vrijgesteld van het betalen van BTW. Maar daarmee is de procederende natuurarts er nog niet. Hij had tijdens zijn studie nooit een vak over acupunctuur of andere vormen van CAM gevolgd.

Volgens de rechtbank is dat echter geen probleem omdat de arts een acupunctuurdiploma heeft behaald aan een door de NAAV erkende opleidingsinstelling. Daarmee zou voldaan zijn aan de eis van een evidente verdieping, want de rechtbank acht aannemelijk dat “de door belanghebbende aldus verkregen kennis en vaardigheden inzake de toepassing van acupunctuur (ver) uitgaan boven die van artsen die acupunctuur slechts als onderdeel van de artsenopleiding hebben bestudeerd en ten minste gelijk is aan de door die artsen in het kader van een vervolgopleiding verworven kennis en vaardigheden.” Met die laatste artsen bedoelt de rechtbank artsen die iets over acupunctuur hebben geleerd tijdens hun studie en daarna nog een vervolgopleiding hebben gedaan. Die mogen met betrekking tot de BTW geen gunstiger behandeling krijgen dan artsen als deze natuurarts, die diensten van een gelijkwaardig kwaliteitsniveau kunnen leveren ondanks het feit dat ze nooit iets over acupunctuur op de universiteit hebben geleerd. Dat volgt uit de zogenaamde Solleveld-jurisprudentie van het Hof van Justitie van de Europese Unie.

Het wordt eentonig, maar ook op deze overwegingen van de rechtbank is veel kritiek te leveren. Het besluit van de staatssecretaris van 14 mei 2013 is juist doordesemd van de gedachte dat een arts-acupuncturist niet voor BTW-vrijstelling in aanmerking komt, wat voor aanvullende opleidingen hij ook gevolgd heeft. Het besluit gaat er als gezegd vanuit dat alleen diensten die in wezen regulier zijn voor genoemde vrijstelling in aanmerking komen. Acupunctuur wordt expliciet niet-regulier genoemd en bovendien merkt de staatssecretaris nog expliciet op dat acupunctuur niet is “opgenomen in het opleidingscurriculum voor de arts (zoals beschreven in het Raamplan Artsopleiding 2009)”. Inderdaad zegt het besluit dat er ook vrijstelling mogelijk is als zorg wordt verleend op basis van een aanvullende opleiding die evidente verdieping vormt op de initiële BIG-opleiding, maar gelet op het voorstaande én de bedoeling van de wetgever om de BTW-vrijstelling voor CAM-artsen te beëindigen is het niet aannemelijk dat de staatssecretaris hier mede opleidingen verzorgd door een particuliere vereniging als de NAAV op het oog had. Integendeel, hij zal eerder een aanvullende studie in de psychologie of pedagogie hebben bedoeld.

De vraag kan ook gesteld worden hoeveel ‘evidente verdieping’ te behalen is met een tweejarige NAAV-opleiding tot acupuncturist die bestaat uit slechts acht weekenden per studiejaar. Wie de opleiding met succes afrondt krijgt een diploma, waarmee men lid kan worden van de NAAV en op een lijst kan komen die door zorgverzekeraars gebruikt wordt voor vergoedingen. Dat neemt niet weg dat het natuurlijk gewoon om een eigen opleiding van de NAAV gaat die op geen enkele manier door de overheid erkend of getoetst wordt. Ik vraag me verder af waar de rechtbank op baseert dat de kwaliteiten van de natuurarts (ver) uitgaan boven die van artsen die acupunctuur slechts als onderdeel van de artsenopleiding hebben bestudeerd. Duits onderzoek onder meer dan 1.800 acupuncturisten laat immers zien dat de hoeveelheid opleiding van een acupuncturist er niet veel toe doet: “There were no differences in success for patients treated by physicians passing through shorter (A diploma) or longer (B diploma) training courses in acupuncture”. Dat is ook niet zo verwonderlijk. Als arts hoef je immers alleen maar op een enigszins geloofwaardige manier naalden op willekeurige plaatsen in het lichaam te kunnen steken. En dat zou iedere basisarts moeten kunnen.

Flag_of_Europe.svgDe verwijzing naar het Solleveld-arrest lijkt me overigens niet relevant. Dat arrest gaat over het ongelijk behandelen van personen die gezondheidskundige verzorging van gelijkwaardig kwaliteitsniveau aanbieden. In het geval van Solleveld klaagde een BIG-geregistreerde fysiotherapeut die ook aan kwakzalverij in de vorm van ‘stoorvelddiagnostiek’ deed erover dat hij BTW moest betalen over zijn stoorvelddiagnoses, terwijl dat voor artsen en tandartsen niet zou gelden. Het Hof van Justitie achtte dat alleen in strijd met het beginsel van fiscale neutraliteit als “die behandelingen zouden zijn vrijgesteld van BTW indien zij door artsen of tandartsen werden uitgevoerd, hoewel zij, wanneer zij door fysiotherapeuten worden uitgevoerd, gelet op de beroepskwalificaties van deze laatste, van een gelijkwaardige kwaliteit kunnen worden geacht.” Of anders en korter gezegd: als twee behandelaars dezelfde behandeling van gelijkwaardige kwaliteit aanbieden, moet het er voor de BTW-vrijstelling niet toe doen dat de een arts of tandarts is en de ander fysiotherapeut.

In de zaak van de arts-acupuncturist merkt de rechtbank op zichzelf terecht op dat het beginsel van fiscale neutraliteit kan worden geschonden als de ene arts-acupuncturist voor BTW-vrijstelling in aanmerking komt en de andere niet, terwijl ze verzorging van gelijkwaardig kwaliteitsniveau leveren. De rechtbank miskent echter in vrijwel iedere overweging dat het nu juist de bedoeling van de wetgever was dat over de naaldendiensten van een arts-acupuncturist altijd BTW betaald wordt. En als altijd betaald moet worden, doet zich helemaal geen Solleveld-problematiek voor, want dan worden artsen onderling en artsen en niet-artsen gelijk behandeld en is de fiscale neutraliteit niet in het geding. De rechtbank doet een probleem herleven dat al door de wetgever opgelost was en creëert en passant weer nieuwe problemen.

Besluit

Deze uitspraak gaat over de interpretatie van een bepaling uit de Wet op de omzetbelasting. Op zichzelf stond de geldigheid van die bepaling niet ter discussie. Alternatieve genezers die geen arts zijn – lekenhomeopaten, lekenacupuncturisten, chiropractors e.d. – blijven dus in beginsel gewoon BTW-plichtig. Op basis van een dubieuze interpretatie meent de rechtbank echter dat de klagende arts-acupuncturist op grond van de geldende wetgeving wél voor BTW-vrijstelling in aanmerking komt. Dat biedt voor de lekenacupuncturisten toch weer een opening op met het Solleveld-arrest en de Europese BTW-richtlijn in de hand óók BTW-vrijstelling te claimen. Zij kunnen immers betogen dat ze naaldendiensten van gelijkwaardige kwaliteit kunnen aanbieden. Daarmee dreigt de situatie weer te worden teruggedraaid naar die van vóór 2013. Hoger beroep is wenselijk en ik vermoed dat het al ingesteld is.

Homeopathisch arts die ALS-genezing belooft voor de tuchtrechter

by 142 Comments

“Ik vind het immoreel dat zorgaanbieders patiënten valse hoop geven door te verkondigen dat een ongeneeslijke ziekte als ALS met een behandeling wel kan worden genezen.” Aldus luidt het oordeel van minister Schippers van VWS over homeopathisch arts Jan Roxs die meent dat hij met een homeopathische behandeling de spier- en zenuwziekte ALS succesvol kan behandelen. De handelwijze van Roxs werd begin mei aan de kaak gesteld in het televisieprogramma Undercover in Nederland. Het ruwe beeldmateriaal is ter beschikking gesteld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), die na onderzoek heeft besloten dat Roxs zich moet verantwoorden voor de tuchtrechter. Tweede Kamerlid Pia Dijkstra (D66) stelde interessante Kamervragen over de kwestie.

De voorgeschreven homeopathische medicatie tegen ALS (still uit de uitzending van Undercover in Nederland)
De voorgeschreven homeopathische medicatie tegen ALS (still uit de uitzending van Undercover in Nederland)

ALS staat voor amyotrofe laterale sclerose. Het is een zeldzame spier- en zenuwziekte waarbij de motorische zenuwcellen in de hersenen en het ruggenmerg afsterven. Dat leidt tot verzwakking en verschrompeling van de spieren op diverse plaatsen in het lichaam. Uiteindelijk raken ook de spieren die de ademhaling reguleren verlamd en sterft de patiënt. De ziekte is ongeneeslijk en hier legt hoogleraar experimentele neurologie Leonard van den Berg – die ook commentaar gaf in de uitzending van Undercover in Nederland – uit waarom ALS-patiënten ook geen aantrekkelijke doelgroep zijn voor grote farmaceuten: omdat de ziekte zo zeldzaam is en patiënten na de diagnose gemiddeld nog maar drie jaar leven, valt er aan een medicijn dat de ziekte stopt of aanzienlijk vertraagt weinig te verdienen. Het is dan ook heel begrijpelijk dat ALS-patiënten zoeken naar mogelijk effectieve alternatieve behandelmethoden. Niemand kan hen dat kwalijk nemen. Artsen die valse hoop bieden aan ongeneeslijk ziekte patiënten valt echter wel wat te verwijten. Zo’n arts is de homeopaat Jan Roxs.

In de uitzending van Undercover in Nederland melden een ALS-patiënt en een medewerkster van het programma zich met de verbogen camera bij de praktijk van Roxs, die gevestigd is in een kapitale villa in Paterswolde. Het gesprek zal twee uur duren en achteraf moeten de 297 euro die het consult kost contant worden afgerekend. Wat we in de uitzending zien, is natuurlijk niet het volledige gesprek. De beelden die we zien, zijn echter wel behoorlijk onthutsend. De homeopathische dokter is zeer zelfingenomen en houdt de ALS-patiënt voor dat je eigenlijk niets hebt aan de reguliere medische studie, behalve dan dat je daar leert hoe het niet moet. Het getoonde fysieke onderzoek van de patiënt is zeer kort en daarna schrijft Roxs twee homeopathische middeltjes met de ronkende namen Plumbum Metallicum D12 en Kalium Phosphoricum D6 voor. Oftewel lood verdund met een factor 1.000.000.000.000 en kaliumzout verdund met een factor 1.000.000. Een ‘topprogramma’ volgens de homeopathisch arts. Nodeloos te zeggen dat de granules en tabletten de conditie van de patiënt op geen enkele wijze verbeterden. Integendeel, de patiënt deed een melding tegen zijn behandelaar bij de IGZ.

Stoppen met CEASE

In de uitzending werd al gemeld dat de IGZ besloten had de homeopathisch arts voor de tuchtrechter te dagen. Dit wordt bevestigd in de antwoorden van minister Schippers op de Kamervragen van Pia Dijkstra. Tevens valt daar te lezen dat de IGZ de arts heeft verzocht “per direct geen uitspraken meer te doen over de kans op genezing van ALS of andere ongeneeslijke ziekten en met onmiddellijke ingang publicaties of voorlichtingsmateriaal met dergelijke strekking van zijn website te verwijderen”. Dat heeft ertoe geleid dat Roxs zijn website (hier nog te zien) heeft verwijderd. De Wet BIG somt in artikel 48 de maatregelen op die een regionaal tuchtcollege (of in hoger beroep het centraal tuchtcollege) kan opleggen. Die variëren van een waarschuwing tot een berisping, van een geldboete tot een schorsing, en van een gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid het betrokken beroep uit te oefenen tot volledige doorhaling van de inschrijving in het BIG-register. Meer informatie hier.

CEASE-therapie: onmiddellijk mee stoppen graag (screenshot van de CEASE-website)
CEASE-therapie: onmiddellijk mee stoppen graag (screenshot van de CEASE-website)

Een interessante vraag is of de IGZ in deze procedure ook de activiteiten van Roxs als CEASE-therapeut mee wenst te nemen. CEASE-therapie kun je zonder enige vorm van overdrijving omschrijven als de overtreffende trap van kwakzalverij. De therapie is gebaseerd op het achterhaalde fabeltje dat vaccins verantwoordelijk zijn voor autisme bij kinderen. De in 2010 overleden homeopathisch arts Tinus Smits geloofde in dit sprookje en meende kinderen van autisme te kunnen genezen met zijn therapie die hij “Complete Elimination of Autistic Spectrum Expression (CEASE)” noemde. Daartoe worden de kinderen “ontstoord” met homeopathische (of eigenlijk isopathische) verdunningen van de stoffen (i.e. de vaccins) die geacht worden de autistische stoornis veroorzaakt te hebben. Uiteraard is er geen enkel bewijs dat kinderen iets aan deze nepbehandelingen hebben, terwijl hun ouders voor deze nonsens honderden euro’s moeten neertellen. Het is goed mogelijk dat Roxs behoort tot de ca. 20 artsen die de IGZ al meer dan een jaar in het vizier heeft vanwege hun CEASE-activiteiten.

Roxs beschouwt zichzelf overigens ook als expert op het gebied van de slaapziekte narcolepsie. Toen begin 2011 op een website werd bericht over een waarschijnlijk verband tussen het griepvaccin Pandemrix en narcolepsie bij kinderen was de homeopathische dokter er als de kippen bij om twee homeopathische middelen gemaakt van de griepvaccins Pandemrix en Focetria aan te prijzen, en ook overigens te beweren dat narcolepsie goed met homeopathie te behandelen is. Geïnteresseerden werden verwezen naar zijn website. Ene “Cora Boer” deed ook nog een duit in het zakje. Dat de vrouw van de dokter Cora Roxs-de Boer heet, zal wel toeval zijn.

Nu is er, anders dan bij autisme, wel aanleiding te veronderstellen dat het Pandemrix-vaccin tegen Mexicaanse griep bij een aantal kinderen tot narcolepsie heeft geleid. Dat is heel ernstig, maar het is van belang daarbij in ogenschouw te nemen dat Pandemrix – net als trouwens het concurrerende middel Focetria – in Nederland niet meer gebruikt wordt. Het Lareb heeft van de binnengekregen meldingen geoordeeld dat in 3 á 4 gevallen een verband met vaccinatie met Pandemrix mogelijk is. In totaal kregen 588.750 kinderen de eerste dosis en 490.584 ook de aanbevolen tweede, zodat kan worden gesteld dat de kans op narcolepsie door vaccinatie met één bepaald vaccin boven de 1:100.000 ligt. Hoe dan ook is een homeopathische behandeling van een kind met narcolepsie natuurlijk niet de oplossing.

Positie AVIG

Dokter Roxs is lid van de Artsenvereniging voor Integrale Geneeskunde (AVIG), een vereniging van artsen die biofysische geneeskunde, homeopathische geneeskunde, natuurgeneeskunde en geneeskunde volgens de neuraal-en regulatietherapie toepassen. De AVIG is onder meer bekend van haar vooralsnog vergeefse poging de afschaffing van de BTW-vrijstelling voor alternatief werkende artsen door de rechter te laten terugdraaien. Ik was benieuwd naar het standpunt van de AVIG ten aanzien van homeopathische behandeling van een ongeneeslijke spierziekte als ALS. Daarom heb ik per mail bij de vereniging geïnformeerd naar haar standpunt en de eventuele wetenschappelijke onderbouwing daarvan. Tevens heb ik gevraagd of de AVIG aanleiding ziet voor maatregelen tegen haar lid Jan Roxs. Het is zeer positief dat de vereniging de moeite nam mij te antwoorden. Dat antwoord was kort: de IGZ heeft het handelen van de homeopathisch arts aan de tuchtrechter voorgelegd en “gedurende deze procedure wordt er door ons inhoudelijk noch procedureel op vragen hieromtrent gereageerd”, aldus de voorzitter van de AVIG.

Alternatieve artsenvereniging AVIG neemt vooralsnog geen maatregelen tegen dokter Roxs (screenshot website AVIG).
Alternatieve artsenvereniging AVIG neemt vooralsnog geen maatregelen tegen dokter Roxs (screenshot website AVIG).

Ik vind dit een nogal formalistische en weinig geruststellende reactie. De AVIG meldt op haar website dat “AVIG artsen die registerlid zijn, werken volgens strikte eisen op het gebied van kwaliteit, opleiding, klachtregeling en tuchtrecht en voldoen aan AVIG kwaliteitseisen”. Dat betekent mijns inziens dat de AVIG als vereniging kan toetsen of een van haar leden wel voldoet aan de eigen kwaliteitseisen, c.q. of homeopathische behandeling van ALS wel door de AVIG-beugel kan. Ik mag toch hopen dat bijvoorbeeld de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie direct optreedt wanneer een bij haar aangesloten cosmetisch arts besluit voortaan te gaan opereren met behulp van een kettingzaag, en dat zij niet wacht totdat de tuchtrechter zich over deze handelwijze heeft uitgelaten. Kortom, de terughoudende opstelling van de AVIG lijkt mij niet terecht. Zij neemt haar eigen verantwoordelijkheid niet en laat de IGZ en het tuchtcollege de hete kolen uit het vuur halen.

Alternatieve aanpak van alternatieven

Interessant is dat het Kamerlid Dijkstra er in haar vragen ook andere wegen bijhaalt waarmee alternatieve artsen die valse hoop wekken mogelijkerwijs kunnen worden aangepakt. Zij vraagt namelijk of wellicht de Wet oneerlijke handelspraktijken hier soelaas zou kunnen bieden. De minister antwoordt:

“Zowel de Wet oneerlijke handelspraktijken (die wordt gehandhaafd door de ACM) als de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG; die wordt gehandhaafd door de NZa) kan hier van toepassing zijn. Omdat het hier om zorg gaat, is in dit geval de NZa de aangewezen instantie. In artikel 39 van de WMG wordt bepaald dat zorgaanbieders er zorg voor dragen dat de door of namens hen verstrekte of beschikbaar gestelde informatie met betrekking tot de Zorgverzekeringswet, AWBZ en WMG niet misleidend is. De NZa kan in overeenstemming met de IGZ regels stellen betreffende de informatievoorziening met het oog op de doeltreffendheid, juistheid, inzichtelijkheid en vergelijkbaarheid daarvan.De NZa kan handhaven door middel van een aanwijzing aan de zorgaanbieder en het opleggen van een dwangsom of een boete.”

Dit zijn interessante opmerkingen over bij mijn weten (maar ik ben geen expert) nog grotendeels onontgonnen juridisch terrein. De genoemde Wet oneerlijke handelspraktijken is niet zozeer een aparte wet, als wel een onderdeel van Boek 6 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Dat onderdeel is weer een omzetting van de Europese Richtlijn oneerlijke handelspraktijken uit 2005. Artikel 6:193g BW bevat een zwarte lijst met handelspraktijken die onder alle omstandigheden misleidend zijn, waaronder (onder letter q) het “bedrieglijk beweren dat een product ziekten, gebreken of misvormingen kan genezen”. Consumenten kunnen in civielrechtelijke procedures een beroep doen op deze bepaling, maar het bijzondere is dat de Wet oneerlijke handelspraktijken ook door de overheid gehandhaafd wordt (althans: kan worden). Dat gaat via de Wet handhaving consumentenbescherming, die in artikel 8.8 handelaren verbiedt oneerlijke handelspraktijken als bedoeld in het BW te verrichten. De artikelen 2.7 en volgende kennen de Autoriteit Consument en Markt (ACM) een aantal bevoegdheden toe om (delen van) de wet bestuursrechtelijk te handhaven. Bindende aanwijzingen, lasten onder dwangsom en bestuurlijke boetes tot 450.000 euro zijn mogelijk.

De NZa: een papieren tijger?
De NZa: een papieren tijger?

De minister meent dat de Wet oneerlijke handelspraktijken van toepassing kan zijn, dus deze kan worden ingeroepen indien bijvoorbeeld een consumentenorganisatie juridische actie onderneemt tegen homeopathische artsen die wondermiddelen voorschrijven (of tegen verkopers van magneten, hangers en Biostabils). Tevens meldt de minister echter dat voor handhaving in de context van zorgverlening de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de aangewezen instantie is. Die handhaaft dan niet de Wet oneerlijke handelspraktijken, maar de Wet marktordening gezondheidszorg, die in artikel 39 zorgaanbieders verplicht er zorg voor te dragen dat “de door of namens hen verstrekte of beschikbaar gestelde informatie terzake van een product of dienst, waaronder reclame-uitingen, geen afbreuk doet aan het bepaalde bij of krachtens deze wet, de Zorgverzekeringswet of de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, en niet misleidend is”. Hoofdstuk 6 van de Wet marktordening gezondheidszorg kent de NZa vele bevoegdheden toe om handhavend op te treden. Zij kan aanwijzingen geven, bestuursdwang toepassen, dwangsommen opleggen of een bestuurlijke boete uitschrijven van maximaal 500.000 per overtreding.

Een indrukwekkend arsenaal, maar of de NZa echt de mogelijkheden ziet en de bereidheid heeft deze middelen in te zetten tegen alternatieve artsen die in hun misleiding zeer ver over de schreef gaan, valt nog te bezien. Dat het momenteel bij de NZa op z’n zachtst gezegd niet lekker loopt en handhavingscapaciteit altijd een probleem is, draagt er waarschijnlijk aan bij dat de tanks nog wel even in de kazerne blijven. De minister kan deze ook niet uit laten rijden, want de NZa is (net als de ACM overigens) een zogenaamd zelfstandig bestuursorgaan, waarover de minister slechts zeer beperkte zeggenschap heeft. Voorlopig moeten we onze hoop dus maar vestigen op de IGZ en haar procedure bij de tuchtrechter.

Deze bijdrage is mede gebaseerd op twee eerdere discussies onder Skeptisch Chatten (hier en hier). Ik dank allen die aan deze discussies hebben deelgenomen.

Antwoorden op kamervragen over het dubieuze Aids Remedy Fund

by 99 Comments

Homeopaat Jan Scholten kreeg bij de lintjesregen dit jaar een ridderorde. Dat leidde tot verontwaardiging, omdat in de verklaring waarom hij die onderscheiding verdiend zou hebben, geen woord was gewijd aan het dubieuze onderzoek in Kenia met het door hem bedachte homeopathische middel Iquilai tegen hiv/aids. Barbara Vreede schreef daarover een uitermate kritisch stuk op Sciencepalooza en dat leidde tot kamervragen. Die gingen voornamelijk over de stichting van Scholten: het Aids Remedy Fund. De antwoorden zijn binnen.

Antwoord op vragen van de leden Kuzu en Van Laar over het bericht “Nepdokteren in Kenia wordt beloond met ridderorde in Nederland”

1. Heeft u kennisgenomen van het bericht “Nepdokteren in Kenia wordt beloond met ridderorde in Nederland“?

Ja.

2. Kent u het homeopathische middel Iquilai dat door een Nederlandse homeopaat is ontwikkeld, en via zijn non-profit Aids Remedy Fund als (tijdelijke) vervanger van reguliere aidsremmers wordt verspreid in met name Kenia?

Ja.

Omslag van het rapport van het dubieuze onderzoek van Scholten c.s.
Omslag van het rapport van het dubieuze onderzoek van Scholten c.s.

3. Wat is uw oordeel over de praktijken van het Aids Remedy Fund die Iquila voorschrijft als (tijdelijke) vervanger van reguliere aidsremmers?

Het is kwalijk als middelen waarvan de werking niet is bewezen worden aanbevolen in de plaats van reguliere geneesmiddelen, waarvan de werking wel is aangetoond. Hierdoor wordt aan mensen mogelijk een adequate behandeling onthouden, en wordt mogelijk schade aan hun gezondheid toegebracht.

4. Ziet u mogelijkheden vanuit Nederland actie te ondernemen tegen de praktijken van het Aids Remedy Fund in Kenia en andere landen waar het actief is? Zo ja, op welke wijze gaat u dit uitvoeren? Zo nee, waarom niet?

Ik zie geen mogelijkheden om actie te ondernemen tegen praktijken van het Aids Remedy Fund in het buitenland. Het is aan de autoriteiten van de desbetreffende landen om te bezien of de daar geldende wetgeving wordt nageleefd. Zie ook mijn gecombineerde antwoord op de vragen 6, 7 en 8. Ik ben wel bereid om te bezien in hoeverre de activiteiten van het Aids Remedy Fund vanuit Nederland misleidend zijn.

5. Kunt u aangeven of het Aids Remedy Fund Nederlandse (overheids)subsidie heeft ontvangen? Zo ja, om wat voor bedragen gaat het?

Het Aids Remedy Fund heeft geen overheidssubsidie ontvangen.

6. Bent u bereid de Keniaanse autoriteiten op de hoogte te stellen van de praktijken van het Aids Remedy Fund? Zo ja, op welke wijze bent u van plan dit te gaan doen? Zo nee, waarom niet?
7. Deelt u de mening dat het een zorgelijke zaak is dat zulke praktijken in ontwikkelingslanden plaatsvinden? Zo ja, op welke wijze kan Nederland erop toezien dat patiënten in ontwikkelingslanden geen slachtoffer worden van deze praktijken?
8. Wat is uw beleid ten aanzien van Nederlandse organisaties en distributeurs die homeopathische middelen, onder valse voorwendselen, als (tijdelijke) vervanger van reguliere aidsremmers voorschrijven aan aids/HIV-patiënten in ontwikkelingslanden?

Ik zal de Nederlandse ambassade in Nairobi vragen de Keniaanse autoriteiten op de hoogte te stellen van de activiteiten van het Aids Remedy Fund.
Overigens vind ik het zorgelijk als Nederlandse, BIG-geregistreerde artsen betrokken zouden zijn bij het testen, produceren en toedienen van geneesmiddelen in ontwikkelingslanden wanneer daar geen serieuze wetenschappelijke onderbouwing voor is.
In Nederland gelden strenge regels voor het houden van klinische proeven met mensen, en voor het produceren en in de handel brengen van geneesmiddelen. Het is in Nederland verboden om dit te doen zonder toestemming van een Medisch-ethische toetsingscommissie en van het College ter beoordeling van geneesmiddelen. Deze instanties toetsen dan of er een gedegen wetenschappelijke onderbouwing is voor (proeven met) het geneesmiddel.
De bij het Aids Remedy Fund betrokken Nederlandse arts is geregistreerd in het BIG-register. Dit kan onder omstandigheden handvatten bieden voor toezicht op het optreden van artsen in het buitenland. Hierover heeft de tuchtrechter zich al enkele malen uitgesproken. Of een uit de wet BIG voortvloeiende verplichting voor een arts in het buitenland geldt zal afhangen van diverse omstandigheden, zoals de aard en de ernst van die verplichting, alsmede van de ter plaatse geldende regels en gebruiken, waaraan de arts eerst en vooral gebonden is. Maar ook de relatie van het handelen van de arts op de individuele gezondheidszorg. Ik heb daarom de Inspectie voor de Gezondheidszorg gevraagd om na te gaan wat de mogelijkheden zijn om deze zaak nader te onderzoeken.

9. Zijn de praktijken van het Aids Remedy Fund voor u reden bij nader inzien tot een ander oordeel te komen over het toekennen van de onderscheiding aan de betreffende Nederlandse homeopaat? Zo ja, bent u bereid de toekenning van de onderscheiding te herroepen? Zo nee, waarom niet?

Nee, een dergelijke bevoegdheid heb ik namelijk niet. De wetgever heeft het vervallen van een onderscheiding eenduidig geregeld. Alleen als er sprake is van een onherroepelijke rechterlijke uitspraak, waarbij de rechter betrokkene veroordeelt tot een gevangenisstraf van een jaar of meer, vervalt de Koninklijke onderscheiding van rechtswege en moet betrokkene het onderscheidingsteken terug sturen.

Tot zover de antwoorden van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, mede namens de ministers van Buitenlandse handel en Ontwikkelingssamenwerking en van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Uit de beantwoording blijkt overduidelijk dat de minister de praktijken van Scholten en zijn Aids Remedy Fund allesbehalve een warm hart toedraagt. Ik ben benieuwd óf, en hoe snel, we iets terughoren over het onderzoek dat IGZ zal instellen. Wat net niet in de beantwoording van vraag 9 staat, is of ‘met de kennis van nu’ Scholten dat lintje überhaupt zou hebben mogen krijgen.

 

 

Fillers en het gat in de Wet BIG

by 26 Comments

Vormen schoonheidsspecialisten tegenwoordig de gevaarlijkste kwakzalvers van Nederland? Je zou het bijna gaan denken als je kijkt naar de strafrechtelijke uitspraken van de maand mei. Eerst werd schoonheidsspecialiste Rineke van den Berg met haar zwarte zalf veroordeeld tot een voorwaardelijke taakstraf van 120 uur wegens overtreding van de Geneesmiddelenwet. En enkele weken later volgde de veroordeling van schoonheidsspecialiste Emel van S. wegens onder meer (zware) mishandeling, oplichting, valsheid in geschrifte en overtreding van de Geneesmiddelenwet.

Anders dan in de zaak van Van den Berg hadden zich dit keer wel slachtoffers gemeld, in totaal veertien. Van S. had bij twee van hen de tepels en het gezicht bewerkt met een tatoeageapparaat en bij dertien van de veertien fillers ingespoten in onder meer billen, borsten en/of lippen. Dit was tamelijk gruwelijk misgegaan en leverde Van S. een gevangenisstraf van twee jaar op (waarvan acht maanden voorwaardelijk). Eén belangrijk punt kon echter niet bewezen worden: overtreding van de Wet BIG door het verrichten van voorbehouden handelingen.

De uitspraak van de Rechtbank Den Haag van 27 mei 2014 leest als een horrorroman. Per slachtoffer wordt de ontvangen ‘behandeling’ uitgebreid beschreven, gevolgd door verhalen over hevige pijn, abcessen, ontstekingen, bulten, pus en in enkele gevallen niet meer geheel te herstellen letsel. Wie geen zin heeft het allemaal te lezen – het vonnis beslaat 48 pagina’s – kan de uitzending van Undercover in Nederland (vanaf ongeveer 21:30) van oktober vorig jaar terugzien, waarin medewerkers van Alberto Stegeman met de verborgen camera bij Van S. op bezoek gaan. Stegeman had parallel aan het politieonderzoek en onafhankelijk daarvan een eigen onderzoek gestart en mocht uiteindelijk bij de aanhouding aanwezig zijn.

Injecteren in een puur cosmetische context: geen voorbehouden handeling (foto: Biggishben, CC-licentie)
Injecteren in een puur cosmetische context: geen voorbehouden handeling (foto: Biggishben, CC-licentie)

De rechtbank stelt onder meer vast dat de schoonheidsspecialiste enkel over een economische opleiding beschikte, alleen contante betaling accepteerde en haar klanten geen factuur gaf. Ook constateert de rechtbank dat verdachte niet meer over een tatoeëervergunning beschikte. Deze is vereist op grond van het Warenwetbesluit tatoeëren en piercen, maar verlenging van de vergunning was geweigerd vanwege door de GGD geconstateerde wantoestanden . Verder stelt de rechtbank dat verdachte zich uitsluitend heeft laten leiden door haar eigen financiële gewin. Daarbij rekent de rechtbank het haar zwaar aan dat zij geen berouw toont over haar gedrag en – integendeel – de schuld bij de slachtoffers en hun medische behandelaars legt. Naast een gevangenisstraf legt de rechtbank Van S. als bijzondere voorwaarde op dat ze zich vijf jaar lang niet bezig mag houden met behandelingen als schoonheidsspecialiste. Voor strafvermindering vanwege de uitzending van Undercover in Nederland zag de rechtbank geen grond.

Zoals wel vaker gebeurt in zaken waarin heel veel feiten ten laste gelegd zijn, kon niet ieder afzonderlijk feit bewezen worden. Als onderdeel van het delict mishandeling was ten laste gelegd dat Van S. artikel 35 van de Wet BIG (Wet van 11 november 1993) had overtreden. Dit artikel verbiedt onbevoegden om zogenaamde voorbehouden handelingen te verrichten. Artikel 36, vijfde lid, van de wet merkt “het geven van injekties” aan als een voorbehouden handeling, maar de rechtbank acht de Wet BIG niet van toepassing op het injecteren van fillers, omdat de behandeling geen betrekking heeft op het verlenen van zorg, maar een medisch niet-noodzakelijke, cosmetische ingreep betreft:

“Het tweede gedachtestreepje bevat het verwijt dat verdachte meermalen een handeling (injecteren) heeft verricht die op grond van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg is voorbehouden aan een geregistreerde zorgverlener. Uit de tekst van de wet en de parlementaire geschiedenis blijkt echter dat de wet slechts ziet op handelingen die er toe strekken de gezondheid van de betrokkene te bevorderen en/of te bewaken en dat de wetgever niet heeft beoogd niet medisch noodzakelijke, cosmetische ingrepen (waaronder cosmetische injecties) onder het toepassingsbereik van de wet te scharen. Minister Schippers van Volksgezondheid heeft bij brief van 21 oktober 2013 de Tweede Kamer bericht dat ook zij de wet aldus interpreteert en overigens opgemerkt dat zij in dit beperkte toepassingsbereik van de wet aanleiding heeft gezien een wetswijziging te initiëren. Gelet hierop kan ook het tweede gedachtestreepje niet bewezen worden verklaard.”

De rechtbank is hier iets te stellig. In de genoemde brief stelt de minister dat cosmetische ingrepen in strikte zin geen zorg zijn, en dat het daarom onduidelijk is of de Wet BIG van toepassing is. De minister:

“Een derde knelpunt is het feit dat in een enkel geval injecties met fillers uitgevoerd worden door schoonheidsspecialisten. Injecteren is weliswaar een voorbehouden handeling conform de Wet BIG, maar deze wet is gericht op handelingen met een gezondheidskundig doel. Bij strikte interpretatie van de Wet BIG zou het verbod op het uitvoeren van voorbehouden handelingen niet gelden voor cosmetische ingrepen. Dit is echter niet wenselijk vanuit het doel van de Wet BIG, namelijk bescherming tegen ondeskundig handelen.”

(…)

“De onduidelijkheid in de Wet BIG, of het verbod op het verrichten van voorbehouden handelingen door onbevoegden ook geldt voor handelingen die niet met een gezondheidskundig doel verricht worden, blijft hiermee bestaan. De Wkkgz stelt immers eisen aan zorgaanbieders, maar gaat niet over specifieke handelingen. Ik wil dat er geen twijfel over bestaat dat bepaalde risicovolle handelingen alleen door bevoegden verricht mogen worden. Ik zal daarom de Wet BIG zodanig aanpassen dat deze handelingen alleen nog door bevoegden (zoals omschreven in de Wet BIG) verricht kunnen worden. Bij risicovolle handelingen denk ik in ieder geval aan het injecteren van fillers, daarnaast overweeg ik laseren als voorbehouden handeling aan te merken.”

Er is inderdaad wel reden voor twijfel. Artikel 1 van de Wet BIG spreekt in het eerste lid bijvoorbeeld van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg “ertoe strekkende diens gezondheid te bevorderen of te bewaken”, terwijl het tweede lid een reeks “handelingen op het gebied van de geneeskunst” opsomt waar puur cosmetische ingrepen moeilijk in te plaatsen zijn. Als sprake is van een onduidelijke wet, dient een verdachte het voordeel van de twijfel te krijgen en moet vrijspraak volgen. De uitspraak van de rechtbank is op dat punt correct. Overigens heeft Emel van S. er niet veel aan, want de rechtbank overweegt nog expliciet dat “het feit dat het injecteren formeel geen voorbehouden handeling in de zin van de Wet BIG betreft, niet met zich brengt dat een ieder straffeloos over kan gaan tot het geven van injecties”. Van mishandeling in de zin van het Wetboek van Strafrecht is nog steeds sprake.

Fillers en het gat in de Wet BIG 1
Geen voorbehouden handeling, wel gevangenisstraf wegens mishandeling. En oplichting. En valsheid in geschrifte. En overtreding van de Geneesmiddelenwet.
(foto: China Crisis | Wikimedia Commons)

De uitspraak heeft wel tot gevolg dat ook de andere in artikel 36 van de Wet BIG genoemde voorbehouden handelingen gewoon door schoonheidsspecialisten (en andere niet-artsen) verricht mogen worden als ze louter met een cosmetisch doel worden uitgevoerd. Bij de meeste van de in het artikel genoemde verrichtingen is het nauwelijks denkbaar dat zoiets zou gebeuren (endoscopieën, katheterisaties), maar bijvoorbeeld wel bij cosmetische operaties die onder “heelkundige handelingen” in artikel 36, eerste lid, vallen. Een cosmetische reconstructie bij een slachtoffer met brandwonden of bij iemand die een borstamputatie heeft moeten ondergaan mag alleen door een voldoende bekwame arts uitgevoerd worden, want er is ten minste deels sprake van bevordering van de gezondheid (zie ook de brief van de minister), maar in theorie zou een schoonheidsspecialiste een puur cosmetische ooglid- of schaamlipcorrectie, dan wel een puur cosmetische borstvergroting of een penisverlenging mogen uitvoeren. Althans, de Wet BIG verzet zich daar niet tegen (het levert zeer waarschijnlijk wel weer – zware – mishandeling op). Je moet er toch niet aan denken dat dit echt gebeurt.

De kans daarop is gelukkig extreem klein. Minister Schippers heeft tegelijk met haar brief van 21 oktober 2013 een rapport aan de Tweede Kamer aangeboden waarin de cosmetische sector in Nederland in kaart wordt gebracht. Daaruit blijkt dat operatieve ingrepen uitsluitend door artsen (van diverse pluimage) worden uitgevoerd. Ook met betrekking tot het inspuiten van fillers lijkt de casus van Emel van S. (gelukkig) tamelijk uitzonderlijk te zijn geweest. Het rapport concludeerde dat het injecteren van stoffen als hyaluronzuur en botox slechts “in een enkel geval” door een schoonheidsspecialist gebeurt. Voor de minister is dit niettemin aanleiding een wetswijziging te initiëren zodat in de toekomst ook voor de cosmetische sector het injecteren als een voorbehouden handeling geldt. Eind maart van dit jaar heeft de minister bovendien de Tweede Kamer geschreven dat zij definitief besloten heeft ook behandelingen met een laser, bijvoorbeeld voor het verwijderen van tatoeages, als voorbehouden handelingen aan te merken. Het wachten is nu op een wetsvoorstel en dan is het parlement aan zet. Na de wetswijziging heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg meer mogelijkheden voor toezicht op risicovolle cosmetische ingrepen. Bovendien geldt dat wie dan nog als onbevoegde schoonspecialist fillers injecteert een bestuurlijke boete opgelegd kan krijgen als bedoeld in artikel 100 van de Wet BIG.