Kloptdatwel?

Gezondheid

De Banerji protocollen – homeopathie uit India

by 209 Comments

Fanatieke verdedigers van de homeopathische waanideeën halen in discussies vaak de verbluffende resultaten aan die in India met homeopathie behaald worden tegen kanker. Twee homeopaten, vader en zoon Banerji, zouden duizenden mensen met kanker, geholpen hebben. Hier in het Westen zitten we dus maar wat te zeuren over de onwaarschijnlijkheid van de werking van extreem verdunde oplossingen, in India zijn ze gewoon volop aan de slag met de door de familie Banerji ontwikkelde ‘protocollen’. En ze zijn nog door het Amerikaanse National Cancer Institute erkend ook!
Vandaag en morgen zijn Prasanta en Pratip Banerji in Almelo om hun verhaal te vertellen: ‘Verschillende homeopathische middelen zijn even effectief als chemotherapie’. En daarbij blijft het niet, ook chronische ziektes als Alzheimer, diabetes en allerlei hormonale afwijkingen zouden de Indiërs met hun homeopathische protocollen effectief weten aan te pakken. Allemaal gebakken lucht.

Vader en zoon Banerji
Vader en zoon Banerji

De familie Banerji is aanbeland bij de vierde generatie homeopaten. Vader Prasanta volgde allerlei opleidingen in de homeopathie en vestigde zich in 1958 in Kolkata, in de staat West-Bengalen. Hij heeft nooit een reguliere medische opleiding voltooid, maar dat let hem niet om zich ‘Doctor’ te noemen (er zijn wel meer Indiase homeopaten, die dat doen). Zoonlief Pratip lijkt na opleidingen in de homeopathie wel een echt doktersdiploma bemachtigd te hebben (MD), behaald aan een Deemed to be university. Intussen hebben ze twee klinieken in Kolkata en de zaken lopen zo te zien fantastisch. Naar eigen zeggen behandelde Prasanta Banarji wel 400 gevallen per dag en de klinieken zouden nu door meer dan 1.000 patiënten per dag bezocht worden. Gigantische aantallen. In hun database (sinds 2002) staan inmiddels 27.000 casussen met meer dan een half miljoen consulten.
Nogal wat arme Indiërs zoeken hun heil bij de Banerji’s, maar die ontbreekt het vaak aan de middelen om onderzoeken met dure apparaten als een CT-scanner, MRI of zelfs een simpele bloedtest te betalen. Om hen daarin te steunen werd de  Prasanta Banerji Homoeopathic Research Foundation (PBHRF) opgericht. Vanuit die stichting wordt ook het onderzoek naar de protocollen gedaan ( “to establish ‘The Banerji Protocol’ as a scientific and effective mode of medicine”).

2006-india

Het gaat te ver om hier in detail te bespreken wat de Banerji’s allemaal beweren te kunnen genezen met hun protocollen, dat is namelijk nogal wat. Ik licht er daarom een aantal controleerbare zaken uit: die zogenaamde erkenning vanuit de Verenigde Staten en het beperkte aantal gepubliceerde onderzoeken in respectabele tijdschriften.

Amerikaanse erkenning?

Met dergelijke aantallen en de geweldige resultaten zou je verwachten dat ze heel wat concreets kunnen laten zien. En jawel, hoor. De Banerji’s tonen vol trots het volgende artikel: Cancer patients treated with the Banerji protocols utilising homoeopathic medicine: a Best Case Series Program of the National Cancer Institute USA (Oncol. Reports, 2008). De Amerkaanse erkenning! Het is natuurlijk wel verstandig om eens te kijken wat dat nu eigenlijk voorstelt. De ‘erkenning’ is afkomstig van het Office of Cancer Complementary and Alternative Medicine (OCCAM). Dit is een onderdeel van het National Cancer Institute (NCI). OCCAM moet de activiteiten van NCI op het gebied van complementaire en alternatieve geneeswijzen coördineren en verbeteren. Daarvoor hebben ze jaarlijks een budget van ruim 120 miljoen dollar, maar er is nog niets zinnigs uitgekomen sinds de oprichting in 1998. Meer informatie hierover in een stuk van Jan Willem Nienhuys: Miljarden verknoeid aan zinloos onderzoek. Een van de activiteiten om mogelijk interessante CAM-therapieën op te sporen is het NCI Best Case Series Program, een uitnodiging aan alle CAM-beoefenaars om hun beste resultaten in te sturen en te laten beoordelen. Misschien zit er wat tussen, je weet maar nooit.

De Banerji’s leverden veertien patiëntcasussen aan en je zou eigenlijk wel aannemen dat dit om hun meest overtuigende resultaten zal gaan. Prasanta Banerji spreekt dat zelf tegen, het blijkt in hun praktijk erg lastig om goed gedocumenteerde gevallen aan te leveren, omdat veel patiënten te arm zijn om aanvullende diagnostiek te bekostigen (röntgenfoto’s en pathologisch onderzoek). Op zijn eigen website staat evenwel: “The long family experience with millions of clinical trials and the use of modern diagnostic tools such as detailed blood examinations, X-rays, CAT Scans, MRI techniques further helped the treatments of Prasanta Banerji.”
Van die veertien gevallen vonden de Amerikanen er maar vier net goed genoeg beschreven om op te nemen in hun Best Case Series. De erkenning gaat niet verder dan dat dit gevallen zijn, waarvoor de Banerji’s voldoende informatie hadden aangeleverd die door onafhankelijke partijen bevestigd is. In deze vier gevallen vond OCCAM het aannemelijk dat er vooraf sprake was van tumoren en dat na behandeling een reductie van de tumoren heeft plaatsgevonden. Heel overtuigend vind ik de gevalsbeschrijvingen (twee keer slokdarm- en twee keer longkanker) overigens niet en de follow-up is uiterst summier te noemen. De beschreven gevallen betreffen op één na allemaal hoogbejaarden, die inmiddels wel overleden zullen zijn. Van obductieverslagen waaruit meer informatie over de tumoren te halen zou kunnen zijn wordt niet gerept, maar misschien is dat ook wel niet zo’n gebruikelijke praktijk in India.

OCCAM vond het bij elkaar genomen wel voldoende om eens nader te bekijken:

The results of the review were deemed to be sufficient to warrant NCI-initiated prospective research follow-up in the form of an observational study.

In de beschrijving (pdf) van het Best Case Series Program staat expliciet dat de werkzaamheid niet werd beoordeeld:

Does the NCI Best Case Series Program evaluate CAM therapies for their effectiveness as a cancer treatment?
No. An evaluation of a treatment’s effectiveness is generally done by analyzing the results of well-designed and well-conducted clinical trials. Rather, the goal of the NCI Best Case Series Program is to provide an assessment of the quality of available clinical data and its utility as support for the justification of NCI-initiated research.

Wat is er verder mee gedaan? Nog niet veel lijkt het. Het is ook niet zo dat er vanuit de VS geld toegezegd werd voor dat aangeraden vervolgonderzoek. Het is alleen met positief advies doorgestuurd naar de Indiërs. Lekker vrijblijvend:

an application for approval of this project has been submitted to the Indian Council for Medical Research.

Dat schijnt nu inderdaad toch gebeurd te zijn. Ghulam Nabi Azad, minister van Volksgezondheid in India, zei dat in ieder geval toen hij in juni het nieuwe boek van de Banerji’s in ontvangst nam. Op de website van de Indian Council for Medical Research vond ik er echter nog niets over.

Borstkankercellen in petrischaaltjes

Een veel genoemd onderzoek van de Banerji’s is een in vitro experiment waarbij gekeken werd naar de effecten van hun middelen op borstkankercellen: Cytotoxic effects of ultra-diluted remedies on breast cancer cells (Int. Journ. Oncology, 2009). Homeopaten vinden dit weer overtuigend bewijs dat er wel degelijk werking uitgaat van ultra verdunde oplossingen, maar als je er goed naar kijkt, blijkt dat grootspraak.

In vitro onderzoek heeft sowieso beperkte zeggingskracht.
In vitro onderzoek heeft sowieso beperkte zeggingskracht.

De middelen werden toegediend in een oplossing van 87 procent alcohol, wat sowieso al een vrij agressief goedje is voor kankercellen. De onderzoekers claimen dat hun experiment laat zien dat de homeopathische oplossingen meer kankercellen doden dan de controles (de alcohol oplossing zonder homeopathische toevoegingen). Maar je moet het artikel behoorlijk goed lezen om er achter te komen dat die controle-oplossing ook een vrij dodelijke effect had, ongeveer 30 procent van de kankercellen legde het loodje. Om te laten zien dat het verschil in werkzaamheid waarschijnlijk geen toevalstreffer is en significant, moet je op zijn minst een statistische analyse doen. De auteurs volstaan echter met een reeks histogrammen zonder betrouwbaarheidsintervallen. Uiterst merkwaardig dat dit zo langs de reviewers kwam, vindt dr. Rachael Dunlop, die het onderzoek uitvoerig (en vernietigend) besprak:

There is a distinct lack of statistics in this paper, by which I mean there are none at all. As my friend Jo said; “Nary a p-value nor a confidence interval to be seen”. Which begs the question, how can you get a paper accepted in a peer reviewed journal without doing an statistical analysis?

Really? No, I mean REALLY? This is why I suspect the reviewers were dozing or drunk.

Interessant is dat in de discussie onder dat stuk, één van de auteurs van de studie (Alison Pawlus), vertelt dat zij helemaal niet als mede-auteur genoemd had willen worden. Ze geeft aan dat de tests om uit te sluiten dat het gevonden effect veroorzaakt werd door verschillende alcoholpercentages van de gebruikte oplossingen niet goed werden gedaan. De controle oplossingen werden niet op hetzelfde moment gemaakt en ook niet zo geschud als de homeopathische middelen. Die laatste werden vermoedelijk weken eerder geprepareerd in India (door Boiron) in plastic reageerbuisjes die stoffen bevatten die oplosbaar zijn in alcohol en opgestuurd naar de Verenigde Staten waar het experiment werd uitgevoerd. Is het heel raar om te veronderstellen dat wat van de alcohol in de homeopathische oplossingen is verdampt?
David Gorski (‘Orac’) besprak de studie ook en sluit af met de opmerking: “You know what’s more irritating than homeopaths? Peer reviewers and editors who let dreck like this see print, giving homeopaths something to irritate me with.”

Wijnruit

Een iets ouder gepubliceerd artikel is Ruta 6 selectively induces cell death in brain cancer cells but proliferation in normal peripheral blood lymphocytes: A novel treatment for human brain cancer (Int. Journ. Oncology, 2003, volledige pdf). Hierin beschrijven ze de behandeling van vijftien patiënten met verschillende hersentumoren met het middel Ruta 6, dat een homeopathische verdunning is van Wijnruit (Ruta graveolens). Eigenlijk niet alleen wijnruit, ze deden er ook nog calciumfosfaat bij en dat niet bepaald in ultraverdunde toestand (1:1.000). Ook staan er in vitro experimenten in beschreven. Het is van nog lager niveau dan de artikelen over borstkanker en de Best Case Series. De patiëntcasussen stellen weinig meer voor dan ‘we gaven ze dit middel en ze deden het beter’. De in vitro experimenten zijn allemaal weer zonder statistische analyse en het homeopathische middel werd gecombineerd met het agressieve waterstofperoxide.
In de enige kritische bespreking, die ik vond, trekt Bart B. Van Bockstaele (een Canadese skepticus) de volgende terechte conclusie:

In other words, this study is meaningless. Even if we accept that the patients gradually improved, which is uncertain at best, there is absolutely no way that we can conclude that the treatment was the cause of this improvement.

‘Medisch Dossier’

De gebakken lucht van de familie Banerji wordt driftig verspreid via allerlei alternatieve websites en bladen. In het blad ‘Medisch Dossier’ verscheen in mei 2012 een artikel over de Banerji protocollen (pdf). Als je dat leest, krijg je een heel ander beeld. Maar het is hopelijk duidelijk, na het lezen wat ik hierboven heb geschreven, dat het vol onzin staat en de zaken volkomen verkeerd voorstelt. Dat is niet zo vreemd. ‘Medisch Dossier’ is de Nederlandse vertaling van het Engelse ‘What Doctors Don’t Tell You’, een blad dat uitgegeven wordt door Lynne McTaggart die bekend staat om het verkopen van allerlei soorten onzin.

Duidelijke taal van Andy Lewis (van www.quackometer.net)
Duidelijke taal van Andy Lewis (van www.quackometer.net)

In het Verenigd Koninkrijk voerden skeptici (o.a. Simon Singh) de laatste weken een kleine campagne om de grote supermarktketen Tesco te bewegen het blad niet langer via hun schappen aan te bieden. Dat is een kleine rel geworden, McTaggart beschuldigd haar critici van censuur en een poging tot inperking van de vrijheid van meningsuiting. En ze claimt dat ze nooit beweerd heeft dat kanker te genezen is met homeopathie (of AIDS met vitamine C). De covers van het blad spreken echter boekdelen. In het november nummer wordt wederom aandacht besteed aan de Banerji protocollen: “Homeopathy is a nonsense, at least according to scientists and skeptics. Yet Indian doctors are using it every day to treat cancer – and now the US government is interested.” U bent gewaarschuwd. De Nederlandse versie wordt overigens uitgegeven door Ode – The Optimist.

De Vereniging tegen de Kwakzalverij schreef  vorig jaar een stukje over de Banerji’s, toen ze ook al in Almelo optraden.

Update 4-11-2013. Op de website What ‘What Doctors Don’t Tell You’ Don’t Tell You (WWDDTYDY), waar sinds vorige week in hoog tempo  stukken verschijnen (soms nieuw geschreven en soms ge-herblogd van andere skeptische blogs) die ingaan op de misleidende artikelen van het blad van Lynne McTaggart, is nu ook een uitgebreid stuk verschenen over het artikel over de Banerji’s wat in Medisch Dossier in vertaling verscheen: Like water for chemo

 

Natuurgeneeskundigen: ‘Medische wetenschap blijkt kwakzalverij’

by 402 Comments

Zondagmiddag bij het RTL-programma ‘Life is Beautiful’ kwam vaste gast Erik-Alexander Richter met vrij schokkend nieuws. Het wetenschappelijk hoog aangeschreven British Medical Journal (BMJ) liet zien dat er maar voor twaalf procent van de medicijnen bewijs is dat ze werken. Sterker nog, eigenlijk zou je moeten concluderen dat de rest kwakzalverij is, 88 procent dus! Een opmerkelijk gegeven, dat de laatste weken opeens op diverse Nederlandse websites opdook. Zou het echt zo erg zijn?

Richter geeft hoog op van orthomoleculaire geneeskunde en doet aan anti-aging. Hij heeft een opleiding in de Clinical Psycho Neuro Immunology  gedaan (of volgt die nog steeds). Waarschijnlijk kun je hem als natuurgeneeskundige aanduiden. Hij zei het volgende over de kwestie:

https://www.youtube.com/watch?v=8UyhiW9w29o

Waar komt dit ogenschijnlijk dramatische rapportcijfer voor de reguliere geneeskunde vandaan? De laatste paar weken vond ik al diverse verwijzingen naar een artikel op infonu.nl met als titel Medische wetenschap blijkt kwakzalverij. Dat is zo te zien al in mei geplaatst, maar werd half oktober opeens overgenomen op heel wat sites die alternatieve zorg een warm hart toedragen (misschien na een verwijzing op nu.nl). Het stuk op infonu.nl is geschreven door infoteur ‘Irbis’. Daarachter schuilt Erik Wieffering, een natuurgeneeskundige, die zich in het profiel ‘klinisch psycho neuro endocrinologisch immunoloog’ noemt, wat weer verdacht veel lijkt op de hobby van Richter. Op LinkedIn kun je ook zien dat hij iets met homeopathie en ayurveda doet.

‘Irbis’ geeft de resultaten van BMJ als volgt weer:

Clinical Evidance [sic] Handbook van de British Medical journal Publisher meldt dat van de 2500 meest voorgeschreven medicamenten en behandelingen:

  • 3 procent een groter ongunstig dan gunstig effect scoort.
  • 5 procent waarschijnlijk geen gunstig effect heeft.
  • 8 procent evenveel gunstige als ongunstige effecten heeft (uitruil middelen).
  • 12 procent enig bewijs van gunstig effect scoort.
  • 23 procent een zeer zwak bewijs voor enig gunstig effect laat zien.
  • En, dat van 49 procent totaal niet bekend is wat voor effect het heeft.

Op die weergave valt heel wat af te dingen, maar dat is niet zo makkelijk te controleren voor de achteloze lezer, omdat het infoteurtje de link naar de bron er niet heeft bijgezet. Info.nu ziet er dan wel Wikipedia-achtig uit, maar het is een site waar iedereen artikelen op kan kwakken. Als je er een beetje op rond kijkt, kom je naast artikelen die er heel redelijk uitzien, nogal wat kwakzalverpropaganda tegen.
‘Irbis’ beweert trouwens dat het nog veel erger is en dat die twaalf procent nog eens flink naar beneden bijgesteld moet worden. Hij haalt daarvoor een onderzoek aan van Deense onderzoekers die aannemelijk maken dat veel medische artikelen voor een groot deel geschreven zijn door  ghostwriters in dienst van de farmaceutische industrie (hier de link die ‘Irbis’ ook niet geeft). Die praktijk is ook door Ben Goldacre beschreven in Bad Pharma en is inderdaad niet fraai. Maar om nu maar gelijk te concluderen dat het in al die gevallen om frauduleus onderzoek zou gaan, gaat nogal ver.

Welke tabel ‘Irbis’ precies gebruikt heeft, kan ik niet zo makkelijk nagaan, maar het zal wel een iets minder recente versie zijn van de gegevens uit het volgende taartdiagram:

Stand van bewijs voor 3.000 behandelingen waarvoor gegevens uit RCT's beschikbaar zijn volgens BMJ (27-10-2013)
Stand van bewijs voor 3.000 behandelingen waarvoor gegevens uit RCT’s beschikbaar zijn volgens BMJ (27-10-2013)

Deze staat op de website van Clinical Evidence. Voor een deel klopt het verhaal. BMJ beoordeelt al jarenlang behandelingen op grond van het bewijs dat er voor is. En al jaren ziet dat taartdiagram er ook ongeveer zo uit. BMJ update deze cijfers halfjaarlijks en gebruikt voor de beoordeling evidence from systematic reviews, RCTs, and observational studies where appropriate. Het gaat dus om de hoogste treden in de Evidence Based Medicine piramide. Dat 50 procent in de categrorie Unkown effectiveness valt, lijkt heel erg, maar geeft in feite alleen maar weer dat dergelijk hoog gewaardeerd bewijs niet te vinden is. In veel gevallen is het ook duidelijk waarom dat er niet is en waarom er ook niet naar gezocht zal worden in de vorm van een dubbelblind klinisch onderzoek (RCT). Een chirurgische ingreep als verwijdering van een ontstoken blindedarm bijvoorbeeld is niet onderzocht in een RCT ten opzichte van een nepbehandeling en toch zullen er maar weinig twijfelgevallen zijn of die ingreep ingezet moet worden of niet.
De vertaling van ‘Irbis’ blijkt echter bijzonder krakkemikkig. ‘Likely to be beneficial’ vertalen als ‘een zeer zwak bewijs voor enig gunstig effect laat zien’ is gewoon niet juist. En ‘evenveel gunstige als ongunstige effecten heeft (uitruil middelen)’ is ook niet to the point als vertaling van ‘Trade-off between benefits and harms’. In dat laatste geval kan een arts per individueel geval vaak goed beoordelen of de voordelen groter ingeschat kunnen worden dan de nadelen. Dat is wat anders dan dat de nadelen even groot zijn als de voordelen, maar misschien klopt dat wel voor de hele populatie.

Dit maak al duidelijk dat ‘Irbis’ een heel gekleurde uitleg geeft van de bevindingen van BMJ. Hij besteedt ook geen enkele aandacht aan alle beperkingen van de cijfers in het rapport die wel op de website van Clinical Evidence genoemd worden, zoals:

it has both benefits and limitations: for example, an intervention may have multiple indications, and may be categorised as ‘Unknown effectiveness’ for one condition but ‘Beneficial’ for another.

Bepaalde middelen komen meerdere keren in het handboek voor, omdat er gekeken wordt per indicatie. Ook de categorie met onbekende effectiviteit wordt nader uitgelegd, ‘de helft’ waarover Richter op tv opmerkt dat er geen enkel bewijs achter zit:

‘Unknown effectiveness’ is perhaps a hard categorisation to explain. Included within it are many treatments that come under the description of complementary medicine (e.g., acupuncture for low back pain and echinacea for the common cold), but also many psychological, surgical, and medical interventions, such as CBT for depression in children, thermal balloon ablation for fibroids, and corticosteroids for wheezing in infants.

Toch aardig dat we iemand uit de alternatieve hoek nu zien toegeven dat acupunctuur voor lage rugpijn en Echinacea voor verkoudheid inderdaad tot kwakzalverij gerekend moeten worden 😉

Belangrijker voor de impact van de studie is de volgende opmerking:

AND WHAT DO OUR CATEGORISATIONS MEAN IN RELATION TO CLINICAL PRACTICE?
We would like to emphasise that our categorisation of the effectiveness of treatments does not identify how often evidence-based and non-evidence-based treatments are used in practise. We only highlight how evidence based treatments are for certain indications, based on randomised controlled trials. As such, these data reflect how different treatments stand up evidence-based medicine and are not an audit of the extent to which treatments are used in practice or for other indications not assessed in Clinical Evidence.

Om beter inzicht te krijgen wat het belang van deze beoordeling is voor de klinische praktijk, wil je weten hoe het zit per behandeling en welke het eigenlijk zijn. Die informatie zit echter achter een ‘betaalmuur’ bij Clinical Evidence. Eerlijk gezegd vind ik dat niet zo fraai. Op zijn minst hadden ze bijvoorbeeld van de meest voorgeschreven medicijnen de beoordelingen gratis toegankelijk kunnen maken.
Uit een oudere versie (2004) die online te vinden is (pdf), kun je inderdaad opmaken dat de beoordeelde treatments niet allemaal bestaan uit pillen, drankjes en zalfjes. Bij het onderwerp malariapreventie staat bijvoorbeeld dat er voor het dragen van lange kleding door volwassen om besmetting te voorkomen geen RCTs te vinden waren en dus valt die ‘behandeling’ in de categorie unknown effectiveness. Er zitten ook allerlei alternatieve behandelingen bij. Soms zelfs voor ziektes waar ik nog nooit claims voor was tegengekomen; ik noem als voorbeeld maar het gebruik van acupunctuur bij sikkelcelanemie. Als je even zoekt, zie je dat er inderdaad wel ‘onderzoeken’ naar zijn gedaan, meestal niet veel meer dan een case report en volgens de zelf opgestelde criteria zet Clinical Evidence het daarom bij unknown effectiveness. Ook iets als hypnotische suggestie voor de behandeling van wratten staat erin (geen bewijs van werkzaamheid). Waarom neem je zoiets eigenlijk op in een lijst die bedoeld is om artsen te informeren over de huidige stand van wetenschappelijk bewijs voor behandelingen? Zouden er potentiële lezers zijn die voor het lezen denken dat hypnose wél helpt bij wratten?

De conclusie dat het grootste deel van alle reguliere medische behandelingen eigenlijk kwakzalverij is (en dat medische wetenschap zelfs een pseudowetenschap zou zijn) kun je dus absoluut niet trekken. Wat je wel kunt concluderen is dat veel alternatieve behandelaars er geen been in zien om het publiek te verwarren met een verkeerde weergave van dit soort cijfers en erg snel tevreden zijn met informatie die in hun straatje past. Ze vergeten er gemakshalve bij te zeggen dat er voor hun hobby’s nul komma nul bewijs is van vergelijkbaar niveau. Een andere conclusie mogen ze bij RTL trekken: het is onverantwoord om iemand als Richter een platform op televisie bieden als (nep)expert.

Update 14-11-2013: Eerlijk is eerlijk, Richter heeft mijn commentaar op zijn uitspraken wel opgepikt en zijn uitspraken in een latere aflevering rechtgezet.

Naschrift. De bron van het verhaal is waarschijnlijk ‘Medisch Dossier’ van mei 2013:
“Is geneeskunde een wetenschap?”. Dat is weer een vertaling van het artikel “Junk Medicine” uit het Engelse blad ‘What Doctors Don’t Tell You’ van Lynne McTaggart. Dat artikel zal in Engelse versie wel in 2012 zijn uitgekomen en dat verklaart de weinig actuele weergave van de cijfers van Clinical Evidence.
Ik wijs nog maar even op de website ‘What “What Doctors Don’t Tell You” Don’t Tell You’ van Engelse skeptici voor besprekingen van dat blad.

Een ‘oplichtende vlek in de maag-darm krause’ of: hoe de Eerste Kamer haar bestaansrecht kan bewijzen

by 54 Comments

Een ‘oplichtende vlek in de maag-darm krause’ of: hoe de Eerste Kamer haar bestaansrecht kan bewijzen 1
Cees Renckens schrijft columns voor Kloptdatwel. Van 1988 tot 2011 was hij voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij. Foto: Vivian Oei.

De Eerste Kamer heeft tegenwoordig de neiging om steeds politieker te worden en als het ware het werk van de Tweede Kamer nog eens over te doen. De huidige politieke constellatie werkt dit fenomeen in de hand, maar als dit een gewoonte gaat worden, dan kan de Eerste Kamer worden afgeschaft. Traditioneel was het ‘slechts’ de taak van de Eerste Kamer om wetsontwerpen, die in de Tweede Kamer waren aangenomen, te toetsen op kwaliteit, verenigbaarheid met de Grondwet en uitvoerbaarheid.

Het is te hopen dat de Eerste Kamer haar werk goed zal doen als zij dit najaar de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) gaat behandelen. Het onderwerp valt volledig binnen haar traditionele takenpakket en heeft geen politieke dimensie. Deze wet werd er op de laatste nacht (van 7 op 8 juni 2013) voor het zomerreces in de Tweede Kamer doorheen gejast, waarbij alleen de SP in de gaten had dat er iets grondig mis mee was. In dit wetsontwerp wordt er, voor het eerst sinds Thorbecke in 1865 de wet op de uitoefening der geneeskunde invoerde, in een wet een passage gewijd aan alternatieve genezers, een categorie die ooit als onbevoegde uitoefenaren der geneeskunde konden worden bestraft en sinds de invoering van de Wet BIG (1993) weliswaar hun strafbaarheid kwijt raakten, maar verder nooit op enige vorm van erkenning of regulering konden rekenen. Dat was uitstekend, dat moet zo blijven, maar gaat nu wellicht veranderen.

Wat behelst de wet op dit punt? Alle beoefenaren van zorg, zowel regulier als alternatief, zullen worden vermeld op een website van de overheid (de iriscopisten hebben hun mailtje al klaar liggen). Daarnaast zullen ontevreden zorggebruikers zich niet meer moeten wenden tot de IGZ – dat haalde meestal trouwens bijzonder weinig uit, zeker in geval van niet BIG-geregistreerden – maar tot geschilleninstanties, die per discipline zullen worden bevolkt door ‘cliëntenorganisaties’. Deze geven een bindend advies. Deze geschilleninstanties zullen door de minister worden goedgekeurd.

De onbegrensde hoeveelheid genezers – er is geen vak als geneeskunde dat zoveel charlatans aantrekt – die op de VWS-website willen komen, is het eerste probleem. Wat te doen met handopleggers, medisch astrologen, tarotkaartleggers, exorcisten etc.? Waar legt de minister de grens? En vervolgens: wie beoordeelt de deskundigheid van de geschilleninstantie – ik noem maar een voorbeeld – chiropraxie? Er zijn alleen al drie onderling verdeelde chiropractorenverenigingen (NCA, DCF en CCA), terwijl de homeopaten en acupuncturisten nog sterker verdeeld zijn. Hoeveel geschilleninstanties moeten er komen, waar er ten minste 400 verschillende alternatieve geneeswijzen bestaan? En als wordt besloten meerdere disciplines bij één geschilleninstantie onder te brengen, dan krijgen wij de situatie zoals die nu al bestaat bij het TBNG (Tuchtrecht Beoefenaren Natuurlijke Gezondheidszorg), die eigener beweging een soort tuchtrecht in het leven riep voor een aantal alternatieve ‘beroepsverenigingen’. In de zaak tegen een iriscopist (pdf), die complicaties ten gevolge van de ziekte van Crohn lange tijd ‘gemist’ had, vroeg toen mevrouw Beck, alternatief therapeut en lid van het ‘Hof’, aan de ingeroepen deskundige mevrouw Heyligers (eerder voorzitter van het Gilde van Iriscopisten) of de ziekte van Crohn waarneembaar is in de iris. Heyligers beantwoordde die vraag bevestigend: ‘dat is te zien in de onderste sector van de maag- darm krause als een oplichtende vlek’. Dat had die stomme iriscopist dus moeten zien!

De wet (Wkggz) is onuitvoerbaar: wie bepaalt welke gek niet meer mag figureren op de VWS-website alternatieve genezers? En hij is zeer slecht: wie zit er te wachten op straks officieel erkende aanfluitingen van klachtbehandeling als hierboven beschreven voorbeeld uit de rechtspraak van het TBNG? Kent u dus een senator, die binnenkort over deze wet mag stemmen, benader hem of haar s.v.p. en leg uit waarom dit zo echt niet kan.

Het Nocebo-effect: hoe we onszelf ziek piekeren.

by 9 Comments

Dit is een met toestemming van de auteur (Gareth Cook) vertaald artikel. Het oorspronkelijke artikel is gepubliceerd op de website van The New Yorker.

 

noceboVelen van ons hopen Wifi te vinden, waar we ook gaan, bij voorkeur gratis. Maar sommigen wijden hun leven aan het volledig vermijden van Wifi. Lijders aan het Wifi-syndroom zeggen dat de radiogolven die worden gebruikt in mobiele communicatie oorzaak zijn van hoofdpijn, misselijkheid, uitputting, tintelingen, moeilijkheden met concentratie, en buik- en darmklachten, om maar een paar te noemen. Sommigen van de meest gekwelden nemen drastische maatregelen. Volgens Agence France-Presse heeft een vrouw haar boerderij in Zuid-Frankrijk verlaten na de komst van mobieletelefoniemasten (die, zoals Wifi, radiogolven gebruiken) en is gevlucht naar een grot in de Alpen. Een handvol anderen zijn verhuisd naar huizen in de United States National Radio Quiet Zone, een uitgestrekt, bergachtig gebied op de grens tussen Virginia en West-Virginia, waar het gebruik van Wifi, mobiele telefoons en andere technologieën sterk beperkt is om een nabijgelegen radiotelescoop niet te storen. Wetenschappers hebben het syndroom een naam gegeven: “Idiopatische omgevingsintolerantie toegeschreven aan electro-magnetische velden”. Een hele mondvol, afgekort tot I.O.I.-E.M.V. In het Engels afgekort tot I.E.I.-E.M.F. Maar niemand heeft goede aanwijzingen gevonden dat we ook maar enig risico lopen.

Het Wifi-syndroom speelt een rol in de context van een uitgebreider fenomeen: het nocebo-effect, de slechte tegenhanger van het placebo-effect. Bij placebo’s (“Ik ga goed doen” in het Latijn) brengt alleen al de verwachting dat behandeling zal helpen een vermindering van de symptomen te weeg, zelfs al krijgt de patiënt suikertabletjes. Bij nocebo’s (“Ik ga kwaad doen”), veroorzaken donkere verwachtingen duistere werkelijkheden. In klinische medicijntesten rapporteren mensen vaak de neveneffecten waar ze voor gewaarschuwd worden, ook al nemen ze een placebo. Bij onderzoek naar de behandeling van fibromyalgie kreeg elf procent van degenen die het equivalent van suikertabletten ontvingen, zodanig last van verzwakking en vermoeidheid, dat ze stopten met het onderzoek.

Het nocebo-effect is niet beperkt tot klinische onderzoeken. Bijvoorbeeld, nadat Aum Shinrikyo in 1995 een aanslag had gepleegd met Sarin-zenuwgas in Tokio, werden de ziekenhuizen overstroomd met patiënten die last hadden van de ruim gepubliceerde symptomen, zoals misselijkheid en duizeligheid, maar die, zoals later bleek, niet aan het zenuwgas waren blootgesteld. Dit is een bekend verschijnsel bij rampen waar oorzaken of middelen niet zichtbaar zijn, zoals bij chemische middelen of straling. Extreme voorbeelden hiervan zijn het massaal vóórkomen van symptomen zonder waarneembare fysieke oorzaak. Bijvoorbeeld het beroemde geval aan een High School in Tennessee die werd geëvacueerd nadat een docent een “benzine-achtige” lucht en duizeligheid had gerapporteerd. Ongeveer honderd studenten en stafmedewerkers werden naar de Eerste Hulp gebracht, van wie 38 een nacht moesten blijven. Uitgebreid onderzoek vond geen enkele aanwijzing voor de aanwezigheid van welke chemicalie dan ook en onderzoekers hebben geconcludeerd dat het ging om een “massale psychogene ziekte”.

Wat het Wifi-syndroom betreft, een recente analyse van 46 studies die in totaal bijna 1200 vrijwilligers omvatten, had als conclusie dat de signalen niet de oorzaak zijn van de symptomen. In één experiment lieten onderzoekers in Australië de proefpersonen meerdere nachten slapen in een bed waaromheen een cocon van een speciaal vervaardigd netwerk was aangebracht, maar ontdekten dat het geen verschil maakte of het netwerk wel of niet elektromagnetische straling tegenhield. Een zorgvuldig onderzoek naar straling van mobiele telefoons vond wel een significant patroon van hoofdpijn, maar het bleek dat de hoofdpijn alleen voorkwam bij de controlegroep, dus bij degenen die niet waren blootgesteld aan signalen. (Er is evenzo geen overtuigend bewijs van een verband tussen mobiele telefoons en hersenkanker, een andere verbreide angst).

Ik sprak onlangs met Michael Witthöft, een Duitse wetenschapper die al meer dan tien jaar onderzoek doet naar medisch onverklaarbare syndromen. De resultaten van zijn laatste onderzoek, uitgevoerd met een collega aan het Kings College London, zouden elke journalist de kriebels moeten geven. Witthöft bracht een groep vrijwilligers bij elkaar, gaf hen een stel psychologische testen en verdeelde ze in twee groepen. Hij toonde één groep een BBC uitzending over de “gevaren” van Wifi, waar al de gebruikelijke rimram van angst-TV was gebruikt: onheilspellende muziek, onkritische interviews, alarmerende verhalen en schokkende beelden van torens voor mobiele telefonie. Witthöft toonde de tweede groep een programma over de veiligheid van mobiele telefonie. Daarna werd elke vrijwilliger naar een kleine kamer gebracht, moest gaan zitten voor een computer en kreeg een lompe hoofdband om waarin een zilveren antenne was aangebracht die werd bestempeld als “Wifi versterker”.  Ze moesten een knop indrukken – waarna een rood Wifi-symbool verscheen op het beeldscherm – en vijftien minuten wachten.

Er was in feite geen Wifi aanwezig, maar toch nam Witthöft dramatische effecten waar. Zitten in de kamer met de (nep) Wifi veroorzaakte tintelingen in vingers, handen en voeten, druk op en tintelingen in het hoofd, maagklachten en concentratiestoornissen. Twee van de proefpersonen vonden de ervaring zo onprettig, dat ze moesten stoppen voordat de tijd om was. (Alleen de meer verontruste proefpersonen die de angstaanjagende TV-uitzending zagen, reageerden negatief.) Witthöfts werk en een soortgelijk experiment met betrekking tot klachten over windturbines dat kortgeleden is gepubliceerd, legt een directe relatie tussen onverantwoorde journalistiek en gezondheidsproblemen. Sommige mensen, zo vertelde Witthöft me, raken na een eerste schrik verstrikt in een spiraal van negatieve bekrachtigingen. Ze ervaren fysieke symptomen die hen er toe leiden nauwkeuriger aandacht te besteden hoe hun lichaam aanvoelt. Overdreven oplettendheid leidt ertoe dat ze meer symptomen waarnemen – is dat een nieuwe tinteling? – en meer gealarmeerd raken. Ze trekken zich dan terug in een poging hun klachten kwijt te raken, wat kan leiden tot een depressie, die op zijn beurt de symptomen weer verergert. In het ergste geval kunnen ze richting dichtstbijzijnde grot gaan.

“Placebo” is “nep” gaan betekenen, maar, zoals Michael Specter vorig jaar uitlegde in een artikel, dat is niet helemaal juist. De effecten zijn werkelijk aanwezig – zo werkelijk, dat in feite sommige wetenschappers er voor pleiten dat artsen meer training moeten krijgen in het gebruik van placebo’s en ze een regulier onderdeel moeten laten zijn van hun praktijk. Patiënten die placebo’s toegediend krijgen, ervaren biochemische veranderingen die hun toestand verbeteren. Placebopijnstillers activeren de natuurlijke gevoelloosheid voor pijn. Placebo’s voor de ziekte van Parkinson activeren het brein om dopamine vrij te maken; placebo’s voor angsten en depressies roepen veranderingen op in de gebieden in de hersenen die emoties reguleren. Bij een bijzonder opmerkelijk onderzoek onder patiënten met het prikkelbaredarmsyndroom (Irritable Bowl Syndrome) werd hun verteld dat ze een behandeling zouden krijgen met “pillen die een inerte substantie bevatten, zoals suikerpillen, waarvan in klinische studies is aangetoond dat ze een significante verbetering geven in de symptomen van I.B.S. (Irritable Bowl Syndrome) door zelfhelende geest-lichaam processen”. Hoewel de behandeling een placebo was, en sterker nog, hoewel de patiënten wisten dat het een placebo was, vertoonden ze significante verbetering.

Met de erkenning van het nocebo-effect echter, spreken artsen nu van een raar ethisch dilemma: de eed van Hippocrates schrijft voor: “Doe geen kwaad”, maar als je eerlijk bent tegenover een patiënt over potentiële neveneffecten dan neemt de kans toe dat ze er last van zullen krijgen. Een suggestie is een onwetendheidsprotocol aan te nemen: vraag patiënten toestemming om hen niet te vertellen over kleine neveneffecten van medicijnen. Een minder beladen alternatief is een arts voorzichtiger te laten uitleggen en de negatieve aspecten beter in hun context te plaatsen. Als artsen zeggen: “de grote meerderheid van patiënten heeft geen last van deze behandeling”, voordat ze een griepprik geven, dan ervaren patiënten minder vaak “ongunstige gebeurtenissen”. Het grotere probleem ligt buiten de kliniek: het internet is een krachtige – en voor sommigen, onweerstaanbare – nocebo doserende machine geworden. In vroeger dagen kostte het iemand weken of zelfs maanden om genoeg leesstof te verzamelen om heel erg bang te worden. Tegenwoordig kan iemand in een paar uurtjes in een toestand van angst belanden, in de eigen omgeving.

 

Dit is een met toestemming van de auteur (Gareth Cook) vertaald artikel. Het oorspronkelijke artikel is gepubliceerd op de website van The New Yorker.

Zorgverzekeraars halen Kackadorisprijs 2013 binnen

by 50 Comments

De Vereniging tegen de Kwakzalverij reikt tijdens haar jaarlijkse symposium de Mr. Kackadorisprijs uit aan die ‘instelling, persoon of onderneming die het meest heeft bijgedragen aan de verspreiding in daad, woord of geschrift van de kwakzalverij in Nederland’. Dit jaar valt de dubieuze eer aan de vijf grootste zorgverzekeraars (VGZ, ONVZ, Achmea, Menzis en CZ). Ze krijgen de prijs vanwege hun plannetje om van alternatieve zorgverleners een minimaal niveau te eisen op het gebied van medische en psychosociale kennis.
De ontwikkeling van een onderwijsprogramma, dat de alternatieve zorgverleners  deze kennis moet bijbrengen, werd overgelaten aan PLATO, een instituut gelieerd aan de universiteit van Leiden. Het uiteindelijke ‘pluis-niet-pluis opleidingsprogramma op hbo-niveau’ wordt geaccrediteerd door het CPION. Dit allemaal om ongelukken te voorkomen bij patiënten die te laat naar een echte dokter worden doorgestuurd vanuit het alternatieve circuit. Behandelingen  van alternatieve zorgverleners die deze opleiding niet doorlopen, worden niet langer vergoed door de verzekeraars.
Klinkt mooi, toch? Waarom is de VtdK dan toch zo tegen op deze poging het kaf van het koren te scheiden in het weelderige aanbod van alternatieve therapieën en behandelaars?

Het beeldje dat hoort bij de Mr. Kackadorisprijs werd niet opgehaald door de winnaars.
Het beeldje dat hoort bij de Mr. Kackadorisprijs werd niet opgehaald door de winnaars.

De Vereniging tegen de Kwakzalverij (VtdK) heeft als belangrijkste bezwaar dat in die opleiding helemaal niet wordt gekeken of de behandelingen die de alternatieve zorgverleners aanbieden zinnig zijn. Daarnaast stoort het de VtdK dat de opleiding gepresenteerd wordt als ‘op hbo-niveau’. Deze term is niet beschermd en je kunt er niet zo maar van uitgaan dat de opleiding en uiteindelijke diploma van gelijkwaardig niveau zijn als de echte hbo-opleidingen die geaccrediteerd worden door de Nederlands-Vlaamse Accreditatieorganisatie (NVAO). Sterker, eigenlijk kunnen we er van uit gaan dat die opleiding niet gelijkwaardig zal zijn, omdat de NVAO een vergelijkbare opleiding van hogeschool Saxion Next uitvoerig heeft getoetst en geen accreditatie waardig achtte.

Kortom, volgens de VtdK vergroten de zorgverzekeraars alleen maar de onduidelijkheid bij het grote publiek:

Door deze nepdiploma’s denkt het grote publiek dat zij in veilige handen is bij alternatieve therapeuten. Deze nepdiploma’s zeggen echter helemaal niets over de kwaliteit van de alternatieve therapeut. Het enige wat zeker is dat zij niet werkzame behandelingen toepassen. De zorgverzekeraars misleiden met deze nepdiploma’s het grote publiek op ernstige wijze en bevorderen kwakzalverij op niet eerder vertoonde wijze.

De zorgverzekeraars kwamen de prijs niet ophalen op het symposium (dat deden prijswinnaars in het verleden overigens maar twee keer, in 2003 Zilveren Kruis Achmea en in 2006 ZonMw) en gaven in hun reactie aan RTL Nieuws aan er helemaal niets van te begrijpen:

Juist met de aanscherping van de opleidingseisen voor alternatieve genezers tot hbo-niveau, willen wij waarborgen dat onze verzekerden veilige alternatieve zorg ontvangen. In plaats van alternatieve zorg te bestrijden, willen zorgverzekeraars er juist voor zorgen dat de mensen die er heengaan in elk geval kunnen rekenen op een genezer die op hbo-niveau over medische en psychosociale basiskennis beschikt.

Dat ‘hbo-niveau’ is misleidend en zegt erg weinig. Een andere opleiding die zichzelf als op ‘hbo-niveau’ aanduidt en zegt accreditatie na te streven is bijvoorbeeld de Academie voor Astrologie. Jammer dat de verzekeraars niet op dat punt zijn ingegaan. Het is interessant om te kijken hoe PLATO, die de eindtermen van de opleiding heeft opgesteld, daar tegen aankijkt:

Wat is dat eigenlijk, 'hbo-niveau'?
Wat is dat eigenlijk, ‘hbo-niveau’?

Uiteindelijk komt PLATO met het voorstel om de opleiding als volgt in te richten: “5 ECT voor A (de algemene basis, het gemeenschappelijk deel), 20 voor B (medisch) en 20 voor C (psychosociaal). Ook tegen de achtergrond van het gegeven dat één heel HBO studiejaar neerkomt op 60 ECT, achten wij dit een reëel uitgangspunt.” Het moge duidelijk zijn dat zelfs als het onderwijs op ‘hbo-niveau’ is, de opleiding in totaal misschien maar een kwart waard is van een normale hbo bachelor.

Volgende vraag: wat komt er in die 20 ECT aan medische kennis zoal aan bod komt en wat moeten de studenten er van opsteken? Er wordt een onderscheid gemaakt in hoe diepgaand een student een onderwerp moet leren. Het laagste niveau is ‘repliceren’, dan komen ‘inzicht/begrijpen’, ‘toepassen’, ‘analyseren’ en tenslotte ‘evalueren’. De deskundigen die gevraagd werden om feed-back te geven op het gedeelte over medische kennis zijn overigens zelf allebei alternatieve zorgverleners, drs. Christien Klein-Laansma, arts voor algemene geneeskunde en homeopathie, en Fleur Kortekaas, MSc Evidence Based Practice and clinical epidemiology en natuurgeneeskundige. Van laatste staat ook vermeld dat zij auditor was in het (mislukte) accreditatietraject van de CAM opleiding van Saxion Next. Het is merkwaardig dat er bijvoorbeeld niet iemand van de huisartsenopleiding voor gevraagd is, of iemand anders uit het reguliere circuit. Of zouden die hier helemaal niet aan hebben willen meewerken? Het lijkt me wel interessant om vanuit het reguliere kamp (dat dus de patiënten bij wie het ‘niet-pluis’ gevoel naar boven is gekomen, moet opvangen) een kritische inhoudelijke beschouwing van dit programma te zien.
In de Eindtermen Medische- en Psychosociale Basiskennis Alternatieve Zorg (pdf) staan hele schema’s waarin per onderwerp het niveau is aangekruist waarop de aanstaande ‘geaccrediteerde’ zorgverleners de stof moeten beheersen. Een paar voorbeelden:

klik voor vergroting
klik voor vergroting
Klik voor vergroting
Klik voor vergroting
Klik voor vergroting
Klik voor vergroting

Wat mij opvalt is dat er Begrip/Inzicht gevraagd wordt voor de werking van processen in het menselijke lichaam zoals die door de wetenschap wordt beschreven. Deze kennis staat vaak haaks op de schimmige theorieën van de alternatieve behandelwijzen die de studenten zelf later in de praktijk willen gaan brengen. Hoe kan iemand die deze opleiding doorloopt die verschillende gedachtewerelden combineren? Hoe kan je voldoen aan de gestelde eindtermen van begrip en inzicht in hoe het lichaam werkt volgens de gevestigde medische kennis en daarna vol overtuiging aan de gang gaan met vage energieën, oneindige verdunningen en het prikken van naaldjes op tamelijk willekeurige plaatsen?

Zorgverzekeraars halen Kackadorisprijs 2013 binnen 2
Kan een alternatieve zorgverlener oprecht die opleiding voltooien?

Het grote risico dat ik zie bij deze opleiding is dat de alternatieve zorgverleners die alleen maar gaan volgen, omdat hun handelingen anders niet meer voor vergoeding in aanmerking komen. Met oogkleppen op is de aangeboden kennis misschien best te verwerken tot een niveau dat voldoende is om het ‘diploma’ te halen, zonder die echt te laten bezinken en je eigen te maken. Een jaar lang een toneelstukje opvoeren en vragen op je examen beantwoorden met de vingers gekruist achter de rug: ‘ja, die wetenschappers zeggen wel dat het zo zit, maar dat geloof ik lekker toch niet’.
En hoe gaat dat dan later in de praktijk van zo’n ‘geaccrediteerde’ alternatieve zorgverlener? Die stelt dan na het doorlopen van het pluis-niet-pluis-systeem voor zichzelf vast dat er geen serieus medisch probleem is en acht de weg vrij voor zijn of haar magische handelingen. Ik ben benieuwd wat zo iemand aan de patiënt vertelt: ‘Ik heb net met de door mij opgenomen medische basiskennis, waarvoor ik een niet officieel erkend diploma heb gehaald, ingeschat dat het hoogstwaarschijnlijk geen kwaad kan dat ik u in het vervolg van dit consult met door diezelfde medische basiskennis weersproken behandelingen lastig val.’ Waarom daarvoor dan een vergoeding van de zorgverzekeraar onder het kopje ‘zorg’ tegenover mag staan, is iets wat misschien aan de orde kan komen bij het blokje ‘Ethische vraagstukken en handelingsopties’, wat de studenten op het niveau van ‘evalueren’ moeten kunnen beheersen.
Hoewel het allemaal onder de aanvullende zorgverzekering valt en het dus iets is waar je in principe als verzekerde voor kunt kiezen of niet, houd ik er een niet-pluisgevoel bij.