Kloptdatwel?

Erik Baars

Verboden middel in hooikoortsonderzoek van Erik Baars, kan dat zomaar?

by 14 Comments

Cees Renckens schrijft columns voor Kloptdatwel. Van 1988 tot 2011 was hij voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij. Foto: Klaas Jaarsma
Cees Renckens schrijft columns voor Kloptdatwel. Van 1988 tot 2011 was hij voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij. Foto: Klaas Jaarsma

Erik Baars is een basisarts, die zo ongeveer sinds zijn afstuderen als vrijgestelde werkzaam is in de antroposofische medische wereld, niet als behandelaar maar vooral als onderzoeker. Hij geniet thans een aanstelling als ‘lector’ aan de HBO-hogeschool te Leiden en aan het Louis Bolk Instituut (LBI) te Wageningen. De ijverige Baars slaagde er in de afgelopen twintig jaar in om verschillende hoogleraren aan zich te binden, een aardige prestatie ook al zat er geen medicus bij.

In de Wageningse universiteit vond hij een medestander in de persoon van Huub Savelkoul, hoogleraar (Celbiologie en immunologie). Samen met hem zou hij o.a. in vitro experimenten uitvoeren naar het effect van Citrus/Cydonia mengsels (citroenzuur en kweepeer) op het immuunsysteem. De samenwerking met Savelkoul leidde zelfs tot een proefschrift in 2011, getiteld Evidence-based curative health promotion: A systems biology-orientated treatment of seasonal allergic rhinitis with Citrus/Cydonia comp. Het proefschrift richtte zich op een aantal ‘conceptuele, methodologische en empirische aspecten van het verder ontwikkelen van professionele preventieve en curatieve gezondheidsbevordering’. De promotie was er een in de landbouwwetenschappen en niet in de geneeskunde. In de dissertatie wordt o.m. een kleine pilotstudie gepresenteerd naar het effect van citroenzuur/kweepeer injecties op hooikoorts bij slechts 13 patiënten. Dat onderzoek leverde volgens de auteurs bemoedigende resultaten op, maar moest herhaald worden op een groter aantal patiënten.

dr. Erik Baars
dr. Erik Baars

Ik werd recent geattendeerd op advertenties waarin Baars inderdaad vrijwilligers oproept om mee te doen aan een dubbelblind onderzoek naar de werkzaamheid van dit middel. Het onderzoek blijkt al in het hooikoortsseizoen 2014 van start te zijn gegaan en hij wil dat in 2015 herhalen totdat er 126 patiënten zijn geïncludeerd. Maar mag dat zo maar allemaal? Immers alle niet homeopathische antroposofische geneesmiddelen (zoals Iscador) zijn sinds 2009 van de Nederlandse markt geweerd. Dit was het resultaat van een lange juridische procedure tussen VWS/IGZ, en fabrikanten van antroposofica. Het Europees Hof en De Hoge Raad oordeelden dat deze middelen op de normale wijze hun werking en veiligheid moeten bewijzen, of anders van de markt mogen worden gehaald.
Deze middelen mogen dus niet worden geïmporteerd in Nederland. Het gebeurt dat vanuit Duitsland antroposofica over de grens worden meegenomen (door particulieren), of dat deze contrabande daar vandaan per post wordt toegezonden aan klanten in Nederland. Sinds het wegvallen van de binnengrenzen binnen de EU is het feitelijk onmogelijk om dit na te gaan of hier tegen op te treden.

Enig zoeken op de website van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek leerde ons dat Baars’ onderzoek begin 2014 werd goedgekeurd door de Brabantse medisch-ethische commissie, zetelend in Tilburg. Ik vroeg mij af of onderzoek met een bij wet verboden middel gewoon door een METC uit Braboland goedgekeurd kan/mag worden. Ik deed navraag bij enkele vooraanstaande farmacologen en het antwoord luidt, dat dit is toegestaan. In het kader van onderzoek mag namelijk erg veel, inclusief het injecteren van vrijwel alles, zolang de veiligheid van de proefpersonen gegarandeerd is.
Toch, aldus mijn zegslieden, kan worden betwijfeld of de METC-Brabant juist heeft geoordeeld. De commissie moet namelijk ook beoordelen of de risico’s en belasting opwegen tegen de kans op wetenschappelijke opbrengsten. Vanuit de reguliere optiek kan dit onderzoek misschien wel opleveren dat het plantenextract allergie succesvol behandelt, maar dan geloven we het natuurlijk niet omdat we ons geen mechanisme kunnen voorstellen. Als het niet werkt bevestigt dat slechts wat we al wisten. Dus er zijn geen wetenschappelijke opbrengsten mogelijk en daarmee valt de benefit-risk afweging altijd negatief uit en moet een METC afwijzen.
De belasting voor de patiënten is ook niet nihil: zes weken lang twee onderhuidse injecties met het middel of met een placebo-injectie met 0,9% NaCl. Een andere overweging zou kunnen zijn dat het hier wel om een potentieel werkzame stof gaat – het spul is niet homeopathisch verdund – en dat dat dan behoorlijk getest moet worden. Dan zou ik willen weten of het onderzoek dan onder Good Clinical Practice (een vak apart!) in een behoorlijke omgeving verloopt zodat de proefpersonen adequaat beschermd zijn en de data betrouwbaar. Zelfs dat negatief kunnen uitvallen. Maar dat is voor mij op dit moment niet te beoordelen.

Antroposofica

by 9 Comments

Nederlandse ziekenhuizen bieden geen antroposofische zorg aan, zo stelden onderzoekers van het Van Praag Instituut en het Louis Bolk Instituut recentelijk vast. De deels antroposofisch georiënteerde onderzoekers vonden dat nogal opmerkelijk. Wie echter de bijzonder zweverige antroposofische geneesmiddelenleer bestudeert, komt waarschijnlijk al snel tot de conclusie dat de antroposofie weinig te zoeken heeft in Nederlandse ziekenhuizen. In Nederland is bovendien maar een dozijn antroposofische geneesmiddelen geregistreerd bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en van geen enkele daarvan is de werking ooit aangetoond.

Rudolf Steiner (1861-1925), grondlegger van de antroposofie
Rudolf Steiner (1861-1925), grondlegger van de antroposofie

Bram de Boer schreef in 2003 voor Skepter 16.3 een artikel over de antroposofische geneesmiddelenleer. De Boer vatte die samen als “een samenraapsel van alchemie, humorenleer en astrologie waarbij de homeopathie nog rationeel afsteekt”. Dat het echt zo erg is, blijkt wel uit de voorbeelden in het artikel. Zo hield een antroposofische arts vol dat oogdruppels op basis van kwikchloride een werking hebben via de planeet Mercurius, die zowel de ogen als het metaal kwik zou beheersen (de snelle god Mercurius, de Romeinse equivalent van Hermes, werd met kwik geassocieerd – het Engelse woord voor kwik is overigens mercury). Pyriet (ijzerdisulfide) zou volgens Rudolf Steiner werken, omdat het ijzer de bloedcirculatie stimuleert en zwavel bemiddelt tussen bloedcirculatie en ademhaling. Kortom: een geschikt middel tegen luchtwegaandoeningen als tracheïtis en bronchitis. Althans, volgens antroposofen, want wetenschappelijk bewijs voor werkzaamheid is afwezig. Wat niet helpt, is dat antroposofische middelen, net als hun homeopathische verwanten, doorgaans worden gepotentieerd. Ze worden dus stapsgewijs verdund en ritmisch geschud. De krachten uit het heelal zorgen vervolgens voor de werking. Wederom: volgens antroposofen.

Pyrit/Zinnober van Weleda
Pyrit/Zinnober van Weleda

Geregistreerde antroposofica en etikettenruil

Aansluitend bij de gedachten over kwik en pyriet: bij het CBG is een middel van de antroposofische firma Weleda geregistreerd met de naam Weleda Pyrit/Zinnober. De werkzame stoffen zouden Cinnabarit D20 en Pyrit D2 zijn, oftewel kwiksulfide verdund met een factor 100.000.000.000.000.000.000 en pyriet verdund met (slechts) een factor 100. Er is ook nog een middel Cinnabarit (Zinnober) van dezelfde firma geregistreerd, waarbij je kennelijk kunt kiezen tussen de varianten D6 en D20. Of we deze middelen vanwege het feit dat er vele verdunningen geleden een klein beetje kwiksulfide in heeft gezeten moeten gebruiken bij oogklachten, al dan niet gepaard gaand met luchtwegaandoeningen, is uit de bijsluiters niet op te maken.

Dat is ook niet zo vreemd, want beide middelen zijn geregistreerd als homeopathische geneesmiddelen. Dat geldt voor alle antroposofische middelen van de firma’s Weleda en Wala die ik in de geneesmiddeleninformatiebank van het CBG heb aangetroffen. In totaal gaat het om zes middelen voor elk van de beide bedrijven. De keuze voor registratie als homeopathica ligt voor de hand: voor gewone geneesmiddelen (ter herkennen aan een RVG-nummer) geldt de wettelijke eis dat de fabrikant moet bewijzen dat het middel de gestelde therapeutische werking heeft. Voor homeopathische middelen (ter herkennen aan een RVH-nummer) zou die eis betekenen dat er geen enkel middel meer op de markt gebracht kan worden. Zij krijgen van de Geneesmiddelenwet dan ook – helaas – een andere behandeling. Kort gezegd komt die erop neer dat de fabrikant geen bewijs van werkzaamheid hoeft te leveren, maar dan ook geen indicatie op de verpakking mag zetten en in de bijsluiter mag opnemen. Het resultaat is bekend: voor een paar duizend homeopathische geneesmiddelen is een handelsvergunning afgegeven (de teller stond op 1 juli 2010 op 3.798) en voor geen enkele daarvan is ooit de werkzaamheid aangetoond. Er worden derhalve geen homeopathische middelen met indicatie meer verkocht.

De "geneesmiddelen" waarvoor aan Weleda een handelsvergunning is verleend (geraadpleegd 4 februari 2015).
De “geneesmiddelen” waarvoor aan Weleda een handelsvergunning is verleend (geraadpleegd 4 februari 2015).

Ook de 12 antroposofische middelen worden dus, zijnde onderworpen aan het regiem voor homeopathica van de Geneesmiddelenwet, verkocht als “homeopathisch geneesmiddel zonder specifieke therapeutische indicaties”. Soms kom je nog andere formuleringen tegen. De Arnica doekjes van Wala (verbandgaas) worden bijvoorbeeld verkocht als “homeopathisch geneesmiddel voor uitwendig gebruik zonder specifieke therapeutische indicaties, toegepast in overeenstemming met de principes van de antroposofische geneeswijze”. Rosmarinus, oleum aethereum 10% van dezelfde firma is een badadditief en tevens “een antroposofisch geneesmiddel zonder specifieke therapeutische indicaties, toegepast in overeenstemming met de principes van de antroposofische geneeswijze”. Zulke spreuken kunnen inderdaad tot verwarring bij consumenten leiden, maar de conclusie zou dan toch moeten zijn dat de homeopathische en antroposofische middeltjes niet meer als geneesmiddel op de markt verkocht mogen worden nu ieder bewijs van werkzaamheid ontbreekt.

De "geneesmiddelen" waarvoor aan Wala een handelsvergunning is verleend (geraadpleegd 4 februari 2015)
De “geneesmiddelen” waarvoor aan Wala een handelsvergunning is verleend (geraadpleegd 4 februari 2015)

Voor een deel gebeurt het overigens al dat voorheen antroposofische geneesmiddelen nu met een ander etiketje als gezondheidsproduct verkocht worden. Gezondheidsproducten vallen onder de Warenwet en die is soepeler ten aanzien van claims. De lijst met homeopathische (inclusief antroposofische) geneesmiddelen van het CBG uit 2010 somde nog 22 geneesmiddelen van Weleda op. Inmiddels zijn het er als gezegd nog maar 6. De daling is in elk geval deels te verklaren doordat een product als Weleda Calendula spray Ø aanvankelijk als homeopathisch geneesmiddel (RVH 95760) werd verkocht, en nu als natuurlijk gezondheidsproduct dat de huid zou zuiveren en het herstellend vermogen zou ondersteunen. Hetzelfde geldt voor Weleda Arnica zalf (voorheen RVH 84680). Een ander etiketje wil natuurlijk niet zeggen dat het product nu ook echt werkt.

De Nederlandse antroposofisch arts Ita Wegman (1876-1943)
De Nederlandse antroposofisch arts Ita Wegman (1876-1943)

Big Rudi

Het is reeds gememoreerd: de antroposofische fabrikanten Weleda en Wala hebben in Nederland elk slechts 6 geneesmiddelen geregistreerd bij het CBG. Ter vergelijking: VSM heeft handelsvergunningen voor 1479 producten, Heel Belgium voor 971 en Boiron voor 993. Het aantal geregistreerde geneesmiddelen, c.q. het aantal afgegeven handelsvergunningen zegt echter niet alles. Weleda en Wala zijn zeker geen kleine, armlastige marktpartijtjes. Weleda (“since 1921”) gaat terug tot Rudolf Steiner zelf, die samen met de Nederlandse arts Ita Wegman aan de wieg van het bedrijf stond. Thans is het actief in ruim 50 landen en werken er wereldwijd 1.900 mensen. De netto-omzet van Weleda bedroeg in 2013 ruim 336 miljoen euro [PDF]. Geneesmiddelen zijn goed voor iets minder dan 30% van die omzet. Lichaamsverzorgingsproducten (Naturkosmetik) nemen ruim 70% van de omzet voor hun rekening. Wala Heilmittel is dan beduidend kleiner. Wala is het bedrijf van de andere antroposofische Rudolf: Rudolf Hauschka (vermoedelijk vooral bekend vanwege de verzorgingsproducten van Dr Hauschka). De naam van dit in 1935 opgerichte bedrijf staat voor “Wärme – Asche, Licht – Asche”. Afgaande op de informatie in Wikipedia werken er meer dan 800 mensen en bedroeg de jaaromzet in 2012 112 miljoen euro.

De genoemde bedragen die Big Rudi verdient, zijn natuurlijk niet te vergelijken met de cijfers die rondgaan in de wereld van Big Pharma (die uiteraard ook een veel grotere doelgroep bedient, veel meer mensen in dienst heeft en – niet onbelangrijk – nog wel eens geneesmiddelen produceert die werken). Niettemin is Big Rudi duidelijk kapitaalkrachtig genoeg om van haar te eisen dat zij investeert in wetenschappelijk onderzoek alvorens haar wordt toegestaan geneesmiddelen op de markt te brengen. Zulk onderzoek wordt ook verricht, en Weleda heeft daarbij een goede relatie aangeknoopt met het Louis Bolk Instituut, het instituut dat mede verantwoordelijk was voor het in de introductie genoemde rapportje over complementaire zorg. Over die relatie wordt ook helemaal niet geheimzinnig gedaan: Weleda wordt op de site van het instituut in alle openheid genoemd als goede klant. Directeur Hans Nijnens van Weleda Nederland merkt daar onder meer op:

“Onderzoeksresultaten tonen aan dat antroposofische geneesmiddelen in gecontroleerde klinische studies positieve effecten bewerkstellingen. Neem bijvoorbeeld het antroposofisch geneesmiddel Citrus/Cydonia comp. dat bij hooikoorts wordt voorgeschreven: dit geneesmiddel vermindert de symptomen van hooikoorts aanzienlijk en kan bovendien de verstoorde immunologische balans van hooikoortspatienten herstellen.

(…)

“Weleda brengt antroposofische geneesmiddelen op de markt. Om die geregistreerd te krijgen, moeten we bewijzen dat de medicijnen werkzaam zijn. Daarvoor is kwalitatief goed effectonderzoek nodig.”

Het bewijzen van die werkzaamheid is tot nu toe – hoe verrassend – nog niet zo goed gelukt. De 6 geregistreerde Weleda-middelen (zie hierboven) zijn immers allemaal ingeschreven als homeopathisch en moeten zonder therapeutische indicatie worden verkocht wegens gebrek aan bewijs. Het genoemde onderzoek naar Citrus/Cydonia zal wel (mede) slaan op de dissertatie van Erik Baars, lector antroposofische gezondheidszorg aan de Hogeschool Leiden, Senior Onderzoeker Gezondheidszorg van het Louis Bolk Instituut én medeauteur van het genoemde rapportje over complementaire zorg in ziekenhuizen, waarin op p. 39 nog even de expertise van het eigen lectoraat in Leiden wordt geroemd. Cees Renckens was niet erg enthousiast over het proefschrift van Baars en citeerde daarbij een recensie uit het Nederlands Tijdschrift tegen de Kwakzalverij. De recensent sprak van “een documentaire afgewisseld door reclame”. Die reclame is kennelijk niet overtuigend genoeg om het mengsel van citroenzuur en kweepeer geregistreerd te krijgen als écht geneesmiddel. Het is trouwens ook niet geregistreerd als homeopathisch middel; in de databank van het CBG is het nergens te vinden. Wel is er onder de merknaam Gencydo een neusspray met citroenzuur en kweepeer tegen pollen in de lucht verkrijgbaar, zijnde een gezondheidsproduct.

De dissertatie bestaat onder meer uit een reeks artikelen en empirische studies die ook elders zijn gepubliceerd (bijvoorbeeld in het Journal of Alternative and Complementary Medicine). Zie bijvoorbeeld de hoofdstukken 4, 8 en 9, die alle mede mogelijk zijn gemaakt door financiële steun van, c.q. sponsoring door Weleda. Zulke steun is toegestaan en waarschijnlijk ook onvermijdelijk, maar tegelijkertijd laten deze voorbeelden zien dat ook binnen het alternatieve wereldje financiële belangenverstrengelingen een risico kunnen vormen (naast ideologische trouwens). Dat is echt niet louter voorbehouden aan Big Pharma. Dat bedrijven als Weleda en Wala qua handelwijze niet zo veel verschillen van de grotere farmaceuten moge ook blijken uit het feit dat ze financieel betrokken waren bij de smerige praktijken van Claus Fritzsche. Een Duitse krant ontdekte dat deze bedrijven, samen met onder meer homeopathiegigant Heel, enkele duizenden euro’s per jaar aan de journalist en CAM-promotor Fritzsche betaalden voor het runnen van websites waarop CAM-onderzoeker en criticus Edzard Ernst zwart werd gemaakt. De conclusie lijkt gerechtvaardigd dat ook Big Rudi zich niet altijd even netjes gedraagt. In zekere zin is hij het stoute kleine broertje van Big Pharma, dat net zo goed strak in de gaten gehouden moet worden.

Inventarisatie complementaire zorg in Nederlandse zorginstellingen

by 34 Comments

In april vorig jaar publiceerde ZonMw een omstreden rapport waarin de onderzoeksorganisatie pleit voor meer onderzoek naar complementaire zorg. Vooral aanhangers van alternatieve zorg zagen hierin een steun in de rug voor hun ‘integratieve’ agenda. Laurens Dragstra liet in zijn uitvoerige bespreking ‘Niets nieuws onder de ZonMw‘ zien dat de hardcore alterneuten als homeopaten, acupuncturisten en chiropractors eigenlijk niets te verwachten hebben van dit rapportje. Het is niet meer dan een pleidooi voor nader onderzoek naar ‘complementaire’ zaken die nog niet zo uitgebreid onderzocht zijn en waar misschien nog wél iets in zit. Als eerste vervolg op het ZonMw rapport heeft een werkgroep nu de ‘Eerste Nederlandse Inventarisatie’ op het gebied van complementaire zorg gedaan. Conclusie: “Bijna alle ziekenhuizen bieden complementaire zorg.” Maar die conclusie is misleidend.
inventarisatie-complementaire-zorg
De inventarisatie bestond uit screening van ziekenhuiswebsites en een vragenlijst voor zorgprofessionals. Daarnaast werden drie zorginstellingen uitgekozen waar groepsgesprekken met bestuurders, managers, artsen en verpleegkundigen plaatsvonden. Het rapport is uitgevoerd door het Van Praag Instituut en het Louis Bolk Instituut, waar het op de website gevonden kan worden inclusief ronkend persbericht. Daaruit de volgende conclusie:

Ontspanningsoefeningen, creatieve therapie en mindfulness zijn populair in Nederlandse zorginstellingen. Ruim 90% van alle ziekenhuizen biedt deze en andere complementaire behandelingen aan. Vijf academische ziekenhuizen halen de Top-10 van de complementaire ziekenhuislijst.

Zo ogenschijnlijk lijkt complementaire zorg dus de normaalste gang van zaken en als het ook in de academische ziekenhuizen wordt toegepast zal het wel niet zo onwetenschappelijk zijn, toch? Maar als je het rapport goed leest, blijkt het voornamelijk een definitiekwestie te zijn. Waar denkt een gemiddeld persoon aan bij ‘complementaire zorg’? Waarschijnlijk toch in eerste instantie aan zweveritis als homeopathie, natuurgeneeswijzen, acupunctuur, reiki – kortom, therapieën zonder bewijs van effectiviteit. Om de ziekenhuizen te kunnen aansmeren dat ze ook aan complementaire zorg doen, moet je die term op veel meer laten slaan. Dan laat je er ook zaken als ontspanningsoefeningen, massage en creatieve therapie onder vallen, waarvoor best wel bewijs van effectiviteit is te vinden, of die niet eens als zorg bedoeld zijn, maar eerder als wellness.

Uit het rapport (pdf):

In ziekenhuizen worden 16 verschillende typen interventies aangeboden: acupunctuur, aromazorg, babymassage, creatieve therapie, geleide visualisatie, haptonomie, hypnotherapie,massage, mindfulness, muziektherapie, ontspanningsoefeningen, osteopathie, therapeutic touch, voetreflexmassage, warmte/koude en yoga. Opmerkelijk is dat de traditionele CZ-systemen zoals homeopathie, antroposofische zorg en natuurgeneeskunde helemaal niet gemeld worden.
Ook is het opvallend dat de ziekenhuizen zelf zelden de term complementaire zorg gebruiken. De interventies zijn meestal onder hun specifieke naam terug te vinden, zoals ‘mindfulness’, ‘yoga’ of ‘ontspanningsoefeningen’, en worden niet benoemd als complementaire zorg.

De auteurs van het rapport benoemen dus eerst een hele diverse groep van handelingen als complementaire zorg en vinden dat die term als zodanig niet door de zorginstellingen voor die handelingen wordt gebruikt. Zou je je dan niet eerst eens moeten afvragen waarom die zorginstellingen die term complementaire zorg niet gebruiken voor je er driftig met je eigen etiketje overheen gaat zitten plakken? Ik vermoed dat veel van de instellingen er juist bezwaar tegen maken dat iets als babymassage als complementaire zorg wordt neergezet. Het is geen zorg, maar waarschijnlijk voorziet het wel in een behoefte van patiënten. Net als de kapper in het ziekenhuis.
Als je kijkt naar wat er nog aan echte kwakzalverij bedreven wordt (dus onzinnige handelingen met duidelijke therapeutische pretenties) dan is dat dus echt minimaal te noemen. En de instellingen waar dat nog gebeurt, liggen daarvoor regelmatig onder vuur. Acupunctuur wordt bijvoorbeeld alleen nog in het Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem beoefend en in het Vlietlandziekenhuis in Schiedam. Maar die laatste zou er eigenlijk al niet op moeten staan, want in september liet het ziekenhuis weten dat het verouderde informatie betrof. Slordigheidje van de auteurs of hebben ze vaker vertrouwd op informatie van websites van instellingen die achterhaald is?

Dat de auteurs het opmerkelijk vinden dat “de traditionele CZ-systemen zoals homeopathie, antroposofische zorg en natuurgeneeskunde helemaal niet gemeld worden” is op zich opmerkelijk. Wat hadden ze dan gedacht? Dat ziekenhuizen in Nederland nog massaal dat soort onzin zouden toepassen? Blijkbaar lopen de zorginstellingen in Nederland mijlen ver voor op de auteurs van het rapport wat het gebruik van gezond verstand en Evidence Based Medicine betreft. Is het ook niet opmerkelijk dat ZonMw dit rapport juist liet schrijven door onder andere Erik Baars en Martine Busch, aanhangers van antroposofische zorg respectievelijk Therapeutic Touch? Zaken die dus door de zorginstellingen bijna volkomen genegeerd worden (en terecht!). Wat is hun relevante expertise eigenlijk nog?  Busch leidde duizenden cursisten op in Therapeutic Touch en dan blijkt er nu maar een tweetal ziekenhuizen te zijn, waar minstens één persoon nog aan dat placebohandwapperen doet. Dat zou haar toch eens aan het denken moeten zetten, niet? En Erik Baars kennen we hier op Kloptdatwel van het rekenwerk met oogkleppen op aan databases van zorgverzekeraars waaruit zou blijken dat patiënten bij alternatieve huisartsen hun zorgverzekeraar minder kosten. De laatste auteur tenslotte, Miek Jong, is ook projectleider van het volstrekt idiote onderzoek naar toepassing van homeopathie bij het premenstrueel syndroom.

En hoezo is dit eigenlijk de ‘Eerste Nederlandse Inventarisatie’ op dit gebied? In 2011 verscheen bijvoorbeeld Complementaire en alternatieve zorg in de Nederlandse ziekenhuizen van Ruud van der Ven, dat door professor Michiel Hengeveld in Skepter 24.2 kritisch werd besproken. Probleem met het boek van Van der Ven zou zijn dat het teveel vanuit Bijbels perspectief geschreven zou zijn, maar een reactie in die trant van een medewerker van het Van Praag Instituut op Twitter werd korte tijd later weer verwijderd. En dan nog, waarom zou je het bestaan ervan min of meer ontkennen door zelf te claimen de ‘eerste’ inventarisatie te hebben gedaan?
Uit de bespreking van Hengeveld komt dat christelijke perspectief overigens niet naar voren als opvallend probleem. Sterker, eigenlijk is de kritiek van Hengeveld op de inventarisatie van Van der Ven bijna naadloos over te zetten op deze nieuwe inventarisatie. Ook hij valt over de definitiekwestie (bij Van der Ven heet het nog ‘complementaire en alternatieve zorg’): “Een allegaartje van activiteiten, waarvan een deel alleen bedoeld is om het verblijf van patiënten te veraangenamen, terwijl een ander deel therapeutische pretenties heeft.” Weer ‘niets nieuws onder de ZonMw’ kunnen we dus vaststellen.

Op basis van deze inventarisatie kun je dus concluderen dat de Nederlandse zorginstellingen over het algemeen uitstekend in staat zijn gebleken om weg te blijven van onzin als homeopathie, antroposofische geneeswijze, acupunctuur en Therapeutic Touch. De vraag is of ze voor een kritische analyse van wat er verder door de auteurs van dit rapport onder complementaire zorg wordt gerekend, de hulp nodig hebben van personen als Martine Busch, Erik Baars en Miek Jong, die zelf die stap nog niet hebben gezet.

Rechtbank niet onder de indruk van beroep op studie Kooreman & Baars

by 4 Comments

Jarenlang betaalde zorgverzekeraar Achmea forse bedragen aan het Medisch Centrum Rhijnauwen (MCR) te Bunnik voor door het MCR gedeclareerde laboratoriumonderzoeken. Totdat de verzekeraar erachter kwam dat deze onderzoeken niet waren aangevraagd door huisartsen – zoals op de declaraties stond – maar door natuurartsen, orthomoleculaire artsen en diëtisten. Onderzoeken aangevraagd door dergelijke behandelaars kwamen volgens de polisvoorwaarden niet voor vergoeding in aanmerking. Achmea begon daarop een civiele procedure tegen het MCR en in mei 2013 stelde de rechtbank al vast dat de verzekeraar de declaraties onverschuldigd betaald had.
In het eindvonnis van 9 juli 2014 heeft de rechtbank vervolgens niet alleen bepaald dat het MCR een bedrag van € 1.313.402,35 (plus enkele duizenden euro’s aan beslag- en proceskosten) terug moet betalen aan Achmea, maar ook dat de beide bestuurders van het MCR persoonlijk aansprakelijk zijn voor dit bedrag. Opmerkelijk feit: de bestuurders hadden betoogd dat Achmea geen schade had geleden. Alternatief werkende artsen zouden volgens hen juist zorgen voor forse besparingen voor zorgverzekeraars, waarbij de bestuurders met de bekende studie van Kooreman en Baars wapperden. Helaas voor hen wilde de rechtbank er niet aan.

Urinemonster
Urinemonster

Het MCR (“Medische zorg zoals u altijd gewild heeft”) is blijkens zijn website gevestigd op dezelfde locatie als het Europees Laboratorium voor Nutriënten (ELN), Vital Cell Life en het Gezondsheidscentrum Bunnik. “Door de samenwerking met het Europees Laboratorium voor Nutriënten is er de mogelijkheid niet alledaagse onderzoekingen in bloed en urine te laten verrichten”, aldus de website. Om die laboratoriumonderzoeken ging het in de rechtszaak van Achmea tegen het MCR. De rechterlijke uitspraken maken niet duidelijk om welke onderzoeken het precies ging (het waren er honderden), maar het ELN heeft ook een eigen website, die net als die van het MCR nogal gedateerd overkomt. Daar vinden we een heel scala aan testen die door het laboratorium worden uitgevoerd. Het gaat dan om het testen van bloed of urine op de aanwezigheid van spoorelementen, aminozuren, vetzuren en vitaminen, maar ook om testen voor het vaststellen van allergieën, testen voor het detecteren van belasting met zware metalen (o.a. kwik in speeksel-test), testen voor het functioneren van organen en testen voor het opsporen van verstoring van de darmflora. Ook voor testen op de ziekte van Lyme draait het ELN zijn hand niet om.

De casus

Het MCR kreeg veel aanvragen voor laboratoriumonderzoek van natuurartsen, orthomoleculaire artsen en diëtisten. Het laboratoriumonderzoek werd uitgevoerd door het ELN en door het MCR via een factoringbedrijf (Mediparc) gedeclareerd bij Achmea. Op basis van de overeenkomst tussen het MCR en Achmea mocht het MCR het aanleveren van declaraties uitbesteden aan een derde partij, maar de overeenkomst bepaalde tevens dat de zorgaanbieder zelf te allen tijde verantwoordelijk en aansprakelijk bleef voor de declaraties. Verzekerden van Achmea konden aanspraak maken op vergoeding van de kosten voor laboratoriumonderzoek mits dit was aangevraagd door huisartsen, bedrijfsartsen, verloskundigen of medisch specialisten. Bij de declaraties van het MCR leek deze voorwaarde geen problemen op te leveren: op de declaraties stond vrijwel altijd dat de onderzoeken waren aangevraagd door huisartsen. Kennelijk begon Achmea eind 2009 toch nattigheid te voelen. De verzekeraar voerde een steekproef uit onder 51 willekeurige verzekerden die aan een door het MCR gedeclareerd laboratoriumonderzoek waren onderworpen. Achmea stelde daarop vast dat in slechts 4% van de gevallen laboratoriumonderzoek was gedeclareerd dat volgens de polisvoorwaarden voor vergoeding in aanmerking kwam.

Zo ging een balletje rollen, dat leidde tot een claim van Achmea (aanvankelijk ruim 2 miljoen euro) vanwege ten onrechte betaalde declaraties en uiteindelijk een rechtszaak, die op 9 juli 2014 voorlopig geëindigd is met een forse overwinning van de verzekeraar. Het MCR moet € 1.313.402,35 plus beslag- en proceskosten betalen, al is het vonnis op dit punt voor een groot deel niet uitvoerbaar bij voorraad verklaard omdat dat tot het faillissement van het MCR zou kunnen leiden en het centrum dan zijn hoger beroep niet meer zelf zou kunnen bekostigen (r.o. 3.11 van het eindvonnis). Met andere woorden, er hoeft pas betaald te worden als ook het hoger beroep verloren wordt.

Bijzonder is dat ook de bestuurders van het MCR – een stichting – door de rechtbank aansprakelijk worden gehouden voor de door Achmea geleden schade, en nog wel hoofdelijk ook (i.e. beiden kunnen voor het volledige bedrag worden aangesproken). Bestuurdersaansprakelijkheid bestaat daar waar de bestuurders van een rechtspersoon een ernstig verwijt van bepaalde wanpraktijken kan worden gemaakt. Een groot deel van het eindvonnis gaat over de vraag of de bestuurders inderdaad een ernstig verwijt kan worden gemaakt. Het is nogal een lang verhaal (r.o. 3.14-5.16 van het eindvonnis), maar in het kort komt het hier op neer: de rechtbank constateert dat een andere grote zorgverzekeraar (CZ) al eens contact met het MCR had opgenomen over declaraties waarop ten onrechte “huisarts” vermeld stond en dat had ertoe moeten leiden dat de beide bestuurders gingen onderzoeken hoe het stond met declaraties bij andere zorgverzekeraars. Dat hebben zij echter nagelaten, waardoor het factoringbedrijf declaraties met de veldcode “huisarts” bleef versturen, hetgeen in een zeer groot aantal gevallen in strijd met de waarheid was. Dat kan hen ernstig verweten worden en de bestuurders draaien daarom op voor de door Achmea geleden schade van ruim 1,3 miljoen euro. Overigens onderzoekt het Openbaar Ministerie nog of de declaraties opzettelijk verkeerd zijn ingevuld (zie ook dit artikel).

Kostenbesparingen door alternatieve artsen?

Achmea had aangevoerd dat de kosten van het MCR voor laboratoriumonderzoeken gemiddeld drie keer zo hoog waren als het landelijk gemiddelde (tussenvonnis, r.o. 6.17). De bestuurders meenden echter dat Achmea juist blij moest zijn met al die laboratoriumonderzoeken verricht op verzoek van de genoemde natuurartsen, orthomoleculaire artsen en diëtisten. Die leiden volgens wetenschappelijk onderzoek immers juist tot flinke kostenbesparingen voor zorgverzekeraars:

“5.17. Volgens [gedaagde 1] heeft Achmea geen schade geleden. In verband daarmee betoogt hij dat in zijn algemeenheid door MCR laboratoriumonderzoeken worden gedaan van patiënten met langdurige klachten die de huisartsen of medisch specialisten niet (geheel) kunnen oplossen. Na onderzoek bij MCR en de daaropvolgende zorg verminderen de klachten en kan het traject bij de medisch specialist worden beëindigd of verminderd, wat een forse besparing voor de zorgverzekeraar oplevert. Dit blijkt volgens MCR uit wetenschappelijk onderzoek. Daarom moet Achmea volgens [gedaagde 1] specificeren welke kosten aan de betreffende verzekerden zijn betaald die betrekking hebben op een laboratoriumonderzoek en welke kosten anders zouden zijn gemaakt.

5.18. Het argument van [gedaagde 1], verband houdend met de besparing van kosten door Achmea, slaagt niet. Ter onderbouwing van zijn standpunt heeft [gedaagde 1] een artikel overgelegd van [X] en [Y] gepubliceerd op [link] op 22 juni 2011. In dit artikel, met de titel “Patients whose GP knows complementary medicine tend to have lower cost and live longer”, concluderen de auteurs dat patiënten van wie de huisarts (‘general practitioner’) aanvullende training heeft op het gebied van complementaire en alternatieve geneeskunde (‘complementary and alternative medicine’) 0 tot 30% lagere zorgkosten hebben, afhankelijk van de leeftijdsgroep en het type complementaire en alternatieve geneeskunde. De drie voornaamste stromingen hierin zijn volgens de auteurs antroposofische geneeskunde, acupunctuur en homeopathie. Een eerste punt dat opvalt is dat de onderzoekers zich hebben beperkt tot huisartsen met aanvullende training op een van deze drie terreinen. Vaststaat dat alle laboratoriumonderzoeken waarover het in dit geding gaat afkomstig zijn van niet-huisartsen. Al op grond hiervan faalt het besparingsargument van [gedaagde 1]. Verder concluderen de auteurs dat de resultaten van hun onderzoek niet kunnen worden gegeneraliseerd omdat het onderzoek zich heeft beperkt tot één zorgverzekeraar, actief in een beperkt gebied in Nederland, en tot een klein aantal huisartsen met de hiervoor genoemde aanvullende training. Ook merken de onderzoekers op dat zij niet alle gegevens hebben gebruikt die nodig zijn om een optimale vergelijking te maken van de kosteneffectiviteit en dat een groot aantal onderwerpen nader moet worden onderzocht. Andere resultaten van soortgelijke onderzoeken zijn door [gedaagde 1] niet overgelegd. Dat Achmea kosten heeft bespaard op de wijze zoals [gedaagde 1] betoogt kan dus niet worden aangenomen.”

dr. Erik Baars
dr. Erik Baars

Hoewel de auteurs van het onderzoek Patients whose GP knows complementary medicine tend to have lower cost and live longer merkwaardig genoeg geanonimiseerd zijn, is hun identiteit gemakkelijk te achterhalen. Het gaat om de onderzoekers Peter Kooreman en Erik Baars, beiden met antroposofische sympathieën. Hun onderzoek verscheen pas eind 2012 in het European Journal of Health Economics, maar was daarvoor al meer dan twee jaar beschikbaar via internet, o.a. via de eigen website van Kooreman, die om die reden ook als [link] zal zijn weergegeven in het vonnis. Cees Renckens en Jan Willem Nienhuys leverden in juni 2010 al stevige kritiek op het onderzoek en hier op Kloptdatwel? verscheen in mei 2013 een uitgebreid commentaar van Pepijn van Erp. Een vervolgonderzoek van Kooreman en Baars werd eveneens door Pepijn bekritiseerd. En ten slotte reageerden ook in het European Journal of Health Economics zelf enkele critici (zie ook hier).

prof. dr. Peter Kooreman
prof. dr. Peter Kooreman

Ik zal de genoemde kritiekpunten hier niet herhalen; de lezer zij verwezen naar de relevante artikelen. Wel is het misschien nog aardig op te merken dat de rechtbank kennelijk denkt dat uit de studie van Kooreman en Baars volgt dat patiënten van alternatieve huisartsen 0 tot 30% lagere zorgkosten hebben. Dat schrijven de onderzoekers inderdaad, maar Pepijn van Erp liet in zijn eerste artikel al zien dat hun eigen tabellen uitwijzen dat het eerder -47 tot 30% is. Jongeren waren bij de homeopaat aanzienlijk duurder uit (47% duurder) en 75-plussers kunnen beter niet naar de acupuncturist (16% duurder)! Zorgverzekeraars van 50-74-jarigen zullen op hun beurt weer niet staan te juichen bij de keuze voor een antroposofische huisarts: bijna 8% duurder. Ik verzin het niet: dit volgt allemaal uit de tabellen van Kooreman en Baars. Voor wat die waard zijn natuurlijk.

Ook de terughoudendheid die de rechtbank bij de onderzoekers meent te bespeuren lijkt me niet helemaal terecht. Was het immers niet Kooreman die nog vóór publicatie van het onderzoek in de Volkskrant repte van “spectaculaire” kostenverschillen die “niet te verwaarlozen zijn, zeker met het oog op de stijgende zorguitgaven”? In datzelfde stukje trouwens ook de idiote constatering van Kooreman dat een antroposofische arts “minder snel [zal] adviseren een kind in te enten tegen de bof en mazelen. Hij gelooft dat het goed is voor de opbouw van het immuunsysteem om die ziekten door te maken, wat de latere kans op ziekte doet verkleinen.” Tsja, als je op basis van je geloof mensen belangrijke zorg onthoudt, kun je inderdaad flink besparen…

Slot

De rechtbank kon het beroep op de studie van Kooreman en Baars gemakkelijk pareren door erop te wijzen dat die studie op huisartsen zag, terwijl het in de casus van het MCR in de meeste gevallen juist niet om huisartsen ging. Een van de bestuurders heeft al aangekondigd in hoger beroep te gaan en blijkens zijn toelichting tegenover RTL Nieuws zal het argument van “alternatieven leveren zorgverzekeraars besparingen op” ook daar waarschijnlijk gevoerd worden:

“Wij doen veel met voeding, allemaal wetenschappelijk onderbouwd. De politiek wil dat ook van zorgverleners, om te voorkomen dat de zorgkosten verder stijgen.”

Het argument van de vermeende besparingen door alternatieve artsen is dankzij het onderzoek van Kooreman en Baars erg populair in alternatieve kringen. Het Patiënten Platform Complementaire Gezondheidszorg deed er vorig jaar in een open brief aan minister Schippers bijvoorbeeld gretig een beroep op. De beroemdheden die de brief medeondertekenden waren er blijkbaar niet van op de hoogte dat de studie van de beide onderzoekers tamelijk pover is en zeker geen verstrekkende conclusies over kostenbesparingen rechtvaardigt. De uitspraak van de rechtbank in de zaak van het MCR biedt gelukkig een mooie kapstok om dat laatste nog eens uitdrukkelijk onder de aandacht te brengen.

Verder lezen:

Op de website van de Vereniging tegen de Kwakzalverij zijn eerder drie artikelen over deze zaak verschenen (1, 2, 3).

Verzekerde zorgkosten van patiënten bij alternatieve huisarts

by 37 Comments

In een recent artikel stellen Peter Kooreman en Erik Baars dat de zorgkosten van de patiënten van complementaire huisartsen die gedekt worden door de basisverzekering substantieel lager zijn dan die van sociaal-economisch vergelijkbare patiënten met een reguliere huisarts. Dat deden ze eerder al op basis van een kleiner bestand van een andere zorgverzekeraar. Toen beweerden ze ook dat ze aanwijzingen hadden gevonden dat patiënten bij complementaire huisartsen langer zouden leven. Op dat onderzoek kwam veel kritiek en dit nieuwe onderzoek lijkt niet veel beter.

[update geplaatst op 4-9-2014]

Anderhalf miljoen patiënten

Professor dr. Peter Kooreman, hoogleraar gezondheidseconomie aan de Universiteit van Tilburg, en dr. Erik Baars, lector antroposofische gezondheidszorg aan Hogeschool Leiden en senior onderzoeker bij het Louis Bolk Instituut, hebben wederom een database van een zorgverzekeraar mogen doorpluizen op zoek naar kostenverschillen tussen patiënten die een reguliere huisarts hebben of bij een huisarts zitten die aangesloten is bij een van de beroepsverenigingen voor alternatieve zorg. Hun bevindingen hebben ze opgeschreven in Complementair werkende huisartsen en de kosten van zorg (Economische Statistische Berichten, 7 feb. 2014). Dit onderzoek van Kooreman en Baars (K&B) is een vervolg op de eerder door hun uitgevoerde analyse op een kleiner bestand. Die studie verscheen in het gezaghebbende European Journal of Health Economics en heb ik vorig jaar besproken in Alternatieve huisartsen werken 15 procent goedkoper? Een verzinsel.

prof. dr. Peter Kooreman
prof. dr. Peter Kooreman

Nu konden K&B de gegevens van maar liefst 1,5 miljoen patiënten analyseren; tien keer zoveel als de vorige keer. Dat lijkt een stuk indrukwekkender dan het is. Het (ongecorrigeerde) verschil in de vorige studie was 7 procent in het voordeel van de complementaire groep, maar niet significant (blijkbaar is de spreiding enorm). Nu vinden K&B 10,1 procent lagere kosten en of dat significant is, staat eigenlijk niet in het artikel. Het lijkt erop dat K&B alleen geïnteresseerd zijn in significante verschillen in subgroepen. Bij dat zoeken naar significante verschillen, lijken ze echter niet veel zorgvuldigheid te betrachten. Merkwaardig, omdat daar eerder stevige kritiek op kwam (van Sampson et al.), zoals ik in mijn vorige blog heb beschreven.
Een belangrijke beperking van beide studies is dat het alleen gaat om de kosten die vergoed werden door de zorgverzekeraar. Hoe hoog de niet vergoede kosten waren, is niet bekend. In de meeste aanvullende verzekeringen zit een maximum aan gedekte kosten voor complementaire zorg. Hoeveel van de verzekerden haalden dat maximum en betaalden vervolgens de rest van de complementaire behandelingen uit eigen zak? De aanspraak op de aanvullende verzekering door de  complementaire groep is aanzienlijk hoger dan die van de reguliere groep en waarschijnlijk gingen er dan ook meer over dat maximum heen. Dus kan dit zeker een rol spelen bij het beantwoorden van de vraag hoe het zit met de totale zorgkosten, niet alleen die van de zorgverzekeraars.

Gezondheidsindicatoren

Sampson en zijn co-auteurs merkten in hun kritiek op de eerdere studie ook al op dat de enige uitkomstindicator in de studie die aan gezondheid gerelateerd is, namelijk sterfte, een ongelukkige is om de populaties van huisartsen te vergelijken. Het door K&B gevonden verschil bleek bij een statistische analyse die meer geschikt is, overigens niet significant. In de huidige studie is dat weer niet het geval, toch spreken K&B eerst weer van “lichte aanwijzingen voor lagere sterfte onder patiënten met een complementair werkende huisarts op basis van een lineair kansmodel en een conditioneel logitmodel” om dan pas met de conclusie van een wel geschikte analyse te komen: “maar geen aanwijzingen voor verschillen in sterfte op basis van een proportional hazard-model.” Een beetje raar, het lijkt erop dat K&B toch even graag die ‘lichte aanwijzingen’ genoemd wilden hebben, hoewel het betekenisloos is.

Over de correctie op socioeconomische verschillen

dr. Erik Baars
dr. Erik Baars

Bekend is dat de belangstelling voor CAM (Complementary and Alternative Medicine) vaak samengaat met een hoger opleidingsniveau en een in het algemeen hogere socioeconomische status, precies de parameters die ook statistisch gesproken samengaan met minder ziekte en een langer leven. De kracht van de eerdere studie was nu net dat er redelijk gecorrigeerd kon worden voor deze verschillen, omdat toen gegevens op postcode-6 niveau beschikbaar waren.
K&B merken zelf op over het belang daarvan: “However, since socio-economic differences within a 4-digit postal code are typically large, this would not be a credible approach for identifying a causal effect of CAM on costs.” In deze grotere database waren de gegevens slechts tot op postcode-4 niveau beschikbaar.
Of de socioeconomische verschillen het verschil in kosten kunnen verklaren, diepen K&B niet verder uit. Ze geven echter wel argumenten die het in twijfel lijken te trekken, bijvoorbeeld door te suggereren dat je in de CAM-groep ook hogere ziektekosten zou kunnen verwachten: “Ander onderzoek laat echter zien dat bij complementair werkende artsen relatief veel patiënten met ernstige en chronische ziektes voorkomen (Melchart et al., 2005)” Deze observatie uit Zwitserland is echter gebaseerd op de inschatting van de betrokken huisartsen en patiënten zelf (zie Schlussbericht PEK, April 2005, blz 37) en het verschil kan goed veroorzaakt zijn door bias. Dat blijkt ook uit een ander onderzoek (pdf) in het kader van die Zwitserse PEK dat Kooreman en Baars niet noemen. Daarin staat onder andere:

An important finding in this context is that CAM patients rated their main health problems as more severe than did COM patients, although general health assessments were not different between patient groups. Our data therefore provide some evidence that individual morbidity is not directly associated with overall selfrated assessment of health. The differing perceptions of severity of illness may primarily be linked to different frequencies of major symptoms in the three patient populations of the study, but also may be related to different adjustments and coping strategies with disease in patients seeking COM or CAM.

en

Furthermore, CAM patients see their main health problems as more severe than COM patients, although self-perceived general health levels appear to be equal.

Ook hier ontkom ik niet aan de indruk dat K&B naar een vooraf gewenste uitkomst toe redeneren. Dat vond ook Marc Pomp, consultant gezondheidseconomie, die een reactie in ESB schreef:

Nog los van de vraag of de Zwitserse situatie van toepassing is op Nederland, zijn er allerlei andere potentiële verschillen tussen patiënten met een alternatieve huisarts en patiënten met een reguliere huisarts. De claim waarmee het artikel opent – dat de zorgkosten bij vergelijkbare patiënten van alternatieve huisartsen lager zijn – wordt daarom op geen enkele manier ondersteund door de schattingsresultaten.

K&B reageerden hier weer op en delen en passant een sneer uit naar de kritiek op hun eerdere studie:

Ook nadat gecorrigeerd is voor achtergrondkenmerken, voor zover de beschikbare data dat toelaten, zijn die verschillen zo groot en significant dat ze niet zomaar kunnen worden genegeerd. Natuurlijk is ook in dit onderzoek het scheiden van oorzakelijke effecten (dat wil zeggen de effecten van het doen en laten van de huisarts) en selectie-effecten een uitdaging. Wij zijn ons daarvan zeer bewust en hebben dan ook nergens beweerd dat de gevonden kostenverschillen een zuiver causaal verband weergeven. Integendeel, wij hebben telkens benadrukt dat voor het scheiden van selectie- en oorzakelijke effecten rijkere datasets en nieuwe onderzoeksdesigns nodig zijn. De reactie van Pomp snijdt dan ook geen hout, net als het door hem geciteerde commentaar van Sampson et al. (Kooreman en Baars, 2013). Hetzelfde geldt voor commentaar dat, zonder peer review en zonder wederhoor, op websites is geplaatst.

Helaas staan deze commentaren niet vrij toegankelijk op de site van ESB. Mijn blog was dan wel niet peer reviewed, maar aan wederhoor heb ik wel degelijk gedaan. Juist het gebrek aan bereidheid om in te gaan op mijn vragen vond ik toen bijzonder storend. De cijfers zoals ze gepresenteerd worden, zijn niet controleerbaar en toen ik er om vroeg kreeg ik de achterliggende aantallen per cel, p-waardes en meer van dat soort informatie, niet.

De 0 tot 30 procent uit de vorige studie

Een belangrijk punt in mijn vorige blog was dat de resultaten misleidend weergegeven waren. In krantenberichten stond dat complementaire huisartsen 15 procent goedkoper waren, gebaseerd op een persbericht van de UvT. In het uiteindelijk gepubliceerde artikel werd dat gemaskeerd als dat ze “kostenverschillen vonden, afhankelijk van het type complementaire huisarts en de leeftijdscategorie van de patiënt, die variëren tussen 0 en 30 procent.” In het persbericht van de UvT dat nu uitging staat hierover dat daaruit eerder de ‘te weinig genuanceerde weergave’ van ongeveer 15 procent lagere kosten was gedestilleerd. In feite is het nog minder genuanceerd, zoals ik heb laten zien: de werkelijk gevonden verschillen (voor wat ze statistische gezien waard zijn) lopen uiteen van -47% tot 30%,  wat natuurlijk een heel ander beeld geeft. In een kader bij hun ESB artikel geven K&B echter wederom doodleuk het interval 0 tot 30 procent als resultaat van die eerdere studie.

De overstappers

De meest interessante groep laten K&B vrijwel buiten hun analyses. Een grote groep patiënten wisselde minstens een keer van reguliere naar complementaire huisarts (of andersom). In hun modelberekening wordt deze groep er helemaal uit gelaten, terwijl die toch groot is ten opzichte van de groep ‘zuivere’ CAM-patiënten. Alleen een ruwe vergelijking wordt gegeven:

Tabel 1 uit het artikel van Kooreman en Baars (ESB, 7-2-2014)
Tabel 1 uit het artikel van Kooreman en Baars (ESB, 7-2-2014)

Een voor de hand liggende vraag is bijvoorbeeld of er een relatie te ontdekken is tussen de zorgkosten van deze patiënten en het type huisarts dat ze op een bepaald moment hadden. Wellicht dat patiënten zich vertrouwd voelen bij een CAM huisarts zolang hun klachten niet heel ernstig zijn, maar switchen naar de reguliere zorg als ze serieuze gezondheidsproblemen ondervinden. Aangezien deze groep de hoogste zorgkosten heeft en ruim de helft van het aantal ‘zuivere’ CAM patiënten beslaat, is deze mogelijkheid niet zomaar te negeren. Maar misschien komen K&B later nog wel met dit soort analyses.

Conclusie

Kritiek krijgen vinden Kooreman en Baars blijkbaar niet zo leuk. Ze reageren daar overdreven geïrriteerd op, zonder echt in te gaan op de kritiekpunten. Dit onderzoek betekent in feite een forse stap terug op de weg naar de conclusie die K&B graag zouden trekken, nl. dat CAM-artsen minstens zo goede zorg leveren en dat ook nog tegen lagere kosten. Over de gezondheidseffecten van het verschil in type zorg kunnen ze niets zeggen en wat de kosteneffectiviteit betreft ook niet veel. Voor de overheid is er nu dus eerder nog minder reden om onderzoek naar CAM te faciliteren.

Update 4 september 2014

Het is Kooreman en Baars deze keer ook weer gelukt om hun onderzoek in een internationaal goed gelezen wetenschappelijk tijdschrift geplaatst te krijgen. Het verscheen vorige week in BMJ Open onder de titel A 6-year comparative economic evaluation of healthcare costs and mortality rates of Dutch patients from conventional and CAM GPs. Het bevat niet veel meer informatie dan de wat leesbaardere versie in ESB. Wat wel opvalt is dat er nu een analyse van ‘de overstappers’ is toegevoegd. Je zou misschien denken dat dat komt, omdat ik hierboven opschreef dat zo’n analyse heel interessant zou kunnen zijn, maar het komt eigenlijk omdat één van de reviewers er om vroeg (de review history is ook vrij beschikbaar en wel interessant leesvoer).
De belangrijkste conclusie uit die analyse van de overstappers is volgens K&B: “After correction for observed differences between the groups by means of linear regression analyses, switching from a CON to a CAM GP results in 34 Euros lower costs (not significant: p = 0.83) and switching from a CAM to a CON GP results in 360 Euros higher costs (p < 0.079).” Kun je daar iets mee? Je zou kunnen bedenken dat die patiënten na de overstap naar een reguliere huisarts eindelijk de serieuze zorg kregen die ze nodig hadden, maar een andere verklaring is natuurlijk ook mogelijk. Blijft giswerk zonder extra informatie.

Er schoot me nog wel een mogelijke verklaring voor het aanzienlijke verschil in totale kosten voor de verzekeraar te binnen (als we er even van uitgaan dat die met een betere analysemethode ook overeind zou blijven). Nienhuys en Renckens viel het bij de eerder studie al op dat de kosten in sommige categorieën veel lager waren,  maar dat het toch maar net significant was. Als mogelijke verklaring wezen ze op uitschieters. Die zou je het beste kunnen zoeken in de ziekenhuiskosten, omdat die verreweg het grootste deel van het verschil veroorzaken. Het lijkt me nu niet onredelijk te veronderstellen dat er een relatief kleine groep patiënten met ernstige (chronische) aandoeningen is, die een flink deel van de kosten ‘veroorzaakt’. Denk aan oncologie, dialyse. Die patiënten danken hun voortbestaan in belangrijke mate aan reguliere zorg die berust op moderne ontwikkelingen in de medische wetenschap. Het zijn ook vaak patiënten die goed voorgelicht worden en zichzelf informeren over hun ziekte. Zouden die patiënten zich eerder thuisvoelen bij een alternatieve of bij een reguliere huisarts? Ik zou daarom wel eens een grafiekje willen zien van de verdeling van de gemiddelde kosten per patiënt uit de verschillende groepen. Grote kans dat die een heel verschillende verdeling laat zien, met een ‘vette staart’ bij de regulieren.
Een zelfde gedachte gaat op voor de verschillen in kosten voor geneesmiddelen. Zouden er bijvoorbeeld veel hemofiliepatiënten (die zeer dure bloedstollingsmiddelen nodig hebben) bij een antroposofische huisarts dokteren? Ik hoop het niet, want de antroposofische ideeën over bloed zijn uiterst merkwaardig.