Kloptdatwel?

Laurens Dragstra

BREKEND: “Health Hunk claimt verband tussen homeopathie en autisme”

by 88 Comments

De "Health Hunk"
De “Health Hunk”

Health Hunk Paul Kramer hing weer eens aan de lijn. Hij wilde graag zijn nieuwste “ontdekkingen” met ons delen alvorens die wereldkundig te maken. Na zijn vorige optreden op Kloptdatwel? hielden we ons hart vast. En het werd inderdaad een opmerkelijk gesprek. Volgens Kramer is er namelijk een duidelijk aantoonbaar verband tussen het gebruik van homeopathische middelen en de toename van aandoeningen als autisme, ADHD, gedragsproblemen en voedselallergieën.

Paul, hoe kom je daar nu weer bij? Goed, homeopathie is peperdure flauwekul, het werkt niet, maar juist daarom kan het toch ook geen kwaad?

Dat is een heel naïeve gedachte. De samenleving weet nog veel te weinig van homeopathie, ze denken dat het ‘iets met kruiden is’, dom gehouden door grote homeopathische firma’s met enorme financiële belangen. Wist je bijvoorbeeld dat er homeopathische middelen worden gemaakt op basis van kwik? Dat is hartstikke giftig en kan leiden tot grote en onomkeerbare schade aan de nieren, de lever, het zenuwstelsel en de hersenen. Juist dat laatste is volgens mij de oorzaak van de toename van gevallen van autisme. Hersenen en zenuwstelsel van kinderen worden blijvend aangetast door homeopathische middelen op kwikbasis. Ook veel andere homeopathische ingrediënten zijn heel slecht voor je. Denk aan lood, arsenicum of giftige planten als belladonna. Bedenk eens wat homeopathische middelen waar die rommel in zit allemaal met je lichaam doen! En wat ze met het lichaam van een onschuldig kind met onderontwikkeld immuunsysteem doen! En dan heb ik het nog niet eens over geroosterde badspons, licht van Venus en vaginaal ultrageluid! Verschrikkelijk. Geen wonder dat we zoveel gevallen van gedragsproblemen zien, vooral bij mensen die voortdurend aan homeopathie worden blootgesteld, zoals homeopaten.

Maar Paul, al die rotzooi die je noemt is toch zover verdund dat er niets meer van de uitgangsstof in het uiteindelijke middel zit? Homeopathie is water. Of melksuiker. Meer niet.

(Kramer zucht) Het is zo jammer te constateren dat skeptici helemaal niets van homeopathie begrijpen. Het gáát niet alleen om het verdunnen. Het gaat óók om het schudden en het stoten, het potentiëren. Dat is buitengewoon gevaarlijk, want daardoor worden verborgen krachten – potenties – in de ingrediënten losgemaakt. Het stootschudden voegt onnatuurlijke en gepulste frequenties toe aan het water die voor het lichaam onbekend zijn en die dus het immuunsysteem omzeilen. Zeg maar een soort gratis e-nummers. En het gevaarlijkste is: die frequenties zijn zelfs met de modernste apparatuur niet op te sporen! Dan is zo’n babylichaampje kansloos natuurlijk. En zelfs als het kindje zelf het middel niet binnenkrijgt, dan kan het besmet raken via de moeder die ooit homeopathie heeft gebruikt. Zo wordt het van generatie op generatie doorgegeven. Dat is althans mijn werkhypothese. Er dreigt een complete homeocide als we niet oppassen.

Homeopathie als langzaam werkend vergif?
Homeopathie als langzaam werkend vergif?

Goed, en hoe zit het met het bewijs voor deze boude beweringen?

(Kramer zucht nog dieper) Daar gaan we weer! Het is aan de homeopaten en de homeopathische industrie om te bewijzen dat hun producten veilig zijn! Nu vraag je mij te bewijzen dat ze niet veilig zijn! Dat is toch niet van deze planeet? De homeopathische industrie heeft met slim en kapitaalkrachtig lobbywerk allemaal uitzonderingen voor zichzelf in de geneesmiddelenwetgeving bedongen. Lees de Nederlandse Geneesmiddelenwet maar eens door. Die zegt bijvoorbeeld dat je voor een handelsvergunning de resultaten van preklinische en klinische proeven moet overleggen, maar dit vereiste geldt merkwaardig genoeg niet voor de meeste homeopathische middelen. Die zouden vanwege de verdunning “gegarandeerd onschadelijk” zijn. “Oh?”, zeg ik dan. Hoe weten we dat dan als die gegevens nooit op tafel zijn gelegd? Waarom is er nooit onderzoek gedaan naar de langetermijneffecten van het gebruik van homeopathische middelen? Als we onderzoeken of er langetermijneffecten zijn bij het gebruik van mobiele telefoons, waarom dan niet bij homeopathie? Daar lijkt me alle reden toe. Ik spreek veel met mensen met gedragsproblemen en als ik dan doorvraag blijkt er altijd wel ergens iemand in de familie homeopathische middelen te hebben gebruikt, soms zelfs vier generaties terug. Dat spreekt boekdelen, vind ik, dat is bewijs van homeopathieschade.

OK, je hebt natuurlijk gelijk dat homeopathische fabrikanten privileges hebben, maar draaf je niet een beetje door? Nu raken volgens jou mensen zelfs besmet omdat iemand anders binnen de familie homeopathische middelen gebruikt? Dat is wel heel vergezocht!

Helemaal niet! Daar is hard wetenschappelijk bewijs voor. De Belgische hoogleraar prof. dr. Betz heeft onomstotelijk vastgesteld dat homeopathische middelen stralingseffecten op afstand hebben. Dus zelfs als je het middel niet zelf inneemt, loop je gevaar als je het in huis hebt. Betz waarschuwde voor rampzalige gevolgen voor de volksgezondheid omdat miljoenen liters water waarmee de homeopathische reuzen hun ketels spoelen door hen gewoon in de rivieren geloosd worden. Ik vraag me echt af of onze waterzuiveringsinstallaties al die nare, gepulste frequenties nog uit het water kunnen zuiveren, en ik vrees het ergste. Betz was werkelijk een visionair en over twintig jaar constateren we allemaal dat we naar hem hadden moeten luisteren. En dan die andere ziener, dr. Jan Willem Nienhuys. Verketterd door homeopaten, maar voor mij een held. Ik heb zijn profetische woorden uit het hoofd geleerd:

“Dit ontlokte Betz de opmerking dat het dus officieel zou moeten worden ontraden om in de buurt van drogisterijen te komen, want daar staan heel wat homeopathische middelen op de plank en het is een onderdeel van de leer dat toediening van homeopathische middelen die niet het juiste zijn voor de zieke heel gevaarlijk is. Met andere woorden, die homeopathische stralen zijn levensgevaarlijk. Bovendien moet men bij gezonde personen ook de duizenden homeopathische geneesmiddelsymptomen verwachten als zij binnen een straal van pak hem beet 50 meter van een drogist komen. Eigenlijk zou de overheid en de stralingsbeschermingsdienst moeten ingrijpen en zouden homeopathische middelen op dezelfde manier moeten worden behandeld als sterk radioactieve middelen.”

Méthode homeopathique (similia Similibus)
Méthode homeopathique (similia Similibus)

En zo is het! We worden dus besmet terwijl we langs drogisterijen en apotheken lopen! En Big Homeo maar ontkennen dat er een verband is tussen homeopathie en de onverklaarbare toename van autisme, ADHD, allergieën, gedragsstoornissen en vroegtijdige verkiezingen voor de Tweede Kamer. Een schandaal, terwijl iedereen die zich een beetje verdiept in de materie weet dat de kern van homeopathie is DAT JE ER ALS GEZOND PERSOON ZIEK VAN WORDT. Mijn vrouw Antje hoeft maar naar zo’n flesje te kijken en ze voelt zich al hondsberoerd! En minister Schippers hoeft maar homeopathische middelen in de schappen van de apotheek te zien of ze wordt spontaan overvallen door gevoelens van ergernis!

Eh Paul, ik denk niet dat Betz en Nienhuys serieus waren…

Natuurlijk wel. Waarom denk je anders dat Nienhuys als roepende in de woestijn heeft bericht over het door andere media doodgezwegen ongeval in een homeopathische fabriek waarbij een gevaarlijke hoeveelheid homeopathisch afval vrijkwam? Dat gebeurde in Swindon in Zuid-Engeland. Mensen raakten in totale paniek en mochten dagenlang hun groenten niet wassen. Dappere buurtbewoners hebben geprobeerd sluiting van de fabriek af te dwingen, maar tegen het Grote Geld kunnen ze natuurlijk niet op. De ramp van Swindon is nu meer dan drie jaar geleden en inmiddels heeft het homeopathische lek ongetwijfeld via lucht en zee Nederland bereikt. En niemand die protesteert. Gelukzalig zijn de onwetenden!

Dit leek ons een mooi moment om het gesprek met de overduidelijk emotionele Paul Kramer te verbreken. Mocht u zijn ideeën bizar vinden, bedenk dan dat de ideeën die binnen de homeopathie gepropageerd worden niet minder bizar zijn. Als oneindig verdunde viezigheid echt door ‘het geheugen van water’ een uitstralingseffect naar andere middelen én mensen heeft, waarom zouden er dan niet allerhande verborgen bijwerkingen, vooral op de langere termijn, kunnen zijn? Bewijs voor het tegendeel is er niet: homeopathische fabrikanten hoeven het in ingevolge artikel 42, derde lid, Geneesmiddelenwet niet te leveren. Zij hoeven ook niet te bewijzen dat een homeopathisch middel de gestelde therapeutische werking bezit (artikel 55, vijfde lid, Geneesmiddelenwet). Stof tot nadenken: niet of de ideeën van de natuurlijk fictieve Paul Kramer kloppen, maar waarom onwerkzame homeopathische middelen een voorkeursbehandeling krijgen binnen regelgeving die de consument beoogt te beschermen. Of waarom je een homeopaat zou geloven als die beweert dat het vaccineren van je kinderen tot autisme of andere aandoeningen zou kunnen leiden. Daar leidt vaccinatie niet toe, net zomin als homeopathie.

Afkicken met ibogaïne

by 121 Comments

De Rechtbank Midden-Nederland heeft recentelijk een natuurgenezeres veroordeeld tot een gevangenisstraf van 141 dagen. De vrouw behandelde verslaafden met het middel ibogaïne, een plantenextract dat de behoefte om drugs te gebruiken zou verminderen. In één geval liep de behandeling fataal af, in een ander geval kon het leven van de patiënt gered worden, maar raakte hij wel blind. Dat de straf voor de “heks van Kockengen” tamelijk laag uitviel, is deels te verklaren door het feit dat de rechtbank lang niet alle ten laste gelegde feiten bewezen achtte. De rechtbank schiep wel duidelijkheid over de status van het middel ibogaïne: dat is een geneesmiddel, zodat de verbodsbepalingen uit de Geneesmiddelenwet van toepassing zijn. Die constatering maakt het wellicht gemakkelijker voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) om eventuele andere ibogaïnebehandelaars in Nederland aan te pakken. De uitspraak bevat verder een mooi college van de neuroloog professor Wolters over de werking en gevaren van ibogaïne.

Ibogaïne

Tabernanthe iboga
Tabernanthe iboga

Ibogaïne is een geestverruimend middel dat wordt gewonnen uit de Afrikaanse plant Tabernanthe iboga, die vooral in Gabon voorkomt. Daar worden preparaten met iboga onder meer voor rituele doeleinden ingezet. Dat ibogaïne ook gebruikt kan worden voor de behandeling van verslaafden, is in de westerse wereld vooral gepropageerd door de Amerikaan Howard Lotsof (1943-2010). Lotsof beweerde dat hij als negentienjarige dankzij ibogaïne van zijn heroïneverslaving was afgekickt en heeft zich de rest van zijn leven ingezet voor wetenschappelijk onderzoek naar en gebruik van de stof voor de behandeling van andere verslaafden. Ook publiceerde hij in tijdschriften over ibogaïne, meestal in samenwerking met anderen, want Lotsof had alleen een graad in de filmwetenschappen. Het is waarschijnlijk niet overdreven te stellen dat hij een grote naam was in de wereld van de ibogaïne, want artikelen waarbij hij (mede)auteur was worden meerdere malen genoemd in het wat gekleurde Wikipedia-artikel over de stof ibogaïne. Dat artikel verwijst bijvoorbeeld tweemaal naar een artikel uit 1999 dat Lotsof samen met onder meer de controversiële Nederlandse psychiater Jan Bastiaans schreef. Ook Bastiaans experimenteerde met ibogaïne als afkickmiddel en begin jaren ’90 stierf bij een van zijn sessies een vrouw.

Inname van ibogaïne zou volgens voorstanders van gebruik de behoefte aan drugs verminderen en ontwenningsverschijnselen verzachten. In een artikel van eind 2009 in het Nederlands Tijdschrift tegen de Kwakzalverij heeft Catherine de Jong, de huidige voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij, die bewering bestreden. De Jong schreef onder meer dat haar geen groot en deugdelijk onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit van ibogaïne bij mensen, uitgevoerd door een gerenommeerd instituut, bekend was. Ze vermoedde dat de werking van het middel er simpelweg op neerkwam dat de verslaafde door de toediening van een aanzienlijke hoeveelheid ibogaïne langdurig in een roes wordt gebracht en daardoor enige tijd fysiek niet in staat is naar de slijter of dealer te lopen. Een recent Braziliaans onderzoek uit 2014 was positiever: het concludeerde dat “the use of ibogaine supervised by a physician and accompanied by psychotherapy can facilitate prolonged periods of abstinence”. Het artikel – of beter: het abstract ervan; het artikel zelf is niet vrij toegankelijk – maakt echter niet duidelijk waarom ibogaïne verkozen zou moeten worden boven de middelen die in reguliere verslavingsklinieken worden aangeboden. Bovendien is niet duidelijk of met psychotherapie alleen een soortgelijk resultaat geboekt kan worden. Het onderzoek betrof een terugblik (retrospective study) en er was dus geen controlegroep. Een grote doorbraak is deze studie derhalve waarschijnlijk niet.

En dan zijn er natuurlijk nog de risico’s. In het vonnis van de rechtbank tegen de natuurgenezeres worden deze risico’s meermaals benadrukt. De rechtbank wijst op basis van een deskundigenrapport van de neuroloog en hoogleraar Erik Wolters op “ernstige of levensbedreigende bijwerkingen zoals cardiotoxiteit en/of neurotoxiciteit”. Interessant is dat de rechtbank veel informatie uit het deskundigenrapport over werking en bijwerkingen van ibogaïne heeft opgenomen in het vonnis zelf. Ik citeer maar even integraal:

Professor dr. E.Ch. Wolters (hierna: Wolters) heeft in zijn rapport de fasen beschreven die optreden na inname van ibogaïne. Deze fasen zien er als volgt uit:

– Visuele fase: In deze fase worden (vooral met dichte ogen) uiterst gedetailleerde, soms beangstigende, visioenen waargenomen. Daarnaast worden (vooral met open ogen) herhaaldelijk lichtflitsen waargenomen. Tijdens deze fase is er sprake van een significant afgenomen handelingsbekwaamheid bij een patiënt, vooral wanneer de reality testing in het geding is. Deze fase vangt aan enkele uren na inname van ibogaïne en houdt doorgaans 4-6 uur aan.

– Introspectieve fase: Deze fase gaat gepaard met eufore kalmte met een enorme intellectuele en emotionele helderheid. In deze fase treedt vaak misselijkheid en braken alsook slapeloosheid en het gevoel het voortdurend koud te hebben op.

– Rest fase: In deze fase is sprake van een geleidelijk aan verminderde opwindingstoestand met een sterk verminderde slaapbehoefte, gevolgd door uitputting.

Een behandeling met ibogaïne dient, aldus Wolters, afgeraden te worden in (onder meer) de volgende gevallen:

– In geval van pre-existente cardiale problematiek (gezien de hierbij toegenomen kans op het optreden van hartritmestoornissen en een acute hartdood)

– In het geval van pre-existente psychiatrische problematiek, met name psychotische toestandsbeelden (gezien de hierbij toegenomen kans op het optreden van gedragsstoornissen en acute stress bij hallucinaties).

Voorts heeft Wolters in zijn rapport beschreven dat (vooral hogere) doseringen ibogaïne bijwerkingen met zich brengen, waaronder een daling van de bloeddruk en de hartslag. Tijdens de terechtzitting heeft Wolters verklaard dat doseringen van 25 mg/kg lichaamsgewicht en hoger gepaard kunnen gaan met een hogere toxiciteit. Wolters schrijft in zijn rapport dat er gevallen bekend zijn waarbij mensen binnen enkele dagen na inname van ibogaïne zijn overleden. In zijn rapport verwijst hij naar een onderzoek van N. Sandberg, waarin deze Sandberg tot de conclusie komt dat het aantal behandeling c.q. toepassingen van ibogaïne met fatale afloop 1 op de 300 bedraagt. Ter terechtzitting heeft Wolters verklaard dat bij gevallen van een dodelijke afloop de dosering boven 20 mg/kg lag.

Wolters en E. Fromberg (hierna: Fromberg) hebben in hun rapporten beiden een aantal – min of meer gelijkluidende – voorwaarden geformuleerd voor een veilige behandeling met ibogaïne. Het gaat hier niet om wettelijke voorschriften nu immers geen sprake is van een erkende, reguliere behandeling. Wolters en ook Fromberg hebben daarnaast beiden verklaard dat er nagenoeg geen wetenschappelijk onderzoek is gedaan naar de werking van ibogaïne en dat hetgeen zij in hun rapportages stellen hoofdzakelijk gebaseerd is op literatuurstudie.

Kortom, ibogaïne heeft fysiologische werking en er zijn negatieve effecten en bijwerkingen als hallucinaties, misselijkheid, braken, uitputting, verlaagde bloeddruk en hartritmestoornissen. Sterfgevallen zijn niet uitzonderlijk en als de genoemde verhouding van 1 sterfgeval op 300 behandelingen correct is, is het middel gewoon heel riskant. Ik kan uit de geciteerde passage niet afleiden of de stof daadwerkelijk de behoefte aan verslavende middelen vermindert. Uit het gedeelte over “nagenoeg geen wetenschappelijk onderzoek” leid ik echter af dat ook Wolters c.s. menen dat daar geen deugdelijk bewijs voor is.

De casus

Vermalen schors van de ibogaplant (foto: Kgjerstad, CC-licentie)
Vermalen schors van de ibogaplant (foto: Kgjerstad, CC-licentie)

Het eerste slachtoffer van de natuurgenezeres was een Zwitser die naar Nederland was gekomen om af te kicken van zijn codeïne- en alcoholverslaving. Volgens de verdachte verliep de behandeling met ibogaïne aanvankelijk goed. Later werd het slachtoffer echter agressief en had hij het idee dat hij achtervolgd werd. De man verzocht de natuurgenezeres hem naar een hotel te brengen. Zij bracht hem er met de auto heen en liet hem daar achter. Enkele uren later verliet het slachtoffer het hotel weer. Hij liep de snelweg op en werd doodgereden door een vrachtwagen. De rechtbank acht bewezen dat de natuurgenezeres het slachtoffer in een hulpeloze toestand heeft gebracht en gelaten. Zij had de man nooit zonder toezicht in het ziekenhuis mogen achterlaten. De rechtbank kan echter niet met zekerheid vaststellen dat er een causaal verband bestaat tussen het achterlaten en de dood van het slachtoffer. Voor de rechtbank is niet voldoende duidelijk of het slachtoffer toen hij de snelweg opliep nog hallucineerde als gevolg van de ibogaïnebehandeling. Hoewel zij zelfmoord niet aannemelijk acht, kan volgens de rechtbank niet worden uitgesloten dat bij de aanrijding sprake was van een noodlottig ongeval. Dat het causaal verband niet bewezen kan worden, heeft grote gevolgen voor het strafmaximum. Op verlating van een hulpbehoevende staat ten hoogste twee jaar gevangenisstraf (artikel 255 Wetboek van Strafrecht), maar als het achterlaten de dood ten gevolge heeft, is de straf ten hoogste negen jaar (artikel 257, tweede lid, Wetboek van Strafrecht). Nogal een verschil dus.

Het tweede slachtoffer was een Belg die door middel van een ibogaïnebehandeling van zijn verlegenheid af wilde komen. Nu heeft verlegenheid natuurlijk niets met verslaving te maken, maar kennelijk had het slachtoffer er alle vertrouwen in dat de ibogaïne ook dit probleem kon verhelpen. Hij had dan ook al eerder met het middel geëxperimenteerd. Het liep echter compleet anders. Het slachtoffer kreeg na de toediening van de ibogaïne een hartstilstand en raakte niet zijn verlegenheid kwijt, maar wel zijn gezichtsvermogen. De natuurgenezeres verliet het slachtoffer nu eens niet, maar belde direct de hulpdiensten en begon met reanimeren. Dit alles stemt de rechtbank kennelijk mild. Zij acht niet bewezen dat de natuurgenezeres de man in een hulpeloze toestand heeft gebracht of gelaten. Ook van opzettelijke benadeling van de gezondheid is geen sprake. Het slachtoffer had enige tijd voor de behandeling een cardioloog geraadpleegd en die had geen hartafwijking geconstateerd. Mede daarom vindt de rechtbank dat de verdachte ook niet roekeloos heeft gehandeld. Er volgt vrijspraak.

In het vervolg van de uitspraak wordt nog een aantal andere zaken bewezen verklaard. De rechtbank constateert overtreding van de Opiumwet omdat bij de natuurgenezeres thuis hennep, MDMA, methadon en morfine waren aangetroffen. Het bezit van vijftien flessen medicinale zuurstof levert een overtreding van de Geneesmiddelenwet op. Met betrekking tot de gevonden drugs merkt de rechtbank overigens op dat het goed mogelijk is dat die zijn achtergelaten door verslaafde cliënten die bij verdachte in behandeling waren. De advocaat van de natuurgenezers had verzocht bij de strafoplegging rekening te houden met “het feit dat verdachte in de media en op straat is uitgemaakt voor heks en kwakzalver”. Daardoor zou ze aan lager wal zijn geraakt. Het is mij niet geheel duidelijk geworden in hoeverre de rechtbank dit betoog heeft meegewogen bij het bepalen van de strafmaat. De volgende overwegingen:

Alhoewel uit het dossier niet volgt dat de zaak tegen verdachte de nodige media-aandacht heeft gehad, is de rechtbank er ambtshalve van op de hoogte dat verdachte onder meer in de media is afgeschilderd als ‘de heks van Kockengen’ en dat op internet naar haar verwezen wordt als ‘The Ibogaïne Witch’. Naar het oordeel van de rechtbank is het in het algemeen aanvaardbaar dat strafzaken, gelet op hun aard en inhoud, een zekere vorm van media-aandacht met zich brengen. In onderhavige zaak is gebleken dat verdachte in de media op zodanige wijze is neergezet, dat zij daardoor in haar persoon lijkt geschaad.

doen echter vermoeden dat de rechters wel enigszins gevoelig waren voor de beweerde misère van de verdachte. De uiteindelijke straf is 141 dagen celstraf, precies gelijk aan de periode die de natuurgenezeres in voorarrest heeft doorgebracht.

Ibogaïne als geneesmiddel

Lijntjes cocaïne
Lijntjes cocaïne

De relatief lage straf die de rechtbank oplegde zal door menigeen als onrechtvaardig worden gezien. Er is immers een dode gevallen en iemand zwaar gehandicapt geraakt na een behandeling door een ondeskundig iemand met een gevaarlijk middel. Een kleine vorm van compensatie is wellicht dat de rechtbank zich ondubbelzinnig uitlaat over de status van iboga en ibogaïne. De rechtbank stelt vast dat het middel op websites als het inmiddels niet meer actieve www.ibogafoundation.com wordt aanbevolen voor de behandeling van verslavingen en daarmee wordt gepresenteerd als zijnde geschikt voor het genezen of voorkomen van een ziekte, gebrek, wond of pijn bij de mens. “Iboga beïnvloedt meerdere neurotransmitters in de hersenen en heeft zowel een stimulerende als hallucinogene eigenschappen”, aldus de rechtbank, die uit het voorgaande een heldere conclusie trekt:

Blijkens de bewijsmiddelen voldoet iboga aan de vereisten zoals opgenomen onder 1° en 3° [van artikel 1 onder b Geneesmiddelenwet, het artikel waarin de definitie van “geneesmiddel” is vastgelegd, LD]. Iboga is derhalve een geneesmiddel in de zin van artikel 1 van de Geneesmiddelenwet. Iboga bevat ibogaïne. De rechtbank hecht eraan op te merken dat dit niet betekent dat ibogaïne een toegestaan geneesmiddel betreft.

Waarom zou de rechtbank eraan hechten dit op te merken? Ik vermoed omdat in sommige media is opgemerkt of gesuggereerd dat het middel legaal is. Ook de advocaat van de natuurgenezeres had aangevoerd dat iboga geen verboden middel is.

Als ik het goed zie, blijft van die beweringen als gevolg van de uitspraak van de rechtbank weinig over. De rechtbank lijkt zowel iboga als de stof ibogaïne als geneesmiddel aan te merken. Dus zowel de plant en de onderdelen daarvan (bladeren, schors, wortels) als de werkzame stof. Dat heeft nogal wat gevolgen, want een flink aantal verbodsbepalingen uit de Geneesmiddelenwet is nu van toepassing. Zo is het ingevolge artikel 18 Geneesmiddelenwet verboden zonder vergunning iboga/ibogaïne te bereiden, in te voeren, af te leveren of uit te voeren dan wel een groothandel te drijven. Omdat voor iboga/ibogaïne geen handelsvergunning is verleend, is het ook verboden deze middelen in voorraad te hebben, te verkopen, af te leveren, ter hand te stellen, in te voeren of anderszins binnen of buiten het Nederlands grondgebied te brengen, aldus artikel 40, tweede lid, Geneesmiddelenwet. De rechtbank achtte overtreding van beide genoemde bepalingen bewezen. Zie ik het goed, dan is er weinig legaals meer mogelijk met ibogaïne. Ook het maken van reclame voor behandelingen met iboga/ibogaïne lijkt me verboden zolang voor deze middelen geen handelsvergunning is verleend (artikel 84 Geneesmiddelenwet).

Al de genoemde artikelen – 18, 40 en 84 – kunnen worden gehandhaafd door middel van bestuursrechtelijke sancties. Artikel 101 Geneesmiddelenwet bepaalt dat de minister van VWS – in de praktijk de IGZ – een bestuurlijke boete van maximaal 450.000 euro kan opleggen bij geconstateerde overtredingen. Nu de rechtbank heeft vastgesteld dat ibogaïne een geneesmiddel is, zullen zich hier niet de problemen voordoen waardoor de juridische aanpak van HCG als afslankmiddel stokte (de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State oordeelde dat HCG geen geneesmiddel is). Waar strafrechtelijke procedures zoals die tegen de “heks van Kockengen” doorgaans lang duren en pas worden gestart als het kalf al verdronken is, kunnen bestuursrechtelijke boetes direct worden ingezet. Constatering van overtreding van een artikel in de Geneesmiddelenwet is voldoende om op te kunnen treden en lastige bewijsproblemen met betrekking tot opzet of causale verbanden doen zich niet of veel minder voor. Wie meent dat er nog muziek zit in de behandeling van verslaafden met ibogaïne, kan de minister verzoeken om een vergunning om het spul voor onderzoek te bereiden. Voorlopig lijkt het me verstandig zulke behandelingen zoveel mogelijk achterwege te laten, zeker als ze worden uitgevoerd door filmwetenschappers, omstreden psychiaters en medisch ongeschoolde natuurgenezeressen.

“Juridische terreur” door chiropractorsadvocaat

by 16 Comments

Diverse chiropractors hebben er geen enkel probleem mee om “dr.” voor hun naam te plaatsen, ook al zijn ze helemaal niet gepromoveerd. Een kwalijke praktijk, die helaas voorlopig door de rechter geaccepteerd is. Waar échte chiropractors echter helemaal niet van houden, is dat iedereen zich zomaar chiropractor noemt. Op zulke beunhazen sturen ze strijdbare advocaten af. Deze zomer leidde dat tot een tamelijk gênante procedure bij de Raad van Discipline, de tuchtrechter voor advocaten.

D.D. Palmer, bedenker van de chiropraxie
D.D. Palmer, bedenker van de chiropraxie

Het ging in deze zaak allemaal om een persoon die zich via het UWV aanbood als chiropractor. Volkomen ten onrechte, aldus een stichting die de kwaliteit van in Nederland werkzame chiropractors controleert. De stichting schakelde haar advocaat in. Deze advocaat stuurde vervolgens een nogal pittig briefje naar de pseudo-practor. Ik kopieer hieronder maar even wat de tuchtrechter over de casus opmerkt, voordat ik zelf de nogal heetgebakerde advocaat over me heen krijg:

1.2 Klager sub 1 heeft namens klager sub 2 een zekere B aangeschreven. In die brief protesteert klager tegen het feit dat B zich aanbiedt via het UWV als chiropractor zonder (volgens die brief) “over de voor dat beroep juiste kwalificaties te beschikken.”  Daarbij wijst klager erop dat de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) regels voor dat beroep heeft vastgesteld en dat de Minister van Volksgezondheid in 1981 heeft gesteld dat de opleiding tot chiropractor een opleiding geneeskunde en manuele therapie behelst. Klagers cliënte controleert de kwaliteit van de hier te lande werkende chiropractoren.

1.3 In diezelfde brief wijst klager de heer B op het feit dat B’s opleiding tot Heilpraktiker en de tijd die hij aan de specialisatie chiropractor heeft besteed op geen enkele manier voldoet aan de regels van de WHO. Hij verwijst voorts op de risico’s die een onjuiste toepassing van chiropractie oplevert onder bepaalde omstandigheden. Volgens klager hindert B door zich beschikbaar te stellen als chiropractor bij het UWV de vestiging in Nederland voor een Amerikaanse gekwalificeerde chiropractor die daardoor schade lijdt, net als één van de bij de cliënte van klager aangesloten register chiropractoren. Klager wijst B op het salaris dat die Amerikaanse chiropractor zou hebben kunnen verdienen (begroot op een bedrag tussen de € 50.000 en € 200.000) en verzoekt B (met voor zoveel nodig de sommatie) om klager te laten weten dat hij zijn beschikbaarheid als chiropractor bij het UWV zal intrekken en in het verlengde van die boodschap nog zo het één en ander. Klager stelt B een dagvaarding in het vooruitzicht als hij dat niet doet en hij wijst op de hoge kosten van een procedure, op de mogelijkheid van een kostenveroordeling en op het feit dat het niet waarschijnlijk is dat B in aanmerking zal komen voor gesubsidieerde rechtsbijstand omdat het een zakelijk probleem betreft.

In Skepter 25.2 een uitgebreid artikel over chiropraxie van de hand van Dirk Koppenaal
In Skepter 25.2 een uitgebreid artikel over chiropraxie van de hand van Dirk Koppenaal

De brief bevat erg interessante informatie. Men beroept zich op uitspraken van een minister uit 1981 (de huidige minister van VWS zal er anders over denken), onjuiste toepassing van chiropraxie levert risico’s op (dit natuurlijk in tegenstelling tot échte chiropraxie) en met chiropraxie kun je financieel aardig binnenlopen. Er ging overigens ook een brief naar het UWV met een soortgelijke inhoud en – naar we mogen aannemen – een eveneens tamelijk onaangename toon. Het UWV werd namelijk voorgehouden dat het aansprakelijk zou kunnen zijn als het optreden van meneer of mevrouw B als chiropractor tot “dramatische ontwikkelingen” zou leiden. Wie nu denkt dat het B of het UWV was die een klacht bij de tuchtrechter neerlegde wegens intimidatie door de chiropractorsadvocaat, heeft het mis. B had namelijk zelf een advocaat ingeschakeld die zijn confrère van repliek had gediend. De advocaat van B had erop gewezen dat het beroep van chiropractor in Nederland niet beschermd is, dat de verwijten iedere rechtsgrond misten en dat hij de brief beschouwde als een vorm van “juridische terreur”. De chiropractorsadvocaat zou een burger bang hebben gemaakt met een ongegrond verhaal en zo behoort een goed advocaat zich niet te gedragen, aldus de advocaat van B.

Op grond van het voorgaande zou je kunnen denken dat de advocaat van B naar de tuchtrechter stapte om zich te beklagen over het onbetamelijke gedrag van de chiropractorsadvocaat jegens zijn cliënt. Wederom fout. Het was juist de chiropractorsadvocaat die naar de deken van de Orde van Advocaten rende omdat hij was beschuldigd van juridische terreur en het bang maken van burgers. Via de deken kwam de tuchtklacht bij de Raad van Discipline. De Advocatenwet bepaalt dat kennelijk ongegronde klachten niet door de Raad hoeven te worden behandeld, maar door de (plaatsvervangend) voorzitter kunnen worden afgewezen. Dat gebeurde ook in dit geval. De plaatsvervangend voorzitter had slechts enkele regels nodig om de bespottelijke klacht naar de prullenbak te verwijzen:

3.2 Het beroep van chiropractor is niet beschermd. Tegen die achtergrond is klager sub 1 [de chiropractorsadvocaat, LD] wel bijzonder krachtig van leer getrokken tegen B op wie klagers kritiek in feite niet meer inhoudt dan dat deze zich als chiropractor aanbiedt met een opleiding die niet voldoet aan wat volgens zijn klaagster sub 2 [de stichting, LD] aan eisen zou moeten worden gesteld. En als verweerder [de advocaat van B, LD] dan met het belang van zijn cliënt voor ogen de term “juridische terreur “gebruikt dan is dat weliswaar aan de krasse kant maar niet klachtwaardig.

3.3 Verweerder trad op als belangenbehartiger van B en dat gaf hem de nodige speelruimte bij zijn optreden. Voorts werden de gewraakte uitlatingen niet rechtstreeks aan de cliënten van klager sub 1 gedaan, maar waren deze gericht aan een collega advocaat, die als professional tussen verweerder en zijn cliënten stond en die ook zelf straffe bewoordingen niet had geschuwd. Dat verweerder van bangmakerij spreekt is niet verwonderlijk. Dat iets anders werd beoogd dan dat B zou terugdeinzen is moeilijk voorstelbaar. Daarbij telt dat de juridische grondslag van die aanschrijving zeker nog niet meteen gegeven is. Derhalve is de klacht kennelijk ongegrond.

Kortom: de chiropractorsadvocaat heeft zelf nogal woest om zich heengeslagen en moet dan niet vreemd opkijken als een andere advocaat iets terugzegt wat kennelijk hard aankomt. Hoewel de tuchtklacht belachelijk was, geeft deze wel een aardig inkijkje in de wereld van de chiropraxie in Nederland. Kennelijk worden daar nogal grove middelen ingezet om concurrenten uit te schakelen en (mede) financiële belangen te beschermen. De term “juridische terreur” lijkt in dat licht bijzonder goed gekozen.

De grote vraag is natuurlijk wie de advocaat is die dit soort kansloze procedures initieert. De voorzittersbeslissing is zoals gebruikelijk geanonimiseerd, maar de identiteit van de jurist is gemakkelijk te achterhalen (h/t Jan Willem Nienhuys): mr. Job van Broekhuijze is weer eens bezig, een oude bekende van Stichting Skepsis, Kloptdatwel? en vooral de Vereniging tegen de Kwakzalverij.

Acupunctuur tegen masturbatie?

by 13 Comments

Als jurist lees je soms in rechterlijke uitspraken passages waarvan je denkt: “Staat dat er echt?” Laatst kwam ik zo’n passage tegen in een uitspraak van de Rechtbank Midden-Nederland over het sluiten van een massagesalon waarin naast massages ook ‘happy endings’ zouden worden aangeboden. De massagesalon ontkende, en voerde aan dat het soms voorkwam dat tevreden klanten zich na een heerlijke massage overgaven aan zelfbevrediging. Daartegen had de salon ook maatregelen genomen. De rechtbank constateerde echter dat die kennelijk niet zo goed werkten. Niet verrassend, want de salon had acupunctuur in de strijd gegooid.

De massagesalon, geëxploiteerd door twee zussen, was er tamelijk gloeiend bij. Bij een controle waren namelijk spermasporen in de massageruimtes aangetroffen. Volgens de gemeente Utrecht was dit hét bewijs dat de salon de facto een seksinrichting was. Aangezien de zussen daarvoor geen vergunning hadden, legde het gemeentebestuur een last onder dwangsom op, zodat de salon dicht moest. Onterecht, volgens de zussen, die bij de rechtbank een voorlopige voorziening tegen het besluit van het gemeentebestuur vroegen en als gezegd aanvoerden dat sommige klanten nu eenmaal zo ontspannen van de massages werden, dat ze de hand aan zichzelf sloegen. Dat zou ook in wellnesscentra en zwembaden wel voorkomen. De voorzieningenrechter merkte er dit over op:

“Als het risico op zelfbevrediging zo groot is als verzoeksters stellen zou het bovendien voor de hand liggen dat verzoeksters maatregelen zouden nemen om dit tegen te gaan. Voor zover verzoeksters naar voren hebben gebracht dat zij dit tegengaan door, indien nodig, acupunctuur toe te passen, rijmt dit niet met het gegeven dat er spermasporen zijn aangetroffen.”

Acupunctuur tegen masturbatie? Zelfs áls dat zou werken, kan het natuurlijk alleen toegepast worden met instemming van de klant. Al is de medische waarde van acupunctuur zeer discutabel, het is en blijft een ingreep waarop de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst van toepassing is. Dus: alleen naalden als de klant het echt wil. En dat die dat wil, kan ik me nauwelijks voorstellen.

Acupunctuur tegen masturbatie? 1
Cmdr. Yevsey Goldberg conducts an acupuncture procedure. (foto: US gov | Flickr)

Maar gesteld dat hij het wil, werkt acupunctuur dan echt tegen de lust tot zelfbevrediging? Volgens de meest verstokte aanhangers is deze naaldenkunst een panacee voor in principe iedere aandoening. Acupunctuur zou bijvoorbeeld helpen bij kleurenblindheid (volgens de WHO), overgewicht (volgens Dr. Oz) of stoppen met roken (misschien volgens Cochrane reviewers nadat Edzard Ernst eruit was gewerkt). Acupunctuur zou ook de kansen op een baby na IVF kunnen vergroten (dat doet het niet), dus het kan zeker gelinkt worden aan de voortplantingsorganen. Op zichzelf is het best denkbaar dat de wijze oude Chinezen naalden inzetten tegen dreigende masturbatie. Zelfbevrediging is immers ook in onze contreien eeuwenlang als iets slechts en zondigs, ja zelfs iets schadelijks gezien. Dat zal aan de andere kant van de wereld niet anders zijn geweest. Maar de vraag was: werkt acupunctuur ook in dit soort gevallen? In het geval van de massagesalon kennelijk niet, zo moest de rechter vaststellen, maar wat zegt de medische wetenschap?

Een eerste zoektocht op PubMed met de zoektermen ‘acupuncture’ en ‘masturbation’ levert slechts twee treffers op: een veertig jaar oud artikel zonder abstract getiteld “The disease of masturbation: values and the concept of disease” en een recenter artikel uit het tijdschrift Birth over ‘nonprescribed methods’ die vrouwen gebruiken om een bevalling op te wekken. Daar lezen we dat “very few respondents used laxatives, heavy exercise, masturbation, acupuncture, or herbal preparations to induce labor”. Veel verder komen we hier dus niet mee. Zoeken op ‘acupuncture’ en ‘libido’ levert vijf treffers op. Al die onderzoeken gaan echter over het verhogen van het libido met acupunctuur. Als je echt met naalden iemands libido kunt verhogen, dan is men in de Utrechtse massagesalon wel heel riskant bezig! Eén van de artikelen – in een veterinair tijdschrift – suggereert dat acupunctuur het libido van dekhengsten kan verhogen, maar een Italiaans onderzoek wees het tegendeel uit voor vrouwen in de menopauze. Een derde studie in het notoire Journal of Alternative and Complementary Medicine vond weer wel positieve resultaten voor mannen en vrouwen die antidepressiva gebruikten. Geen van de artikelen constateert dat de acupunctuur het libido van mannen verlaagt. We staan dus wetenschappelijk bezien met lege handen.

Zou zich hier het door Mark Crislip van SBM veelvuldig gesignaleerde (en door mij op Kloptdatwel? ad nauseam herhaalde) probleem voordoen dat:

“no acupuncture map ever shows meridians and acupoints in the genitals. You would think the life force would be in the life-generating organs.”

Zijn verklaring voor dit fenomeen is simpel:

“I know why. If you are a male making stuff up, the last thing you would do is stick needles in the genitals. Makes one think it would be useless for erectile dysfunction.”

Bij het hiervoor genoemde onderzoek over antidepressiva werd nu juist wel naar impotentie gekeken en geprikt in de punten “Kidney 3 (bij de enkel), Governing Vessel 4 (tweede lendenwervel), Urinary Bladder 23 (in de buurt van GV4 op de rug), with Heart 7 (op de pols) and Pericardium 6 (bij de pols in de buurt van HT7)” om het libido te verhogen. In welke punten zou in de Utrechtse massagesalon geprikt worden om de klanten van zelfbevrediging af te houden? Als we op kaarten van meridianen kijken, dan zien we bijvoorbeeld dat punt CV2 (CV = conception vessel) zich boven de edele delen van de man bevindt, en punt CV1 daar vér onder, in het perineum. Daartussen bevinden zich geen acupunten en de genitaliën worden keurig ontzien.

(bron: http://www.geneticacupuncture.com)
(bron: http://www.geneticacupuncture.com)

Misschien moeten we maar een punt CV1,5 toevoegen tussen CV2 en CV1. CV1,5 ligt dan ca. 10 cm onder CV2. Prik daar – zeg – drie naalden in en laat die een half uur zitten. Ik vermoed dat de lust tot zelfbevrediging dan wel verdwijnt, in elk geval gedurende dat half uur. Volgens de heersende leer is het bij gebrek aan erkende acupunten nepacupunctuur, maar wel nepacupunctuur die bij deze specifieke ‘aandoening’ een stuk effectiever zal zijn het echte werk!

Toch BTW-vrijstelling voor arts-acupuncturist

by 80 Comments

De Rechtbank Zeeland-West-Brabant heeft bepaald dat een arts-acupuncturist die praktiseert als natuurarts in aanmerking komt voor BTW-vrijstelling. Dat oordeel wekt verbazing, want de BTW-vrijstelling voor alternatief werkende artsen is per 1 januari 2013 afgeschaft. De rechtbank betoogt uitvoerig waarom deze arts wel degelijk onder de huidige vrijstellingsbepaling in de Wet op de omzetbelasting valt. Maar hoe meer zinnen een rechter opschrijft, des te meer gelegenheid is er voor de kritische commentator om gaten te schieten in de argumentatie. En die argumentatie kan op veel punten allerminst overtuigen.

De belanghebbende die de procedure aanspande, is een basisarts die na zijn studie onder meer een acupunctuuropleiding volgde bij de Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging (NAAV) en daar in 1996 een diploma behaalde. In zijn praktijk voor natuurgeneeskunde onderzoekt hij naar eigen zeggen op dezelfde wijze als andere artsen zijn patiënten, om vervolgens te kiezen tussen een reguliere behandeling of een behandeling met acupunctuur. Per 1 januari 2013 zijn de mogelijkheden voor gezondheidswerkers om voor BTW-vrijstelling in aanmerking gekomen aanzienlijk ingeperkt. Voor vrijstelling komen nog slechts in aanmerking:

“de diensten op het vlak van de gezondheidskundige verzorging van de mens door beoefenaren van een medisch of paramedisch beroep die een op dit beroep gerichte opleiding hebben voltooid waarvoor regels zijn gesteld bij of krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, voor zover deze diensten tot het gebied van deskundigheid van dit beroep behoren en onderdeel vormen van bedoelde opleiding.” (artikel 11, lid 1, sub g, ten eerste, sub a van de Wet op de omzetbelasting 1968)

AcupunctureHet was expliciet de bedoeling van de wetgever dat “CAM-artsen of fysiotherapeuten die complementaire diensten verrichten, zoals acupunctuur of osteopathie” niet langer voor BTW-vrijstelling in aanmerking kwamen, aldus de memorie van toelichting. In zijn besluit van 14 mei 2013 heeft de toenmalige staatssecretaris van Financiën nog eens toegelicht dat de nieuwe vrijstellingsbepaling zo moet worden gelezen dat alleen die behandelingen die in wezen regulier zijn voor vrijstelling in aanmerking komen. Wordt eerst regulier onderzoek verricht en vervolgens regulier behandeld, dan geldt de vrijstellingsbepaling. Wordt echter eerst regulier onderzoek verricht en worden vervolgens naalden geprikt in denkbeeldige punten op niet-bestaande meridianen, dan is BTW verschuldigd. Voor wat betreft de acupunctuurbehandelingen van de klagende basisarts lijkt de wetgeving dan ook helder: geen recht op BTW-vrijstelling. Maar de rechtbank denkt daar anders over.

Het deskundigheidsgebied van een arts

In haar overwegingen knoopt de rechtbank aan bij de begrippen “deskundigheid van dit beroep” (i.e. het artsenberoep) en “onderdeel (…) van bedoelde opleiding” (nl. tot arts) in het geciteerde artikel 11, lid 1, sub g, ten eerste, sub a. Met betrekking tot het eerste begrip overweegt de rechtbank onder meer:

“Onder deze ruime omschrijving van het deskundigheidsgebied van een arts valt naar het oordeel van de rechtbank ook de toepassing van acupunctuur in het kader van de behandeling van een patiënt door een arts. De behandeling waarvan die toepassing onderdeel uitmaakt is immers onmiskenbaar gericht op het genezen van een ziekte. Daaraan doet niet af dat de wetenschappelijke waarde en effectiviteit van acupunctuur niet algemeen aanvaard is (1). In dit verband acht de rechtbank mede van belang dat de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering der Geneeskunst (KNMG) een gedragsregel heeft gegeven voor artsen die (mede) gebruik maken van niet-reguliere behandelwijzen in het licht van de specifiek voor artsen geldende normen. Daaruit valt af te leiden dat de KNMG in beginsel de toepassing van die behandelwijzen als verrichting van een arts aanvaardt (2). Gesteld noch gebleken is dat belanghebbende bij de toepassing van acupunctuur niet voldoet aan de door de KNMG vastgestelde gedragsregels. Voorts acht de rechtbank in dit verband van belang dat uit het ZonMw-signalement ‘Ontwikkeling en implementatie van evidence-based complementaire zorg’ van maart 2104 [sic] blijkt dat complementaire zorg in verschillende ziekenhuizen in Nederland, waaronder academische ziekenhuizen, wordt toegepast. Specifiek met betrekking tot acupunctuur wordt vermeld dat de Duitse ‘KNMG’ de acupunctuur medisch heeft erkend en de Senaat in de Verenigde Staten een resolutie heeft geaccepteerd, waarin de waarde van natuurgeneeskunde wordt erkend als een methode die veilig, effectief en betaalbaar is (3). [nummering van mij]

Deze passage nodigt uit tot kritisch commentaar.

1. De rechtbank is mijns inziens veel te positief als zij stelt dat acupunctuur “niet algemeen aanvaard is”. Acupunctuur is gebaseerd op de pre-wetenschappelijke gedachte dat er banen (meridianen) door het lichaam lopen waardoor levensenergie (chi) stroomt. Het bestaan ervan is nooit aangetoond. Het beste onderzoek naar acupunctuur laat zien dat een behandeling met naalden voornamelijk placebo-effecten genereert. Het maakt daarbij weinig uit waar er geprikt wordt of hoe diep of met hoeveel naalden, terwijl ook tandenstokers uitstekend schijnen te werken. Het placebo-effect is een wonderlijk fenomeen, dat echter wel de nodige beperkingen heeft: het sorteert met name effect bij klachten met een subjectieve dimensie, zoals pijn en misselijkheid, maar dan doorgaans slechts voor korte tijd. De onderliggende oorzaak van de pijn of de misselijkheid wordt niet weggenomen. Een placebobehandeling doodt zeker geen virussen of bacteriën, heeft geen invloed op de suikerspiegel, zorgt er niet voor dat een kortademige patiënt meer lucht heeft en ruimt al helemaal geen kankercellen op. Acupunctuur heeft dus als theatrale placebobehandeling een beperkt toepassingsbereik en is zeker niet het panacee waarvoor haar aanhangers deze naaldenkunst houden. Die aanhangers zijn overigens onder artsen sterk in de minderheid. Nederland kent 79.695 BIG-geregistreerde artsen (cijfers d.d. 4 augustus 2014). Het aantal artsen dat acupunctuur toepast zal rond de 500 schommelen (ca. 300 leden van de NAAV en nog zo’n 200 anderen). En tot grote schrik van de NAAV neemt dat aantal alleen maar af. Kortom, de rechtbank had beter kunnen schrijven dat de wetenschappelijke waarde en effectiviteit van acupunctuur sterk omstreden zijn, en dat maar een zeer kleine minderheid van de Nederlandse artsen acupunctuur beoefent.Ac_chart_300px

2. De rechtbank meent dat de KNMG “in beginsel de toepassing van die [niet-reguliere] behandelwijzen”, waaronder dus acupunctuur, aanvaardt. Dat is echter een veel te positieve interpretatie van de KNMG-gedragsregel voor niet-reguliere behandelwijzen uit 2008. Daaruit blijkt dat toepassing van alternatieve behandelwijzen – de term “geneeswijzen” wordt bewust vermeden! – alleen onder strenge voorwaarden aanvaardbaar is. De rechtbank had dus moeten schrijven dat de KNMG de toepassing van niet-reguliere behandelwijzen alleen als uitzondering aanvaardbaar acht. De rechtbank had bovendien verder kunnen kijken dan alleen de KNMG. De sectie pijngeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) verklaarde enkele jaren geleden al dat acupunctuur niet tot haar vakgebied behoort en herhaalde dat recentelijk. Deze zomer stuurde de minister van VWS nog een rapport van het Zorginstituut Nederland over knie- en heupartrose naar de Tweede Kamer, waaruit blijkt dat zowel het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) als het Engelse National Institute for Health and Care Excellence (NICE) acupunctuur voor de behandeling van deze aandoeningen als een “don’t” beschouwen.

3. Het is buitengewoon jammer dat de rechtbank zoveel gewicht toekent aan het ZonMw-rapport over complementaire zorg. Dat is immers een mager en selectief rapport. Het constateert inderdaad dat sommige ziekenhuizen complementaire zorg aanbieden, maar daarbij gaat het vooral om geuren, muziek, ontspanningsoefeningen en mindfulness, vormen van ‘zorg’ die ook lang niet altijd door artsen worden aangeboden. Acupunctuur wordt hier niet genoemd. Trouwens, ziekenhuizen die wel trots verkondigen dat ze acupunctuur aanbieden, hoeven lang niet altijd op luid applaus te rekenen (en melden dan achteraf dat het om ‘verouderde informatie’ gaat). Het ZonMw-rapport stelt ook – zonder enige bronverwijzing – dat er vele studies naar acupunctuur zijn uitgevoerd en dat deze effectiviteit en veiligheid ervan lijken te bevestigen, om vervolgens naar de Duitse KNMG en de bizarre resolutie van de Amerikaanse Senaat over naturopathie te verwijzen. De vraag is echter waarom de rechtbank die buitenlandse voorbeelden relevant acht voor de Nederlandse situatie. Als we dan toch naar het buitenland kijken, mag niet onvermeld blijven dat het moederland van de acupunctuur, China, de acupunctuur al in 1822 formeel verbood aan de Keizerlijke Medische Academie.

We kunnen dus gerust stellen dat veel erop wijst dat het toepassen van acupunctuur op patiënten niet valt onder de diensten die tot het gebied van deskundigheid van het artsenberoep behoren.

Onderdeel van de opleiding tot arts

De Wet op de omzetbelasting vereist ook dat de verrichte diensten behoren tot de artsenopleiding. De rechtbank merkt hier op zichzelf terecht op dat het curriculum van deze opleiding niet wettelijk is vastgelegd. Er is wel een Raamplan uit 2009 van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). Dat plan bevat een reeks minimumeisen inzake onder meer de competenties waaraan een arts aan het einde van zijn opleiding moet beschikken. Voor het overige is het aan de UMC’s om de opleiding verder in te vullen (overigens merkt de staatssecretaris in zijn besluit van 14 mei 2013 niet ten onrechte op dat acupunctuur ook niet genoemd wordt in het Raamplan). De rechtbank trekt hieruit de volgende conclusie:

“Met betrekking tot de complementaire en alternatieve behandelwijzen, waartoe acupunctuur wordt gerekend, is in dit opzicht van belang dat het curriculum van de Universiteit Utrecht voorziet in twee keuzevakken in het tweede jaar van de bachelorfase. Tot de te kiezen vakken behoort ‘Complementaire zienswijzen in de zorg’. De Rijksuniversiteit Groningen biedt voor het tweede en derde jaar van de studie onder meer het vak ‘Complementaire en Alternatieve Geneeswijzen’ aan als keuzevak. Een beschrijving daarvan behoort tot de stukken van het geding. Een en ander betekent dat de opleiding van een arts mede de toepassing van de acupunctuur kan omvatten. De omstandigheid dat dit geen verplicht onderdeel uitmaakt van de opleiding – men kan ook voor andere vakken kiezen – staat er naar het oordeel van de rechtbank niet aan in de weg dat voor de arts die dit vak tijdens de opleiding heeft gevolgd, acupunctuur en eventuele andere behandelwijzen deel uit hebben gemaakt van die opleiding.”

Deze redenering kan ook niet overtuigen, al was het alleen maar omdat de wet de eis stelt dat een behandeling onderdeel vormt van de artsenopleiding en de rechtbank hier slechts vaststelt dat “de opleiding van een arts mede de toepassing van de acupunctuur kan omvatten”. “Vormt” is veel dwingender geformuleerd en suggereert dat je moet kijken naar de grootste gemene deler van alle artsenopleidingen in Nederland. Dat slechts twee van de acht UMC’s een (klein!) keuzevak over CAM aanbieden is evident te weinig om aan te nemen dat CAM, laat staan acupunctuur, onderdeel vormt van de artsenopleiding. Bovendien vraag ik me af of de rechtbank wel goed heeft gekeken naar de inhoud van de beide genoemde keuzevakken. Het keuzevak aan de Universiteit Utrecht wordt gegeven door een antroposofische huisarts. Doel van de cursus is “een bijdrage te leveren aan de algemene academische vorming van de student door kennismaking met verschillende mensbeelden in de zorg en verschillende visies op gezondheid, ziekte en behandeling”. Het zal vast een leerzame cursus zijn, compleet met een excursie naar het homeopathische artsencentrum van ridder Jan Scholten. Iets tijdens de studie leren over de acupunctuur (naast de homeopathie, antroposofische geneeskunde en integrative medicine volgens de studiegids) is natuurlijk niet hetzelfde als daadwerkelijk acupunctuur leren toepassen. Een antroposofische huisarts lijkt me ook niet de beste acupunctuurdocent.

acupunctuurHet Groningse keuzevak ‘Complementaire en Alternatieve Geneeswijzen’ is niet te vinden in het zoeksysteem op de website van de RUG. Na wat mailtjes met een studieadviseur heb ik de inhoud ervan kunnen achterhalen, maar het blijft onduidelijk of het vak nog gegeven wordt. Vorig studiejaar was er plaats voor 7-8 studenten die met het keuzevak slechts 3 ECTS konden verdienen. De student kon kennismaken met acupunctuur, homeopathie, natuurgeneeswijze, neuraaltherapie en orthomanuele geneeskunde. Er is wel sprake van het bijwonen van spreekuren van alternatief werkende artsen, maar het lijkt er niet op dat de studenten ook onderricht kregen in het omgaan met naalden. Interessant is dat de (oude) studiegids nog opmerkt dat de meeste deelnemers aan voorgaande edities van dit programma een basis wilden hebben om hun patiënt op geïnformeerde wijze te kunnen adviseren inzake complementaire geneeswijze. Dat is natuurlijk heel wat anders dan die patiënt behandelen met dergelijke methoden. Al met al is dus niet vol te houden dat acupunctuurbehandelingen “onderdeel vormen van bedoelde opleiding”, zoals de Wet op de omzetbelasting vereist.

De geest van Solleveld

De rechtbank beseft overigens terdege dat een arts die slechts een keuzevak heeft gevolgd tijdens zijn artsenopleiding nog niet direct acupunctuurbehandelingen kan geven. Met een aanvullende opleiding ná de studie is dat volgens haar wel mogelijk. De rechtbank stelt verder dat met zo’n aanvullende opleiding voldaan kan worden aan de eis in het besluit van de staatssecretaris van 14 mei 2013 dat deze opleiding “in het verlengde ligt van én een evidente verdieping vormt op de initiële BIG-opleiding”. Volgens de rechtbank vindt ook de staatssecretaris blijkens zijn besluit dat er artsen zijn die voor de toepassing van acupunctuur zijn vrijgesteld van het betalen van BTW. Maar daarmee is de procederende natuurarts er nog niet. Hij had tijdens zijn studie nooit een vak over acupunctuur of andere vormen van CAM gevolgd.

Volgens de rechtbank is dat echter geen probleem omdat de arts een acupunctuurdiploma heeft behaald aan een door de NAAV erkende opleidingsinstelling. Daarmee zou voldaan zijn aan de eis van een evidente verdieping, want de rechtbank acht aannemelijk dat “de door belanghebbende aldus verkregen kennis en vaardigheden inzake de toepassing van acupunctuur (ver) uitgaan boven die van artsen die acupunctuur slechts als onderdeel van de artsenopleiding hebben bestudeerd en ten minste gelijk is aan de door die artsen in het kader van een vervolgopleiding verworven kennis en vaardigheden.” Met die laatste artsen bedoelt de rechtbank artsen die iets over acupunctuur hebben geleerd tijdens hun studie en daarna nog een vervolgopleiding hebben gedaan. Die mogen met betrekking tot de BTW geen gunstiger behandeling krijgen dan artsen als deze natuurarts, die diensten van een gelijkwaardig kwaliteitsniveau kunnen leveren ondanks het feit dat ze nooit iets over acupunctuur op de universiteit hebben geleerd. Dat volgt uit de zogenaamde Solleveld-jurisprudentie van het Hof van Justitie van de Europese Unie.

Het wordt eentonig, maar ook op deze overwegingen van de rechtbank is veel kritiek te leveren. Het besluit van de staatssecretaris van 14 mei 2013 is juist doordesemd van de gedachte dat een arts-acupuncturist niet voor BTW-vrijstelling in aanmerking komt, wat voor aanvullende opleidingen hij ook gevolgd heeft. Het besluit gaat er als gezegd vanuit dat alleen diensten die in wezen regulier zijn voor genoemde vrijstelling in aanmerking komen. Acupunctuur wordt expliciet niet-regulier genoemd en bovendien merkt de staatssecretaris nog expliciet op dat acupunctuur niet is “opgenomen in het opleidingscurriculum voor de arts (zoals beschreven in het Raamplan Artsopleiding 2009)”. Inderdaad zegt het besluit dat er ook vrijstelling mogelijk is als zorg wordt verleend op basis van een aanvullende opleiding die evidente verdieping vormt op de initiële BIG-opleiding, maar gelet op het voorstaande én de bedoeling van de wetgever om de BTW-vrijstelling voor CAM-artsen te beëindigen is het niet aannemelijk dat de staatssecretaris hier mede opleidingen verzorgd door een particuliere vereniging als de NAAV op het oog had. Integendeel, hij zal eerder een aanvullende studie in de psychologie of pedagogie hebben bedoeld.

De vraag kan ook gesteld worden hoeveel ‘evidente verdieping’ te behalen is met een tweejarige NAAV-opleiding tot acupuncturist die bestaat uit slechts acht weekenden per studiejaar. Wie de opleiding met succes afrondt krijgt een diploma, waarmee men lid kan worden van de NAAV en op een lijst kan komen die door zorgverzekeraars gebruikt wordt voor vergoedingen. Dat neemt niet weg dat het natuurlijk gewoon om een eigen opleiding van de NAAV gaat die op geen enkele manier door de overheid erkend of getoetst wordt. Ik vraag me verder af waar de rechtbank op baseert dat de kwaliteiten van de natuurarts (ver) uitgaan boven die van artsen die acupunctuur slechts als onderdeel van de artsenopleiding hebben bestudeerd. Duits onderzoek onder meer dan 1.800 acupuncturisten laat immers zien dat de hoeveelheid opleiding van een acupuncturist er niet veel toe doet: “There were no differences in success for patients treated by physicians passing through shorter (A diploma) or longer (B diploma) training courses in acupuncture”. Dat is ook niet zo verwonderlijk. Als arts hoef je immers alleen maar op een enigszins geloofwaardige manier naalden op willekeurige plaatsen in het lichaam te kunnen steken. En dat zou iedere basisarts moeten kunnen.

Flag_of_Europe.svgDe verwijzing naar het Solleveld-arrest lijkt me overigens niet relevant. Dat arrest gaat over het ongelijk behandelen van personen die gezondheidskundige verzorging van gelijkwaardig kwaliteitsniveau aanbieden. In het geval van Solleveld klaagde een BIG-geregistreerde fysiotherapeut die ook aan kwakzalverij in de vorm van ‘stoorvelddiagnostiek’ deed erover dat hij BTW moest betalen over zijn stoorvelddiagnoses, terwijl dat voor artsen en tandartsen niet zou gelden. Het Hof van Justitie achtte dat alleen in strijd met het beginsel van fiscale neutraliteit als “die behandelingen zouden zijn vrijgesteld van BTW indien zij door artsen of tandartsen werden uitgevoerd, hoewel zij, wanneer zij door fysiotherapeuten worden uitgevoerd, gelet op de beroepskwalificaties van deze laatste, van een gelijkwaardige kwaliteit kunnen worden geacht.” Of anders en korter gezegd: als twee behandelaars dezelfde behandeling van gelijkwaardige kwaliteit aanbieden, moet het er voor de BTW-vrijstelling niet toe doen dat de een arts of tandarts is en de ander fysiotherapeut.

In de zaak van de arts-acupuncturist merkt de rechtbank op zichzelf terecht op dat het beginsel van fiscale neutraliteit kan worden geschonden als de ene arts-acupuncturist voor BTW-vrijstelling in aanmerking komt en de andere niet, terwijl ze verzorging van gelijkwaardig kwaliteitsniveau leveren. De rechtbank miskent echter in vrijwel iedere overweging dat het nu juist de bedoeling van de wetgever was dat over de naaldendiensten van een arts-acupuncturist altijd BTW betaald wordt. En als altijd betaald moet worden, doet zich helemaal geen Solleveld-problematiek voor, want dan worden artsen onderling en artsen en niet-artsen gelijk behandeld en is de fiscale neutraliteit niet in het geding. De rechtbank doet een probleem herleven dat al door de wetgever opgelost was en creëert en passant weer nieuwe problemen.

Besluit

Deze uitspraak gaat over de interpretatie van een bepaling uit de Wet op de omzetbelasting. Op zichzelf stond de geldigheid van die bepaling niet ter discussie. Alternatieve genezers die geen arts zijn – lekenhomeopaten, lekenacupuncturisten, chiropractors e.d. – blijven dus in beginsel gewoon BTW-plichtig. Op basis van een dubieuze interpretatie meent de rechtbank echter dat de klagende arts-acupuncturist op grond van de geldende wetgeving wél voor BTW-vrijstelling in aanmerking komt. Dat biedt voor de lekenacupuncturisten toch weer een opening op met het Solleveld-arrest en de Europese BTW-richtlijn in de hand óók BTW-vrijstelling te claimen. Zij kunnen immers betogen dat ze naaldendiensten van gelijkwaardige kwaliteit kunnen aanbieden. Daarmee dreigt de situatie weer te worden teruggedraaid naar die van vóór 2013. Hoger beroep is wenselijk en ik vermoed dat het al ingesteld is.