Kloptdatwel?

Laurens Dragstra

Fillers en het gat in de Wet BIG

by 26 Comments

Vormen schoonheidsspecialisten tegenwoordig de gevaarlijkste kwakzalvers van Nederland? Je zou het bijna gaan denken als je kijkt naar de strafrechtelijke uitspraken van de maand mei. Eerst werd schoonheidsspecialiste Rineke van den Berg met haar zwarte zalf veroordeeld tot een voorwaardelijke taakstraf van 120 uur wegens overtreding van de Geneesmiddelenwet. En enkele weken later volgde de veroordeling van schoonheidsspecialiste Emel van S. wegens onder meer (zware) mishandeling, oplichting, valsheid in geschrifte en overtreding van de Geneesmiddelenwet.

Anders dan in de zaak van Van den Berg hadden zich dit keer wel slachtoffers gemeld, in totaal veertien. Van S. had bij twee van hen de tepels en het gezicht bewerkt met een tatoeageapparaat en bij dertien van de veertien fillers ingespoten in onder meer billen, borsten en/of lippen. Dit was tamelijk gruwelijk misgegaan en leverde Van S. een gevangenisstraf van twee jaar op (waarvan acht maanden voorwaardelijk). Eén belangrijk punt kon echter niet bewezen worden: overtreding van de Wet BIG door het verrichten van voorbehouden handelingen.

De uitspraak van de Rechtbank Den Haag van 27 mei 2014 leest als een horrorroman. Per slachtoffer wordt de ontvangen ‘behandeling’ uitgebreid beschreven, gevolgd door verhalen over hevige pijn, abcessen, ontstekingen, bulten, pus en in enkele gevallen niet meer geheel te herstellen letsel. Wie geen zin heeft het allemaal te lezen – het vonnis beslaat 48 pagina’s – kan de uitzending van Undercover in Nederland (vanaf ongeveer 21:30) van oktober vorig jaar terugzien, waarin medewerkers van Alberto Stegeman met de verborgen camera bij Van S. op bezoek gaan. Stegeman had parallel aan het politieonderzoek en onafhankelijk daarvan een eigen onderzoek gestart en mocht uiteindelijk bij de aanhouding aanwezig zijn.

Injecteren in een puur cosmetische context: geen voorbehouden handeling (foto: Biggishben, CC-licentie)
Injecteren in een puur cosmetische context: geen voorbehouden handeling (foto: Biggishben, CC-licentie)

De rechtbank stelt onder meer vast dat de schoonheidsspecialiste enkel over een economische opleiding beschikte, alleen contante betaling accepteerde en haar klanten geen factuur gaf. Ook constateert de rechtbank dat verdachte niet meer over een tatoeëervergunning beschikte. Deze is vereist op grond van het Warenwetbesluit tatoeëren en piercen, maar verlenging van de vergunning was geweigerd vanwege door de GGD geconstateerde wantoestanden . Verder stelt de rechtbank dat verdachte zich uitsluitend heeft laten leiden door haar eigen financiële gewin. Daarbij rekent de rechtbank het haar zwaar aan dat zij geen berouw toont over haar gedrag en – integendeel – de schuld bij de slachtoffers en hun medische behandelaars legt. Naast een gevangenisstraf legt de rechtbank Van S. als bijzondere voorwaarde op dat ze zich vijf jaar lang niet bezig mag houden met behandelingen als schoonheidsspecialiste. Voor strafvermindering vanwege de uitzending van Undercover in Nederland zag de rechtbank geen grond.

Zoals wel vaker gebeurt in zaken waarin heel veel feiten ten laste gelegd zijn, kon niet ieder afzonderlijk feit bewezen worden. Als onderdeel van het delict mishandeling was ten laste gelegd dat Van S. artikel 35 van de Wet BIG (Wet van 11 november 1993) had overtreden. Dit artikel verbiedt onbevoegden om zogenaamde voorbehouden handelingen te verrichten. Artikel 36, vijfde lid, van de wet merkt “het geven van injekties” aan als een voorbehouden handeling, maar de rechtbank acht de Wet BIG niet van toepassing op het injecteren van fillers, omdat de behandeling geen betrekking heeft op het verlenen van zorg, maar een medisch niet-noodzakelijke, cosmetische ingreep betreft:

“Het tweede gedachtestreepje bevat het verwijt dat verdachte meermalen een handeling (injecteren) heeft verricht die op grond van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg is voorbehouden aan een geregistreerde zorgverlener. Uit de tekst van de wet en de parlementaire geschiedenis blijkt echter dat de wet slechts ziet op handelingen die er toe strekken de gezondheid van de betrokkene te bevorderen en/of te bewaken en dat de wetgever niet heeft beoogd niet medisch noodzakelijke, cosmetische ingrepen (waaronder cosmetische injecties) onder het toepassingsbereik van de wet te scharen. Minister Schippers van Volksgezondheid heeft bij brief van 21 oktober 2013 de Tweede Kamer bericht dat ook zij de wet aldus interpreteert en overigens opgemerkt dat zij in dit beperkte toepassingsbereik van de wet aanleiding heeft gezien een wetswijziging te initiëren. Gelet hierop kan ook het tweede gedachtestreepje niet bewezen worden verklaard.”

De rechtbank is hier iets te stellig. In de genoemde brief stelt de minister dat cosmetische ingrepen in strikte zin geen zorg zijn, en dat het daarom onduidelijk is of de Wet BIG van toepassing is. De minister:

“Een derde knelpunt is het feit dat in een enkel geval injecties met fillers uitgevoerd worden door schoonheidsspecialisten. Injecteren is weliswaar een voorbehouden handeling conform de Wet BIG, maar deze wet is gericht op handelingen met een gezondheidskundig doel. Bij strikte interpretatie van de Wet BIG zou het verbod op het uitvoeren van voorbehouden handelingen niet gelden voor cosmetische ingrepen. Dit is echter niet wenselijk vanuit het doel van de Wet BIG, namelijk bescherming tegen ondeskundig handelen.”

(…)

“De onduidelijkheid in de Wet BIG, of het verbod op het verrichten van voorbehouden handelingen door onbevoegden ook geldt voor handelingen die niet met een gezondheidskundig doel verricht worden, blijft hiermee bestaan. De Wkkgz stelt immers eisen aan zorgaanbieders, maar gaat niet over specifieke handelingen. Ik wil dat er geen twijfel over bestaat dat bepaalde risicovolle handelingen alleen door bevoegden verricht mogen worden. Ik zal daarom de Wet BIG zodanig aanpassen dat deze handelingen alleen nog door bevoegden (zoals omschreven in de Wet BIG) verricht kunnen worden. Bij risicovolle handelingen denk ik in ieder geval aan het injecteren van fillers, daarnaast overweeg ik laseren als voorbehouden handeling aan te merken.”

Er is inderdaad wel reden voor twijfel. Artikel 1 van de Wet BIG spreekt in het eerste lid bijvoorbeeld van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg “ertoe strekkende diens gezondheid te bevorderen of te bewaken”, terwijl het tweede lid een reeks “handelingen op het gebied van de geneeskunst” opsomt waar puur cosmetische ingrepen moeilijk in te plaatsen zijn. Als sprake is van een onduidelijke wet, dient een verdachte het voordeel van de twijfel te krijgen en moet vrijspraak volgen. De uitspraak van de rechtbank is op dat punt correct. Overigens heeft Emel van S. er niet veel aan, want de rechtbank overweegt nog expliciet dat “het feit dat het injecteren formeel geen voorbehouden handeling in de zin van de Wet BIG betreft, niet met zich brengt dat een ieder straffeloos over kan gaan tot het geven van injecties”. Van mishandeling in de zin van het Wetboek van Strafrecht is nog steeds sprake.

Fillers en het gat in de Wet BIG 1
Geen voorbehouden handeling, wel gevangenisstraf wegens mishandeling. En oplichting. En valsheid in geschrifte. En overtreding van de Geneesmiddelenwet.
(foto: China Crisis | Wikimedia Commons)

De uitspraak heeft wel tot gevolg dat ook de andere in artikel 36 van de Wet BIG genoemde voorbehouden handelingen gewoon door schoonheidsspecialisten (en andere niet-artsen) verricht mogen worden als ze louter met een cosmetisch doel worden uitgevoerd. Bij de meeste van de in het artikel genoemde verrichtingen is het nauwelijks denkbaar dat zoiets zou gebeuren (endoscopieën, katheterisaties), maar bijvoorbeeld wel bij cosmetische operaties die onder “heelkundige handelingen” in artikel 36, eerste lid, vallen. Een cosmetische reconstructie bij een slachtoffer met brandwonden of bij iemand die een borstamputatie heeft moeten ondergaan mag alleen door een voldoende bekwame arts uitgevoerd worden, want er is ten minste deels sprake van bevordering van de gezondheid (zie ook de brief van de minister), maar in theorie zou een schoonheidsspecialiste een puur cosmetische ooglid- of schaamlipcorrectie, dan wel een puur cosmetische borstvergroting of een penisverlenging mogen uitvoeren. Althans, de Wet BIG verzet zich daar niet tegen (het levert zeer waarschijnlijk wel weer – zware – mishandeling op). Je moet er toch niet aan denken dat dit echt gebeurt.

De kans daarop is gelukkig extreem klein. Minister Schippers heeft tegelijk met haar brief van 21 oktober 2013 een rapport aan de Tweede Kamer aangeboden waarin de cosmetische sector in Nederland in kaart wordt gebracht. Daaruit blijkt dat operatieve ingrepen uitsluitend door artsen (van diverse pluimage) worden uitgevoerd. Ook met betrekking tot het inspuiten van fillers lijkt de casus van Emel van S. (gelukkig) tamelijk uitzonderlijk te zijn geweest. Het rapport concludeerde dat het injecteren van stoffen als hyaluronzuur en botox slechts “in een enkel geval” door een schoonheidsspecialist gebeurt. Voor de minister is dit niettemin aanleiding een wetswijziging te initiëren zodat in de toekomst ook voor de cosmetische sector het injecteren als een voorbehouden handeling geldt. Eind maart van dit jaar heeft de minister bovendien de Tweede Kamer geschreven dat zij definitief besloten heeft ook behandelingen met een laser, bijvoorbeeld voor het verwijderen van tatoeages, als voorbehouden handelingen aan te merken. Het wachten is nu op een wetsvoorstel en dan is het parlement aan zet. Na de wetswijziging heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg meer mogelijkheden voor toezicht op risicovolle cosmetische ingrepen. Bovendien geldt dat wie dan nog als onbevoegde schoonspecialist fillers injecteert een bestuurlijke boete opgelegd kan krijgen als bedoeld in artikel 100 van de Wet BIG.

Het zogenaamde ‘hbo-denkniveau’ van de School voor Homeopathie

by 99 Comments

De Google Ads die standaard op Kloptdatwel? te zien zijn, zijn soms tamelijk onschuldig. Ze gaan dan over huisartsen te Bleiswijk, het voorkomen van beleggingsfouten, boeken over verhoogd cholesterol, goedkope batterijen, zonnepanelen of het harsen van schaamhaar. Niet zelden verwijzen ze echter naar de onzin die op Kloptdatwel? juist wordt bestreden. Dat geldt voor advertenties over homeopathische behandelingen, holistische massages, auralezingen, allerhande meuk tegen GSM-straling en het drinken van detox-thee. Sinds kort staat ook de School voor Homeopathie te Amersfoort bij de Google Ads, en wel met de opleiding homeopathie voor dieren. Over die opleiding is vorig jaar een procedure gevoerd bij de kantonrechter van de Rechtbank Midden-Nederland. Daarin kwam ook het vermeende hbo-niveau van de opleiding ter sprake. Kort samengevat vond de kantonrechter dat je niet moet zeuren over het niveau als je weet dat de opleiding die je volgt niet is geaccrediteerd door de NVAO.

Infiltratiepoging van de School voor Homeopathie
Infiltratiepoging van de School voor Homeopathie

De zaak die leidde tot een uitspraak van de rechter heeft wel wat weg van een klassiek Grieks drama. Een studente was in 2007 begonnen aan de opleiding homeopathie voor dieren, die sinds 2001 door de School voor Homeopathie wordt aangeboden. Volgens de website van de School betreft het “een vier-en-een-halfjarige opleiding op hbo-niveau”. De lessen worden in principe alleen op zaterdag gegeven en de opleiding richt zich met name op paarden, honden en katten. Goedkoop is de opleiding niet: het collegegeld bedraagt 1930 euro per jaar. Omdat het volgens de School gaat om een opleiding op hbo-niveau, dienen cursisten in beginsel te beschikken over een HAVO-diploma of anders over een MBO-4-diploma. Als je de opleiding tot dierenhomeopaat hebt afgerond, kun je een verkorte opleiding tot mensenhomeopaat doen. Dat kan heel nuttig zijn volgens de website:

“In je praktijk kom je regelmatig situaties tegen waarbij je denkt: naast de behandeling van het dier, zou ik meer resultaat boeken als ik de eigenaar ook een middel zou kunnen voorschrijven. Dat komt omdat helaas het dier vaak erg verbonden is met zijn baas en soms ook ziek wordt door de pathologie van de baas.”

Zo ver kwam het echter niet in het geval van de in 2007 gestarte studente. Zij had gedurende vier jaar alle studieonderdelen gevolgd, met succes de vereiste stage afgerond en ook een voldoende voor haar afstudeerscriptie behaald. Maar toen kwam het mondelinge eindexamen en dat eindigde in een deceptie: de directeur van de School deelde de studente per e-mail mee dat ze helaas gezakt was. Uiteraard was de studente daar niet blij mee, al was het alleen maar omdat ze inmiddels naar eigen zeggen voor zo’n 10.000 euro aan studiekosten had gemaakt. Ze stapte naar het televisieprogramma de Rijdende Rechter om te bezien hoe haar kansen zouden liggen als ze een rechtszaak zou aanspannen. De School speelde geen rol in de uitzending, maar had van tevoren wel een e-mail naar het programma gestuurd waarin enkele uiterst onvriendelijke passages stonden. De directeur schreef onder meer dat hij hoopte dat ze haar scriptie nooit naar buiten zou brengen en dat hij sterke aanwijzingen had dat het onderzoek gemanipuleerd was. Het zou niet verantwoord zijn deze studente met mensen te laten werken; ze moest eerst maar eens ernstig aan zichzelf gaan werken.

De Rijdende Rechter, die een ‘geitenwollensokkentype’ had verwacht, raadde de studente aan van de interne beroepsprocedure van de School gebruik te maken. De studente besloot echter dat advies niet te volgen. Evenmin is ze, zo blijkt uit de uitspraak van de kantonrechter, ingegaan op het aanbod van de School om kosteloos herexamen te doen. Kennelijk waren de verhoudingen tot in het extreme verziekt. Met een advocaat aan haar zijde daagde de studente de School voor de kantonrechter en eiste ze een schadevergoeding van meer dan 17.000 euro, waarvan 7.500 euro aan smartengeld. De School op haar beurt eiste in reconventie 25.000 euro schadevergoeding omdat de studente met haar negatieve uitlatingen in de media onrechtmatig tegenover de School zou hebben gehandeld. Kort na de uitzending van de Rijdende Rechter had de School namelijk een open dag georganiseerd. Daarop was helemaal niemand verschenen met interesse voor de opleiding homeopathie voor dieren, terwijl er normaal gesproken volgens de School zo’n 15 belangstellenden kwamen opdagen. De School zag een duidelijk causaal verband met de uitlatingen van de verbolgen studente.

Bot bij de kantonrechter

De kantonrechter ziet geen reden de inhoudelijke beoordeling van het eindexamen te doorkruisen nu er geen aanwijzingen zijn dat die beoordeling op uiterst onzorgvuldige wijze tot stand is gekomen. De onvoldoende voor het mondelinge eindexamen blijft dus staan. De studente had verder geklaagd dat de opleiding geen hbo-niveau heeft, terwijl de School dit wel uitdraagt. De kantonrechter oordeelt daarover:

4.7 Tussen partijen is niet in geschil dat [gedaagde sub 2] met de opleiding een opleiding op hbo-niveau voorstaat en dit ook als zodanig uitdraagt, onder meer op de gezamenlijke website van de Scholen. Uit de stellingen van [gedaagde sub 2] leidt de kantonrechter af dat [gedaagde sub 2] daarmee doelt op het denkniveau dat van studenten wordt verwacht en dat ook is vereist om de opleiding te kunnen volgen. [eiseres] heeft niet betwist dat [gedaagde sub 2] deze interpretatie van ‘hbo-niveau’ volgt. Zij heeft voorts geen feiten en omstandigheden aangedragen waaruit zou volgen dat de opleiding geen hbo-denkniveau heeft. De kantonrechter zal dan ook als vaststaand feit aannemen dat de opleiding wordt gegeven op een hbo-denkniveau.

4.8. Dat de Scholen zich op hun website gezamenlijk presenteren waarbij het accreditatietraject van [gedaagde sub 1] bij de NVAO wordt vermeld, heeft bij [eiseres] verwachtingen gewekt omtrent het niveau van de opleiding. Uit wat zij heeft aangevoerd is echter niet gebleken dat [gedaagde sub 2] aan haar en/of medestudenten toezeggingen heeft gedaan over het niveau van [gedaagde sub 2], anders dan over het denkniveau van de opleiding, zoals bedoeld in overweging 4.7. De kantonrechter overweegt dat in het midden kan blijven of [gedaagde sub 2] bij de NVAO een accreditatietraject is gestart. Zelfs indien dit zou komen vast te staan, zou hieruit immers niet zonder meer volgen dat [eiseres] er vanuit mocht gaan dat zij een geaccrediteerde hbo-opleiding zou volgen, omdat tussen partijen niet in geschil is dat de opleiding niet was geaccrediteerd op het moment dat [eiseres] met de opleiding startte. Bovendien kan, indien zou komen vast te staan dat tevergeefs een accreditatietraject is gestart, daaruit niet volgen dat de opleiding geen hbo-denkniveau heeft, zoals [gedaagde sub 2] dat uitdraagt. Het voor een opleiding vereiste denkniveau staat immers los van het feit of die opleiding al dan niet is geaccrediteerd door de NVAO.

De School voor Homeopathie te Amersfoort (foto: website van de School)
De School voor Homeopathie te Amersfoort (foto: website van de School)

De kantonrechter maakt dus voor wat betreft het niet wettelijk beschermde begrip ‘hbo-niveau’ een onderscheid tussen ‘denkniveau’ en ‘geaccrediteerd’. Van een opleiding met hbo-denkniveau zal al snel sprake zijn. Een opleidingsinstituut moet het wel heel bont maken voor zij door de rechter op de vingers getikt wordt. De eisende partij moet dan maar stellen en bewijzen dat dit hbo-denkniveau afwezig is en dat zal niet gemakkelijk zijn. Enkel stellen dat geen sprake is van accreditatie door de Nederlands-Vlaamse Accreditatie Organisatie (NVAO), de enige organisatie met de bevoegdheid bachelor- en masteropleidingen te accrediteren, is in elk geval onvoldoende. Uit de uitspraak kan daarmee ook worden afgeleid dat je voor eigen risico studeert als je kiest voor een niet-geaccrediteerde opleiding. In dit geval was het voor de studente zonneklaar dat de opleiding homeopathie voor dieren niet over enige NVAO-accreditatie beschikte. Als je met die wetenschap aan zo’n opleiding begint, kun je later niet klagen dat de opleiding niet van het gewenste hbo-niveau is.

De School meldt op haar website momenteel nog steeds dat een accreditatietraject bij de NVAO aanhangig is. Dat is echter al het geval sinds 2010, zodat we niet hoeven te verwachten dat er snel een positief besluit volgt. De NVAO staat bovendien bekend als zeer streng als het gaat om complementaire en alternatieve geneeskunde. Een CAM-opleiding van Saxion Next werd in 2011 bijvoorbeeld compleet afgekeurd (ook hier op Kloptdatwel? besproken). Ten slotte is het niet geheel duidelijk welke School voor Homeopathie de accreditatie heeft aangevraagd. In de uitspraak van de kantonrechter wordt melding gemaakt van twee ‘Scholen’, die helaas volgens de richtlijnen van de rechterlijke macht geanonimiseerd zijn. Ik vermoed dat de School voor Homeopathie BV en de School voor Homeopathie Dieren BV bedoeld zijn. Beide BV’s staan strikt juridisch bezien los van elkaar, maar zijn wel op hetzelfde adres gevestigd, hebben dezelfde directeur en presenteren zich op de website van de School als één geheel. Het lijkt erop, gelet op de uitspraak van de kantonrechter, dat het accreditatietraject alleen geldt voor de eerstgenoemde BV, terwijl de opleiding homeopathie voor dieren door de tweede BV verzorgd wordt. Het heeft er dus alle schijn van dat voor die opleiding überhaupt geen accreditatietraject is gestart. De kantonrechter wijst er terecht op dat het niet veel uitmaakt hoe de vork precies in de steel zit: de opleiding is nu niet geaccrediteerd, was dat ook niet in 2007 en het starten van een traject is nog geen garantie voor succes. De studente wist waar ze aan begon.

De studente slaagde er nog wel in een heel klein succesje te behalen: de onvriendelijke e-mail die de School naar de Rijdende Rechter had gestuurd, wordt deels onrechtmatig bevonden. De passages over manipulatie van de scriptie en over het ‘ernstig aan zichzelf gaan werken’ worden door de kantonrechter als onnodig grievend aangemerkt. De School had zich ter verdediging van haar reputatie best wat zakelijker mogen uitdrukken, zo meent de rechter. Een en ander leidt echter niet tot de toekenning van een gigantische schadevergoeding. Omdat de e-mail verder niet ter sprake is gekomen in het televisieprogramma, wordt het smartengeld beperkt tot een schamele 100 euro. De School op haar beurt kan al helemaal naar een schadevergoeding fluiten. De kantonrechter gelooft er geen barst van dat de uitlatingen van de studente verantwoordelijk zijn voor de kennelijk mislukte open dag.

De zaak-Boris

Bordercollie (foto: LucUltra, CC-licentie)
Bordercollie (foto: LucUltra, CC-licentie)

Homeopathie bij dieren is waarschijnlijk net zo’n slecht idee als homeopathie bij mensen. Misschien nog wel slechter, aangezien dieren geen enkele keuzevrijheid hebben. Ter illustratie moge de casus van de bordercollie Boris dienen. Boris werd in 2009 door een inspecteur van de Stichting Landelijke Inspectiedienst Dierenbescherming in beslag genomen. Zijn baasjes zouden hem de nodige verzorging hebben onthouden en daarmee in strijd handelen met de artikelen 36 en/of 37 van de Gezondheids- en welzijnswet voor dieren. Boris verkeerde in bijzonder slechte gezondheid: de hond had twee derde van zijn haar verloren, kampte met een ernstig aangetaste huid en had vlooien. De eigenaren hadden ervoor gekozen de hond homeopathisch te behandelen en zij meenden dat die behandeling begon aan te slaan. Dat werd echter behoorlijk tegengesproken door het inspectierapport, dat als gezegd repte van een beroerde gezondheid. De reden waarom de eigenaren gekozen hadden voor een homeopathische behandeling in plaats van een reguliere, is al helemaal absurd. Je zou erom kunnen lachen, als het niet zo ernstig was:

“Appellanten zijn van mening dat de hond niet is verwaarloosd en dat hij geen vlooien heeft. Dat de hond kaal was kwam door stress en door de allergie voor de ziekte van appellant. Appelanten hebben een paragnost geraadpleegd en gebleken zou zijn dat de hond allergisch is voor appellant, die ernstig ziek is. De hond trekt zich de ziekte van de man aan. Als de man komt te overlijden, is de hond ook weer beter.”

Dat sluit natuurlijk prachtig aan bij de pseudowetenschap die ook door de School voor Homeopathie verkondigd wordt, te weten dat de pathologie van het baasje ook invloed heeft op de gezondheid van het dier (zie hierboven). De rechter die over de zaak moest oordelen, was gelukkig nuchter genoeg om niet in deze onzin te geloven en het belang van het dier voorop te stellen. Boris werd inmiddels in de opvang al zo’n drie maanden regulier behandeld voor zijn – door zijn baasjes ontkende – vlooienallergie en zijn gezondheid was aantoonbaar sterk verbeterd. Het beroep tegen de inbeslagname werd dan ook ongegrond verklaard. Je zou kunnen zeggen dat Boris zijn leven te danken heeft aan dit ingrijpen.

Slot

De voormalige studente met wie dit artikel begon, houdt zich nog steeds met homeopathie bij dieren bezig en draait haar hand ook niet om voor homeopathie bij mensen. Dat mag natuurlijk: net als de School voor Homeopathie zonder NVAO-accreditatie mag roepen dat ze opleidingen op hbo-niveau aanbiedt, mag een studente zonder (overigens waardeloos) diploma in de schudverdunnerij roepen dat ze homeopaat is en vervolgens mensen en dieren behandelen. Daarbij maakt ze ook nog gebruik van bioresonantie, ooit in de Skepter omschreven als “onversneden pseudo-wetenschap in de beste traditie van kwakzalverij met indrukwekkende apparaten”. Het mag allemaal, maar tegelijkertijd is het natuurlijk best zorgelijk.

Rechter kent geen gewicht toe aan medisch oordeel chiropractor

by 129 Comments

Als een anesthesioloog- pijnbestrijder bij een patiënt aspecifieke rugklachten constateert en een chiropractor meent dat bij diezelfde patiënt sprake is van een uitstulping van de tussenwervelschijf, op wiens oordeel moet je dan als rechter afgaan? In een recente uitspraak heeft de Rechtbank Midden-Nederland voor het oordeel van de anesthesioloog gekozen, daarbij overwegend dat een chiropractor geen arts is.

Het UWV verwierp een aanvraag voor een WIA uitkering
Het UWV verwierp de aanvraag voor een WIA uitkering

De uitspraak van de Rechtbank Midden-Nederland (ook hier besproken) vloeit voort uit een bestuursrechtelijk geschil tussen een burger (hierna: appellant) en de raad van bestuur van het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen (hierna: UWV). Appellant was werkzaam als servicemedewerker betaalsystemen en in 2011 met psychische klachten uitgevallen.
Eind 2012 heeft hij, na bijna twee jaar ziekte, bij het UWV een aanvraag ingediend voor een uitkering op grond van de Wet WIA (voluit: Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen). Die aanvraag wordt aanvankelijk afgewezen, maar nadat appellant tegen de afwijzing bezwaar had gemaakt alsnog toegekend. Appellant vindt echter dat het UWV zijn arbeidsongeschiktheid verkeerd beoordeeld heeft. Onder meer ten aanzien van zijn rugklachten zou een verkeerd oordeel zijn geveld. Hij stelt daarom beroep in bij de rechter.

De rechter stelt vast dat het UWV zijn besluiten in beginsel mag baseren op rapportages opgesteld door de eigen verzekeringsartsen. Appellant mag die rapportages natuurlijk inhoudelijk bestrijden, maar moet dat in beginsel doen aan de hand van een rapportage van een regulier medicus, aldus de rechtbank. Dat is vaste jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep, de hogerberoepsrechter in het sociale zekerheidsrecht. Voordat de verzekeringsarts een oordeel over de rugklachten moest geven, hadden twee behandelaars er al naar gekeken:

“In de brief van 25 januari 2013 van S.P.M. van Egeraat, anesthesioloog- pijnbestrijder, wordt geconcludeerd dat eiser aspecifieke pijnklachten heeft in de rug. In de brief van 20 maart 2013 van M. Blom, chiropractor, wordt aangegeven dat eiser rugklachten heeft met uitstraling in het been en dat op een MRI-scan duidelijk een uitstulping van de tussenwervelschijf zichtbaar is, die mogelijk een deel van de uitstralende klacht in het been veroorzaakt. Daarbij merkt de chiropractor op dat hij eiser onlangs niet meer heeft gezien op het spreekuur en dat hij daarom geen objectieve bevindingen kan beschrijven.”

De anesthesioloog- pijnbestrijder – een arts – komt dus tot een ander oordeel dan de chiropractor, die geen arts is. De verzekeringsarts baseerde zich op het oordeel van de eerstgenoemde. De rechtbank is het daarmee eens:

“De rechtbank overweegt met betrekking tot de rugklachten van eiser dat de beoordeling van de verzekeringsarts bezwaar en beroep daarover is gebaseerd op de diagnose van de anesthesioloog-pijnbestrijder, die uitgaat van aspecifieke rugklachten. De enkele verwijzing naar de brief van de chiropractor is onvoldoende om aannemelijk te maken dat dit oordeel en de op grond daarvan in de FML [functionele mogelijkhedenlijst] aangenomen beperkingen onjuist zijn. Daarbij acht de rechtbank van belang dat een chiropractor geen arts is en daarom niet bevoegd is een oordeel te geven over de medische situatie van eiser en daarnaast dat de chiropractor zelf ook reeds heeft aangegeven dat hij geen objectieve bevindingen kan beschrijven.”

Het is wat merkwaardig dat de rechtbank zegt dat een chiropractor niet bevoegd is een medisch oordeel te geven. Dat suggereert dat van een zogenaamde voorbehouden handeling sprake is. Artikel 36 van de Wet BIG somt een aantal handelingen op die alleen door de daar genoemde zorgverleners (vaak artsen) mogen worden verricht omdat bij verrichting door niet-deskundigen grote risico’s voor de patiënten ontstaan. Het gaat in artikel 36 bijvoorbeeld om endoscopieën, katheterisaties, het geven van injecties, het onder narcose brengen van patiënten en het voorschrijven van geneesmiddelen die uitsluitend op recept verkrijgbaar zijn. Het geven van een oordeel over de medische toestand van een patiënt valt er niet onder.
In principe is iedereen bevoegd een medisch oordeel te geven. De relevante vraag is echter of een rechter er gewicht aan toekent. In deze zaak doet de rechter dat niet voor wat betreft het oordeel van de chiropractor. Waarschijnlijk bedoelde hij met ‘bevoegd’ in dit geval eerder ‘capabel’ of ‘gekwalificeerd’. Geconfronteerd met conflicterende oordelen van een arts en een chiropractor, acht deze rechter het oordeel van de arts van belang en dat van de chiropractor, die dus geen arts is en kennelijk ook niet als ‘regulier medicus’ wordt gezien, niet. Waarschijnlijk is dat niet anders als de chiropractor – anders dan in deze zaak – de patiënt recentelijk nog gezien heeft en meent wél objectieve bevindingen te kunnen beschrijven.

In Skepter 25.2 een uitgebreid artikel over chiropraxie van de hand van Dirk Koppenaal
In Skepter 25.2 een uitgebreid artikel over chiropraxie van de hand van Dirk Koppenaal

Dat de rechter in dezen aanzienlijk meer vertrouwen in artsen stelt, lijkt mij terecht. De chiropraxie is oorspronkelijk gebaseerd op de idee dat medische aandoeningen worden veroorzaakt door scheefstanden van de wervels van de ruggengraat, zogenaamde “subluxaties”, die belangrijke zenuwen zouden afknellen. Door die scheefstand manueel te corrigeren, zouden aandoeningen verholpen kunnen worden. Nu kan manipulatie van de ruggengraat wel wat helpen bij rugklachten, maar niet meer dan oefeningen of een goede massage.
Het bestaan van subluxaties is nooit aangetoond. Bovendien staan chiropractors nu niet bepaald bekend om hun grondige kennis van anatomie en hun vermogen om röntgenfoto’s en scans te interpreteren. De bekende emeritus hoogleraar complementaire en alternatieve geneeskunde Edzard Ernst stelde eind vorig jaar voor om de chiropractors met kerst maar een leerboek over anatomie te geven (de homeopaten kregen “a nicely wrapped box that contains nothing”).

De Amerikaanse psychiater Stephen Barrett heeft een verzameling aangelegd van (doorgaans kleine) onderzoeken naar de praktijken van chiropractors in de Verenigde Staten tussen de jaren ’70 en 2003. Bij sommige van deze onderzoeken was hij zelf betrokken. Slechts twee van de meer dan de meer dan 100 chiropractors hadden bij het onderzoeken van hun patiënten naar het oordeel van Barrett de correcte conclusie getrokken, en dat waren dan waarschijnlijk ook nog eens de chiropractors die stelden dat er niets aan de hand was met de patiënt. Vaak stelden de chiropractors onafhankelijk van elkaar bij dezelfde patiënt compleet andere diagnoses. Een gezonde 29-jarige vrouw bezocht bijvoorbeeld vier chiropractors, en dit was het resultaat:

“The first diagnosed an “atlas subluxation” and predicted “paralysis in fifteen years” if this problem was not treated. The second found many vertebrae “out of alignment” and one hip “higher” than the other. The third said the woman’s neck was “tight.” The fourth said that misaligned vertebrae indicated the presence of “stomach problems.” All four recommended spinal adjustments on a regular basis, beginning with a frequency of twice a week.”

D.D. Palmer, bedenker van de chiropraxie
D.D. Palmer, bedenker van de chiropraxie

Barrett geeft zelf wel toe dat sommige van de door hem genoemde onderzoeken gedateerd zijn en bovendien niet van topkwaliteit. Het grapje van Edzard Ernst sloeg vooral op chiropractors die nog steeds geloven dat ze doofheid met chiropractische behandeling kunnen verhelpen, zoals de grondlegger van de chiropraxie, D.D. Palmer (1845-1913), meende.
Echt niet alle chiropractors geloven vandaag de dag nog in de sprookjes over subluxaties die Palmer meer dan honderd jaar geleden verkondigde. Over de capaciteiten van de chiropractor in de hier besproken zaak tegen het UWV weten we niets, behalve dan dat hij mijns inziens heel verstandig is geweest om niet met definitieve bevindingen te komen zonder appellant recentelijk nog gezien te hebben. Het kernpunt is echter dat, wat de chiropractische theorie dezer dagen ook in moge houden, chiropractors nimmer hebben aangetoond dat ze medische oordelen kunnen vellen die gelijkwaardig zijn aan die van (reguliere) artsen. Dat de rechter in deze UWV-zaak geen gewicht aan het oordeel van een chiropractor toekent omdat hij geen arts is, lijkt me dan ook zonder meer een juiste beslissing.

Oil pulling: een mondvol nonsens

by 28 Comments

Onlangs onderzocht de Amerikaanse neuroloog Steven Novella het fenomeen ‘oil pulling’. Dat is een uit India afkomstige vorm van mondverzorging waarbij je een eetlepel olie in je mond neemt en de olie vervolgens 10 tot 20 minuten heen en weer spoelt. Dit spoelen zou goed zijn voor je tanden en tandvlees, maar ook allerhande andere lichamelijke en geestelijke klachten kunnen verhelpen. Novella vond voor de eerste bewering maar heel weinig bewijs en voor de tweede helemaal niets. Gebrek aan bewijs belette het tijdschrift Happinez vorig jaar niet om oil pulling met verve te promoten onder de titel ‘Zo simpel, zo gezond’. Ook de Happinez erkent dat er eigenlijk geen bewijs voorhanden is, maar wie maalt er om bewijs als je zoveel tevreden gebruikers hebt?

401px-SesameSeedOil
Een flesje sesamolie als panacee voor al uw gezondheidsproblemen. Was de wereld maar zo simpel!

Oil pulling is ook wel bekend onder de naam kavala graha. De olie – sesamolie, zonnebloemolie, kokosolie – zou in staat zijn afvalstoffen uit de mond en kennelijk ook uit andere delen van het lichaam te ‘trekken’ en aan zich te binden, waarna je de olie uit kunt spugen en daarmee de afvalstoffen kwijt kunt raken. Novella onderzocht eerst de claim dat oil pulling een goede vorm van mondverzorging zou zijn. De database PubMed bevatte slechts een zeer beperkt aantal onderzoeken naar oil pulling, en die waren ook nog eens allemaal van dezelfde (hoofd)auteur. Het ging om twee kleine studies (telkens 20 personen) in het weinig toonaangevende Journal of the Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry. Dit tijdschrift bestaat sinds 1983 en heeft volgens deze bron een impact factor van 0.00. Dan was er ook nog een studie in het Indian journal of dental research naar het mechanisme achter oil pulling. Ook dit tijdschrift blijft qua impact factor op 0.00 steken.

Maar goed, het gaat natuurlijk om de inhoudelijke kwaliteit van de studies. De eerste studie bekeek het effect van oil pulling op de bacterie streptococcus mutans en vergeleek dit effect met de resultaten in de controlegroep, waar een modern mondspoelmiddel werd gebruikt. De moderniteit won het van de traditie, want het mondspoelmiddel produceerde veel betere resultaten. De tweede studie keek naar halitosis, of in normaal Nederlands: slechte adem. Daar deden oil pulling en het moderne mondspoelmiddel het even goed. De derde studie stelde vast dat “sesamin and sesamolin isolated from sesame oil did not have any antibacterial effect against oral microorganisms like Streptococcus mutans, Streptococcus mitis and Streptococcus viridans”. De onderzoekers vonden wel aanwijzingen voor emulsievorming en ‘verzeping’ als gevolg van het spoelen en concludeerden bijna verontwaardigd dat de mythe dat bij oil pulling slechts sprake was van een placebo-effect daarmee toch echt weerlegd was.

Novella werd er niet warm of koud van. Hij kwam tot de conclusie dat oil pulling in ontwikkelingslanden zeker beter is dan niets doen, maar dat er geen enkele reden is om deze vorm van mondverzorging te verkiezen boven of te praktiseren naast het poetsen van je tanden, flossen en een goed modern mondspoelmiddel. En al die andere aandoeningen dan? Novella was er kort over:

“While oil pulling may be a better-than-nothing alternative if you are stuck without modern dental care, there is no scientific basis in either plausibility or empirical evidence for any claims of benefits to general health. Of course, lack of plausibility and evidence is not a barrier to promotion by the alternative gurus. The claim here is that oil pulling removes “toxins” and harmful bacteria from the body through the oral cavity. Like all alleged detox treatments, specific toxins are never named or measured, nor is any specific causal link made to the specific diseases that are claimed to be treated.”

Leggen we deze passage naast het artikel in de Happinez, dan blijkt wat Novella schrijft aardig te kloppen. Er wordt in het Happinez-artikel alleen gesproken van naamloze ‘schadelijke stoffen’ en ‘afvalstoffen’, terwijl ook de in het artikel genoemde grote groep blije artsen en tandartsen anoniem blijft. Hoewel wordt erkend dat oil pulling op zichzelf geen wondermiddel is, wordt op gezag van de directeur van de Academy of Ayurvedic Studies beweerd dat olie een sterke antivirale en antibacteriële werking heeft. Kennelijk vond men dat laatste zo’n mooie quote, dat deze nog eens extra wordt uitgelicht op 1 van de 4 pagina’s die het artikel telt, een pagina die verder geheel in beslag genomen wordt door een foto van een lepel met olie. De Happinez moet ook vol natuurlijk. De geclaimde antibacteriële werking kunnen we op grond van de hierboven genoemde studies al enigszins relativeren – er werd geen effect gevonden op de verschillende streptococci – en die studies leveren al helemaal geen bewijs voor antivirale werking. Dat wordt overigens ook wel erkend verderop in het Happinez-artikel, al is het met de enigszins merkwaardige formulering dat “er in onze westerse cultuur geen wetenschappelijke ondersteuning [is] voor oil pulling”. Wat heeft bewijs leveren met cultuur te maken?

De lijst met aandoeningen waarbij oil pulling effectief zou (kunnen) zijn, is ellenlang. De Happinez noemt ontstoken tandvlees, aften, acne, slechte adem, pijn in de kaken, spijsverteringsproblemen, slecht slapen, stramme spieren, opvliegers, zware hoofdpijnen en stemmingswisselingen. Novella noemt ook nog migraine en bronchitis, terwijl de in zijn bijdrage genoemde Bruce Fife daar nog asthma, diabetes, artritis en iedere andere chronische aandoening aan toevoegt. Deze Fife wordt onder het Happinez-artikel ook genoemd als “dr. Bruce Fife”, maar daarbij moet men wel bedenken dat hij natuurgenezer (ND) is, geen arts en al helemaal niet gepromoveerd.

hap
Zou het spoelen met olie echt tot meer ‘happinez’ leiden?

Resumerend, er lijkt eigenlijk geen aandoening te zijn waarvoor je oil pulling niet zou kunnen proberen. Ondanks dat er dus nauwelijks bewijs van effectiviteit is, geeft de Happinez gedetailleerd aan hoe je moet spoelen, met welke oliën en hoe lang. Als je per ongeluk de olie inslikt, is dat volgens het artikel geen ramp, maar het is natuurlijk niet de bedoeling dat al die afvalstoffen in je keel verdwijnen. Novella’s collega Orac (David Gorski) heeft al eens een ‘wetenschapper’ aan de lijn gehad die waarschuwde voor de gevaren van het inslikken van gespoelde olie met al die toxines. Die wetenschapper is ene dr. Fedor Karach, die onder andere kanker en AIDS aan het lijstje te behandelen aandoeningen toevoegt, iets waar de Happinez zich gelukkig niet schuldig aan maakt. Karach zegt over het inslikken van de olie:

“Obviously, the poisons are drawn from the blood through the mucous membrane of the mouth. That is why, in no case, the oil should be swallowed because it has become poisonous. (…) Swishing activates the enzymes and the enzymes draw toxins out of the blood. The oil must not be swallowed, for it has become toxic.”

Je zou bijna denken dat je jezelf vergiftigt als je per ongeluk je lepeltje olie naar binnen klokt. Het is overigens volslagen onduidelijk wie die dr. Fedor Karach is. PubMed geeft bij zoeken op “Karach” maar drie resultaten en die verwijzen geen van alle naar artikelen van zijn hand. PubMed vroeg me zelfs heel behulpzaam of ik niet “Karachi” bedoelde, want dat leverde veel meer treffers op. Karach lijkt een typische verkoper van slangenolie te zijn, al gaat het in dit geval om sesam- of zonnebloemolie.

Het inslikken van de olie is echt geen drama. Het zal niet erg lekker smaken, maar kwaad kan het niet. Idealiter spuug je de olie weer uit, inclusief alle vermeende afvalstoffen, bacteriën en virussen. Waar laat je dat klein chemisch afval vervolgens? Het Happinez-artikel zegt er niets over, maar op de website van het blad vinden we het antwoord:

“Na vijf minuten spoel je de olie, die inmiddels melkachtig wit is geworden, uit in het toilet.”

Olie in het toilet? We leren toch allemaal dat je geen olie in het toilet mag gooien omdat het verstoppingen kan veroorzaken? Dat leer je zelfs op de basisschool. Dat worden nog zware tijden voor ons rioolstelsel als half Nederland aan oil pulling gaat doen! De kans daarop lijkt me gelukkig vrij klein, terwijl de kans op daadwerkelijk spectaculaire resultaten als gevolg van oil pulling bijna nihil mag worden genoemd.

Niets nieuws onder de ZonMw

by 69 Comments

ZonMw-rapport-coverEen recente publicatie van onderzoeksorganisatie ZonMw heeft nogal wat opschudding veroorzaakt. Veel nieuwsmedia besteedden er aandacht aan. Het nieuwe rapport zou ervoor pleiten dat artsen vaker alternatieve behandelingen gaan toepassen. Acupunctuur, chiropraxie, voedingssupplementen bij veroudering en muziektherapie zouden bewezen effectief zijn. Zelfs de homeopathie zou nog een kans moeten krijgen. Wie echter het Signalement Ontwikkeling en implementatie van evidence-based complementaire zorg leest, vindt vrijwel niets van die vermeende conclusies terug. Eén van de betrokken auteurs laat zich kennelijk volledig buiten het rapport om nogal enthousiast uit in de media.

Het ZonMW-signalement is geschreven door Wendy Reijmerink, die blijkens haar CV ook werkzaam is aan de Haagse Hogeschool en andragologie, sociologie en strategisch management studeerde. Ook betrokken bij de totstandkoming van het rapport waren Martine Busch, Gonny ten Haaft, Hans Jeekel en Hans Kerkkamp. Busch is van huis uit pedagoge, inmiddels directeur van het Van Praag Instituut voor integrative medicine en complementaire zorg en onder meer bekend vanwege haar geloof in Therapeutic Touch. Ten Haaft is freelance journalist, gespecialiseerd in de zorg. Jeekel is emeritus hoogleraar chirurgie en Kerkkamp is onder meer lid van de raad van bestuur van het Atrium MC Parkstad. Ook in 2011 publiceerde ZonMw een rapport over ‘complementaire zorg’. Dat werd destijds met de grond gelijk gemaakt door Van Dam, Renckens en Vermeulen van de Vereniging tegen de Kwakzalverij. De Vereniging kende ZonMw in 2006 al eens de Meester Kackadorisprijs toe vanwege het bevorderen van de kwakzalverij. Dat zegt natuurlijk niet alles, maar het geeft wel aan dat een kritische blik gewenst is bij het doorlezen van het nieuwe Signalement.

ZonMw lag al eerder stevig in de clinch met de Vereniging tegen de Kwakzalverij.
ZonMw lag al eerder stevig in de clinch met de Vereniging tegen de Kwakzalverij.

Een in meerdere opzichten dun rapport

Op het eerste gezicht heeft ZonMw met ‘Ontwikkeling en implementatie van evidence-based complementaire zorg’ een kloek rapport afgeleverd. Het telt maar liefst 124 pagina’s. Schijn bedriegt echter: bijna honderd pagina’s worden ingenomen door een presentatie van de Amerikaanse voorvechter van integrative medicine Wayne Jonas, directeur van het Samueli Institute. Men was kennelijk dusdanig onder de indruk van zijn betoog dat de presentatie integraal opgenomen moest worden. Een ellenlange presentatie zonder bijbehorend verhaal is echter nutteloos en niet meer dan vervelende reclame. Van de overige pagina’s worden er nog vier ingenomen door een verslagje van een op 31 mei 2013 gehouden conferentie over complementaire zorg. Jonas mocht hier een voordracht houden. “Zoals verwacht bleek Jonas een belangrijke bron van inspiratie, kennis én potentiële samenwerking, en bepaalde hij zo mede het succes van de meeting”, zo kunnen we lezen. Overigens waren er maar 20 deelnemers aan de bijeenkomst, en 11 afzeggingen.

Het eigenlijke rapport beslaat, exclusief inhoudsopgave en managementsamenvatting, een schamele 13 pagina’s. Wat lezen we daar? Op het eerste gezicht hele verstandige dingen. Zo meldt ZonMw ten aanzien van het vergaren van kennis over complementaire zorg:

“Dit kan kennis zijn die het gebruik van zinvolle complementaire interventies stimuleert, maar ook kennis die het gebruik van onveilige en onwerkzame interventies ontraadt. Ook complementaire zorg kan immers bijwerkingen hebben, in interactie met andere zorgvormen tot ongewenste effecten leiden zoals verminderde werking van reguliere interventies, of onwerkzaam zijn. Daarnaast is bekend dat zieke mensen soms een reguliere behandeling uitstellen of staken omdat zij een complementaire interventie gebruiken. Helaas wordt nog te weinig onderkend dat dit grote risico’s met zich kan brengen. Het is het standpunt van ZonMw dat complementaire interventies alleen mogen worden ingezet als er wetenschappelijk bewijs is voor effectiviteit en veiligheid.”

Tot zover niets dan lof. Het valt op dat in het rapport in het geheel niet gesproken wordt van ‘alternatieve geneeskunde’. In plaats daarvan wordt dus de term ‘complementaire zorg’ gebruikt. Dat is blijkens het rapport wel een heel ruim begrip en omvat veel behandelingen die moeilijk nog onder ‘geneeskunde’ te brengen zijn, terwijl van sommige (bijvoorbeeld ontspanningsoefeningen of voedingsadviezen) ook moeilijk kan worden gezegd dat ze alternatief zijn. Natuurlijk wordt in het rapport gesproken van voedingssupplementen, acupunctuur en chiropraxie, maar ook van yoga, meditatie, muziektherapie, gezonde voeding, tai chi en zelfs van ‘mededogen’ (p. 14). De term CAM (complementary and alternative medicine) heeft wat ZonMw betreft ook enigszins afgedaan: tegenwoordig wordt steeds vaker gesproken van CIM: complementary and integrative medicine. Je zou wellicht ook aan de term CUM kunnen denken: clinically unproven medicine.

Het rapport is doorspekt met beweringen als “steeds meer studies naar CIM”, “groeiend gebruik van complementaire zorg”, “groeiend bewijs voor positieve effecten van complementaire zorg bij vrouwen met borstkanker” en “steeds meer complementaire zorginitiatieven”. Dit wordt echter vrijwel nergens met concrete cijfers en harde data onderbouwd. Ronduit teleurstellend is de eenzijdigheid in de berichtgeving. Zo noemt ZonMw wat studies waaruit zou blijken dat veel Nederlanders gebruik maken van complementaire zorg. Maar de meest recente CBS-cijfers, waaruit blijkt dat het om ongeveer 6% gaat, worden buiten beschouwing gelaten. Uit die cijfers kan ook moeilijk worden afgeleid dat er sprake is van een groeiende vraag. ZonMw is zeer onder de indruk van de integratieve aanpak die zij in de Verenigde Staten heeft aangetroffen. Naast de al genoemde Wayne Jonas noemt zij Jon Kabat-Zinn en Ted Kaptchuk. Dat is prima, maar dat deze ‘belangrijke inspiratoren’ in eigen land ook behoorlijk wat tegengas krijgen, mag niet onvermeld blijven. Wayne Jonas is bijvoorbeeld auteur van het boek ‘Healing with Homeopathy‘ en wordt regelmatig bekritiseerd op het Science-Based Medicine blog (zie over hem hier en vooral hier). Ook het onderzoek van Kaptchuk, een ex-acupuncturist, wordt geregeld op de korrel genomen (zie hier en recentelijk nog hier). Dit hoeft natuurlijk niet te betekenen dat hun onderzoek waardeloos is, maar van ZonMw mogen we wel evenwichtige berichtgeving verwachten.

ZonMw maakt ook melding van het National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM), een Amerikaanse overheidsinstelling die zij omschrijft als ‘een belangrijk overheidsvehikel voor het genereren van evidence-based antwoorden’. Wat die antwoorden zijn blijft onvermeld, en dat is ten onrechte. Jan Willem Nienhuys schreef in 2009 al hoe het NCCAM samen met het Office of Cancer Complementary and Alternative Medicine (OCCAM) 2,5 miljard dollar heeft besteed aan zo’n 2000 onderzoeken naar CAM (of CIM). Het resultaat was dat van geen enkele potentiële geneeswijze het nut werd aangetoond. De Amerikaanse arts Paul Offit geeft in zijn laatste boek ‘Do You Believe in Magic?’ een eindeloze lijst van onderzoeken door het NCCAM waar helemaal niets uit is gekomen, zoals een 1,8 miljoen dollar kostend onderzoek waaruit bleek dat bidden niet helpt bij AIDS of hersentumoren. Steven Novella roept op er maar helemaal mee te stoppen en geen belastinggeld meer te verspillen. ZonMw lijkt hier in het geheel niet bekend mee te zijn. Zouden ze daar wel internet hebben?

Geen bewijs van effectiviteit

Natuurlijk is het ondoenlijk om in slechts 13 pagina’s ten aanzien van alle vormen van complementaire zorg na te gaan of deze effectief zijn. Dat gebeurt dan ook niet. Met betrekking tot de effectiviteit van bepaalde complementaire zorg wordt eigenlijk alleen maar opgemerkt:

“Op het gebied van acupunctuur zijn inmiddels vele studies uitgevoerd, en deze lijken zowel de effectiviteit als veiligheid ervan te bevestigen. In Duitsland heeft dit geleid tot medische erkenning van acupunctuur door de Duitse KNMG. Recent heeft de Senaat van de Verenigde Staten een resolutie over natuurgeneeskunde geaccepteerd. Deze resolutie erkent de waarde van natuurgeneeskunde als een methode die veilig, effectief en betaalbaar is. Aan Amerikanen wordt aanbevolen zich op de hoogte te stellen van het werk van natuurgeneeskundigen, vooral bij de behandeling van chronische aandoeningen.”

Ac_chart_300px
ZonMw is erg positief over acupunctuur, maar iedere onderbouwing met deugdelijk wetenschappelijk onderzoek ontbreekt.

Dit is om meerdere redenen een zeer dubieuze passage in het rapport. Allereerst wordt ten aanzien van acupunctuur helemaal niet aangegeven bij welke aandoeningen zij effectief zou zijn. Hartritmestoornissen, ADHD, mazelen, liefdesverdriet? Of toch gewoon alleen een heel klein beetje effectief bij die ene aandoening met een sterk subjectief element: pijn? Erger is dat ZonMw het laat bij de constatering dat er vele studies zijn die de effectiviteit van acupunctuur lijken te bevestigen (dus niet: bevestigen). Die studies worden nergens genoemd. Er is inmiddels zeer veel onderzoek gedaan naar acupunctuur en het lijkt er toch sterk op dat we de conclusie moeten trekken dat het een placebobehandeling is. Rob Nanninga publiceerde in 2008 al een uitgebreid artikel in Skepter waarin werd geconcludeerd dat veel onderzoek aantoonde dat acupunctuur niet beter werkte dan een overtuigende placebobehandeling. Recentelijk trok Jan Willem Nienhuys op basis van onderzoek sinds 2009 dezelfde conclusie. Echte acupunctuur doet het soms wat beter, maar niet statistisch significant beter. De gevonden kleine verschillen kunnen worden toegeschreven aan factoren als het feit dat perfect dubbelblind onderzoek nu eenmaal niet mogelijk is: de behandelaar weet per definitie dat hij zijn naald ‘verkeerd’ prikt en kan dat onbewust overdragen op de patiënt. Voor een humoristische bespreking van recent (overwegend waardeloos) acupunctuuronderzoek leze men dit artikel van Mark Crislip.

De verwijzing naar de resolutie van de Amerikaanse Senaat over natuurgeneeskunde is bizar. Alsof in die politieke arena wetenschap wordt bedreven en alle daar aanwezigen verstand hebben van geneeskunde. Wetenschappelijk bezien zegt zo’n politiek besluit even weinig als de al even merkwaardige resolutie van de Parlementaire Assemblee van de Raad van Europa over de mogelijke gevaren van blootstelling aan elektromagnetische straling. De beslissing van de Amerikaanse Senaat om de waarde van natuurgeneeskunde te erkennen heeft bovendien geen enkel concreet gevolg. Het is geen wet, er wordt geen extra geld uitgetrokken en voorlopig krijgt niemand een presidentiële onderscheiding. Natuurgeneeskunde in de Verenigde Staten is een allegaartje van TCM, acupunctuur, vitamine-injecties, homeopathie en energetische therapieën. In de natuurgeneeskunde spelen ook allerhande kruiden een belangrijke rol. Die zijn, los van eventuele therapeutische effectiviteit, zeker niet per definitie ‘safe’, zoals ZonMw zelf elders in haar rapport (op gezag van Jonas) ook schrijft (‘Not likely to be safe’; p. 23, voetnoot 34).

Wat er niet staat

Maar waar staat nu in het Signalement dat artsen vaker alternatieve geneeskunde moeten benutten? En waar dat voedingssupplementen, chiropraxie en muziektherapie bewezen effectief zijn? Het antwoord: het staat eigenlijk nergens. Er staat wel (p. 9) dat “‘natuurlijke producten’ als vitaminepreparaten en voedingssupplementen, mind-body benaderingen als muziektherapie, meditatie, acupunctuur en yoga, en manipulatieve en lichaamsgerichte technieken als chiropraxie en massage” voorbeelden zijn van “niet- of minimaal invasieve interventies, waarvan de fysiologische mechanismen (nog) niet altijd duidelijk zijn”. Dat deze behandelwijzen bewezen zijn, wordt dus niet met zoveel woorden gesteld, laat staan dat het bewijs geleverd wordt. Het kan dus ook zijn dat er überhaupt geen fysiologisch mechanisme is. Homeopathie wordt pas in bijlagen voor het eerst genoemd, tenzij we de tamelijk beschamende verwijzing naar ‘allopatische [sic] geneeskunde’ op p. 12 meerekenen. Toch werden daarover in de media de opvallendste uitspraken gedaan, en wel door Hans Jeekel (1941), de emeritus hoogleraar chirurgie die aan het Signalement meewerkte. In Trouw konden we lezen:

“Tegenstanders van alternatieve geneeskunde zeggen vaak dat van veel alternatieve zorg allang bewezen is dat het niet werkt. Zo is er bijvoorbeeld geen bewijs voor het homeopatisch principe van verdunning van giftige stoffen. “Dat zou best kunnen, maar zolang er nog geen goed onderzoek ligt dat dit bewijst, zou ik de homeopathie nog een kans geven”, zegt Jeekel.”

Hoeveel kansen gaan we de homeopathie nog geven voordat we concluderen dat het nu echt mooi geweest is?
Hoeveel kansen gaan we de homeopathie nog geven voordat we concluderen dat het nu echt mooi geweest is?

Tegenstanders van homeopathie moeten dus bewijzen dat homeopathie níet werkt. Dat is niet alleen het omkeren van de bewijslast, het is ook het sluiten van de ogen voor het feit dat ondanks tientallen goede onderzoeken en meta-analyses na 200 jaar nog steeds geen snipper overtuigend bewijs is geleverd voor de werking van welk homeopathisch middel dan ook. De conclusie “we found insufficient evidence from these studies that homeopathy is clearly efficacious for any single clinical condition” stond overigens ook al eens in een Lancet-artikel uit 1997 van onder andere…. Wayne Jonas. Op de dag dat het ZonMw-rapport verscheen schreef Steven Novella toevallig over het zoveelste rapport dat – in dit geval – stelt dat “the available evidence is not compelling and fails to demonstrate that homeopathy is an effective treatment for any of the reported clinical conditions in humans”. Zie over dit rapport ook de blog van Edzard Ernst. Diezelfde Ernst besprak recentelijk een boek (uit 2008) van Anthony Campbell. De homeopathisch arts en acupuncturist Campbell was meer dan 20 jaar verbonden aan een homeopathisch ziekenhuis en werkte jaren als redacteur van Homeopathy (het tijdschrift dat Ernst ontsloeg). Inmiddels is hij sceptisch over zijn voormalige vakgebied: “At its best there is evidence for only a small effect, and when an effect is as small as this it may not be there at all.”

Zelfs de kapiteins lijken het zinkende schip te verlaten, maar Hans Jeekel wil de homeopathie nog een kans geven. In dat geval moeten zo’n kans ook gunnen aan de skeptopathie. Zoals iedereen weet, is de skeptopathie een op eeuwenoude principes gebaseerde, holistische mind-body behandeling die uitgaat van het zelfhelend vermogen van de patiënt. Gezonde personen worden geacht hun negatieve gedachten met betrekking tot de genezingskansen van patiënten te projecteren op flesjes water en suikerpilletjes (“Jij werkt niet tegen verkoudheid! Jij werkt niet tegen mazelen!”), waarna deze met gepaste agressie geschudde geneesmiddelen kunnen worden toegediend bij zieke personen en bij hen positieve effecten teweeg brengen. Er is geen bewijs voor de werking van de skeptopathie, maar tevens heeft niemand ooit bewezen dat het niet werkt.

Jeekel stelt ook voor bewezen effectieve complementaire zorg te vergoeden via de zorgverzekering en meent dat het om relatief goedkope zorg gaat. Dat is blijkbaar zijn eigen mening, want ook dit valt niet uit het rapport af te leiden. Over de vermeende kostenbesparingen met CAM of CIM heeft Pepijn van Erp al eerder geschreven. Bij goedkoop denkt men trouwens niet direct aan chiropractors, waar vaak dure, nutteloze en niet ongevaarlijke röntgenfoto’s worden gemaakt. Dat Jeekel het licht heeft gezien blijkt wel uit zijn uitspraak in de Volkskrant “bij mij kwam het inzicht na mijn pensioen als arts, ik hoop bij de jongere collega’s eerder”. Maar eerlijk is eerlijk, hij stelt ook dat de meeste alternatieve geneeskunde de wetenschappelijke toets niet zal doorstaan. Een blanco cheque zit er voor de CAM-beoefenaars dus niet in.

Tot besluit

Het Signalement Ontwikkeling en implementatie van evidence-based complementaire zorg is in alle opzichten een dun rapport. Het voornaamste doel is eigenlijk te komen tot een nieuw onderzoeksprogramma voor complementaire zorg, omdat ZonMw concludeert dat deze zorg nog te vaak ongestructureerd en zonder duidelijk bewijs wordt toegepast. Er valt eigenlijk nergens te lezen dat artsen veel vaker CAM/CIM zouden moeten toepassen, laat staan dat in de 13 pagina’s wordt aangetoond dat vele vormen van complementaire zorg bewezen effectief zijn. Directeur van ZonMw, Henk Smid, was op Skipr veel genuanceerder:

“Het misverstand dat soms ontstaat is dat het uitbrengen van een signalement gelijk zou staan aan het pleit bezorgen voor complementaire zorg. Dat kan gezien de missie van ZonMw natuurlijk niet het geval zijn.”

Zie ook de reactie van ZonMw op de aandacht die het Signalement heeft opgeroepen. Toch melden pro-alternatieve sites als het IOCOB triomfantelijk dat ZonMw zou schrijven dat artsen “veel vaker behandelingen als acupunctuur en ontspanningstherapieën onderdeel [moeten] laten uitmaken van hun werk”. Dat dit niet in het rapport staat en voornamelijk gebaseerd lijkt te zijn op een bekeerde Hans Jeekel, lijkt hen niet te deren. Ondertussen gaat een stuurgroep de komende anderhalf jaar onderzoek doen naar de voorwaarden die nodig zijn voor een verantwoorde inbedding van de complementaire zorg in Nederland. De groep staat onder leiding van de bedrijfseconoom Ruud Hopstaken. Daarnaast hebben Busch, Jeekel en Kerkkamp zitting in de stuurgroep, vreemd genoeg allemaal ‘op persoonlijke titel’. Over anderhalf jaar zullen we wel weer verder zien. Tot nu toe kan de conclusie eigenlijk alleen maar zijn: niets nieuws onder de ZonMw.

Verder lezen, luisteren en kijken: