Kloptdatwel?

nekkraken

Krakzalverij

by Leave a Comment

Al eerder pakte Arjen Lubach kwakzalverij als homeopathie en supplementen aan, in de op een na laatste week dat zijn programma op de buis is, was dan de chiropractie(*) aan de beurt:

Wie wat meer achtergrond zoekt over deze alternatieve behandeling, kan terecht in dit stuk uit Skepter uit 2012:

Chiropraxie (chiropractie) – oorsprong en ontwikkeling

en bij de Vereniging tegen de Kwakzalverij: Wat is Chiropractie? Inleiding in de onbewezen leer van de wervelstand.

Het oorsprongsverhaal dat Lubach vertelt, kom vermoedelijk van dat laatste artikel. DD Palmer kwam met het verhaal over inspiriatie via de geest van de reeds lang overleden arts Jim Atkinson echter pas voor het eerst in 1906. Hij had toen al te maken met rechtszaken vanwege ‘beoefenen van de geneeskunst zonder vergunning’ en het kan goed zijn dat hij zich wilde indekken door te stellen dat wat hij deed eerder religeus was dan dat het iets met geneeskunde van doen had.

(*) Ja, de correxte Nederlandse spelling is ‘chiropraxie’, maar het zal door al die krakers van overzees komen dat je ‘chiropractie’ in de praktijk (praxis?) veel vaker tegenkomt.

Een rukje aan je nek

by 19 Comments

De nekwervels (Anatomography; CC BY-SA 2.1 jp).
De nekwervels (Anatomography; CC BY-SA 2.1 jp).

Het manipuleren van de nek door een manueel therapeut, chiropractor of osteopaat is niet zonder risico’s. Het kan leiden tot scheuren in de wervelslagaders (arteriae vertebrales), ook wel dissecties genoemd. Hoe groot dit risico is, is bij gebrek aan betrouwbare cijfers nauwelijks in te schatten. In oktober vorig jaar heeft het Gerechtshof Amsterdam in de zaak van een patiënte tegen een manueel therapeut vastgesteld dat er een causaal verband bestaat tussen de (aanzet tot een) nekmanipulatie die zij heeft ondergaan en de dissectie die daarna is ontstaan en die haar gedeeltelijk arbeidsongeschikt heeft gemaakt. De behandeling vond in 2005 plaats, en ook toen gold volgens het hof al dat de manueel therapeut zijn patiënte had moeten informeren over de potentiële risico’s van het manipuleren van de nek.

Casus

De patiënte in deze casus had haar nek tweemaal verdraaid en had sindsdien last van nek en hoofd. Via de huisarts kwam ze bij een fysiotherapeut, die een behandeling toepaste die bestond uit zachte massage. Deze behandeling was niet succesvol. De patiënte kreeg er hoofdpijn bij en kwam in april 2005 in de wachtruimte van het medisch centrum een manueel therapeut tegen die zij privé al kende. Daaruit kwam een afspraak voort. De manueel therapeut heeft aan haar nek gevoeld en aangegeven dat hij “fricties/rektechnieken” toe zou kunnen passen. Ik citeer nu even het hof:

“Hij heeft voorts gezegd hoe deze technieken zouden worden verricht, namelijk met bewoordingen als: “Ik ga een rukje aan je nek geven”. [geïntimeerde] heeft daarop gereageerd met woorden als: “Nee, dat vind ik eng, dat wil ik niet”, waarop [appellant 1] zei: “Niet bang zijn, ik gebruik de zachte methode.”

[appellant 1] is vervolgens – met toestemming van [geïntimeerde] – begonnen met de voorbereiding van de voorgenomen (korte snelheids)manipulatie, die zou bestaan uit het geven van een rukje aan de nek in verband met een op C0/C1-niveau gevonden beperking. De voorbereiding bestond uit het aanleggen van een tractie, inhoudende dat het hoofd in lateroflexie wordt gehouden waarbij de nek op spanning wordt gebracht en de zogenaamde eindstand wordt opgezocht.”

Eigenlijk kwam het in dit geval niet eens tot het beloofde rukje, want bij het aanleggen van de manipulatie ging het al helemaal mis. Bij de patiënte was sprake van een sterke lichamelijke reactie bestaande uit “zweten, duizeligheid, misselijkheid, oorsuizen, tintelingen in de handen, slikproblemen en niet meer kunnen lopen”. De manueel therapeut stopte direct met behandelen en riep een huisarts erbij. Die oordeelde na onderzoek dat de patiënte naar huis kon. Daar ging het al snel slechter. De vrouw moest per ambulance naar het ziekenhuis gebracht worden, waar de neuroloog meerdere herseninfarcten als gevolg van een scheur in de wervelslagader vaststelde. Een lang revalidatietraject volgde, maar de patiënte bleef gedeeltelijk arbeidsongeschikt.

De pijlen wijzen naar de rechter wervelslagader. Zie hoe deze een scherpe knik maakt bij de laatste wervel (bovenste pijl) (bron: Häggström, Mikael. "Medical gallery of Mikael Häggström 2014". Wikiversity Journal of Medicine 1 (2)).
De pijlen wijzen naar de rechter wervelslagader. Zie hoe deze een scherpe knik maakt bij de laatste wervel (bovenste pijl) (bron: Häggström, Mikael. “Medical gallery of Mikael Häggström 2014”. Wikiversity Journal of Medicine 1 (2)).

Rechtszaak

De patiënte stelde de manueel therapeut in april 2007 aansprakelijk voor de door haar geleden en nog te lijden schade. Partijen kwamen overeen twee medisch deskundigen te benoemen, een fysiotherapeut/manueel therapeut en een neuroloog. Deze brachten in september 2008 en november 2009 hun rapporten uit. De rechtszaak werd een moeizame, slepende affaire, waarin pas op 18 december 2013 een tussenvonnis van de rechtbank werd geveld. Partijen waren het over veel zaken oneens, en aangezien er maar twee personen lijfelijk bij het drama van het aanleggen van de manipulatie aanwezig waren, is het voor een rechter lastig vast te stellen wie nu gelijk heeft. Belangrijk is wel dat de rechtbank in haar tussenvonnis aannam dat het causaal verband tussen (het aanleggen van) de manipulatie en de dissectie van de wervelslagader was aangetoond. Bovendien had de manueel therapeut nagelaten zijn patiënte te informeren over de risico’s van nekmanipulaties, terwijl hij dat wel had moeten doen. Ten slotte achtte de rechtbank, behoudens tegenbewijs van de zijde van de manueel therapeut, bewezen dat de vrouw van de behandeling zou hebben afgezien als zij op de hoogte was gesteld van de risico’s.

Het civiele procesrecht biedt vaak de mogelijkheid tegen tussenvonnissen hoger beroep in te stellen, en ook dit draagt bij aan een verlenging van de procesduur. In dit geval ging de manueel therapeut samen met zijn verzekeraar in hoger beroep (zogenaamd “principaal appel”), waarna ook de patiënte nog de nodige grieven tegen het rechtbankvonnis aanvoerde (zogenaamd “incidenteel appel”). Het hof verwerpt echter alle grieven en bekrachtigt het vonnis van de rechtbank. Let wel: het tussenvonnis. De zaak gaat nu weer verder bij de rechtbank.

Het hof stelt net als de rechtbank vast dat de patiënte niet geïnformeerd was over het risico op een dissectie. Bij de beantwoording van de vraag of dit wel had gemoeten, sluit het hof net als de rechtbank aan bij een rapportage van een van de deskundigen:

“Uit de gezamenlijke rapportages van De Wijer volgt dat ten tijde van het onderhavige voorval in 2005 het risico op dissectie van de arterie vertebralis als gevolg van een nekmanipulatie in de beroepsgroep genoegzaam bekend was. De Wijer maakt melding van een proefschrift van prof. dr. R. Oostendorp, dat tot nationale en internationale discussie binnen de beroepsgroep heeft geleid, alsmede tot een groot aantal publicaties. Hoewel geen betrouwbare wetenschappelijke gegevens beschikbaar zijn over het exacte percentage, staat vast dat dit risico bijzonder klein is. Daarentegen is de ernst van de (mogelijke) gevolgen in geval van verwezenlijking van die kans bijzonder groot, terwijl ook goede alternatieven voorhanden waren. In de beroepsgroep werd dan ook reeds geruime tijd bepleit dat de patiënt over dit risico geïnformeerd moet worden, zo blijkt uit de rapportage van De Wijer.”

Genoegzame bekendheid, zeer ernstige gevolgen en goede alternatieven staan hier tegenover een volgens de rapportage bijzonder klein risico. Of dat risico echt zo klein is, weten we eigenlijk niet. Zoals oud-hoogleraar complementaire geneeskunde Edzard Ernst recentelijk nog betoogde: er wordt eigenlijk niet systematisch gemonitord. Er is daarnaast vrijwel zeker sprake van onderrapportage en de gevolgen van een dissectie kunnen ook pas veel later aan de oppervlakte komen, waarna niemand meer een verband legt met de nekmanipulatie die eerder heeft plaatsgevonden. Terwijl dat verband er uiteraard wel is.

Het hof wijst er verder op dat al in 2004 aan de beroepsbeoefenaren is gecommuniceerd dat een dissectie naar schatting ergens tussen de 1 op 20.000 en 1 op 1.000.000 manipulaties voorkomt. Het laatste mag je misschien een bijzonder kleine kans noemen, maar het eerste toch bepaald niet, zeker niet als je aanneemt dat daarin geen rekening is gehouden met onderrapportage. Zelfs een klein risico wordt onaanvaardbaar als de voordelen van een behandeling niet opwegen tegen potentiële nadelen. En het bewijs voor de effectiviteit van manipulatie bij bijvoorbeeld nekpijn is niet zo vreselijk sterk, aldus een recente Cochrane review. Tegenover enige steun voor de effectiviteit van nekmanipulatie (of mobilisatie) stelt die dat “results for cervical manipulation and mobilisation versus control are few and diverse. Publication bias cannot be ruled out.” Uiteraard worden ook de “rare but serious adverse events” genoemd en is er – u raadt het al – nog veel meer “high-quality research” nodig.

De manueel therapeut had nog aan de hand van het rapport van een neurochirurg aangevoerd dat pas in 2013 een beroepsnorm voor “hoog cervicale manipulaties” is vastgesteld. Deze is ook op Kloptdatwel? besproken. Maar daar wil het hof niets van weten, onder meer omdat deze neurochirurg zich ten onrechte alleen baseerde op het ontbreken van richtlijnen en protocollen. Ook bij het ontbreken daarvan kan volgens het hof een informatieverplichting bestaan en die bestond in dit geval dus ook.

Slot

Ook het hof neemt aan dat het causaal verband tussen (het aanleggen van) de nekmanipulatie en de dissectie “genoegzaam is komen vast te staan” (r.o. 3.13). De manueel therapeut had nog betoogd dat het ook een spontane dissectie kon zijn, maar dat argument veegt het hof van tafel omdat een van de deskundigen had gesteld dat die kans “verwaarloosbaar klein” was. De zaak moet nu weer voortgezet worden bij de rechtbank, die een definitief oordeel moet geven over de vraag of de patiënte, indien zij juist geïnformeerd was, van de behandeling zou hebben afgezien. De rechtbank had voorshands aangenomen dat de patiënte dat inderdaad zou hebben gedaan, maar de manueel therapeut mag tegenbewijs proberen te leveren. Dat lijkt een vrijwel onmogelijke opgave, alleen al gelet op de vaststaande eerdere reactie van de patiënte, “Nee, dat vind ik eng, dat wil ik niet”… Dan laat zich raden hoe ze gereageerd zou hebben als haar was verteld dat de behandeling een risico op dissecties en herseninfarcten met zich meebrengt.

Met de uitspraak van het hof zijn partijen nog maar een klein stapje dichter bij een einduitspraak in deze zaak die al sinds 2005 speelt en nog zich nog best een paar jaar voort kan slepen.

Chiropractors en antivaccinanten vangen bot bij de rechter

by 8 Comments

Mr. Job van Broekhuijze probeerde met 145 patiënten, 22 chiropractors en zijn stichting Nationaal Register van Chiropractoren het standpunt van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) over nekkraken bestuursrechtelijk onderuit te halen. In plaats daarvan ging hij zelf driemaal onderuit: in bezwaar, in beroep en in hoger beroep. Niet veel beter deed de vaccinbestrijder Jannes Koetsier het met zijn Stichting Shakenbaby.nl. Deze stichting staat ouders bij die verdacht worden van kindermishandeling en beweert dat de symptomen die als “shaken baby syndroom” worden gekwalificeerd ook veroorzaakt kunnen worden door vaccins. De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) zou in haar richtlijnen moeten opnemen dat kinderartsen eerst de mogelijkheid van vaccinatieschade uitsluiten alvorens zij een melding bij een Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) doen. De kortgedingrechter wees de vordering af en veroordeelde de stichting van Koetsier tot betaling van alle proceskosten, tezamen ruim 1.400 euro.

Klop voor Job

De IGZ publiceerde in september 2013 een nieuwsbericht op haar website, waarin zij aangaf manipulatie van de hoog cervicale wervelkolom (“nekkraken”) op dit moment niet verantwoord te achten. De IGZ wenste dit oordeel als handhavingsnorm te gebruiken. Het IGZ-standpunt kwam hier op Kloptdatwel? aan de orde in bijdragen van Pepijn van Erp en van Cees Renckens. In de eerstgenoemde bijdrage maakte ook advocaat mr. Job van Broekhuijze zijn opwachting. Die had namelijk een tamelijk bizarre analyse van de meldingen bij de IGZ gemaakt, waarbij hij complicaties na het kraken van de nek door chiropractors of manueel therapeuten probeerde te koppelen aan de stand van de maan. “De correlatie maanstand + vrouw = periode (ongesteld) is opmerkelijk”, aldus Van Broekhuijze, die later ook nog eens op deze site langskwam met een andere reeks malle fratsen.

nekkraken-maanstanden-fav-imgIn dit geval was Van Broekhuijze niet te spreken over het IGZ-standpunt over nekkraken. Samen met kantoorgenoot mr. Biemans begon hij namens zijn stichting Nationaal Register van Chiropractoren en enkele tientallen patiënten en behandelaars een procedure tegen de IGZ op grond van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Daarvoor is wel vereist dat het IGZ-standpunt over nekkraken als een “besluit” in de zin van de Awb kan worden aangemerkt. Alleen dan staan – in beginsel; er zijn uitzonderingen – bezwaar en beroep open. Volgens de IGZ was er geen sprake van een besluit: het ging slechts om een nieuwsbericht, dat niet op rechtsgevolg was gericht (i.e. het brengt geen wijzigingen in de rechten en plichten van rechtssubjecten). Het bezwaar van Van Broekhuijze was daarom niet-ontvankelijk. De rechtbank was het met de IGZ eens dat geen sprake was van een besluit. Het zou slechts gaan om feitelijke mededelingen. Het beroep was daarom ongegrond.

In hoger beroep lijkt Van Broekhuijze een klein succesje te boeken. Volgens de Afdeling bestuursrechtspraak is namelijk wél sprake van een besluit. Zij stelt dat de handhavingsnorm is aan te merken als een zogenaamde “beleidsregel”, dat wil zeggen een besluit waarin de IGZ de wettelijke term “verantwoorde zorg” en haar handhavingsbeleid ten aanzien van het nekkraken uitlegt. Tegen zo’n beleidsregel kan ingevolge de Awb echter weer geen bezwaar en beroep worden ingesteld. Dat is uitdrukkelijk uitgesloten. De Afdeling bevestigt de uitspraak van de rechtbank dan ook, zij het met verbetering van gronden. Het resultaat van meer dan een jaar procederen is daarmee nul komma niks voor de chiropractors. Gelukkig voor hen worden procederende particulieren in het bestuursrecht zelden tot betaling van de proceskosten veroordeeld. Ook in dit geval was er geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.

Verwarde Jannes

Dat lag anders in de civiele rechtszaak van Jannes Koetsier. Ik hoorde daarvan via een uitgebreide bijdrage van JennyJO op het weblog van Cryptocheilus. Op dat weblog nog veel meer informatie over het verwarde individu Koetsier, dat vorig jaar november nog naast geestverwanten als Hans Moolenburgh (bouwjaar 1925), Door Frankema en  Désirée Röver schitterde op het antivax-symposium Prik mij maar lek!, waarvoor enthousiast reclame werd gemaakt op de site van een andere notoire alternatieveling. Wie geen zin of tijd heeft al deze informatie tot zich te nemen, kan Koetsier ook leren kennen aan de hand van zijn tweets. Eén daarvan volstaat:

Vaccins en autisme, zucht....
Vaccins en autisme, zucht….

Koetsier zou een gewone, zielige man zijn, ware het niet dat hij ook arts is en zich in die hoedanigheid nog wel eens in actualiteitenprogramma’s weet binnen te wurmen. Zo mocht hij eind 2013 als “onafhankelijk arts” optreden in een uitzending van Een Vandaag die ging over ouders die worden beschuldigd van kindermishandeling. Koetsiers Stichting Shakenbaby.nl staat zulke ouders onder meer juridisch bij. Daar is niets mis mee. De beschuldigingen kunnen immers onterecht zijn en ernstige gevolgen hebben, een ieder wordt voor onschuldig gehouden tot het tegendeel bewezen is en juridische bijstand kan voorkomen dat onschuldigen achter de tralies verdwijnen. Tot zover geen problemen.

Wat echter niet in de haak is, is dat Koetsier deze stichting misbruikt om fabeltjes over “vaccinatieschade” aan de man te brengen. Dat bij het shaken baby syndrome – synoniemen zijn: inflicted traumatic brain injury, non-accidental head injury of abusive head trauma – eigenlijk sprake is van schade als gevolg van vaccinaties, is iets wat alleen Koetsier en zijn volgelingen geloven. Onder wetenschappers is daar helemaal geen discussie over: het één heeft niets met het ander te maken. Zoals te lezen valt op de website van het RIVM:

“Verschijnselen van het shaken baby-syndroom kunnen op geen enkele manier gekoppeld worden aan de vaccinaties.”

Helaas kan een uitzending als die van Een Vandaag bij sommigen het beeld oproepen dat dat wél het geval is, althans dat we met de mogelijkheid rekening moeten houden. Een arts zegt het immers! Zo’n uitzending is een mooi voorbeeld van false balance. Hoewel Lareb-directeur Agnes Kant in de uitzending goed tegengas gaf, stond ze al bij voorbaat op achterstand. Zij wordt immers geacht objectieve informatie te geven, terwijl Koetsier kan rondtoeteren wat hij wil. Frits van Dam van de VtdK klaagde jaren geleden al dat journalisten veel te gemakkelijk kwakzalvers uitnodigen en als serieuze bronnen presenteren. De ironie is dat het ook toen over Jannes Koetsier ging.

Chiropractors en antivaccinanten vangen bot bij de rechter 1
Vaccinatie

Maar goed, Koetsier en zijn stichting (hij is er voorzitter van) togen dus naar de civiele kortgedingrechter en eisten dat de NVK geboden zou worden met hen in overleg te treden over het opstellen van richtlijnen voor kinderartsen “die inhouden dat alle mogelijkheden die kunnen hebben geleid tot een shaken-baby-syndroom worden uitgesloten voordat een melding bij het AMK wordt gedaan”.  Kinderartsen zouden nu veel te snel zo’n melding doen “zonder eerst voldoende onderzoek te doen naar mogelijke alternatieve oorzaken van de waargenomen symptomen” en dat was de schuld van de NVK en haar foute Werkboek Kindermishandeling. Vaccinaties worden niet expliciet in het vonnis genoemd, maar des te meer op de website van de stichting.

De rechter kan gelukkig helemaal niets met de vordering van Koetsier. Dat deze meent dat er alternatieve oorzaken in de door hem onderzochte zaken zijn, betekent nog niet dat die onvoldoende zouden zijn onderzocht (en vervolgens uitgesloten) door de betreffende (kinder)artsen. Zelfs als de conclusies van Koetsier juist zijn, waarover de rechter zich niet uitlaat, staat nog niet vast dat de betreffende artsen een onterechte AMK-melding hebben gedaan. En zelfs als wordt aangenomen dat die melding onterecht is, staat nog niet vast dat dat komt door vermeende onrechtmatigheden in het Werkboek Kindermishandeling dat de NVK heeft uitgegeven. Koetsier komt dus met een hele reeks aannames, maar kan die niet aannemelijk maken, laat staan een verband tussen die aannames hard maken, aldus de rechter. Kortom:

“De voorzieningenrechter kan niet als voldoende vaststaand aannemen dat kinderartsen die het shaken-baby-syndroom vermoeden, door een foutieve of onjuiste instructie in het werkboek van NVK te snel overgaan tot het doen van een AMK-melding.”

Het resultaat is dat de vordering integraal wordt afgewezen en de stichting wordt veroordeeld tot betaling van 1.424 euro aan proceskosten. Dat is een flinke financiële aderlating voor een stichting die voor 2014/15 uitgaat van slechts 13.000 euro aan inkomsten. Het zal er waarschijnlijk niet toe leiden dat Koetsier zijn activiteiten terugschroeft. Daarvoor is deze ontspoorde arts vermoedelijk al te ver heen.

Nekkraken en maanstanden

by 45 Comments

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) vindt nekkraken niet verantwoord. In 2012 waren er drie meldingen binnengekomen van calamiteiten. Drie patiënten kregen na nekkraken (hoog in de wervelkolom) door een manueeltherapeut een beroerte. In 2009 had zich zoiets ook al voorgedaan, met dodelijke afloop. Deze complicatie, voorheen als uiterst zeldzaam ingeschat, komt blijkbaar vaker voor dan tot nu toe werd aangenomen en wordt nu dus ernstig afgeraden. Het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) trekt zich dit advies aan en raadt haar leden daarom af nog langer nekken te kraken bij de behandeling van hoofdpijnklachten en nekpijn. Op 18 november wordt een advies over dit ‘hoog cervicaal manipuleren’  op de algemene ledenvergadering in stemming gebracht.  Op het FysioForum leidde deze kwestie tot een discussie met een opmerkelijke bijdrage van chiropractor advocaat mr. Job van Broekhuijze:

Opmerkelijk commentaar van Mr. J. van Broekhuijze. Een verband tussen maanstanden en complicaties bij nekkraken?
Opmerkelijk commentaar van mr. J. van Broekhuijze. Een verband tussen maanstanden en complicaties bij nekkraken?

Is het nodig om uit te leggen dat dit volstrekte kolder is? Is het een originele poging om twee dwaalleren als astrologie en chiropraxie met elkaar te verbinden? Cees Renckens, ere-voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij en columnist hier op Kloptdatwel, vroeg zich in een reactie af of iemand hier Van Broekhuijze niet een poets probeerde te bakken door deze bizarre reactie aan hem toe te schrijven. Maar de redactie van FysioForum bevestigde dat het een origineel ‘Van Broekkuijze’-tje is. Deze advocaat is nauw verbonden aan drie (kleinere) organisaties van chiropractors in Nederland en verdedigde chiropractor Molina uit Assen in de rechtzaak wegens titelfraude. Molina werd hierin veroordeeld voor het zich onterecht betitelen als ‘Dr.’, iets wat alleen mag in Nederland als je gepromoveerd bent.

Dat gemanipuleer van nekken is zeker niet zonder risico’s en zelfs als je welwillend aankijkt tegen de (tijdelijke) positieve effecten die sommigen zien, dan moet je concluderen dat het niet beter werkt dan behandelingen met minder risico. Gewoon niet doen dus. Die gevaren werden onlangs weer eens al te concreet: in Australië brak een chiropractor de nek van een vier maanden oude baby en dat was bijna fataal afgelopen. Een klacht daarover bij de  Chiropractic Board of Australia, leidde er slechts toe dat de chiropractor in kwestie extra onderricht moet krijgen van een ‘expert op het gebied van kinderchiropraxie’.* Er gaan inmiddels stemmen op om een minimum leeftijd in te stellen waarop iemand aan chiropraxie mag worden blootgesteld. In Zweden is die er al voor alle alternatieve zorg en staat op acht jaar (zie symposium van de VtdK).

* Update 2-10-2013
Het laatste woord over die Australische casus is waarschijnlijk nog niet gesproken: volgens de Chiropractors’ Association of Australia zou het duidelijk zijn dat het kind een zogenaamde Hangman’s fracture zou hebben gehad (niet veroorzaakt door die chiropractor).