Kloptdatwel?

Wetenschap

Niets nieuws onder de ZonMw

by 69 Comments

ZonMw-rapport-coverEen recente publicatie van onderzoeksorganisatie ZonMw heeft nogal wat opschudding veroorzaakt. Veel nieuwsmedia besteedden er aandacht aan. Het nieuwe rapport zou ervoor pleiten dat artsen vaker alternatieve behandelingen gaan toepassen. Acupunctuur, chiropraxie, voedingssupplementen bij veroudering en muziektherapie zouden bewezen effectief zijn. Zelfs de homeopathie zou nog een kans moeten krijgen. Wie echter het Signalement Ontwikkeling en implementatie van evidence-based complementaire zorg leest, vindt vrijwel niets van die vermeende conclusies terug. Eén van de betrokken auteurs laat zich kennelijk volledig buiten het rapport om nogal enthousiast uit in de media.

Het ZonMW-signalement is geschreven door Wendy Reijmerink, die blijkens haar CV ook werkzaam is aan de Haagse Hogeschool en andragologie, sociologie en strategisch management studeerde. Ook betrokken bij de totstandkoming van het rapport waren Martine Busch, Gonny ten Haaft, Hans Jeekel en Hans Kerkkamp. Busch is van huis uit pedagoge, inmiddels directeur van het Van Praag Instituut voor integrative medicine en complementaire zorg en onder meer bekend vanwege haar geloof in Therapeutic Touch. Ten Haaft is freelance journalist, gespecialiseerd in de zorg. Jeekel is emeritus hoogleraar chirurgie en Kerkkamp is onder meer lid van de raad van bestuur van het Atrium MC Parkstad. Ook in 2011 publiceerde ZonMw een rapport over ‘complementaire zorg’. Dat werd destijds met de grond gelijk gemaakt door Van Dam, Renckens en Vermeulen van de Vereniging tegen de Kwakzalverij. De Vereniging kende ZonMw in 2006 al eens de Meester Kackadorisprijs toe vanwege het bevorderen van de kwakzalverij. Dat zegt natuurlijk niet alles, maar het geeft wel aan dat een kritische blik gewenst is bij het doorlezen van het nieuwe Signalement.

ZonMw lag al eerder stevig in de clinch met de Vereniging tegen de Kwakzalverij.
ZonMw lag al eerder stevig in de clinch met de Vereniging tegen de Kwakzalverij.

Een in meerdere opzichten dun rapport

Op het eerste gezicht heeft ZonMw met ‘Ontwikkeling en implementatie van evidence-based complementaire zorg’ een kloek rapport afgeleverd. Het telt maar liefst 124 pagina’s. Schijn bedriegt echter: bijna honderd pagina’s worden ingenomen door een presentatie van de Amerikaanse voorvechter van integrative medicine Wayne Jonas, directeur van het Samueli Institute. Men was kennelijk dusdanig onder de indruk van zijn betoog dat de presentatie integraal opgenomen moest worden. Een ellenlange presentatie zonder bijbehorend verhaal is echter nutteloos en niet meer dan vervelende reclame. Van de overige pagina’s worden er nog vier ingenomen door een verslagje van een op 31 mei 2013 gehouden conferentie over complementaire zorg. Jonas mocht hier een voordracht houden. “Zoals verwacht bleek Jonas een belangrijke bron van inspiratie, kennis én potentiële samenwerking, en bepaalde hij zo mede het succes van de meeting”, zo kunnen we lezen. Overigens waren er maar 20 deelnemers aan de bijeenkomst, en 11 afzeggingen.

Het eigenlijke rapport beslaat, exclusief inhoudsopgave en managementsamenvatting, een schamele 13 pagina’s. Wat lezen we daar? Op het eerste gezicht hele verstandige dingen. Zo meldt ZonMw ten aanzien van het vergaren van kennis over complementaire zorg:

“Dit kan kennis zijn die het gebruik van zinvolle complementaire interventies stimuleert, maar ook kennis die het gebruik van onveilige en onwerkzame interventies ontraadt. Ook complementaire zorg kan immers bijwerkingen hebben, in interactie met andere zorgvormen tot ongewenste effecten leiden zoals verminderde werking van reguliere interventies, of onwerkzaam zijn. Daarnaast is bekend dat zieke mensen soms een reguliere behandeling uitstellen of staken omdat zij een complementaire interventie gebruiken. Helaas wordt nog te weinig onderkend dat dit grote risico’s met zich kan brengen. Het is het standpunt van ZonMw dat complementaire interventies alleen mogen worden ingezet als er wetenschappelijk bewijs is voor effectiviteit en veiligheid.”

Tot zover niets dan lof. Het valt op dat in het rapport in het geheel niet gesproken wordt van ‘alternatieve geneeskunde’. In plaats daarvan wordt dus de term ‘complementaire zorg’ gebruikt. Dat is blijkens het rapport wel een heel ruim begrip en omvat veel behandelingen die moeilijk nog onder ‘geneeskunde’ te brengen zijn, terwijl van sommige (bijvoorbeeld ontspanningsoefeningen of voedingsadviezen) ook moeilijk kan worden gezegd dat ze alternatief zijn. Natuurlijk wordt in het rapport gesproken van voedingssupplementen, acupunctuur en chiropraxie, maar ook van yoga, meditatie, muziektherapie, gezonde voeding, tai chi en zelfs van ‘mededogen’ (p. 14). De term CAM (complementary and alternative medicine) heeft wat ZonMw betreft ook enigszins afgedaan: tegenwoordig wordt steeds vaker gesproken van CIM: complementary and integrative medicine. Je zou wellicht ook aan de term CUM kunnen denken: clinically unproven medicine.

Het rapport is doorspekt met beweringen als “steeds meer studies naar CIM”, “groeiend gebruik van complementaire zorg”, “groeiend bewijs voor positieve effecten van complementaire zorg bij vrouwen met borstkanker” en “steeds meer complementaire zorginitiatieven”. Dit wordt echter vrijwel nergens met concrete cijfers en harde data onderbouwd. Ronduit teleurstellend is de eenzijdigheid in de berichtgeving. Zo noemt ZonMw wat studies waaruit zou blijken dat veel Nederlanders gebruik maken van complementaire zorg. Maar de meest recente CBS-cijfers, waaruit blijkt dat het om ongeveer 6% gaat, worden buiten beschouwing gelaten. Uit die cijfers kan ook moeilijk worden afgeleid dat er sprake is van een groeiende vraag. ZonMw is zeer onder de indruk van de integratieve aanpak die zij in de Verenigde Staten heeft aangetroffen. Naast de al genoemde Wayne Jonas noemt zij Jon Kabat-Zinn en Ted Kaptchuk. Dat is prima, maar dat deze ‘belangrijke inspiratoren’ in eigen land ook behoorlijk wat tegengas krijgen, mag niet onvermeld blijven. Wayne Jonas is bijvoorbeeld auteur van het boek ‘Healing with Homeopathy‘ en wordt regelmatig bekritiseerd op het Science-Based Medicine blog (zie over hem hier en vooral hier). Ook het onderzoek van Kaptchuk, een ex-acupuncturist, wordt geregeld op de korrel genomen (zie hier en recentelijk nog hier). Dit hoeft natuurlijk niet te betekenen dat hun onderzoek waardeloos is, maar van ZonMw mogen we wel evenwichtige berichtgeving verwachten.

ZonMw maakt ook melding van het National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM), een Amerikaanse overheidsinstelling die zij omschrijft als ‘een belangrijk overheidsvehikel voor het genereren van evidence-based antwoorden’. Wat die antwoorden zijn blijft onvermeld, en dat is ten onrechte. Jan Willem Nienhuys schreef in 2009 al hoe het NCCAM samen met het Office of Cancer Complementary and Alternative Medicine (OCCAM) 2,5 miljard dollar heeft besteed aan zo’n 2000 onderzoeken naar CAM (of CIM). Het resultaat was dat van geen enkele potentiële geneeswijze het nut werd aangetoond. De Amerikaanse arts Paul Offit geeft in zijn laatste boek ‘Do You Believe in Magic?’ een eindeloze lijst van onderzoeken door het NCCAM waar helemaal niets uit is gekomen, zoals een 1,8 miljoen dollar kostend onderzoek waaruit bleek dat bidden niet helpt bij AIDS of hersentumoren. Steven Novella roept op er maar helemaal mee te stoppen en geen belastinggeld meer te verspillen. ZonMw lijkt hier in het geheel niet bekend mee te zijn. Zouden ze daar wel internet hebben?

Geen bewijs van effectiviteit

Natuurlijk is het ondoenlijk om in slechts 13 pagina’s ten aanzien van alle vormen van complementaire zorg na te gaan of deze effectief zijn. Dat gebeurt dan ook niet. Met betrekking tot de effectiviteit van bepaalde complementaire zorg wordt eigenlijk alleen maar opgemerkt:

“Op het gebied van acupunctuur zijn inmiddels vele studies uitgevoerd, en deze lijken zowel de effectiviteit als veiligheid ervan te bevestigen. In Duitsland heeft dit geleid tot medische erkenning van acupunctuur door de Duitse KNMG. Recent heeft de Senaat van de Verenigde Staten een resolutie over natuurgeneeskunde geaccepteerd. Deze resolutie erkent de waarde van natuurgeneeskunde als een methode die veilig, effectief en betaalbaar is. Aan Amerikanen wordt aanbevolen zich op de hoogte te stellen van het werk van natuurgeneeskundigen, vooral bij de behandeling van chronische aandoeningen.”

Ac_chart_300px
ZonMw is erg positief over acupunctuur, maar iedere onderbouwing met deugdelijk wetenschappelijk onderzoek ontbreekt.

Dit is om meerdere redenen een zeer dubieuze passage in het rapport. Allereerst wordt ten aanzien van acupunctuur helemaal niet aangegeven bij welke aandoeningen zij effectief zou zijn. Hartritmestoornissen, ADHD, mazelen, liefdesverdriet? Of toch gewoon alleen een heel klein beetje effectief bij die ene aandoening met een sterk subjectief element: pijn? Erger is dat ZonMw het laat bij de constatering dat er vele studies zijn die de effectiviteit van acupunctuur lijken te bevestigen (dus niet: bevestigen). Die studies worden nergens genoemd. Er is inmiddels zeer veel onderzoek gedaan naar acupunctuur en het lijkt er toch sterk op dat we de conclusie moeten trekken dat het een placebobehandeling is. Rob Nanninga publiceerde in 2008 al een uitgebreid artikel in Skepter waarin werd geconcludeerd dat veel onderzoek aantoonde dat acupunctuur niet beter werkte dan een overtuigende placebobehandeling. Recentelijk trok Jan Willem Nienhuys op basis van onderzoek sinds 2009 dezelfde conclusie. Echte acupunctuur doet het soms wat beter, maar niet statistisch significant beter. De gevonden kleine verschillen kunnen worden toegeschreven aan factoren als het feit dat perfect dubbelblind onderzoek nu eenmaal niet mogelijk is: de behandelaar weet per definitie dat hij zijn naald ‘verkeerd’ prikt en kan dat onbewust overdragen op de patiënt. Voor een humoristische bespreking van recent (overwegend waardeloos) acupunctuuronderzoek leze men dit artikel van Mark Crislip.

De verwijzing naar de resolutie van de Amerikaanse Senaat over natuurgeneeskunde is bizar. Alsof in die politieke arena wetenschap wordt bedreven en alle daar aanwezigen verstand hebben van geneeskunde. Wetenschappelijk bezien zegt zo’n politiek besluit even weinig als de al even merkwaardige resolutie van de Parlementaire Assemblee van de Raad van Europa over de mogelijke gevaren van blootstelling aan elektromagnetische straling. De beslissing van de Amerikaanse Senaat om de waarde van natuurgeneeskunde te erkennen heeft bovendien geen enkel concreet gevolg. Het is geen wet, er wordt geen extra geld uitgetrokken en voorlopig krijgt niemand een presidentiële onderscheiding. Natuurgeneeskunde in de Verenigde Staten is een allegaartje van TCM, acupunctuur, vitamine-injecties, homeopathie en energetische therapieën. In de natuurgeneeskunde spelen ook allerhande kruiden een belangrijke rol. Die zijn, los van eventuele therapeutische effectiviteit, zeker niet per definitie ‘safe’, zoals ZonMw zelf elders in haar rapport (op gezag van Jonas) ook schrijft (‘Not likely to be safe’; p. 23, voetnoot 34).

Wat er niet staat

Maar waar staat nu in het Signalement dat artsen vaker alternatieve geneeskunde moeten benutten? En waar dat voedingssupplementen, chiropraxie en muziektherapie bewezen effectief zijn? Het antwoord: het staat eigenlijk nergens. Er staat wel (p. 9) dat “‘natuurlijke producten’ als vitaminepreparaten en voedingssupplementen, mind-body benaderingen als muziektherapie, meditatie, acupunctuur en yoga, en manipulatieve en lichaamsgerichte technieken als chiropraxie en massage” voorbeelden zijn van “niet- of minimaal invasieve interventies, waarvan de fysiologische mechanismen (nog) niet altijd duidelijk zijn”. Dat deze behandelwijzen bewezen zijn, wordt dus niet met zoveel woorden gesteld, laat staan dat het bewijs geleverd wordt. Het kan dus ook zijn dat er überhaupt geen fysiologisch mechanisme is. Homeopathie wordt pas in bijlagen voor het eerst genoemd, tenzij we de tamelijk beschamende verwijzing naar ‘allopatische [sic] geneeskunde’ op p. 12 meerekenen. Toch werden daarover in de media de opvallendste uitspraken gedaan, en wel door Hans Jeekel (1941), de emeritus hoogleraar chirurgie die aan het Signalement meewerkte. In Trouw konden we lezen:

“Tegenstanders van alternatieve geneeskunde zeggen vaak dat van veel alternatieve zorg allang bewezen is dat het niet werkt. Zo is er bijvoorbeeld geen bewijs voor het homeopatisch principe van verdunning van giftige stoffen. “Dat zou best kunnen, maar zolang er nog geen goed onderzoek ligt dat dit bewijst, zou ik de homeopathie nog een kans geven”, zegt Jeekel.”

Hoeveel kansen gaan we de homeopathie nog geven voordat we concluderen dat het nu echt mooi geweest is?
Hoeveel kansen gaan we de homeopathie nog geven voordat we concluderen dat het nu echt mooi geweest is?

Tegenstanders van homeopathie moeten dus bewijzen dat homeopathie níet werkt. Dat is niet alleen het omkeren van de bewijslast, het is ook het sluiten van de ogen voor het feit dat ondanks tientallen goede onderzoeken en meta-analyses na 200 jaar nog steeds geen snipper overtuigend bewijs is geleverd voor de werking van welk homeopathisch middel dan ook. De conclusie “we found insufficient evidence from these studies that homeopathy is clearly efficacious for any single clinical condition” stond overigens ook al eens in een Lancet-artikel uit 1997 van onder andere…. Wayne Jonas. Op de dag dat het ZonMw-rapport verscheen schreef Steven Novella toevallig over het zoveelste rapport dat – in dit geval – stelt dat “the available evidence is not compelling and fails to demonstrate that homeopathy is an effective treatment for any of the reported clinical conditions in humans”. Zie over dit rapport ook de blog van Edzard Ernst. Diezelfde Ernst besprak recentelijk een boek (uit 2008) van Anthony Campbell. De homeopathisch arts en acupuncturist Campbell was meer dan 20 jaar verbonden aan een homeopathisch ziekenhuis en werkte jaren als redacteur van Homeopathy (het tijdschrift dat Ernst ontsloeg). Inmiddels is hij sceptisch over zijn voormalige vakgebied: “At its best there is evidence for only a small effect, and when an effect is as small as this it may not be there at all.”

Zelfs de kapiteins lijken het zinkende schip te verlaten, maar Hans Jeekel wil de homeopathie nog een kans geven. In dat geval moeten zo’n kans ook gunnen aan de skeptopathie. Zoals iedereen weet, is de skeptopathie een op eeuwenoude principes gebaseerde, holistische mind-body behandeling die uitgaat van het zelfhelend vermogen van de patiënt. Gezonde personen worden geacht hun negatieve gedachten met betrekking tot de genezingskansen van patiënten te projecteren op flesjes water en suikerpilletjes (“Jij werkt niet tegen verkoudheid! Jij werkt niet tegen mazelen!”), waarna deze met gepaste agressie geschudde geneesmiddelen kunnen worden toegediend bij zieke personen en bij hen positieve effecten teweeg brengen. Er is geen bewijs voor de werking van de skeptopathie, maar tevens heeft niemand ooit bewezen dat het niet werkt.

Jeekel stelt ook voor bewezen effectieve complementaire zorg te vergoeden via de zorgverzekering en meent dat het om relatief goedkope zorg gaat. Dat is blijkbaar zijn eigen mening, want ook dit valt niet uit het rapport af te leiden. Over de vermeende kostenbesparingen met CAM of CIM heeft Pepijn van Erp al eerder geschreven. Bij goedkoop denkt men trouwens niet direct aan chiropractors, waar vaak dure, nutteloze en niet ongevaarlijke röntgenfoto’s worden gemaakt. Dat Jeekel het licht heeft gezien blijkt wel uit zijn uitspraak in de Volkskrant “bij mij kwam het inzicht na mijn pensioen als arts, ik hoop bij de jongere collega’s eerder”. Maar eerlijk is eerlijk, hij stelt ook dat de meeste alternatieve geneeskunde de wetenschappelijke toets niet zal doorstaan. Een blanco cheque zit er voor de CAM-beoefenaars dus niet in.

Tot besluit

Het Signalement Ontwikkeling en implementatie van evidence-based complementaire zorg is in alle opzichten een dun rapport. Het voornaamste doel is eigenlijk te komen tot een nieuw onderzoeksprogramma voor complementaire zorg, omdat ZonMw concludeert dat deze zorg nog te vaak ongestructureerd en zonder duidelijk bewijs wordt toegepast. Er valt eigenlijk nergens te lezen dat artsen veel vaker CAM/CIM zouden moeten toepassen, laat staan dat in de 13 pagina’s wordt aangetoond dat vele vormen van complementaire zorg bewezen effectief zijn. Directeur van ZonMw, Henk Smid, was op Skipr veel genuanceerder:

“Het misverstand dat soms ontstaat is dat het uitbrengen van een signalement gelijk zou staan aan het pleit bezorgen voor complementaire zorg. Dat kan gezien de missie van ZonMw natuurlijk niet het geval zijn.”

Zie ook de reactie van ZonMw op de aandacht die het Signalement heeft opgeroepen. Toch melden pro-alternatieve sites als het IOCOB triomfantelijk dat ZonMw zou schrijven dat artsen “veel vaker behandelingen als acupunctuur en ontspanningstherapieën onderdeel [moeten] laten uitmaken van hun werk”. Dat dit niet in het rapport staat en voornamelijk gebaseerd lijkt te zijn op een bekeerde Hans Jeekel, lijkt hen niet te deren. Ondertussen gaat een stuurgroep de komende anderhalf jaar onderzoek doen naar de voorwaarden die nodig zijn voor een verantwoorde inbedding van de complementaire zorg in Nederland. De groep staat onder leiding van de bedrijfseconoom Ruud Hopstaken. Daarnaast hebben Busch, Jeekel en Kerkkamp zitting in de stuurgroep, vreemd genoeg allemaal ‘op persoonlijke titel’. Over anderhalf jaar zullen we wel weer verder zien. Tot nu toe kan de conclusie eigenlijk alleen maar zijn: niets nieuws onder de ZonMw.

Verder lezen, luisteren en kijken:

 

Kip zonder kop beter af met aanroepen Allah

by 23 Comments

Veel religies hebben voorschriften met betrekking tot voedsel. Volgens islamitisch gebruik zijn kippen bijvoorbeeld pas halal als je ze op de juiste manier slacht. Tijdens het slachten moet Allah  aangeroepen worden en niet wat anders, want dan is het vlees haram en mag een moslim het eigenlijk niet eten. Nu zou je als gelovige moslim dit voorschrift gewoon kunnen accepteren als een gegeven, maar als je nu op basis van modern wetenschappelijk onderzoek kunt laten zien dat er ook ‘objectieve’ argumenten voor zijn, dan ben je natuurlijk wel gek als je dat niet probeert. Niet dan?

Onderzoekers van de universiteit van Batna in Algerije publiceerden vorig jaar een artikel waarin ze verschillen laten zien tussen het vlees van correct geslachte kippen en van kippen waarbij het ritueel niet helemaal goed werd uitgevoerd (pdf). De onderzoekers kozen 66 kipjes uit om te slachten. De ene helft werd keurig volgens islamitisch gebruik om zeep geholpen: de halsslagader, luchtpijp en slokdarm worden met één haal van een scherp mes doorgesneden onder het aanroepen van Allah met de woorden ‘Bismillah-Allahu Akber’. De minder fortuinlijke groep moest het stellen met dezelfde behandeling waarbij het aanroepen van Allah achterwege werd gelaten. Vervolgens werden delen van de borstspier en de levers op sterk water gezet en gestuurd naar een laboratorium voor nader onderzoek.

In het weefsel van de kippen die zonder aanroep van Allah waren geslacht, waren veranderingen te zien. Diverse opeenhopingen van cellen in de bloedvaten van de levers en het borstvlees. De netjes geslachte kipjes hadden hier geen last van. Heel duidelijk wordt dat uit de afbeeldingen die in het artikel staan:

Volkomen helder, links haram en rechts halal
Volkomen helder, links haram en rechts halal

Ja, en die opeenhopingen vormen een uitgelezen kans voor de groei van bacteriën volgens de auteurs. De suggestie is duidelijk: het slachtvoorschrift kan ook vanuit gezondheidsoogpunt goed onderbouwd worden. Met deze plaatjes moeten we het trouwens doen wat onderbouwing betreft. Er is niet eens een tabel waarin de gevonden verschillen netjes geturfd tegenover elkaar gezet zijn.
De bedroevend lage kwaliteit van dit onderzoek lijkt overigens niet in eerste instantie ingegeven om de uitkomst te bereiken die vanuit religieus standpunt gewenst is. Toen ik zocht wat de eerste auteur nog meer had geschreven, trof ik een soortgelijk artikel aan in hetzelfde tijdschrift. Even weinig data en nog minder plaatjes, maar nu ging het niet om religieus slachten, maar om het opkweken van kuikens in ruimtes bij normale of verhoogde temperatuur.

Sommige tijdschriften publiceren alles, als je maar betaalt. Nou ja, alles? Misschien had de editor van dit blad (International Journal of Poultry Science) dat in Pakistan wordt uitgegeven wel even achter zijn oren gekrabd als de uitkomst net andersom was geweest. Dat is natuurlijk wel het ‘risico’ als je als bepaalde zaken, die je op grond van geloof aanneemt, wil toetsen op een eerlijke wetenschappelijke manier. Of zouden de onderzoekers dan het artikel misschien niet hebben ingestuurd en zo de editor zijn dilemma hebben bespaard? Over een ethische commissie die het onderzoek goedgekeurd heeft, rept het artikel niet en ik denk niet dat het tijdschrift het voorschrijft. De kippen zullen allemaal wel gewoon verkocht zijn voor consumptie, ook naar haram geslachte kippen is er in Algerije waarschijnlijk vraag genoeg.

(via een blog van Jeffrey Beall [mirror])

 

Klimaatsceptici scoren puntje tegen Lewandowsky: Recursive Fury ingetrokken

by 68 Comments

Psycholoog Stephan Lewandowsky gooide in 2012 een bommetje in de voortgaande strijd van klimaatsceptici tegen de wetenschappelijk consensus rondom de menselijke invloed op de opwarming van de aarde. In een artikel getiteld NASA Faked the Moon Landing—Therefore, (Climate) Science Is a Hoax lijkt hij de klimaatsceptici als complotdenkers weg te zetten. Die reageerden natuurlijk verontwaardigd op hun eigen websites en in de commentaren bij blogs die erover berichten. En die online uitingen werden vervolgens weer onderzocht op complotdenken door Lewandowsky. Nieuw artikel, nieuwe verontwaardiging. En nu, een jaar later, ingetrokken.

Lewandowsky-retraction-640x250

LOG12 – Moon Landing
De volledige titel van het eerste artikel dat Lewandowsky schreef met Klaus Oberauer en Gilles Gignac is: “NASA Faked the Moon Landing—Therefore, (Climate) Science Is a Hoax – An Anatomy of the Motivated Rejection of Science” (afgekort LOG12, naar de beginletters van de auteurs) en is  gepubliceerd in Psychological Science  (hier een vrij toegankelijke versie). Het is pas in maart 2013 officieel verschenen, maar de commotie begon in juli 2012 toen het geaccepteerd was en online werd verspreid.
Het ‘resultaat’ werd gretig opgepakt door de media. Als (sociaal)psychologen ergens goed in zijn gebleken de laatste jaren, is het wel weinig overtuigende verbanden vertaald te krijgen in spraakmakende krantenkoppen. Niet verwonderlijk dat de klimaatsceptici op hun achterste benen stonden en uit alle macht probeerden de onzin van dit onderzoek aan te tonen.
Wat staat er nu eigenlijk voor schokkends in? Het onderzoek is gebaseerd op een vragenlijst die werd uitgezet via een aantal websites die over klimaatverandering gaan. De deelnemers werd gevraagd in hoeverre ze eens of oneens waren met zaken die in de klimaatdiscussie een rol spelen (‘verbranding van fossiele brandstoffen draagt bij aan de opwarming van de aarde’, ‘verbranden van fossiele brandstoffen heeft al negatieve gevolgen laten zien’). Maar ze kregen ook vragen over redelijk bekende complottheorieën (moord op Kennedy, die maanlandingshoax uit de titel), algemeen wetenschappelijk aanvaarde feiten (aids wordt veroorzaakt door hiv, roken veroorzaakt longkanker) en hoe ze dachten over de vrije markt.
De onderzoekers gooien al deze data in een vrij gecompliceerd statistisch model (Structural equation modeling) en daaruit komt dan met name een sterke samenhang tussen een voorkeur voor vrije markt en klimaatscepsis uit opborrelen. En eigenlijk ook dat maar weinig mensen waarde hechten aan complottheorieën; als ze dat al doen leidt dat eerder tot ongeloof in algemeen aanvaarde wetenschappelijk feiten dan in verwerpen van de theorie rond klimaatopwarming.

Stephan Lewandowsky
Stephan Lewandowsky

Belangrijkste kritiek op het onderzoek gaat over de manier waarop de deelnemers werden geselecteerd. Volgens de auteurs probeerden ze zowel volgers van de consensus rondom klimaatopwarming in hun onderzoek te krijgen als sceptici door de enquête aan te bieden via acht websites die pro-wetenschap zijn en vijf die je als klimaatsceptisch kunt aanduiden. Die laatsten deden echter niet mee. De sceptici in de enquête kwamen dus via de ‘reguliere’ sites binnen, maar er waren er wel genoeg voor de vergelijking (in totaal 1.145 bruikbare inzendingen). Bij uitkomen van het artikel gingen de websitebeheerders van sceptische blogs natuurlijk na of dat wel klopte van die afgeslagen uitnodiging. En daar lijkt toch een luchtje aan te zitten.
Ook het rekenwerk van Lewandowsky is niet direct helemaal transparant en lijkt voor een niet-ingewijde nodeloos ingewikkeld. De kans dat de uitkomst bewust vertekend is door een paar lieden die klimaatsceptici in een kwaad daglicht wilden stellen, is ook niet uit te sluiten bij zo’n Internet-poll en het lijkt erop dat daar maar weinig inspanning voor nodig was geweest. Er waren ook maar 10 respondenten die iets in de maanlandingshoax zagen, dus de titel lijkt sowieso wat overtrokken.

De verdediging van Lewandowsky rammelt ook wel wat. Zo heeft ie behoorlijk vaag gedaan over de vijf sceptische sites die geweigerd zouden hebben om zijn poll te plaatsen en zat zich te verkneukelen bij het idee dat al die boze klimaatscepsisbloggers ijverig hun mailboxen aan het doorpluizen zouden zijn om te zien of ze twee jaar eerder misschien een mailtje te snel hadden weg gegooid. Wat blijkt, is dat een assistent van hem die uitnodiging had gestuurd, zonder echter op  te merken dat het om een onderzoek van Lewandowsky ging en vervolgens is er ook niet veel moeite gedaan om bij ‘geen antwoord’ of een weigering even door te drukken en het belang duidelijk te maken. En of de poll nu wel op SkepticalScience (de belangrijkste reguliere site) stond, is inmiddels ook de vraag (misschien was het alleen een oproep via Twitter of stond het in een reactie op de site).
Voor een lezer die niet heel erg op de hoogte is van de rollen die Lewandowsky, zijn mede auteurs en zijn opponenten in de echte discussie spelen (die over klimaatverandering) komen de reacties van Lewandowsky op de kritiek een beetje gemakkelijk over en hij lijkt ze wat lichtzinnig belachelijk te maken. Ik weet niet of dat nu zijn bedoeling was, maar bij mij werkt het eerder wat sympathie op voor de sceptici (op dit punt dan).

Recursive fury
Maar laten we even wel wezen, het is niet meer dan een Internet-poll! Misschien was de te verwachten commotie ook wel iets waar Lewandowsky stiekem op hoopte en zat hij al klaar voor het vervolgonderzoek: het analyseren van de reacties op blogs over zijn onderzoek en het verband met complotdenken! Dit mondde uit in een artikel: Recursive fury: Conspiracist ideation in the blogosphere in response to research on conspiracist ideation gepubliceerd in Frontiers in Psychology: Personality Science and Individual Differences. Dit keer deed Lewandowsky het samen met Oberauer, John Cook en Michael Marriott. Meteen was daarover zoveel trammelant dat het er toe leidde dat Frontiers het artikel uit voorzorg offline haalde.
Vorige week berichtte weblog Retraction Watch dat het nu ook formeel is ingetrokken. Belangrijkste reden is dat Frontiers de juridische aansprakelijkheid niet aandurft. Een aantal personen die in het artikel of in de supplementen met naam genoemd zijn (of waarvan hun opmerkingen zo tot de persoon zijn terug te leiden), zijn van mening dat er sprake is van smaad. In die supplementen zijn bijvoorbeeld ook reacties van mensen opgenomen die geen uitgesproken klimaatsceptici zijn, maar die suggestie wordt wel gewekt door onhandige benaming van het stuk. Een ander punt is dat minstens één van de auteurs (Marriott) ook in de onderzoeksperiode blogs schreef waarin hij flink kritiek uitte op sommige klimaatsceptici die in het artikel worden genoemd. Dat lijkt mij inderdaad wat dubieus.
Het stuk staat nog wel online (pdf) op de site van de University of Western Australia, waar Lewandowsky tot januari dit jaar werkzaam was. Het is onderhoudend leesvoer, maar of het faire wetenschap is, waag ik te betwijfelen. Ik kan me goed voorstellen dat het op de klimaatsceptici overkomt als een lafhartige aanval vanuit de veilige ivoren toren van het afgeschermde academisch wereldje. De groep die bekeken wordt, is stiekem ook verschoven van de bezoekers van klimaatblogs naar de auteurs van de sceptische blogs (want daarvan komt het merendeel van de onderzochte commentaren). Zowel de sceptici die zich door LOG12 onheus bejegend voelen als Lewendowski maken dat onderscheid eigenlijk niet.

Plos One – absence of any role of free-market worldview or conservatism in the rejection of GM foods
Misschien is het maar beter om die twee onderzoekjes te vergeten en alleen te kijken naar een ander onderzoek van Lewandowsky dat vorig jaar verscheen in Open Access journal Plos One: “The Role of Conspiracist Ideation and Worldviews in Predicting Rejection of Science“. Dit is gebaseerd op een representatieve steekproef onder de Amerikaanse bevolking uitgevoerd door een onafhankelijk onderzoeksbureau, dus hoeven we ons minder druk te maken over bias in de selectie. Volgens Lewandowsky bevestigen de resultaten die van LOG12. Dat klopt wel aardig, maar ook hier haalt Lewandowsky het complotdenken naar voren door het in de titel op te nemen, terwijl het dus helemaal niet zo’n grote en duidelijke rol speelt. In een FAQ bij het artikel, waarin Lewandowsky zelf een aantal vragen bedenkt en beantwoordt, geeft hij zelf wat het belangrijkste resultaat van de studie was:

The involvement of conspiratorial thinking in the rejection of science is not very surprising, given the existing body of literature that we review in the paper. Similarly, the important role of free-market worldviews in the rejection of climate science is also not surprising in light of previous results […] What is surprising, and in our view quite remarkable, is the absence of any role of free-market worldview or conservatism in the rejection of GM foods, and their rather weak (and mutually opposing) role in the rejection of vaccinations.

In een stuk van Tania Lombrozo komt ook naar voren dat Lewandowsky meer maakt van dat complotdenkersaspect dan misschien gerechtvaardigd is op grond van zijn onderzoek:

I asked Lewandowsky about his experience as a researcher working on the psychology of science denial, and in particular his take on the blogospheric reception to his forthcoming paper. He suggested that the paper engendered such hostility because it not only “cast people who rejected climate science in a less than favorable light,” but also because “it was too close to the truth.” Of course, he points out, “the way the blogosphere responded was really by confirming my finding. What they basically did was spin one conspiracy theory after another, trying to invalidate the data.”

Uh? Zo maakt Lewandowsky zich er wel een beetje gemakkelijk vanaf. Je zou zelfs kunnen zeggen dat hij de kritiek op zijn studie vergelijkt met de aanvallen op de klimaatwetenschap zelf op basis van idiote complottheorieën. Alleen gaat die vlieger niet op omdat zijn Internet-poll zich moeilijk laat vergelijken met het inmiddels tamelijk robuuste bewijs voor de menselijke invloed op de klimaatopwarming dat berust op talloze onderzoeken van een groot aantal onderzoekers uit verschillende disciplines.
Lewandowsky stelt ook her en der dat er nog helemaal geen academische artikelen zijn verschenen die kritiek uiten op LOG12. Daarmee impliceert hij dat hij de kritiek van de sceptici niet al te serieus neemt. Beetje makkelijk is dat wel, want dat soort artikelen zou dan geschreven moeten worden door (zich aangevallen voelende) personen die misschien soms wel wetenschappelijk ervaring hebben, maar niet thuis zijn in hoe het binnen de psychologie werkt. Of van andere psychologen die het werk van Lewandowsky belangrijk genoeg vinden om eens kritisch door te pluizen. En dat laatste gebeurde de laatste jaren juist niet zoveel in die kringen …

Hier wat Lewandowsky er zelf over te zeggen heeft. Hij gaat dus toch wel in op kritiek en doet dus zelf lekker mee op het niet peer reviewed strijdtoneel. Maar lees ook de comments, daarin staan weer links naar de reacties op de sites van klimaatsceptici. In een net verschenen video legt Lewandowsky de hele gang van zaken uit vanuit zijn perspectief en vertelt ook iets over de zaken die zich niet zo in het openbaar afspelen (de ‘Subterranean War on Science‘ ):

Lewandowsky kwam eerder ter sprake op Kloptdatwel in de bespreking van ‘The Debunking Handbook‘ dat hij samen met Cook schreef, één van de co-auteurs van Recursive Fury en één van de mensen achter de website SkepticalScience.com.

Update 11 april 2014: over de retractie is ook al weer een heleboel afgeblogd en gediscussieerd in commentaren op die blogs. Frontiers heeft tot twee keer toe een toelichting geven, telkens iets duidelijker. In het laatste bericht stelt de Editor-in-Chief dat het artikel eigenlijk nooit gepubliceerd had mogen worden, omdat de individuen aan wie kenmerken van complotdenken werden toegeschreven, geïdentificeerd konden worden en daarvoor geen toestemming hadden gegeven:

For Frontiers, publishing the identities of human subjects without consent cannot be justified in a scientific paper. Some have argued that the subjects and their statements were in the public domain and hence it was acceptable to identify them in a scientific paper, but accepting this will set a dangerous precedent. With so much information of each of us in the public domain, think of a situation where scientists use, for example, machine learning to cluster your public statements and attribute to you personality characteristics, and then name you on the cluster and publish it as a scientific fact in a reputable journal. While the subjects and their statements were public, they did not give their consent to a public psychological diagnosis in a scientific study. Science cannot be abused to specifically label and point out individuals in the public domain.

Lijkt mij ook.

Chris French over parapsychologie en wetenschap

by 2 Comments

In november vorig jaar organiseerde het Centre for Inquiry UK een symposium over wetenschap en pseudowetenschap. Professor Chris French sprak over parapsychologie en of dat nu een serieuze wetenschap is of eerder een pseudowetenschap.

Chris French is hoogleraar psychologie en oprichter van de Anomalistic Psychology Research Unit aan Goldsmiths University. Daarnaast is hij Special Advisor en voormalig Editor-in-Chief  van The Skeptic Magazine, het bekendste skeptische tijdschrift van het Verenigd Koninkrijk en schrijft hij regelmatig een interessante column in The Guardian.
De parapsychologie bestudeert door levende wezens veroorzaakte verschijnselen die niet verklaard kunnen worden door de natuurwetten en -krachten. Het gaat om onderwerpen als telepathie, helderziendheid, psychokinese en leven na de dood. Over het algemeen gaan wetenschappers er van uit dat deze verschijnselen niet bestaan; zoals French in de lezing vertelt, werd er bij de bouw van de Large Hadron Collider geen rekening gehouden met paranormale effecten 😉

De lezing gaat grotendeels over wat wetenschap en pseudowetenschap van elkaar onderscheidt (of hoe moeilijk het is dat onderscheid aan te brengen) en pas in het laatste kwartier past French deze inzichten toe op parapsychologie. Zijn conclusie is wellicht verrassend:

Meer over het demarcatieprobleem is te lezen in mijn boekbespreking van ‘Philopsophy of Pseudoscience’. Op de website van Skepsis staat ook heel wat te lezen over parapsychologie

Verzekerde zorgkosten van patiënten bij alternatieve huisarts

by 37 Comments

In een recent artikel stellen Peter Kooreman en Erik Baars dat de zorgkosten van de patiënten van complementaire huisartsen die gedekt worden door de basisverzekering substantieel lager zijn dan die van sociaal-economisch vergelijkbare patiënten met een reguliere huisarts. Dat deden ze eerder al op basis van een kleiner bestand van een andere zorgverzekeraar. Toen beweerden ze ook dat ze aanwijzingen hadden gevonden dat patiënten bij complementaire huisartsen langer zouden leven. Op dat onderzoek kwam veel kritiek en dit nieuwe onderzoek lijkt niet veel beter.

[update geplaatst op 4-9-2014]

Anderhalf miljoen patiënten

Professor dr. Peter Kooreman, hoogleraar gezondheidseconomie aan de Universiteit van Tilburg, en dr. Erik Baars, lector antroposofische gezondheidszorg aan Hogeschool Leiden en senior onderzoeker bij het Louis Bolk Instituut, hebben wederom een database van een zorgverzekeraar mogen doorpluizen op zoek naar kostenverschillen tussen patiënten die een reguliere huisarts hebben of bij een huisarts zitten die aangesloten is bij een van de beroepsverenigingen voor alternatieve zorg. Hun bevindingen hebben ze opgeschreven in Complementair werkende huisartsen en de kosten van zorg (Economische Statistische Berichten, 7 feb. 2014). Dit onderzoek van Kooreman en Baars (K&B) is een vervolg op de eerder door hun uitgevoerde analyse op een kleiner bestand. Die studie verscheen in het gezaghebbende European Journal of Health Economics en heb ik vorig jaar besproken in Alternatieve huisartsen werken 15 procent goedkoper? Een verzinsel.

prof. dr. Peter Kooreman
prof. dr. Peter Kooreman

Nu konden K&B de gegevens van maar liefst 1,5 miljoen patiënten analyseren; tien keer zoveel als de vorige keer. Dat lijkt een stuk indrukwekkender dan het is. Het (ongecorrigeerde) verschil in de vorige studie was 7 procent in het voordeel van de complementaire groep, maar niet significant (blijkbaar is de spreiding enorm). Nu vinden K&B 10,1 procent lagere kosten en of dat significant is, staat eigenlijk niet in het artikel. Het lijkt erop dat K&B alleen geïnteresseerd zijn in significante verschillen in subgroepen. Bij dat zoeken naar significante verschillen, lijken ze echter niet veel zorgvuldigheid te betrachten. Merkwaardig, omdat daar eerder stevige kritiek op kwam (van Sampson et al.), zoals ik in mijn vorige blog heb beschreven.
Een belangrijke beperking van beide studies is dat het alleen gaat om de kosten die vergoed werden door de zorgverzekeraar. Hoe hoog de niet vergoede kosten waren, is niet bekend. In de meeste aanvullende verzekeringen zit een maximum aan gedekte kosten voor complementaire zorg. Hoeveel van de verzekerden haalden dat maximum en betaalden vervolgens de rest van de complementaire behandelingen uit eigen zak? De aanspraak op de aanvullende verzekering door de  complementaire groep is aanzienlijk hoger dan die van de reguliere groep en waarschijnlijk gingen er dan ook meer over dat maximum heen. Dus kan dit zeker een rol spelen bij het beantwoorden van de vraag hoe het zit met de totale zorgkosten, niet alleen die van de zorgverzekeraars.

Gezondheidsindicatoren

Sampson en zijn co-auteurs merkten in hun kritiek op de eerdere studie ook al op dat de enige uitkomstindicator in de studie die aan gezondheid gerelateerd is, namelijk sterfte, een ongelukkige is om de populaties van huisartsen te vergelijken. Het door K&B gevonden verschil bleek bij een statistische analyse die meer geschikt is, overigens niet significant. In de huidige studie is dat weer niet het geval, toch spreken K&B eerst weer van “lichte aanwijzingen voor lagere sterfte onder patiënten met een complementair werkende huisarts op basis van een lineair kansmodel en een conditioneel logitmodel” om dan pas met de conclusie van een wel geschikte analyse te komen: “maar geen aanwijzingen voor verschillen in sterfte op basis van een proportional hazard-model.” Een beetje raar, het lijkt erop dat K&B toch even graag die ‘lichte aanwijzingen’ genoemd wilden hebben, hoewel het betekenisloos is.

Over de correctie op socioeconomische verschillen

dr. Erik Baars
dr. Erik Baars

Bekend is dat de belangstelling voor CAM (Complementary and Alternative Medicine) vaak samengaat met een hoger opleidingsniveau en een in het algemeen hogere socioeconomische status, precies de parameters die ook statistisch gesproken samengaan met minder ziekte en een langer leven. De kracht van de eerdere studie was nu net dat er redelijk gecorrigeerd kon worden voor deze verschillen, omdat toen gegevens op postcode-6 niveau beschikbaar waren.
K&B merken zelf op over het belang daarvan: “However, since socio-economic differences within a 4-digit postal code are typically large, this would not be a credible approach for identifying a causal effect of CAM on costs.” In deze grotere database waren de gegevens slechts tot op postcode-4 niveau beschikbaar.
Of de socioeconomische verschillen het verschil in kosten kunnen verklaren, diepen K&B niet verder uit. Ze geven echter wel argumenten die het in twijfel lijken te trekken, bijvoorbeeld door te suggereren dat je in de CAM-groep ook hogere ziektekosten zou kunnen verwachten: “Ander onderzoek laat echter zien dat bij complementair werkende artsen relatief veel patiënten met ernstige en chronische ziektes voorkomen (Melchart et al., 2005)” Deze observatie uit Zwitserland is echter gebaseerd op de inschatting van de betrokken huisartsen en patiënten zelf (zie Schlussbericht PEK, April 2005, blz 37) en het verschil kan goed veroorzaakt zijn door bias. Dat blijkt ook uit een ander onderzoek (pdf) in het kader van die Zwitserse PEK dat Kooreman en Baars niet noemen. Daarin staat onder andere:

An important finding in this context is that CAM patients rated their main health problems as more severe than did COM patients, although general health assessments were not different between patient groups. Our data therefore provide some evidence that individual morbidity is not directly associated with overall selfrated assessment of health. The differing perceptions of severity of illness may primarily be linked to different frequencies of major symptoms in the three patient populations of the study, but also may be related to different adjustments and coping strategies with disease in patients seeking COM or CAM.

en

Furthermore, CAM patients see their main health problems as more severe than COM patients, although self-perceived general health levels appear to be equal.

Ook hier ontkom ik niet aan de indruk dat K&B naar een vooraf gewenste uitkomst toe redeneren. Dat vond ook Marc Pomp, consultant gezondheidseconomie, die een reactie in ESB schreef:

Nog los van de vraag of de Zwitserse situatie van toepassing is op Nederland, zijn er allerlei andere potentiële verschillen tussen patiënten met een alternatieve huisarts en patiënten met een reguliere huisarts. De claim waarmee het artikel opent – dat de zorgkosten bij vergelijkbare patiënten van alternatieve huisartsen lager zijn – wordt daarom op geen enkele manier ondersteund door de schattingsresultaten.

K&B reageerden hier weer op en delen en passant een sneer uit naar de kritiek op hun eerdere studie:

Ook nadat gecorrigeerd is voor achtergrondkenmerken, voor zover de beschikbare data dat toelaten, zijn die verschillen zo groot en significant dat ze niet zomaar kunnen worden genegeerd. Natuurlijk is ook in dit onderzoek het scheiden van oorzakelijke effecten (dat wil zeggen de effecten van het doen en laten van de huisarts) en selectie-effecten een uitdaging. Wij zijn ons daarvan zeer bewust en hebben dan ook nergens beweerd dat de gevonden kostenverschillen een zuiver causaal verband weergeven. Integendeel, wij hebben telkens benadrukt dat voor het scheiden van selectie- en oorzakelijke effecten rijkere datasets en nieuwe onderzoeksdesigns nodig zijn. De reactie van Pomp snijdt dan ook geen hout, net als het door hem geciteerde commentaar van Sampson et al. (Kooreman en Baars, 2013). Hetzelfde geldt voor commentaar dat, zonder peer review en zonder wederhoor, op websites is geplaatst.

Helaas staan deze commentaren niet vrij toegankelijk op de site van ESB. Mijn blog was dan wel niet peer reviewed, maar aan wederhoor heb ik wel degelijk gedaan. Juist het gebrek aan bereidheid om in te gaan op mijn vragen vond ik toen bijzonder storend. De cijfers zoals ze gepresenteerd worden, zijn niet controleerbaar en toen ik er om vroeg kreeg ik de achterliggende aantallen per cel, p-waardes en meer van dat soort informatie, niet.

De 0 tot 30 procent uit de vorige studie

Een belangrijk punt in mijn vorige blog was dat de resultaten misleidend weergegeven waren. In krantenberichten stond dat complementaire huisartsen 15 procent goedkoper waren, gebaseerd op een persbericht van de UvT. In het uiteindelijk gepubliceerde artikel werd dat gemaskeerd als dat ze “kostenverschillen vonden, afhankelijk van het type complementaire huisarts en de leeftijdscategorie van de patiënt, die variëren tussen 0 en 30 procent.” In het persbericht van de UvT dat nu uitging staat hierover dat daaruit eerder de ‘te weinig genuanceerde weergave’ van ongeveer 15 procent lagere kosten was gedestilleerd. In feite is het nog minder genuanceerd, zoals ik heb laten zien: de werkelijk gevonden verschillen (voor wat ze statistische gezien waard zijn) lopen uiteen van -47% tot 30%,  wat natuurlijk een heel ander beeld geeft. In een kader bij hun ESB artikel geven K&B echter wederom doodleuk het interval 0 tot 30 procent als resultaat van die eerdere studie.

De overstappers

De meest interessante groep laten K&B vrijwel buiten hun analyses. Een grote groep patiënten wisselde minstens een keer van reguliere naar complementaire huisarts (of andersom). In hun modelberekening wordt deze groep er helemaal uit gelaten, terwijl die toch groot is ten opzichte van de groep ‘zuivere’ CAM-patiënten. Alleen een ruwe vergelijking wordt gegeven:

Tabel 1 uit het artikel van Kooreman en Baars (ESB, 7-2-2014)
Tabel 1 uit het artikel van Kooreman en Baars (ESB, 7-2-2014)

Een voor de hand liggende vraag is bijvoorbeeld of er een relatie te ontdekken is tussen de zorgkosten van deze patiënten en het type huisarts dat ze op een bepaald moment hadden. Wellicht dat patiënten zich vertrouwd voelen bij een CAM huisarts zolang hun klachten niet heel ernstig zijn, maar switchen naar de reguliere zorg als ze serieuze gezondheidsproblemen ondervinden. Aangezien deze groep de hoogste zorgkosten heeft en ruim de helft van het aantal ‘zuivere’ CAM patiënten beslaat, is deze mogelijkheid niet zomaar te negeren. Maar misschien komen K&B later nog wel met dit soort analyses.

Conclusie

Kritiek krijgen vinden Kooreman en Baars blijkbaar niet zo leuk. Ze reageren daar overdreven geïrriteerd op, zonder echt in te gaan op de kritiekpunten. Dit onderzoek betekent in feite een forse stap terug op de weg naar de conclusie die K&B graag zouden trekken, nl. dat CAM-artsen minstens zo goede zorg leveren en dat ook nog tegen lagere kosten. Over de gezondheidseffecten van het verschil in type zorg kunnen ze niets zeggen en wat de kosteneffectiviteit betreft ook niet veel. Voor de overheid is er nu dus eerder nog minder reden om onderzoek naar CAM te faciliteren.

Update 4 september 2014

Het is Kooreman en Baars deze keer ook weer gelukt om hun onderzoek in een internationaal goed gelezen wetenschappelijk tijdschrift geplaatst te krijgen. Het verscheen vorige week in BMJ Open onder de titel A 6-year comparative economic evaluation of healthcare costs and mortality rates of Dutch patients from conventional and CAM GPs. Het bevat niet veel meer informatie dan de wat leesbaardere versie in ESB. Wat wel opvalt is dat er nu een analyse van ‘de overstappers’ is toegevoegd. Je zou misschien denken dat dat komt, omdat ik hierboven opschreef dat zo’n analyse heel interessant zou kunnen zijn, maar het komt eigenlijk omdat één van de reviewers er om vroeg (de review history is ook vrij beschikbaar en wel interessant leesvoer).
De belangrijkste conclusie uit die analyse van de overstappers is volgens K&B: “After correction for observed differences between the groups by means of linear regression analyses, switching from a CON to a CAM GP results in 34 Euros lower costs (not significant: p = 0.83) and switching from a CAM to a CON GP results in 360 Euros higher costs (p < 0.079).” Kun je daar iets mee? Je zou kunnen bedenken dat die patiënten na de overstap naar een reguliere huisarts eindelijk de serieuze zorg kregen die ze nodig hadden, maar een andere verklaring is natuurlijk ook mogelijk. Blijft giswerk zonder extra informatie.

Er schoot me nog wel een mogelijke verklaring voor het aanzienlijke verschil in totale kosten voor de verzekeraar te binnen (als we er even van uitgaan dat die met een betere analysemethode ook overeind zou blijven). Nienhuys en Renckens viel het bij de eerder studie al op dat de kosten in sommige categorieën veel lager waren,  maar dat het toch maar net significant was. Als mogelijke verklaring wezen ze op uitschieters. Die zou je het beste kunnen zoeken in de ziekenhuiskosten, omdat die verreweg het grootste deel van het verschil veroorzaken. Het lijkt me nu niet onredelijk te veronderstellen dat er een relatief kleine groep patiënten met ernstige (chronische) aandoeningen is, die een flink deel van de kosten ‘veroorzaakt’. Denk aan oncologie, dialyse. Die patiënten danken hun voortbestaan in belangrijke mate aan reguliere zorg die berust op moderne ontwikkelingen in de medische wetenschap. Het zijn ook vaak patiënten die goed voorgelicht worden en zichzelf informeren over hun ziekte. Zouden die patiënten zich eerder thuisvoelen bij een alternatieve of bij een reguliere huisarts? Ik zou daarom wel eens een grafiekje willen zien van de verdeling van de gemiddelde kosten per patiënt uit de verschillende groepen. Grote kans dat die een heel verschillende verdeling laat zien, met een ‘vette staart’ bij de regulieren.
Een zelfde gedachte gaat op voor de verschillen in kosten voor geneesmiddelen. Zouden er bijvoorbeeld veel hemofiliepatiënten (die zeer dure bloedstollingsmiddelen nodig hebben) bij een antroposofische huisarts dokteren? Ik hoop het niet, want de antroposofische ideeën over bloed zijn uiterst merkwaardig.