placebo effect

Homeopathische middelen werken niet beter dan een placebo. De wetenschap is daar eigenlijk al lang over uit, maar homeopaten houden vol dat dat niet het geval is. Toch kunnen ook zij er moeilijk omheen dat placebo-effecten een rol spelen in hun praktijk. Niet zo verwonderlijk dat sommige homeopaten ook geïnteresseerd zijn in wat die placebo-effecten nu eigenlijk zijn en wat die kunnen bewerkstelligen. Marieke Diemeer studeerde in december 2015 af aan de ‘Hogeschool’ Hippocrates als klassiek homeopaat en schreef daarvoor een scriptie over dit onderwerp.

Haar begeleider, homeopathisch farmaceut Martin Dicke, zette de scriptie op de website van zijn Hahnemann Apotheek. De scriptie is helemaal niet onaardig en geeft best een goed beeld van wat er allemaal speelt rondom placebo-effecten. De volgende zinnen uit de scriptie geven volgens mij in het kort weer hoe ze in de homeopathie tegen het placebo-effect aankijken. Eigenlijk is het hetzelfde, maar toch net anders.

Het resultaat van de stimulatie van de lichaamseigen apotheek (ofwel het in gang gezette zelfgenezend vermogen), is het placebo-effect. Homeopathie stimuleert ook het zelfgenezend vermogen, maar doet dit op een andere manier, namelijk met een energetische prikkel. (p. 43)

En dan het ‘stofzuigersnoerprincipe’, een metafoor bedacht door Roel van Wijk:

Van Wijk legt dat uit we allemaal de handige vinding kennen dat als we het snoer van een stofzuiger hebben uitgetrokken, we er een klein rukje aan moeten geven om het weer op te laten winden. Dit staat model voor het zelfherstel: als het oprollen stagneert, dan moet je niet het snoer in de stofzuiger willen duwen, maar juist het snoer een klein rukje in de verkeerde richting geven, zodat het zichzelf weer oprolt. Met homeopathie geef je dit kleine rukje en hiermee wordt het zelfgenezend vermogen in gang gezet. Het placebo-effect is ook zo’n in gang gezet oprolmechanisme, alleen wordt het rukje niet gegeven door een homeopathisch geneesmiddel, maar door de factoren die het placebo-effect versterken. (p. 44)

De conclusie van de scriptie is niet eens zo verwonderend:

Concluderend kan gesteld worden, dat men in de homeopathische praktijk dus nog beter gebruik kan maken van het placebo-effect door:
– de verwachting en het vertrouwen van de patiënt te vergroten;
– overtuigd te zijn van de eigen behandeling;
– een warme, empathische benadering te hanteren;
– aandacht te hebben voor de uiterlijke kenmerken van het homeopathisch geneesmiddel. (p. 53)

Dit geldt voor reguliere zorg ook, we hoeven alleen de woordjes ‘homeopathische’ en ‘homeopathisch’ te schrappen. Lees ook Schijn doet wonderen – De geneeskracht van placebo’s van Rob Nanninga uit Skepter 15.4 (2002).

Anders dan placebo-effect?

Waarom denken homeopaten dat de effecten van (het voorschrijven van) hun remedies (gedeeltelijk) los staan van deze algemene placebo-effecten, dat ze dus een toegevoegde waarde hebben? Die vraag komt in de scriptie ook aan de orde. In het hoofdstuk Discussie geeft Diemeer eerst met een voorbeeld aan waarom het voor homeopaten van belang zou moeten zijn om over placebo-effecten na te denken:

Want stel, dat een patiënt tijdens het vervolgconsult een aantal kleine verbeteringen zou aangeven, dan zou een homeopaat die rekening houdt met het placebo-effect kunnen concluderen dat de verbeteringen het gevolg zijn van het placebo-effect en niet van het homeopathisch geneesmiddel; hij/zij zou dan derhalve een ander homeopathisch geneesmiddel voorschrijven. Een homeopaat die niet het placebo-effect in zijn of haar achterhoofd houdt, zou de verbeteringen kunnen duiden als gevolg van het homeopathisch geneesmiddel en daarom bij datzelfde homeopathisch geneesmiddel blijven. Mogelijk leidt onderschatting van het placebo-effect tot een overschatting van het effect van het homeopathische geneesmiddel. (p. 55-56)

In een enquête stelde Diemeer echter vast dat nog geen derde van de klassieke homeopaten regelmatig stilstaat bij dit soort vragen en een ruime meerderheid ziet ook niets in nascholing op dit terrein. Daarna komt ze toe aan de vraag waarop critici van homeopathie graag een helder antwoord zouden vernemen van homeopaten:

De vraag die hierbij rijst, is of we überhaupt een onderscheid kunnen maken tussen het placebo-effect en het effect van het homeopathisch geneesmiddel. Beide zijn inmiddels [sic,  immers?] het in gang gezette zelfgenezend vermogen, alleen de manier waarop dit zelfgenezend vermogen is aangestuurd is anders. Vithoulkas stelt dat genezingen door het homeopathische geneesmiddel zich onderscheiden van het placebo-effect door middel van diverse parameters, zoals het terugkeren van oude symptomen. Maar is dit waar? Is het terugkeren van oude symptomen kenmerkend voor de homeopathie, of is het een teken van zelfherstel en zien we dit vaak in de homeopathie, omdat deze geneeswijze bij uitstek geschikt is het zelfgenezend vermogen aan te zetten?
Dezelfde vraag kun je stellen over de beginverergering. Is dit een kenmerk van de homeopathische genezing, of past het bij het in gang gezette zelfgenezend vermogen en kun je het dus ook waarnemen bij het placebo-effect? Allemaal vragen waar we nog geen antwoord op hebben, maar die zeer de moeite waard zijn om te onderzoeken, omdat het ons meer kan leren over wat genezing nu eigenlijk is. Een mogelijkheid om dit te onderzoeken is door na te gaan of andere geneeswijzen die het zelfgenezend vermogen stimuleren, ook gepaard gaan met de terugkeer van oude symptomen en het optreden van een beginverergering. (p.56)

Uitgebreider komt dit aan de orde in Hoofdstuk 5. Daarin beschouwt ze de opvattingen van een aantal bekende homeopaten over het placebo-effect in relatie tot homeopathie. Maar daar komt eigenlijk verrassend weinig uit naar voren, zoals Diemeer constateert.

Bekende homeopaten over het placebo-effect

De grondlegger van de homeopathie, Hahnemann, blijkt zelf regelmatige placebo’s te hebben voorgeschreven. Een reden om dat te doen, was dat veel patiënten gewend waren om regelmatig medicijnen in te nemen, dagelijks of zelfs ieder uur. Als die wens niet paste in het homeopatisch voorschrift, dan werd die behoefte dus bevredigd met placebo’s die tussendoor genomen werden. Ook gaf Hahnemann wel een placebo als hij bij het veranderen van een remedie – omdat een eerder voorgeschreven middel niet het gewenste effect bleek te hebben – er nog niet uit was welk dan het meest geschikt was. Diemeer verwijst hiervoor naar een artikel van Robert Jütte in Homeopathy (2014).

Vithoulkas is een andere belangrijke homeopaat. In zijn boek The Science of Homeopathy trof Diemeer niets aan over placebo’s. Wel kon zij wat halen uit een aantal interviews die Vithoulkas heeft gegeven. Zo had hij ooit gesteld: ‘The mechanism of action of both the “placebo effect” and the “homeopathic similimum” are the same’ en werd daar later op bevraagd. Het mechanisme is dan wel hetzelfde, maar volgens Vithoulkas is de uitwerking toch net wat anders. Naast een placebo zou ook geloof in God wel zelfheling in gang kunnen zetten in bijzonder omstandigheden, maar het werkt niet altijd. En als er dan toch terugval optreedt, zou er niets meer aan te doen zijn. Met homeopathie zou je dat risico niet lopen. Een genezing door homeopathie zou zich onderscheiden van zelfgenezing bij placebo door het ‘terugkeren van oude symptomen’. Hoe we dat precies moeten zien, wordt helaas niet uitgelegd in deze scriptie.
Die interviews met Vithoulkas zijn overigens het lezen waard, hij neemt daarin duidelijk afstand van ‘moderne’ homeopaten die ook met profylactische homeopathie werken en middelen die gemaakt worden door woorden op papiertjes te schrijven en die onder een glas water te leggen. Van remedy-makers zal hij ook wel niets moeten hebben. Op Kloptdatwel? kennen we hem van het toekennen van zijn prijs voor het beste artikel aan de biggenstudie uit Wageningen.

Tenslotte de Indiase homeopaat Sankaran. Die komt volgens Diemeer eigenlijk niet verder dan de retorische vraag: ‘Is het mogelijk om een placebo-effect bij dieren te hebben?’. Die vraag zullen homeopaten waarschijnlijk het liefst als vanzelfsprekend met ‘nee’ beantwoord zien. Maar dat is gewoon niet zo. De schrijfster van deze scriptie geeft hier geen expliciet oordeel over de vraag van Sankaran, maar eerder in haar scriptie (paragraaf 2.1.2.1) beschrijft ze dat die placebo-effecten bij dieren o.a. kunnen optreden door conditionering. Observer bias laat ze voor zover ik kon nagaan nog buiten beschouwing.

Iemand die wat objectiever tegen de verzamelde literatuur en ander gegevens aankijkt, zou op grond daarvan waarschijnlijk concluderen dat homeopaten bepaald geen overtuigend verhaal hebben wanneer ze stellen dat effecten van de toediening van homeopathische middelen anders zijn dan die je kunt verwachten van het voorschrijven van placebo’s. Het is echter niet zo verrassend dat iemand die wil gaan werken als klassiek homeopaat die logische conclusie omzeilt door te stellen dat het gaat om ‘Allemaal vragen waar we nog geen antwoord op hebben’.

Marieke Diemeer werkt intussen als zelfstandig klassiek homeopaat naast een baan als verpleegkundige in een ziekenhuis.

Eerder besprak ik een andere scriptie van iemand die de opleiding tot klassiek homeopaat afrondde. Die betrof een geneesmiddelproef met vuurkoraal.