Kloptdatwel?

Factchecking

Rechtbank niet onder de indruk van beroep op studie Kooreman & Baars

by 4 Comments

Jarenlang betaalde zorgverzekeraar Achmea forse bedragen aan het Medisch Centrum Rhijnauwen (MCR) te Bunnik voor door het MCR gedeclareerde laboratoriumonderzoeken. Totdat de verzekeraar erachter kwam dat deze onderzoeken niet waren aangevraagd door huisartsen – zoals op de declaraties stond – maar door natuurartsen, orthomoleculaire artsen en diëtisten. Onderzoeken aangevraagd door dergelijke behandelaars kwamen volgens de polisvoorwaarden niet voor vergoeding in aanmerking. Achmea begon daarop een civiele procedure tegen het MCR en in mei 2013 stelde de rechtbank al vast dat de verzekeraar de declaraties onverschuldigd betaald had.
In het eindvonnis van 9 juli 2014 heeft de rechtbank vervolgens niet alleen bepaald dat het MCR een bedrag van € 1.313.402,35 (plus enkele duizenden euro’s aan beslag- en proceskosten) terug moet betalen aan Achmea, maar ook dat de beide bestuurders van het MCR persoonlijk aansprakelijk zijn voor dit bedrag. Opmerkelijk feit: de bestuurders hadden betoogd dat Achmea geen schade had geleden. Alternatief werkende artsen zouden volgens hen juist zorgen voor forse besparingen voor zorgverzekeraars, waarbij de bestuurders met de bekende studie van Kooreman en Baars wapperden. Helaas voor hen wilde de rechtbank er niet aan.

Urinemonster
Urinemonster

Het MCR (“Medische zorg zoals u altijd gewild heeft”) is blijkens zijn website gevestigd op dezelfde locatie als het Europees Laboratorium voor Nutriënten (ELN), Vital Cell Life en het Gezondsheidscentrum Bunnik. “Door de samenwerking met het Europees Laboratorium voor Nutriënten is er de mogelijkheid niet alledaagse onderzoekingen in bloed en urine te laten verrichten”, aldus de website. Om die laboratoriumonderzoeken ging het in de rechtszaak van Achmea tegen het MCR. De rechterlijke uitspraken maken niet duidelijk om welke onderzoeken het precies ging (het waren er honderden), maar het ELN heeft ook een eigen website, die net als die van het MCR nogal gedateerd overkomt. Daar vinden we een heel scala aan testen die door het laboratorium worden uitgevoerd. Het gaat dan om het testen van bloed of urine op de aanwezigheid van spoorelementen, aminozuren, vetzuren en vitaminen, maar ook om testen voor het vaststellen van allergieën, testen voor het detecteren van belasting met zware metalen (o.a. kwik in speeksel-test), testen voor het functioneren van organen en testen voor het opsporen van verstoring van de darmflora. Ook voor testen op de ziekte van Lyme draait het ELN zijn hand niet om.

De casus

Het MCR kreeg veel aanvragen voor laboratoriumonderzoek van natuurartsen, orthomoleculaire artsen en diëtisten. Het laboratoriumonderzoek werd uitgevoerd door het ELN en door het MCR via een factoringbedrijf (Mediparc) gedeclareerd bij Achmea. Op basis van de overeenkomst tussen het MCR en Achmea mocht het MCR het aanleveren van declaraties uitbesteden aan een derde partij, maar de overeenkomst bepaalde tevens dat de zorgaanbieder zelf te allen tijde verantwoordelijk en aansprakelijk bleef voor de declaraties. Verzekerden van Achmea konden aanspraak maken op vergoeding van de kosten voor laboratoriumonderzoek mits dit was aangevraagd door huisartsen, bedrijfsartsen, verloskundigen of medisch specialisten. Bij de declaraties van het MCR leek deze voorwaarde geen problemen op te leveren: op de declaraties stond vrijwel altijd dat de onderzoeken waren aangevraagd door huisartsen. Kennelijk begon Achmea eind 2009 toch nattigheid te voelen. De verzekeraar voerde een steekproef uit onder 51 willekeurige verzekerden die aan een door het MCR gedeclareerd laboratoriumonderzoek waren onderworpen. Achmea stelde daarop vast dat in slechts 4% van de gevallen laboratoriumonderzoek was gedeclareerd dat volgens de polisvoorwaarden voor vergoeding in aanmerking kwam.

Zo ging een balletje rollen, dat leidde tot een claim van Achmea (aanvankelijk ruim 2 miljoen euro) vanwege ten onrechte betaalde declaraties en uiteindelijk een rechtszaak, die op 9 juli 2014 voorlopig geëindigd is met een forse overwinning van de verzekeraar. Het MCR moet € 1.313.402,35 plus beslag- en proceskosten betalen, al is het vonnis op dit punt voor een groot deel niet uitvoerbaar bij voorraad verklaard omdat dat tot het faillissement van het MCR zou kunnen leiden en het centrum dan zijn hoger beroep niet meer zelf zou kunnen bekostigen (r.o. 3.11 van het eindvonnis). Met andere woorden, er hoeft pas betaald te worden als ook het hoger beroep verloren wordt.

Bijzonder is dat ook de bestuurders van het MCR – een stichting – door de rechtbank aansprakelijk worden gehouden voor de door Achmea geleden schade, en nog wel hoofdelijk ook (i.e. beiden kunnen voor het volledige bedrag worden aangesproken). Bestuurdersaansprakelijkheid bestaat daar waar de bestuurders van een rechtspersoon een ernstig verwijt van bepaalde wanpraktijken kan worden gemaakt. Een groot deel van het eindvonnis gaat over de vraag of de bestuurders inderdaad een ernstig verwijt kan worden gemaakt. Het is nogal een lang verhaal (r.o. 3.14-5.16 van het eindvonnis), maar in het kort komt het hier op neer: de rechtbank constateert dat een andere grote zorgverzekeraar (CZ) al eens contact met het MCR had opgenomen over declaraties waarop ten onrechte “huisarts” vermeld stond en dat had ertoe moeten leiden dat de beide bestuurders gingen onderzoeken hoe het stond met declaraties bij andere zorgverzekeraars. Dat hebben zij echter nagelaten, waardoor het factoringbedrijf declaraties met de veldcode “huisarts” bleef versturen, hetgeen in een zeer groot aantal gevallen in strijd met de waarheid was. Dat kan hen ernstig verweten worden en de bestuurders draaien daarom op voor de door Achmea geleden schade van ruim 1,3 miljoen euro. Overigens onderzoekt het Openbaar Ministerie nog of de declaraties opzettelijk verkeerd zijn ingevuld (zie ook dit artikel).

Kostenbesparingen door alternatieve artsen?

Achmea had aangevoerd dat de kosten van het MCR voor laboratoriumonderzoeken gemiddeld drie keer zo hoog waren als het landelijk gemiddelde (tussenvonnis, r.o. 6.17). De bestuurders meenden echter dat Achmea juist blij moest zijn met al die laboratoriumonderzoeken verricht op verzoek van de genoemde natuurartsen, orthomoleculaire artsen en diëtisten. Die leiden volgens wetenschappelijk onderzoek immers juist tot flinke kostenbesparingen voor zorgverzekeraars:

“5.17. Volgens [gedaagde 1] heeft Achmea geen schade geleden. In verband daarmee betoogt hij dat in zijn algemeenheid door MCR laboratoriumonderzoeken worden gedaan van patiënten met langdurige klachten die de huisartsen of medisch specialisten niet (geheel) kunnen oplossen. Na onderzoek bij MCR en de daaropvolgende zorg verminderen de klachten en kan het traject bij de medisch specialist worden beëindigd of verminderd, wat een forse besparing voor de zorgverzekeraar oplevert. Dit blijkt volgens MCR uit wetenschappelijk onderzoek. Daarom moet Achmea volgens [gedaagde 1] specificeren welke kosten aan de betreffende verzekerden zijn betaald die betrekking hebben op een laboratoriumonderzoek en welke kosten anders zouden zijn gemaakt.

5.18. Het argument van [gedaagde 1], verband houdend met de besparing van kosten door Achmea, slaagt niet. Ter onderbouwing van zijn standpunt heeft [gedaagde 1] een artikel overgelegd van [X] en [Y] gepubliceerd op [link] op 22 juni 2011. In dit artikel, met de titel “Patients whose GP knows complementary medicine tend to have lower cost and live longer”, concluderen de auteurs dat patiënten van wie de huisarts (‘general practitioner’) aanvullende training heeft op het gebied van complementaire en alternatieve geneeskunde (‘complementary and alternative medicine’) 0 tot 30% lagere zorgkosten hebben, afhankelijk van de leeftijdsgroep en het type complementaire en alternatieve geneeskunde. De drie voornaamste stromingen hierin zijn volgens de auteurs antroposofische geneeskunde, acupunctuur en homeopathie. Een eerste punt dat opvalt is dat de onderzoekers zich hebben beperkt tot huisartsen met aanvullende training op een van deze drie terreinen. Vaststaat dat alle laboratoriumonderzoeken waarover het in dit geding gaat afkomstig zijn van niet-huisartsen. Al op grond hiervan faalt het besparingsargument van [gedaagde 1]. Verder concluderen de auteurs dat de resultaten van hun onderzoek niet kunnen worden gegeneraliseerd omdat het onderzoek zich heeft beperkt tot één zorgverzekeraar, actief in een beperkt gebied in Nederland, en tot een klein aantal huisartsen met de hiervoor genoemde aanvullende training. Ook merken de onderzoekers op dat zij niet alle gegevens hebben gebruikt die nodig zijn om een optimale vergelijking te maken van de kosteneffectiviteit en dat een groot aantal onderwerpen nader moet worden onderzocht. Andere resultaten van soortgelijke onderzoeken zijn door [gedaagde 1] niet overgelegd. Dat Achmea kosten heeft bespaard op de wijze zoals [gedaagde 1] betoogt kan dus niet worden aangenomen.”

dr. Erik Baars
dr. Erik Baars

Hoewel de auteurs van het onderzoek Patients whose GP knows complementary medicine tend to have lower cost and live longer merkwaardig genoeg geanonimiseerd zijn, is hun identiteit gemakkelijk te achterhalen. Het gaat om de onderzoekers Peter Kooreman en Erik Baars, beiden met antroposofische sympathieën. Hun onderzoek verscheen pas eind 2012 in het European Journal of Health Economics, maar was daarvoor al meer dan twee jaar beschikbaar via internet, o.a. via de eigen website van Kooreman, die om die reden ook als [link] zal zijn weergegeven in het vonnis. Cees Renckens en Jan Willem Nienhuys leverden in juni 2010 al stevige kritiek op het onderzoek en hier op Kloptdatwel? verscheen in mei 2013 een uitgebreid commentaar van Pepijn van Erp. Een vervolgonderzoek van Kooreman en Baars werd eveneens door Pepijn bekritiseerd. En ten slotte reageerden ook in het European Journal of Health Economics zelf enkele critici (zie ook hier).

prof. dr. Peter Kooreman
prof. dr. Peter Kooreman

Ik zal de genoemde kritiekpunten hier niet herhalen; de lezer zij verwezen naar de relevante artikelen. Wel is het misschien nog aardig op te merken dat de rechtbank kennelijk denkt dat uit de studie van Kooreman en Baars volgt dat patiënten van alternatieve huisartsen 0 tot 30% lagere zorgkosten hebben. Dat schrijven de onderzoekers inderdaad, maar Pepijn van Erp liet in zijn eerste artikel al zien dat hun eigen tabellen uitwijzen dat het eerder -47 tot 30% is. Jongeren waren bij de homeopaat aanzienlijk duurder uit (47% duurder) en 75-plussers kunnen beter niet naar de acupuncturist (16% duurder)! Zorgverzekeraars van 50-74-jarigen zullen op hun beurt weer niet staan te juichen bij de keuze voor een antroposofische huisarts: bijna 8% duurder. Ik verzin het niet: dit volgt allemaal uit de tabellen van Kooreman en Baars. Voor wat die waard zijn natuurlijk.

Ook de terughoudendheid die de rechtbank bij de onderzoekers meent te bespeuren lijkt me niet helemaal terecht. Was het immers niet Kooreman die nog vóór publicatie van het onderzoek in de Volkskrant repte van “spectaculaire” kostenverschillen die “niet te verwaarlozen zijn, zeker met het oog op de stijgende zorguitgaven”? In datzelfde stukje trouwens ook de idiote constatering van Kooreman dat een antroposofische arts “minder snel [zal] adviseren een kind in te enten tegen de bof en mazelen. Hij gelooft dat het goed is voor de opbouw van het immuunsysteem om die ziekten door te maken, wat de latere kans op ziekte doet verkleinen.” Tsja, als je op basis van je geloof mensen belangrijke zorg onthoudt, kun je inderdaad flink besparen…

Slot

De rechtbank kon het beroep op de studie van Kooreman en Baars gemakkelijk pareren door erop te wijzen dat die studie op huisartsen zag, terwijl het in de casus van het MCR in de meeste gevallen juist niet om huisartsen ging. Een van de bestuurders heeft al aangekondigd in hoger beroep te gaan en blijkens zijn toelichting tegenover RTL Nieuws zal het argument van “alternatieven leveren zorgverzekeraars besparingen op” ook daar waarschijnlijk gevoerd worden:

“Wij doen veel met voeding, allemaal wetenschappelijk onderbouwd. De politiek wil dat ook van zorgverleners, om te voorkomen dat de zorgkosten verder stijgen.”

Het argument van de vermeende besparingen door alternatieve artsen is dankzij het onderzoek van Kooreman en Baars erg populair in alternatieve kringen. Het Patiënten Platform Complementaire Gezondheidszorg deed er vorig jaar in een open brief aan minister Schippers bijvoorbeeld gretig een beroep op. De beroemdheden die de brief medeondertekenden waren er blijkbaar niet van op de hoogte dat de studie van de beide onderzoekers tamelijk pover is en zeker geen verstrekkende conclusies over kostenbesparingen rechtvaardigt. De uitspraak van de rechtbank in de zaak van het MCR biedt gelukkig een mooie kapstok om dat laatste nog eens uitdrukkelijk onder de aandacht te brengen.

Verder lezen:

Op de website van de Vereniging tegen de Kwakzalverij zijn eerder drie artikelen over deze zaak verschenen (1, 2, 3).

Homeopathisch arts die ALS-genezing belooft voor de tuchtrechter

by 142 Comments

“Ik vind het immoreel dat zorgaanbieders patiënten valse hoop geven door te verkondigen dat een ongeneeslijke ziekte als ALS met een behandeling wel kan worden genezen.” Aldus luidt het oordeel van minister Schippers van VWS over homeopathisch arts Jan Roxs die meent dat hij met een homeopathische behandeling de spier- en zenuwziekte ALS succesvol kan behandelen. De handelwijze van Roxs werd begin mei aan de kaak gesteld in het televisieprogramma Undercover in Nederland. Het ruwe beeldmateriaal is ter beschikking gesteld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), die na onderzoek heeft besloten dat Roxs zich moet verantwoorden voor de tuchtrechter. Tweede Kamerlid Pia Dijkstra (D66) stelde interessante Kamervragen over de kwestie.

De voorgeschreven homeopathische medicatie tegen ALS (still uit de uitzending van Undercover in Nederland)
De voorgeschreven homeopathische medicatie tegen ALS (still uit de uitzending van Undercover in Nederland)

ALS staat voor amyotrofe laterale sclerose. Het is een zeldzame spier- en zenuwziekte waarbij de motorische zenuwcellen in de hersenen en het ruggenmerg afsterven. Dat leidt tot verzwakking en verschrompeling van de spieren op diverse plaatsen in het lichaam. Uiteindelijk raken ook de spieren die de ademhaling reguleren verlamd en sterft de patiënt. De ziekte is ongeneeslijk en hier legt hoogleraar experimentele neurologie Leonard van den Berg – die ook commentaar gaf in de uitzending van Undercover in Nederland – uit waarom ALS-patiënten ook geen aantrekkelijke doelgroep zijn voor grote farmaceuten: omdat de ziekte zo zeldzaam is en patiënten na de diagnose gemiddeld nog maar drie jaar leven, valt er aan een medicijn dat de ziekte stopt of aanzienlijk vertraagt weinig te verdienen. Het is dan ook heel begrijpelijk dat ALS-patiënten zoeken naar mogelijk effectieve alternatieve behandelmethoden. Niemand kan hen dat kwalijk nemen. Artsen die valse hoop bieden aan ongeneeslijk ziekte patiënten valt echter wel wat te verwijten. Zo’n arts is de homeopaat Jan Roxs.

In de uitzending van Undercover in Nederland melden een ALS-patiënt en een medewerkster van het programma zich met de verbogen camera bij de praktijk van Roxs, die gevestigd is in een kapitale villa in Paterswolde. Het gesprek zal twee uur duren en achteraf moeten de 297 euro die het consult kost contant worden afgerekend. Wat we in de uitzending zien, is natuurlijk niet het volledige gesprek. De beelden die we zien, zijn echter wel behoorlijk onthutsend. De homeopathische dokter is zeer zelfingenomen en houdt de ALS-patiënt voor dat je eigenlijk niets hebt aan de reguliere medische studie, behalve dan dat je daar leert hoe het niet moet. Het getoonde fysieke onderzoek van de patiënt is zeer kort en daarna schrijft Roxs twee homeopathische middeltjes met de ronkende namen Plumbum Metallicum D12 en Kalium Phosphoricum D6 voor. Oftewel lood verdund met een factor 1.000.000.000.000 en kaliumzout verdund met een factor 1.000.000. Een ‘topprogramma’ volgens de homeopathisch arts. Nodeloos te zeggen dat de granules en tabletten de conditie van de patiënt op geen enkele wijze verbeterden. Integendeel, de patiënt deed een melding tegen zijn behandelaar bij de IGZ.

Stoppen met CEASE

In de uitzending werd al gemeld dat de IGZ besloten had de homeopathisch arts voor de tuchtrechter te dagen. Dit wordt bevestigd in de antwoorden van minister Schippers op de Kamervragen van Pia Dijkstra. Tevens valt daar te lezen dat de IGZ de arts heeft verzocht “per direct geen uitspraken meer te doen over de kans op genezing van ALS of andere ongeneeslijke ziekten en met onmiddellijke ingang publicaties of voorlichtingsmateriaal met dergelijke strekking van zijn website te verwijderen”. Dat heeft ertoe geleid dat Roxs zijn website (hier nog te zien) heeft verwijderd. De Wet BIG somt in artikel 48 de maatregelen op die een regionaal tuchtcollege (of in hoger beroep het centraal tuchtcollege) kan opleggen. Die variëren van een waarschuwing tot een berisping, van een geldboete tot een schorsing, en van een gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid het betrokken beroep uit te oefenen tot volledige doorhaling van de inschrijving in het BIG-register. Meer informatie hier.

CEASE-therapie: onmiddellijk mee stoppen graag (screenshot van de CEASE-website)
CEASE-therapie: onmiddellijk mee stoppen graag (screenshot van de CEASE-website)

Een interessante vraag is of de IGZ in deze procedure ook de activiteiten van Roxs als CEASE-therapeut mee wenst te nemen. CEASE-therapie kun je zonder enige vorm van overdrijving omschrijven als de overtreffende trap van kwakzalverij. De therapie is gebaseerd op het achterhaalde fabeltje dat vaccins verantwoordelijk zijn voor autisme bij kinderen. De in 2010 overleden homeopathisch arts Tinus Smits geloofde in dit sprookje en meende kinderen van autisme te kunnen genezen met zijn therapie die hij “Complete Elimination of Autistic Spectrum Expression (CEASE)” noemde. Daartoe worden de kinderen “ontstoord” met homeopathische (of eigenlijk isopathische) verdunningen van de stoffen (i.e. de vaccins) die geacht worden de autistische stoornis veroorzaakt te hebben. Uiteraard is er geen enkel bewijs dat kinderen iets aan deze nepbehandelingen hebben, terwijl hun ouders voor deze nonsens honderden euro’s moeten neertellen. Het is goed mogelijk dat Roxs behoort tot de ca. 20 artsen die de IGZ al meer dan een jaar in het vizier heeft vanwege hun CEASE-activiteiten.

Roxs beschouwt zichzelf overigens ook als expert op het gebied van de slaapziekte narcolepsie. Toen begin 2011 op een website werd bericht over een waarschijnlijk verband tussen het griepvaccin Pandemrix en narcolepsie bij kinderen was de homeopathische dokter er als de kippen bij om twee homeopathische middelen gemaakt van de griepvaccins Pandemrix en Focetria aan te prijzen, en ook overigens te beweren dat narcolepsie goed met homeopathie te behandelen is. Geïnteresseerden werden verwezen naar zijn website. Ene “Cora Boer” deed ook nog een duit in het zakje. Dat de vrouw van de dokter Cora Roxs-de Boer heet, zal wel toeval zijn.

Nu is er, anders dan bij autisme, wel aanleiding te veronderstellen dat het Pandemrix-vaccin tegen Mexicaanse griep bij een aantal kinderen tot narcolepsie heeft geleid. Dat is heel ernstig, maar het is van belang daarbij in ogenschouw te nemen dat Pandemrix – net als trouwens het concurrerende middel Focetria – in Nederland niet meer gebruikt wordt. Het Lareb heeft van de binnengekregen meldingen geoordeeld dat in 3 á 4 gevallen een verband met vaccinatie met Pandemrix mogelijk is. In totaal kregen 588.750 kinderen de eerste dosis en 490.584 ook de aanbevolen tweede, zodat kan worden gesteld dat de kans op narcolepsie door vaccinatie met één bepaald vaccin boven de 1:100.000 ligt. Hoe dan ook is een homeopathische behandeling van een kind met narcolepsie natuurlijk niet de oplossing.

Positie AVIG

Dokter Roxs is lid van de Artsenvereniging voor Integrale Geneeskunde (AVIG), een vereniging van artsen die biofysische geneeskunde, homeopathische geneeskunde, natuurgeneeskunde en geneeskunde volgens de neuraal-en regulatietherapie toepassen. De AVIG is onder meer bekend van haar vooralsnog vergeefse poging de afschaffing van de BTW-vrijstelling voor alternatief werkende artsen door de rechter te laten terugdraaien. Ik was benieuwd naar het standpunt van de AVIG ten aanzien van homeopathische behandeling van een ongeneeslijke spierziekte als ALS. Daarom heb ik per mail bij de vereniging geïnformeerd naar haar standpunt en de eventuele wetenschappelijke onderbouwing daarvan. Tevens heb ik gevraagd of de AVIG aanleiding ziet voor maatregelen tegen haar lid Jan Roxs. Het is zeer positief dat de vereniging de moeite nam mij te antwoorden. Dat antwoord was kort: de IGZ heeft het handelen van de homeopathisch arts aan de tuchtrechter voorgelegd en “gedurende deze procedure wordt er door ons inhoudelijk noch procedureel op vragen hieromtrent gereageerd”, aldus de voorzitter van de AVIG.

Alternatieve artsenvereniging AVIG neemt vooralsnog geen maatregelen tegen dokter Roxs (screenshot website AVIG).
Alternatieve artsenvereniging AVIG neemt vooralsnog geen maatregelen tegen dokter Roxs (screenshot website AVIG).

Ik vind dit een nogal formalistische en weinig geruststellende reactie. De AVIG meldt op haar website dat “AVIG artsen die registerlid zijn, werken volgens strikte eisen op het gebied van kwaliteit, opleiding, klachtregeling en tuchtrecht en voldoen aan AVIG kwaliteitseisen”. Dat betekent mijns inziens dat de AVIG als vereniging kan toetsen of een van haar leden wel voldoet aan de eigen kwaliteitseisen, c.q. of homeopathische behandeling van ALS wel door de AVIG-beugel kan. Ik mag toch hopen dat bijvoorbeeld de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie direct optreedt wanneer een bij haar aangesloten cosmetisch arts besluit voortaan te gaan opereren met behulp van een kettingzaag, en dat zij niet wacht totdat de tuchtrechter zich over deze handelwijze heeft uitgelaten. Kortom, de terughoudende opstelling van de AVIG lijkt mij niet terecht. Zij neemt haar eigen verantwoordelijkheid niet en laat de IGZ en het tuchtcollege de hete kolen uit het vuur halen.

Alternatieve aanpak van alternatieven

Interessant is dat het Kamerlid Dijkstra er in haar vragen ook andere wegen bijhaalt waarmee alternatieve artsen die valse hoop wekken mogelijkerwijs kunnen worden aangepakt. Zij vraagt namelijk of wellicht de Wet oneerlijke handelspraktijken hier soelaas zou kunnen bieden. De minister antwoordt:

“Zowel de Wet oneerlijke handelspraktijken (die wordt gehandhaafd door de ACM) als de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG; die wordt gehandhaafd door de NZa) kan hier van toepassing zijn. Omdat het hier om zorg gaat, is in dit geval de NZa de aangewezen instantie. In artikel 39 van de WMG wordt bepaald dat zorgaanbieders er zorg voor dragen dat de door of namens hen verstrekte of beschikbaar gestelde informatie met betrekking tot de Zorgverzekeringswet, AWBZ en WMG niet misleidend is. De NZa kan in overeenstemming met de IGZ regels stellen betreffende de informatievoorziening met het oog op de doeltreffendheid, juistheid, inzichtelijkheid en vergelijkbaarheid daarvan.De NZa kan handhaven door middel van een aanwijzing aan de zorgaanbieder en het opleggen van een dwangsom of een boete.”

Dit zijn interessante opmerkingen over bij mijn weten (maar ik ben geen expert) nog grotendeels onontgonnen juridisch terrein. De genoemde Wet oneerlijke handelspraktijken is niet zozeer een aparte wet, als wel een onderdeel van Boek 6 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Dat onderdeel is weer een omzetting van de Europese Richtlijn oneerlijke handelspraktijken uit 2005. Artikel 6:193g BW bevat een zwarte lijst met handelspraktijken die onder alle omstandigheden misleidend zijn, waaronder (onder letter q) het “bedrieglijk beweren dat een product ziekten, gebreken of misvormingen kan genezen”. Consumenten kunnen in civielrechtelijke procedures een beroep doen op deze bepaling, maar het bijzondere is dat de Wet oneerlijke handelspraktijken ook door de overheid gehandhaafd wordt (althans: kan worden). Dat gaat via de Wet handhaving consumentenbescherming, die in artikel 8.8 handelaren verbiedt oneerlijke handelspraktijken als bedoeld in het BW te verrichten. De artikelen 2.7 en volgende kennen de Autoriteit Consument en Markt (ACM) een aantal bevoegdheden toe om (delen van) de wet bestuursrechtelijk te handhaven. Bindende aanwijzingen, lasten onder dwangsom en bestuurlijke boetes tot 450.000 euro zijn mogelijk.

De NZa: een papieren tijger?
De NZa: een papieren tijger?

De minister meent dat de Wet oneerlijke handelspraktijken van toepassing kan zijn, dus deze kan worden ingeroepen indien bijvoorbeeld een consumentenorganisatie juridische actie onderneemt tegen homeopathische artsen die wondermiddelen voorschrijven (of tegen verkopers van magneten, hangers en Biostabils). Tevens meldt de minister echter dat voor handhaving in de context van zorgverlening de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de aangewezen instantie is. Die handhaaft dan niet de Wet oneerlijke handelspraktijken, maar de Wet marktordening gezondheidszorg, die in artikel 39 zorgaanbieders verplicht er zorg voor te dragen dat “de door of namens hen verstrekte of beschikbaar gestelde informatie terzake van een product of dienst, waaronder reclame-uitingen, geen afbreuk doet aan het bepaalde bij of krachtens deze wet, de Zorgverzekeringswet of de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, en niet misleidend is”. Hoofdstuk 6 van de Wet marktordening gezondheidszorg kent de NZa vele bevoegdheden toe om handhavend op te treden. Zij kan aanwijzingen geven, bestuursdwang toepassen, dwangsommen opleggen of een bestuurlijke boete uitschrijven van maximaal 500.000 per overtreding.

Een indrukwekkend arsenaal, maar of de NZa echt de mogelijkheden ziet en de bereidheid heeft deze middelen in te zetten tegen alternatieve artsen die in hun misleiding zeer ver over de schreef gaan, valt nog te bezien. Dat het momenteel bij de NZa op z’n zachtst gezegd niet lekker loopt en handhavingscapaciteit altijd een probleem is, draagt er waarschijnlijk aan bij dat de tanks nog wel even in de kazerne blijven. De minister kan deze ook niet uit laten rijden, want de NZa is (net als de ACM overigens) een zogenaamd zelfstandig bestuursorgaan, waarover de minister slechts zeer beperkte zeggenschap heeft. Voorlopig moeten we onze hoop dus maar vestigen op de IGZ en haar procedure bij de tuchtrechter.

Deze bijdrage is mede gebaseerd op twee eerdere discussies onder Skeptisch Chatten (hier en hier). Ik dank allen die aan deze discussies hebben deelgenomen.

Fillers en het gat in de Wet BIG

by 26 Comments

Vormen schoonheidsspecialisten tegenwoordig de gevaarlijkste kwakzalvers van Nederland? Je zou het bijna gaan denken als je kijkt naar de strafrechtelijke uitspraken van de maand mei. Eerst werd schoonheidsspecialiste Rineke van den Berg met haar zwarte zalf veroordeeld tot een voorwaardelijke taakstraf van 120 uur wegens overtreding van de Geneesmiddelenwet. En enkele weken later volgde de veroordeling van schoonheidsspecialiste Emel van S. wegens onder meer (zware) mishandeling, oplichting, valsheid in geschrifte en overtreding van de Geneesmiddelenwet.

Anders dan in de zaak van Van den Berg hadden zich dit keer wel slachtoffers gemeld, in totaal veertien. Van S. had bij twee van hen de tepels en het gezicht bewerkt met een tatoeageapparaat en bij dertien van de veertien fillers ingespoten in onder meer billen, borsten en/of lippen. Dit was tamelijk gruwelijk misgegaan en leverde Van S. een gevangenisstraf van twee jaar op (waarvan acht maanden voorwaardelijk). Eén belangrijk punt kon echter niet bewezen worden: overtreding van de Wet BIG door het verrichten van voorbehouden handelingen.

De uitspraak van de Rechtbank Den Haag van 27 mei 2014 leest als een horrorroman. Per slachtoffer wordt de ontvangen ‘behandeling’ uitgebreid beschreven, gevolgd door verhalen over hevige pijn, abcessen, ontstekingen, bulten, pus en in enkele gevallen niet meer geheel te herstellen letsel. Wie geen zin heeft het allemaal te lezen – het vonnis beslaat 48 pagina’s – kan de uitzending van Undercover in Nederland (vanaf ongeveer 21:30) van oktober vorig jaar terugzien, waarin medewerkers van Alberto Stegeman met de verborgen camera bij Van S. op bezoek gaan. Stegeman had parallel aan het politieonderzoek en onafhankelijk daarvan een eigen onderzoek gestart en mocht uiteindelijk bij de aanhouding aanwezig zijn.

Injecteren in een puur cosmetische context: geen voorbehouden handeling (foto: Biggishben, CC-licentie)
Injecteren in een puur cosmetische context: geen voorbehouden handeling (foto: Biggishben, CC-licentie)

De rechtbank stelt onder meer vast dat de schoonheidsspecialiste enkel over een economische opleiding beschikte, alleen contante betaling accepteerde en haar klanten geen factuur gaf. Ook constateert de rechtbank dat verdachte niet meer over een tatoeëervergunning beschikte. Deze is vereist op grond van het Warenwetbesluit tatoeëren en piercen, maar verlenging van de vergunning was geweigerd vanwege door de GGD geconstateerde wantoestanden . Verder stelt de rechtbank dat verdachte zich uitsluitend heeft laten leiden door haar eigen financiële gewin. Daarbij rekent de rechtbank het haar zwaar aan dat zij geen berouw toont over haar gedrag en – integendeel – de schuld bij de slachtoffers en hun medische behandelaars legt. Naast een gevangenisstraf legt de rechtbank Van S. als bijzondere voorwaarde op dat ze zich vijf jaar lang niet bezig mag houden met behandelingen als schoonheidsspecialiste. Voor strafvermindering vanwege de uitzending van Undercover in Nederland zag de rechtbank geen grond.

Zoals wel vaker gebeurt in zaken waarin heel veel feiten ten laste gelegd zijn, kon niet ieder afzonderlijk feit bewezen worden. Als onderdeel van het delict mishandeling was ten laste gelegd dat Van S. artikel 35 van de Wet BIG (Wet van 11 november 1993) had overtreden. Dit artikel verbiedt onbevoegden om zogenaamde voorbehouden handelingen te verrichten. Artikel 36, vijfde lid, van de wet merkt “het geven van injekties” aan als een voorbehouden handeling, maar de rechtbank acht de Wet BIG niet van toepassing op het injecteren van fillers, omdat de behandeling geen betrekking heeft op het verlenen van zorg, maar een medisch niet-noodzakelijke, cosmetische ingreep betreft:

“Het tweede gedachtestreepje bevat het verwijt dat verdachte meermalen een handeling (injecteren) heeft verricht die op grond van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg is voorbehouden aan een geregistreerde zorgverlener. Uit de tekst van de wet en de parlementaire geschiedenis blijkt echter dat de wet slechts ziet op handelingen die er toe strekken de gezondheid van de betrokkene te bevorderen en/of te bewaken en dat de wetgever niet heeft beoogd niet medisch noodzakelijke, cosmetische ingrepen (waaronder cosmetische injecties) onder het toepassingsbereik van de wet te scharen. Minister Schippers van Volksgezondheid heeft bij brief van 21 oktober 2013 de Tweede Kamer bericht dat ook zij de wet aldus interpreteert en overigens opgemerkt dat zij in dit beperkte toepassingsbereik van de wet aanleiding heeft gezien een wetswijziging te initiëren. Gelet hierop kan ook het tweede gedachtestreepje niet bewezen worden verklaard.”

De rechtbank is hier iets te stellig. In de genoemde brief stelt de minister dat cosmetische ingrepen in strikte zin geen zorg zijn, en dat het daarom onduidelijk is of de Wet BIG van toepassing is. De minister:

“Een derde knelpunt is het feit dat in een enkel geval injecties met fillers uitgevoerd worden door schoonheidsspecialisten. Injecteren is weliswaar een voorbehouden handeling conform de Wet BIG, maar deze wet is gericht op handelingen met een gezondheidskundig doel. Bij strikte interpretatie van de Wet BIG zou het verbod op het uitvoeren van voorbehouden handelingen niet gelden voor cosmetische ingrepen. Dit is echter niet wenselijk vanuit het doel van de Wet BIG, namelijk bescherming tegen ondeskundig handelen.”

(…)

“De onduidelijkheid in de Wet BIG, of het verbod op het verrichten van voorbehouden handelingen door onbevoegden ook geldt voor handelingen die niet met een gezondheidskundig doel verricht worden, blijft hiermee bestaan. De Wkkgz stelt immers eisen aan zorgaanbieders, maar gaat niet over specifieke handelingen. Ik wil dat er geen twijfel over bestaat dat bepaalde risicovolle handelingen alleen door bevoegden verricht mogen worden. Ik zal daarom de Wet BIG zodanig aanpassen dat deze handelingen alleen nog door bevoegden (zoals omschreven in de Wet BIG) verricht kunnen worden. Bij risicovolle handelingen denk ik in ieder geval aan het injecteren van fillers, daarnaast overweeg ik laseren als voorbehouden handeling aan te merken.”

Er is inderdaad wel reden voor twijfel. Artikel 1 van de Wet BIG spreekt in het eerste lid bijvoorbeeld van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg “ertoe strekkende diens gezondheid te bevorderen of te bewaken”, terwijl het tweede lid een reeks “handelingen op het gebied van de geneeskunst” opsomt waar puur cosmetische ingrepen moeilijk in te plaatsen zijn. Als sprake is van een onduidelijke wet, dient een verdachte het voordeel van de twijfel te krijgen en moet vrijspraak volgen. De uitspraak van de rechtbank is op dat punt correct. Overigens heeft Emel van S. er niet veel aan, want de rechtbank overweegt nog expliciet dat “het feit dat het injecteren formeel geen voorbehouden handeling in de zin van de Wet BIG betreft, niet met zich brengt dat een ieder straffeloos over kan gaan tot het geven van injecties”. Van mishandeling in de zin van het Wetboek van Strafrecht is nog steeds sprake.

Fillers en het gat in de Wet BIG 1
Geen voorbehouden handeling, wel gevangenisstraf wegens mishandeling. En oplichting. En valsheid in geschrifte. En overtreding van de Geneesmiddelenwet.
(foto: China Crisis | Wikimedia Commons)

De uitspraak heeft wel tot gevolg dat ook de andere in artikel 36 van de Wet BIG genoemde voorbehouden handelingen gewoon door schoonheidsspecialisten (en andere niet-artsen) verricht mogen worden als ze louter met een cosmetisch doel worden uitgevoerd. Bij de meeste van de in het artikel genoemde verrichtingen is het nauwelijks denkbaar dat zoiets zou gebeuren (endoscopieën, katheterisaties), maar bijvoorbeeld wel bij cosmetische operaties die onder “heelkundige handelingen” in artikel 36, eerste lid, vallen. Een cosmetische reconstructie bij een slachtoffer met brandwonden of bij iemand die een borstamputatie heeft moeten ondergaan mag alleen door een voldoende bekwame arts uitgevoerd worden, want er is ten minste deels sprake van bevordering van de gezondheid (zie ook de brief van de minister), maar in theorie zou een schoonheidsspecialiste een puur cosmetische ooglid- of schaamlipcorrectie, dan wel een puur cosmetische borstvergroting of een penisverlenging mogen uitvoeren. Althans, de Wet BIG verzet zich daar niet tegen (het levert zeer waarschijnlijk wel weer – zware – mishandeling op). Je moet er toch niet aan denken dat dit echt gebeurt.

De kans daarop is gelukkig extreem klein. Minister Schippers heeft tegelijk met haar brief van 21 oktober 2013 een rapport aan de Tweede Kamer aangeboden waarin de cosmetische sector in Nederland in kaart wordt gebracht. Daaruit blijkt dat operatieve ingrepen uitsluitend door artsen (van diverse pluimage) worden uitgevoerd. Ook met betrekking tot het inspuiten van fillers lijkt de casus van Emel van S. (gelukkig) tamelijk uitzonderlijk te zijn geweest. Het rapport concludeerde dat het injecteren van stoffen als hyaluronzuur en botox slechts “in een enkel geval” door een schoonheidsspecialist gebeurt. Voor de minister is dit niettemin aanleiding een wetswijziging te initiëren zodat in de toekomst ook voor de cosmetische sector het injecteren als een voorbehouden handeling geldt. Eind maart van dit jaar heeft de minister bovendien de Tweede Kamer geschreven dat zij definitief besloten heeft ook behandelingen met een laser, bijvoorbeeld voor het verwijderen van tatoeages, als voorbehouden handelingen aan te merken. Het wachten is nu op een wetsvoorstel en dan is het parlement aan zet. Na de wetswijziging heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg meer mogelijkheden voor toezicht op risicovolle cosmetische ingrepen. Bovendien geldt dat wie dan nog als onbevoegde schoonspecialist fillers injecteert een bestuurlijke boete opgelegd kan krijgen als bedoeld in artikel 100 van de Wet BIG.

Het zogenaamde ‘hbo-denkniveau’ van de School voor Homeopathie

by 99 Comments

De Google Ads die standaard op Kloptdatwel? te zien zijn, zijn soms tamelijk onschuldig. Ze gaan dan over huisartsen te Bleiswijk, het voorkomen van beleggingsfouten, boeken over verhoogd cholesterol, goedkope batterijen, zonnepanelen of het harsen van schaamhaar. Niet zelden verwijzen ze echter naar de onzin die op Kloptdatwel? juist wordt bestreden. Dat geldt voor advertenties over homeopathische behandelingen, holistische massages, auralezingen, allerhande meuk tegen GSM-straling en het drinken van detox-thee. Sinds kort staat ook de School voor Homeopathie te Amersfoort bij de Google Ads, en wel met de opleiding homeopathie voor dieren. Over die opleiding is vorig jaar een procedure gevoerd bij de kantonrechter van de Rechtbank Midden-Nederland. Daarin kwam ook het vermeende hbo-niveau van de opleiding ter sprake. Kort samengevat vond de kantonrechter dat je niet moet zeuren over het niveau als je weet dat de opleiding die je volgt niet is geaccrediteerd door de NVAO.

Infiltratiepoging van de School voor Homeopathie
Infiltratiepoging van de School voor Homeopathie

De zaak die leidde tot een uitspraak van de rechter heeft wel wat weg van een klassiek Grieks drama. Een studente was in 2007 begonnen aan de opleiding homeopathie voor dieren, die sinds 2001 door de School voor Homeopathie wordt aangeboden. Volgens de website van de School betreft het “een vier-en-een-halfjarige opleiding op hbo-niveau”. De lessen worden in principe alleen op zaterdag gegeven en de opleiding richt zich met name op paarden, honden en katten. Goedkoop is de opleiding niet: het collegegeld bedraagt 1930 euro per jaar. Omdat het volgens de School gaat om een opleiding op hbo-niveau, dienen cursisten in beginsel te beschikken over een HAVO-diploma of anders over een MBO-4-diploma. Als je de opleiding tot dierenhomeopaat hebt afgerond, kun je een verkorte opleiding tot mensenhomeopaat doen. Dat kan heel nuttig zijn volgens de website:

“In je praktijk kom je regelmatig situaties tegen waarbij je denkt: naast de behandeling van het dier, zou ik meer resultaat boeken als ik de eigenaar ook een middel zou kunnen voorschrijven. Dat komt omdat helaas het dier vaak erg verbonden is met zijn baas en soms ook ziek wordt door de pathologie van de baas.”

Zo ver kwam het echter niet in het geval van de in 2007 gestarte studente. Zij had gedurende vier jaar alle studieonderdelen gevolgd, met succes de vereiste stage afgerond en ook een voldoende voor haar afstudeerscriptie behaald. Maar toen kwam het mondelinge eindexamen en dat eindigde in een deceptie: de directeur van de School deelde de studente per e-mail mee dat ze helaas gezakt was. Uiteraard was de studente daar niet blij mee, al was het alleen maar omdat ze inmiddels naar eigen zeggen voor zo’n 10.000 euro aan studiekosten had gemaakt. Ze stapte naar het televisieprogramma de Rijdende Rechter om te bezien hoe haar kansen zouden liggen als ze een rechtszaak zou aanspannen. De School speelde geen rol in de uitzending, maar had van tevoren wel een e-mail naar het programma gestuurd waarin enkele uiterst onvriendelijke passages stonden. De directeur schreef onder meer dat hij hoopte dat ze haar scriptie nooit naar buiten zou brengen en dat hij sterke aanwijzingen had dat het onderzoek gemanipuleerd was. Het zou niet verantwoord zijn deze studente met mensen te laten werken; ze moest eerst maar eens ernstig aan zichzelf gaan werken.

De Rijdende Rechter, die een ‘geitenwollensokkentype’ had verwacht, raadde de studente aan van de interne beroepsprocedure van de School gebruik te maken. De studente besloot echter dat advies niet te volgen. Evenmin is ze, zo blijkt uit de uitspraak van de kantonrechter, ingegaan op het aanbod van de School om kosteloos herexamen te doen. Kennelijk waren de verhoudingen tot in het extreme verziekt. Met een advocaat aan haar zijde daagde de studente de School voor de kantonrechter en eiste ze een schadevergoeding van meer dan 17.000 euro, waarvan 7.500 euro aan smartengeld. De School op haar beurt eiste in reconventie 25.000 euro schadevergoeding omdat de studente met haar negatieve uitlatingen in de media onrechtmatig tegenover de School zou hebben gehandeld. Kort na de uitzending van de Rijdende Rechter had de School namelijk een open dag georganiseerd. Daarop was helemaal niemand verschenen met interesse voor de opleiding homeopathie voor dieren, terwijl er normaal gesproken volgens de School zo’n 15 belangstellenden kwamen opdagen. De School zag een duidelijk causaal verband met de uitlatingen van de verbolgen studente.

Bot bij de kantonrechter

De kantonrechter ziet geen reden de inhoudelijke beoordeling van het eindexamen te doorkruisen nu er geen aanwijzingen zijn dat die beoordeling op uiterst onzorgvuldige wijze tot stand is gekomen. De onvoldoende voor het mondelinge eindexamen blijft dus staan. De studente had verder geklaagd dat de opleiding geen hbo-niveau heeft, terwijl de School dit wel uitdraagt. De kantonrechter oordeelt daarover:

4.7 Tussen partijen is niet in geschil dat [gedaagde sub 2] met de opleiding een opleiding op hbo-niveau voorstaat en dit ook als zodanig uitdraagt, onder meer op de gezamenlijke website van de Scholen. Uit de stellingen van [gedaagde sub 2] leidt de kantonrechter af dat [gedaagde sub 2] daarmee doelt op het denkniveau dat van studenten wordt verwacht en dat ook is vereist om de opleiding te kunnen volgen. [eiseres] heeft niet betwist dat [gedaagde sub 2] deze interpretatie van ‘hbo-niveau’ volgt. Zij heeft voorts geen feiten en omstandigheden aangedragen waaruit zou volgen dat de opleiding geen hbo-denkniveau heeft. De kantonrechter zal dan ook als vaststaand feit aannemen dat de opleiding wordt gegeven op een hbo-denkniveau.

4.8. Dat de Scholen zich op hun website gezamenlijk presenteren waarbij het accreditatietraject van [gedaagde sub 1] bij de NVAO wordt vermeld, heeft bij [eiseres] verwachtingen gewekt omtrent het niveau van de opleiding. Uit wat zij heeft aangevoerd is echter niet gebleken dat [gedaagde sub 2] aan haar en/of medestudenten toezeggingen heeft gedaan over het niveau van [gedaagde sub 2], anders dan over het denkniveau van de opleiding, zoals bedoeld in overweging 4.7. De kantonrechter overweegt dat in het midden kan blijven of [gedaagde sub 2] bij de NVAO een accreditatietraject is gestart. Zelfs indien dit zou komen vast te staan, zou hieruit immers niet zonder meer volgen dat [eiseres] er vanuit mocht gaan dat zij een geaccrediteerde hbo-opleiding zou volgen, omdat tussen partijen niet in geschil is dat de opleiding niet was geaccrediteerd op het moment dat [eiseres] met de opleiding startte. Bovendien kan, indien zou komen vast te staan dat tevergeefs een accreditatietraject is gestart, daaruit niet volgen dat de opleiding geen hbo-denkniveau heeft, zoals [gedaagde sub 2] dat uitdraagt. Het voor een opleiding vereiste denkniveau staat immers los van het feit of die opleiding al dan niet is geaccrediteerd door de NVAO.

De School voor Homeopathie te Amersfoort (foto: website van de School)
De School voor Homeopathie te Amersfoort (foto: website van de School)

De kantonrechter maakt dus voor wat betreft het niet wettelijk beschermde begrip ‘hbo-niveau’ een onderscheid tussen ‘denkniveau’ en ‘geaccrediteerd’. Van een opleiding met hbo-denkniveau zal al snel sprake zijn. Een opleidingsinstituut moet het wel heel bont maken voor zij door de rechter op de vingers getikt wordt. De eisende partij moet dan maar stellen en bewijzen dat dit hbo-denkniveau afwezig is en dat zal niet gemakkelijk zijn. Enkel stellen dat geen sprake is van accreditatie door de Nederlands-Vlaamse Accreditatie Organisatie (NVAO), de enige organisatie met de bevoegdheid bachelor- en masteropleidingen te accrediteren, is in elk geval onvoldoende. Uit de uitspraak kan daarmee ook worden afgeleid dat je voor eigen risico studeert als je kiest voor een niet-geaccrediteerde opleiding. In dit geval was het voor de studente zonneklaar dat de opleiding homeopathie voor dieren niet over enige NVAO-accreditatie beschikte. Als je met die wetenschap aan zo’n opleiding begint, kun je later niet klagen dat de opleiding niet van het gewenste hbo-niveau is.

De School meldt op haar website momenteel nog steeds dat een accreditatietraject bij de NVAO aanhangig is. Dat is echter al het geval sinds 2010, zodat we niet hoeven te verwachten dat er snel een positief besluit volgt. De NVAO staat bovendien bekend als zeer streng als het gaat om complementaire en alternatieve geneeskunde. Een CAM-opleiding van Saxion Next werd in 2011 bijvoorbeeld compleet afgekeurd (ook hier op Kloptdatwel? besproken). Ten slotte is het niet geheel duidelijk welke School voor Homeopathie de accreditatie heeft aangevraagd. In de uitspraak van de kantonrechter wordt melding gemaakt van twee ‘Scholen’, die helaas volgens de richtlijnen van de rechterlijke macht geanonimiseerd zijn. Ik vermoed dat de School voor Homeopathie BV en de School voor Homeopathie Dieren BV bedoeld zijn. Beide BV’s staan strikt juridisch bezien los van elkaar, maar zijn wel op hetzelfde adres gevestigd, hebben dezelfde directeur en presenteren zich op de website van de School als één geheel. Het lijkt erop, gelet op de uitspraak van de kantonrechter, dat het accreditatietraject alleen geldt voor de eerstgenoemde BV, terwijl de opleiding homeopathie voor dieren door de tweede BV verzorgd wordt. Het heeft er dus alle schijn van dat voor die opleiding überhaupt geen accreditatietraject is gestart. De kantonrechter wijst er terecht op dat het niet veel uitmaakt hoe de vork precies in de steel zit: de opleiding is nu niet geaccrediteerd, was dat ook niet in 2007 en het starten van een traject is nog geen garantie voor succes. De studente wist waar ze aan begon.

De studente slaagde er nog wel in een heel klein succesje te behalen: de onvriendelijke e-mail die de School naar de Rijdende Rechter had gestuurd, wordt deels onrechtmatig bevonden. De passages over manipulatie van de scriptie en over het ‘ernstig aan zichzelf gaan werken’ worden door de kantonrechter als onnodig grievend aangemerkt. De School had zich ter verdediging van haar reputatie best wat zakelijker mogen uitdrukken, zo meent de rechter. Een en ander leidt echter niet tot de toekenning van een gigantische schadevergoeding. Omdat de e-mail verder niet ter sprake is gekomen in het televisieprogramma, wordt het smartengeld beperkt tot een schamele 100 euro. De School op haar beurt kan al helemaal naar een schadevergoeding fluiten. De kantonrechter gelooft er geen barst van dat de uitlatingen van de studente verantwoordelijk zijn voor de kennelijk mislukte open dag.

De zaak-Boris

Bordercollie (foto: LucUltra, CC-licentie)
Bordercollie (foto: LucUltra, CC-licentie)

Homeopathie bij dieren is waarschijnlijk net zo’n slecht idee als homeopathie bij mensen. Misschien nog wel slechter, aangezien dieren geen enkele keuzevrijheid hebben. Ter illustratie moge de casus van de bordercollie Boris dienen. Boris werd in 2009 door een inspecteur van de Stichting Landelijke Inspectiedienst Dierenbescherming in beslag genomen. Zijn baasjes zouden hem de nodige verzorging hebben onthouden en daarmee in strijd handelen met de artikelen 36 en/of 37 van de Gezondheids- en welzijnswet voor dieren. Boris verkeerde in bijzonder slechte gezondheid: de hond had twee derde van zijn haar verloren, kampte met een ernstig aangetaste huid en had vlooien. De eigenaren hadden ervoor gekozen de hond homeopathisch te behandelen en zij meenden dat die behandeling begon aan te slaan. Dat werd echter behoorlijk tegengesproken door het inspectierapport, dat als gezegd repte van een beroerde gezondheid. De reden waarom de eigenaren gekozen hadden voor een homeopathische behandeling in plaats van een reguliere, is al helemaal absurd. Je zou erom kunnen lachen, als het niet zo ernstig was:

“Appellanten zijn van mening dat de hond niet is verwaarloosd en dat hij geen vlooien heeft. Dat de hond kaal was kwam door stress en door de allergie voor de ziekte van appellant. Appelanten hebben een paragnost geraadpleegd en gebleken zou zijn dat de hond allergisch is voor appellant, die ernstig ziek is. De hond trekt zich de ziekte van de man aan. Als de man komt te overlijden, is de hond ook weer beter.”

Dat sluit natuurlijk prachtig aan bij de pseudowetenschap die ook door de School voor Homeopathie verkondigd wordt, te weten dat de pathologie van het baasje ook invloed heeft op de gezondheid van het dier (zie hierboven). De rechter die over de zaak moest oordelen, was gelukkig nuchter genoeg om niet in deze onzin te geloven en het belang van het dier voorop te stellen. Boris werd inmiddels in de opvang al zo’n drie maanden regulier behandeld voor zijn – door zijn baasjes ontkende – vlooienallergie en zijn gezondheid was aantoonbaar sterk verbeterd. Het beroep tegen de inbeslagname werd dan ook ongegrond verklaard. Je zou kunnen zeggen dat Boris zijn leven te danken heeft aan dit ingrijpen.

Slot

De voormalige studente met wie dit artikel begon, houdt zich nog steeds met homeopathie bij dieren bezig en draait haar hand ook niet om voor homeopathie bij mensen. Dat mag natuurlijk: net als de School voor Homeopathie zonder NVAO-accreditatie mag roepen dat ze opleidingen op hbo-niveau aanbiedt, mag een studente zonder (overigens waardeloos) diploma in de schudverdunnerij roepen dat ze homeopaat is en vervolgens mensen en dieren behandelen. Daarbij maakt ze ook nog gebruik van bioresonantie, ooit in de Skepter omschreven als “onversneden pseudo-wetenschap in de beste traditie van kwakzalverij met indrukwekkende apparaten”. Het mag allemaal, maar tegelijkertijd is het natuurlijk best zorgelijk.

Rechter kent geen gewicht toe aan medisch oordeel chiropractor

by 129 Comments

Als een anesthesioloog- pijnbestrijder bij een patiënt aspecifieke rugklachten constateert en een chiropractor meent dat bij diezelfde patiënt sprake is van een uitstulping van de tussenwervelschijf, op wiens oordeel moet je dan als rechter afgaan? In een recente uitspraak heeft de Rechtbank Midden-Nederland voor het oordeel van de anesthesioloog gekozen, daarbij overwegend dat een chiropractor geen arts is.

Het UWV verwierp een aanvraag voor een WIA uitkering
Het UWV verwierp de aanvraag voor een WIA uitkering

De uitspraak van de Rechtbank Midden-Nederland (ook hier besproken) vloeit voort uit een bestuursrechtelijk geschil tussen een burger (hierna: appellant) en de raad van bestuur van het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen (hierna: UWV). Appellant was werkzaam als servicemedewerker betaalsystemen en in 2011 met psychische klachten uitgevallen.
Eind 2012 heeft hij, na bijna twee jaar ziekte, bij het UWV een aanvraag ingediend voor een uitkering op grond van de Wet WIA (voluit: Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen). Die aanvraag wordt aanvankelijk afgewezen, maar nadat appellant tegen de afwijzing bezwaar had gemaakt alsnog toegekend. Appellant vindt echter dat het UWV zijn arbeidsongeschiktheid verkeerd beoordeeld heeft. Onder meer ten aanzien van zijn rugklachten zou een verkeerd oordeel zijn geveld. Hij stelt daarom beroep in bij de rechter.

De rechter stelt vast dat het UWV zijn besluiten in beginsel mag baseren op rapportages opgesteld door de eigen verzekeringsartsen. Appellant mag die rapportages natuurlijk inhoudelijk bestrijden, maar moet dat in beginsel doen aan de hand van een rapportage van een regulier medicus, aldus de rechtbank. Dat is vaste jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep, de hogerberoepsrechter in het sociale zekerheidsrecht. Voordat de verzekeringsarts een oordeel over de rugklachten moest geven, hadden twee behandelaars er al naar gekeken:

“In de brief van 25 januari 2013 van S.P.M. van Egeraat, anesthesioloog- pijnbestrijder, wordt geconcludeerd dat eiser aspecifieke pijnklachten heeft in de rug. In de brief van 20 maart 2013 van M. Blom, chiropractor, wordt aangegeven dat eiser rugklachten heeft met uitstraling in het been en dat op een MRI-scan duidelijk een uitstulping van de tussenwervelschijf zichtbaar is, die mogelijk een deel van de uitstralende klacht in het been veroorzaakt. Daarbij merkt de chiropractor op dat hij eiser onlangs niet meer heeft gezien op het spreekuur en dat hij daarom geen objectieve bevindingen kan beschrijven.”

De anesthesioloog- pijnbestrijder – een arts – komt dus tot een ander oordeel dan de chiropractor, die geen arts is. De verzekeringsarts baseerde zich op het oordeel van de eerstgenoemde. De rechtbank is het daarmee eens:

“De rechtbank overweegt met betrekking tot de rugklachten van eiser dat de beoordeling van de verzekeringsarts bezwaar en beroep daarover is gebaseerd op de diagnose van de anesthesioloog-pijnbestrijder, die uitgaat van aspecifieke rugklachten. De enkele verwijzing naar de brief van de chiropractor is onvoldoende om aannemelijk te maken dat dit oordeel en de op grond daarvan in de FML [functionele mogelijkhedenlijst] aangenomen beperkingen onjuist zijn. Daarbij acht de rechtbank van belang dat een chiropractor geen arts is en daarom niet bevoegd is een oordeel te geven over de medische situatie van eiser en daarnaast dat de chiropractor zelf ook reeds heeft aangegeven dat hij geen objectieve bevindingen kan beschrijven.”

Het is wat merkwaardig dat de rechtbank zegt dat een chiropractor niet bevoegd is een medisch oordeel te geven. Dat suggereert dat van een zogenaamde voorbehouden handeling sprake is. Artikel 36 van de Wet BIG somt een aantal handelingen op die alleen door de daar genoemde zorgverleners (vaak artsen) mogen worden verricht omdat bij verrichting door niet-deskundigen grote risico’s voor de patiënten ontstaan. Het gaat in artikel 36 bijvoorbeeld om endoscopieën, katheterisaties, het geven van injecties, het onder narcose brengen van patiënten en het voorschrijven van geneesmiddelen die uitsluitend op recept verkrijgbaar zijn. Het geven van een oordeel over de medische toestand van een patiënt valt er niet onder.
In principe is iedereen bevoegd een medisch oordeel te geven. De relevante vraag is echter of een rechter er gewicht aan toekent. In deze zaak doet de rechter dat niet voor wat betreft het oordeel van de chiropractor. Waarschijnlijk bedoelde hij met ‘bevoegd’ in dit geval eerder ‘capabel’ of ‘gekwalificeerd’. Geconfronteerd met conflicterende oordelen van een arts en een chiropractor, acht deze rechter het oordeel van de arts van belang en dat van de chiropractor, die dus geen arts is en kennelijk ook niet als ‘regulier medicus’ wordt gezien, niet. Waarschijnlijk is dat niet anders als de chiropractor – anders dan in deze zaak – de patiënt recentelijk nog gezien heeft en meent wél objectieve bevindingen te kunnen beschrijven.

In Skepter 25.2 een uitgebreid artikel over chiropraxie van de hand van Dirk Koppenaal
In Skepter 25.2 een uitgebreid artikel over chiropraxie van de hand van Dirk Koppenaal

Dat de rechter in dezen aanzienlijk meer vertrouwen in artsen stelt, lijkt mij terecht. De chiropraxie is oorspronkelijk gebaseerd op de idee dat medische aandoeningen worden veroorzaakt door scheefstanden van de wervels van de ruggengraat, zogenaamde “subluxaties”, die belangrijke zenuwen zouden afknellen. Door die scheefstand manueel te corrigeren, zouden aandoeningen verholpen kunnen worden. Nu kan manipulatie van de ruggengraat wel wat helpen bij rugklachten, maar niet meer dan oefeningen of een goede massage.
Het bestaan van subluxaties is nooit aangetoond. Bovendien staan chiropractors nu niet bepaald bekend om hun grondige kennis van anatomie en hun vermogen om röntgenfoto’s en scans te interpreteren. De bekende emeritus hoogleraar complementaire en alternatieve geneeskunde Edzard Ernst stelde eind vorig jaar voor om de chiropractors met kerst maar een leerboek over anatomie te geven (de homeopaten kregen “a nicely wrapped box that contains nothing”).

De Amerikaanse psychiater Stephen Barrett heeft een verzameling aangelegd van (doorgaans kleine) onderzoeken naar de praktijken van chiropractors in de Verenigde Staten tussen de jaren ’70 en 2003. Bij sommige van deze onderzoeken was hij zelf betrokken. Slechts twee van de meer dan de meer dan 100 chiropractors hadden bij het onderzoeken van hun patiënten naar het oordeel van Barrett de correcte conclusie getrokken, en dat waren dan waarschijnlijk ook nog eens de chiropractors die stelden dat er niets aan de hand was met de patiënt. Vaak stelden de chiropractors onafhankelijk van elkaar bij dezelfde patiënt compleet andere diagnoses. Een gezonde 29-jarige vrouw bezocht bijvoorbeeld vier chiropractors, en dit was het resultaat:

“The first diagnosed an “atlas subluxation” and predicted “paralysis in fifteen years” if this problem was not treated. The second found many vertebrae “out of alignment” and one hip “higher” than the other. The third said the woman’s neck was “tight.” The fourth said that misaligned vertebrae indicated the presence of “stomach problems.” All four recommended spinal adjustments on a regular basis, beginning with a frequency of twice a week.”

D.D. Palmer, bedenker van de chiropraxie
D.D. Palmer, bedenker van de chiropraxie

Barrett geeft zelf wel toe dat sommige van de door hem genoemde onderzoeken gedateerd zijn en bovendien niet van topkwaliteit. Het grapje van Edzard Ernst sloeg vooral op chiropractors die nog steeds geloven dat ze doofheid met chiropractische behandeling kunnen verhelpen, zoals de grondlegger van de chiropraxie, D.D. Palmer (1845-1913), meende.
Echt niet alle chiropractors geloven vandaag de dag nog in de sprookjes over subluxaties die Palmer meer dan honderd jaar geleden verkondigde. Over de capaciteiten van de chiropractor in de hier besproken zaak tegen het UWV weten we niets, behalve dan dat hij mijns inziens heel verstandig is geweest om niet met definitieve bevindingen te komen zonder appellant recentelijk nog gezien te hebben. Het kernpunt is echter dat, wat de chiropractische theorie dezer dagen ook in moge houden, chiropractors nimmer hebben aangetoond dat ze medische oordelen kunnen vellen die gelijkwaardig zijn aan die van (reguliere) artsen. Dat de rechter in deze UWV-zaak geen gewicht aan het oordeel van een chiropractor toekent omdat hij geen arts is, lijkt me dan ook zonder meer een juiste beslissing.